Las tres aplicaciones principales de la ecografía hepática en perros y gatos son la detección de lesiones pa-renquimatosas, de lesiones biliares y la shunt portosistémico.
ECOGRAFÍA DE LAS LESIONES DEL PARÉNQUIMA HEPÁTICO
En común con otros órganos pare n q u i m at o s o s , las lesiones que afectan al hígado pueden ser identificadas por ecografía cuando alteran su tamaño y fo rm a , el contorno superficial o la ecogenicidad. La valoración del vo l u-men y de la fo rma del hígado se basan normalu-mente en cri t e rios subjetivo s. Por ejemplo, las puntas del lóbu l o l ateral son normalmente puntiag u d a s ; la hepatomegalia produce un contorno más re d o n d e a d o. Cuando hay pre-sencia de fluido peri t o n e a l , los bordes de los lóbulos son visibles y se pueden detectar irre g u l a ridades superfi-ciales menore s. Los nódulos de diversos tipos pueden provocar protuberancias sobre la superficie del hígado. Las anormalidades parenquimatosas hepáticas pueden ser clasificadas como focales o difusas, hipo- o hipere-coicas (véase lo que sigue a continuación). También se pueden reconocer masas hepáticas isoehipere-coicas si des-plazan a los vasos sanguíneos o a la vesícula biliar. Las lesiones que tienen una combinación de componen-t e s , por ejemplo en parcomponen-tes cav i componen-t a d a s , y en parcomponen-tes sólidas, son denominadas complejas. D i versos componen-tipos de grandes masas hepáticas pueden parecer complejas como resultado de necrosis o hemorragia central, por lo que éste es un hallazgo inespecífico.
ECOGRAFÍA DEL HÍGADO Y DEL BAZO
Christopher R. Lamb
Clasificación de las lesiones hepáticas identificadas por ecografía
Lesiones focales/multifocales:
Hipoecoicas Hiperecoicas
Neoplasia primaria Neoplasia primaria
Metástasis Metástasis
Linfoma Hiperplasia nodular hepática
Hiperplasia nodular hepática Depósito de grasa
Algunas formas de hepatitis Hematopoyesis extramedular Síndrome hepatocutáneo Quiste Absceso Hematoma Difuso: Hipoecoico Hiperecoico Linfoma Linfoma Histoplasmosis Lipidosis
Algunas formas de hepatitis Hepatopatía esteroidea Cirrosis
Se han demostrado dos importantes limitaciones de la ecografía con respecto a las anormalidades del parén-quima hepático:
• Inespecificidad:
Existe una limitación en la realización de un diagnóstico específico basado en las características ecogé-nicas de una lesión. Por ejemplo, lesiones no importantes relacionadas con la edad, tales como la hi-p e rhi-plasia nodular hehi-pática, c o m hi-p a rten mu chas características con las neohi-plasias. Un estudio de 48 hi- pe-rros con neoplasias hepáticas no pudo proporcionar dire c t rices fi ables para predecir el tipo celular en base a la imagen ecográfi c a . La obtención de una biopsia sigue siendo el único método de diag n ó s t i c o fi abl e.
• Insensibilidad para lesiones difusas:
Las enfermedades infiltrativas (por ejemplo, linfoma) pueden no ser detectadas, porque no se reconozcan los cambios suaves y difusos en la ecogenicidad hepática o porque no se produzcan.Un hígado de aspecto nor-mal no excluye la posibilidad de enfermedad significativa. De nuevo, la biopsia está indicada cuando se sos-pecha de enfermedad infiltrativa.
ECOGRAFÍA DE LAS ENFERMEDADES BILIARES
O c a s i o n a l m e n t e, se identifican anormalidades congénitas de la vesícula biliar, incluida la vesícula biliar ta-bicada o dobl e. La pared de la vesícula biliar puede ser gru e s a , ecogénica y de aspecto nodular en mu ch o s p e rros viejos como resultado de hiperplasia mu c i n o s a , un cambio no signifi c at i vo relacionado con la edad. La pared de la vesícula biliar también ap a rece más gruesa cuando se contrae o debido a colecistitis o di-versas enfe rmedades de tractos no biliare s. Un sedimento ecogénico, que se deposita en la cara dependiente de la vesícula biliar, es un hallazgo muy común sin significación clínica ap a re n t e. El conducto biliar común puede ser visible ventral a la vena port a ; es normalmente menor de 3 mm de diámetro. La dilatación del conducto biliar común aumenta la pro b abilidad de identifi c a r l o. Los conductos biliares intrahepáticos no son normalmente visibles ecográfi c a m e n t e ; se puede deducir que hay dilatación de los conductos biliare s intrahepáticos en base al hallazgo de números aumentados de estructuras tubu l a res en mayor número den-t ro del hígado.
El diagnóstico de la obstrucción biliar es a menudo difícil debido a que: • puede ser difícil identificar el conducto biliar común
• la dilatación del conducto biliar común no indica necesariamente una obstrucción actual
Los conductos biliares se hacen menos elásticos como resultado del enve j e c i m i e n t o, de la inflamación o de la dilatación crónica. Una vez que se ha dilatado un conducto, puede permanecer dilatado durante un período considerable de tiempo después de haberse resuelto la causa, por lo que se necesitan exámenes repetidos para identificar un conducto biliar común dilatado antes de poder diagnosticar con fi ab i l i d a d la obstru c c i ó n . El hallazgo de colelitos o de lesiones pancreáticas también ap oya un diagnóstico de obs-t rucción biliar.
ECOGRAFÍA DEL SHUNT PORTOSISTÉMICO
El papel de la ecografía en perros y gatos con signos de shunt portosistémico (“PSS”) es el de determinar si hay p resencia de PSS y determinar si es una lesión pri m a ria (congénita) o secundaria a otra enfe rm e d a d . La ecografía
también permite una valoración morfológica del(de los) shunt(s), lo que puede ser usado como guía en ciru g í a . Los signos ecográficos en perros con PSS congénita incluyen un hígado pequeño, una reducida visi-bilidad de los vasos portales intrahepáticos y un drenaje anómalo de los vasos sanguíneos a la ve n a c ava caudal (o, a ve c e s , la vena acigos). Los shunts intrahepáticos pueden ser visibles desde una ve n-tana intercostal ve n t r a l , izquierda o dere cha y se necesita una ap roximación empírica para asegurarse de que el hígado ha sido adecuadamente examinado. Las uniones port o - c ava intrahepáticas congéni-tas pueden ser clasificadas en base a su aspecto ecográfico como uniones izquierdas, centrales o de-re ch a s. Los shunts intrahepáticos izquierdas tienen una fo rma tubular doblada de-re l at i vamente consis-tente y drenan a la vena hepática izquierda. Esta morfología es compat i ble con un ductus ve n o s o p e r s i s t e n t e ; la dife rente morfología de los otros tipos de unión port o c ava intrahepática sugiere que pue-den tener una etiología dife re n t e. El perro lobo Irlandés y el galgo Escocés están predispuestos a shunts intrahepáticos izquierdos; el Pastor Inglés y el Pastor Australiano están predispuestos a shunts i n t r a h e p á t i c o s ; el Labrador y los Golden Retri ever están afectados por shunts intrahepáticos tanto iz-quierdas como centrales. Los perros con uniones centrales tienen el mayor riesgo de complicaciones q u i r ú rg i c a s , por lo que es útil identificar este tipo de shunt para hacer un pro n ó s t i c o, así como un d i ag n ó s t i c o.
Los gatos y perros con PSS congénita extrahepática tienen típicamente un vaso anómalo que drena en la vena cava caudal entre la vena renal dere cha y las venas hepáticas; d ebido a su localización dorsal, éstas pueden ser visibles sólo a través de una ventana intercostal dorsal dere ch a . Los shunts port o a c i-gos son también visibles usando esta ap rox i m a c i ó n . El buscar el shunt en el punto en el que drena en la vena cava caudal es más simple y pro b ablemente más exacto que el intentar examinar las diversas in-c o rporain-ciones de la vena port a . Las deriuniones extrahepátiin-cas pueden ser difíin-ciles de identifiin-car ein-co- eco-g r á ficamente si el acceso a las estructuras re l evantes está bloqueado por un eco-gran tamaño corporal o por falta de ventanas acústicas como resultado de un reducido volumen hepático o de un exceso de gas in-t e s in-t i n a l .
Los signos ecográficos en perros con hipertensión portal y múltiples PSS adquiridas pueden incluir ecoge-nicidad hepática anorm a l , líquido peri t o n e a l , venas abdominales dilatadas y edema pancreático (véase lo que sigue). Es muy difícil detectar shunts de tamaño pequeño en la ecografía, ya que ésta es en escala de g ri s e s.
La velocidad de flujo de la sangre portal (“PBFV”) puede ser medida en perros usando ecografía Doppler dú-plex.El flujo sanguíneo portal normal es relativamente uniforme y no pulsátil, ya que la vena porta tiene ca-pilares intestinales en un extremo y sinusoides hepáticos en el otro, por lo que está aislada de las presiones variables y del flujo que normalmente existe en las arterias y las venas sistémicas. La PBFV media es de apro-ximadamente 15 cm/seg en perros sanos no sedados.
• La PSS congénita representa una ruta de baja resistencia para que la sangre se desvíe del hígado y entre en la vena cava caudal. En perros con PSS congénita, la vena porta está expuesta a los cambios norma-les de presión cardíaca y pleural que afectan al flujo en la vena cava caudal, por lo que el patrón de flu-jo sanguíneo portal puede hacerse similar al de la vena cava caudal, es decir, aumentado y/o variable. La capacidad para detectar una PBFV anormal ayuda al diagnóstico de la PSS congénita en animales en los que no es visible el vaso derivado.
• Los perros con hipertensión portal tienen una PBFV media reducida,lo que se ha correlacionado con la presencia de múltiples vasos derivados portosistémicos extrahepáticos. Merece la pena intentar medir la PBFV en perros con evidencia clinicopatológica de insuficiencia hepática, ya que puede haber hipert e n s i ó n portal incluso cuando el parénquima hepático parece normal.La sospecha de hipertensión portal es otra indicación para la biopsia hepática.
ECOGRAFÍA DEL BAZO
El bazo es examinado por exploración a lo largo de la cara caudal de la decimotercera costilla izquierda. Su part e dorsal puede estar localizada bajo las costillas, p a rt i c u l a rmente si el estómago está lleno, necesitándose una ap rox i-mación intercostal en algunos casos. La parte ventral es móvil y puede estar en contacto con el hígado o tan lejana caudalmente como hasta el cuello de la ve j i g a . La fo rma aplanada del bazo normal y su posición superficial perm i-ten el uso de transductores de mayor fre c u e n c i a , por ejemplo 7,5 MHz, lo que permite obi-tener imágenes de ma-yor re s o l u c i ó n . Las venas esplénicas son visibles en su cara medial, p e ro no son normalmente visibles en pro f u n d i-dad dentro del parénquima. El parénquima esplénico es normalmente hiperecoico en comparación con el hígado. En cuanto al hígado, las lesiones ecográficas del bazo pueden ser reconocidas como cambios en el tamaño, la forma, la vascularidad y la ecogenicidad del parénquima. Las anormalidades de tamaño y forma son diag-nosticadas en base a cri t e rios subjetivo s. Las causas comunes de esplenomegalia (que no puede ser fi abl e m e n t e distinguida ecográficamente) incluyen congestión,hiperplasia linfoide, hematopoyesis extramedular y enfer-medad infiltrativa, principalmente linfoma.
Las anormalidades parenquimatosas pueden ser clasificadas como focales o difusas, como hipo- o hiperecoi-cas (ver cuadro). Las anormalidades focales son más frecuentemente debidas a tumor o a hematoma. Existe un considerable solapamiento en el aspecto ecográfico de las neoplasias, los hematomas y los abscesos en el bazo y los aspirados con aguja fina no pueden frecuentemente distinguir estas lesiones. Por lo tanto, cuando se identifica una masa esplénica, h abría que descartar la metástasis hepática o cardíaca ecográfi c a m e n t e ; se ten-drían que obtener radiografías torácicas para descartar la metástasis pulmonar y, si estos estudios son negati-vos, habría que llevar a cabo una esplenectomía para poder hacer un diagnóstico histopatológico a partir de una gran muestra de tejido.
Resumen de los hallazgos ecográficos en perros y gatos con shunt portosistémico PSS congénita PSS adquirido
Volumen hepático Normalmente reducido Variable
Parénquima hepático N ú m e ros reducidos de va s o s Cambios Ecogenicidad difusos o multifocales
Volumen renal A menudo aumentado en perros Variable
(no en gatos)
Vaso anómalo Normalmente único; puede ser Múltiple, pequeño, extra-grande; intra- o extrahepático hepático
Velocidad del flujo Puede estar aumentado y ser Reducido; a veces
hepató-sanguíneo portal variable fugo
Otros hallazgos potenciales Cálculos urinarios Cálculos urinarios Ascitis Venas abdominales dilatadas Fístula arteriovenosa hepática Trombosis de la vena porta Edema pancreático
Siempre que se sospeche clínicamente de torsión esplénica, es útil examinar las venas esplénicas. Los trom-bos ecogénicos pueden ser visibles por imagen ecográfica en escala de grises. La falta de una señal Doppler en las venas esplénicas confirma el diagnóstico.
Clasificación de las lesiones esplénicas por ecografía Focales/multifocales
Hipoecoicas Hiperecoicas
Neoplasia primaria, por ej. Hemangiosarcoma Grasa alrededor de la vena hiliar
Metástasis Metástasis
Linfoma Infarto crónico
Hiperplasia linfoidea Hematoma Infarto agudo Abscesos Difusas Hipoecoicas Hiperecoicas Linfoma Cirrosis Metástasis Histoplasmosis Torsión
