TRASPLANTE DE CÓRNEA

C a p í t u l o XV

Rodrigo Donoso R., Kant Vargas T., Felipe Vega G.

INTRODUCCIÓN

D

El trasplante corneal fue el primer trasplante de tejido sólido realizado en el mundo. El primer trasplante corneal exitoso fue realizado en Moravia por Edward Zirm en 1905.

Es el trasplante realizado con mayor frecuencia en el mundo con más de 2500 trasplantes en United Kingdom y 32.000 en USA anualmente. El único registro oficial que se tiene en Chile es el de la Corporación de Trasplante, que registró 52 donantes de córnea para 2008. La cifra total debe ser mucho más amplia que ésta, pues faltaría agregar los trasplantes realizados con tejido corneal proveniente de los servicios de anatomía patológica en algunos Hospitales Públicos y los enviados desde bancos de ojos de EE.UU.

Los resultados inicialmente poco predecibles fueron mejorando a la par con la técnica quirúr-gica y actualmente el trasplante de córnea (queratoplastía lamelar o penetrante) es una opción de tratamiento estándar para pacientes debidamente seleccionados portadores de déficit vi-sual de causa corneal, con potencial de mejorar su visión y calidad de vida.

Actualmente el trasplante de córnea es el trasplante tisular con mejores resultados y su éxito radica fundamentalmente en su baja tasa de rechazo, además del uso de nuevos medios de conservación, los avances en la técnica quirúrgica y el apoyo de la farmacología moderna para suprimir la inflamación postoperatoria.

Su pronóstico es bueno, obteniéndose una visión con corrección de 20/40 en un 45% a 69% de los casos, con una sobrevida global de la queratoplastía penetrante de 73% a 5 años pudiendo llegar en las patologías de mejor pronóstico a un 92% a los 5 años de seguimiento y con un rechazo de 12 a 40%, variando según sea el tipo de patología, con alrededor de un 6% de falla consecuente. Pueden requerir inmunosupresión sistémica casos muy específicos de alto riesgo de rechazo.

La historia del trasplante de córnea en Chile se inicia en el año 1943, por el Dr. Carlos Camino en Valparaíso. En 1957, los profesores Dres. Alberto Gormaz y Carlos Eggers comenzaron a realizar en forma regular el trasplante de córneas a partir de globos oculares. En 1989 se comenzaron los trasplantes a partir de la extracción y conservación de córneas de cadáver en el hospital Dr. Sótero del Río, para después, con la creación de la Corporación Nacional de Trasplante, continuar con este tipo de procuramiento de pacientes en muerte cerebral y de cadáver, estableciéndose convenios para el procuramiento de córneas en algunos hospitales públicos.

Actualmente en los últimos 4 años se agrega la queratoplastía no penetrante sino que laminar, en su mayoría con una alta tasa de éxito y mejor pronóstico que la penetrante.

A pesar del aumento relativo en la disponibilidad de córneas en las últimas décadas en nuestro país, gracias a los convenios de la Corporación de Trasplantes con algunos hospitales públicos y privados para procurar córneas de donantes en muerte cerebral, éstos se han mantenido en alrededor de 46 donantes sin aumentar con los años, por lo que se han establecido convenios con 2 ó 3 hospitales públicos en la Región Metropolitana, para satisfacer escasamente sus ne-cesidades locales.

Otros hospitales de Santiago o provincias, obtienen córneas sólo ocasionalmente sin ningún programa o convenio específico estando permanentemente en déficit en cuanto a sus reque-rimientos.

Hoy en día, la queratoplastía se puede realizar en la mayoría de los servicios de oftalmología de los hospitales públicos y privados principales, así como universitarios, existiendo la infra-estructura y capacidad técnica, siendo de costo relativamente bajo, equivalente a cualquier cirugía de cataratas, con una excelente relación costo-beneficio, considerando el bajo costo de un trasplante de córnea para la rehabilitación visual de una persona ciega.

Destaca asimismo el rol que ha jugado la Corporación del Trasplante en este ámbito, institu-ción privada sin fines de lucro fundada en 1990, al promover la donainstitu-ción de órganos y tejidos a través de actividades de difusión, educación y sensibilización de la opinión pública, y por su participación activa en la coordinación del procuramiento de órganos.

a

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

Esta guía es aplicable a cualquier paciente con patología corneal aguda o crónica, a quién el trasplante podría recuperar la visión en alguno de sus ojos o, con fines tectónicos, terapéuticos o cosméticos, el globo ocular y por ende su calidad de vida en ambas circunstancias, sin tener otra alternativa terapéutica por la historia natural de la enfermedad subyacente.

La guía abarca desde la sospecha o evaluación inicial del paciente que es candidato potencial a trasplante, hasta el manejo posterior del paciente trasplantado.

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

Médicos oftalmólogos, oftalmólogos especialistas en córnea, residentes en oftalmología y otros profesionales de salud que participan en el manejo de este tipo de pacientes.

OBJETIVOS

• Definir la principales indicaciones y contraindicaciones del trasplante corneal en nuestro medio.

• Contribuir al uso racional de recursos y la coordinación de las redes de prestadores impli-cadas en el manejo de estos pacientes.

• Contribuir a la estandarización de prácticas y a la mejoría y recuperación de la visión y calidad de vida de los pacientes que son sometidos a trasplante corneal en Chile.

RECOMENDACIONES

3.1

m

Se recomienda optimizar el manejo de los pacientes con déficit visual de causa corneal con adherencia a guías clínicas de buena calidad, tales como las publicadas por la:

• Royal Society of Ophthalmology • Sociedad Española de Oftalmología • American Academy of Ophthalmology

Los pacientes con diagnóstico de patología corneal y potenciales candidatos a trasplante deben seguir un proceso riguroso de selección, y su incorporación en la lista de espera debe realizarse por la normativa de los Departamentos de Córnea o Servicios de Oftalmología de los centros de Hospitalarios acreditados o reconocidos para este efecto, considerando la condición clínica del paciente, los exámenes pertinentes, considerando su condición social y psiquiátrica. El es-pecialista podrá definir la técnica quirúrgica o terapéutica para el tipo de patología corneal y su prioridad en la lista de espera. Si se resuelve que el paciente cumple con los requisitos para ser incorporado a la lista de espera de su servicio para trasplante corneal, se debe realizar la coor-dinación necesaria para que el paciente esté a tiempo y en condiciones de ser operado cuando aparezca un donante según la prioridad que le corresponda.

3.2

t

t

c

El trasplante de córnea o queratoplastía podrá ser penetrante, en el que se reemplaza una córnea patológica por una córnea con todas sus capas, incluyendo el endotelio corneal que es la fuente más importantes de antígenos que condiciona el tipo de rechazo corneal que lleva a su falla.

También puede ser queratoplastía no penetrante, que reemplaza sólo el estroma patológico de una córnea y de esta forma se consigue mantener la membrana de Descemet y el endotelio corneal del paciente, reduciendo la tasa de rechazos al mínimo.

Por último está la queratoplastía endotelial, en que se reemplaza el endotelio enfermo por un endotelio donante sano, manteniendo el estroma y epitelio corneal del receptor. La gran ven-taja de esta técnica es la rápida rehabilitación del paciente, ya que no se abre totalmente el ojo y con un mínimo astigmatismo inducido.

Cada una de estas técnicas presenta múltiples variables, ventajas y desventajas cuya revisión está fuera de los objetivos de esta guía.

3.3

i

t

c

Las indicaciones de la queratoplastía penetrante se pueden dividir en 4 grupos, según el objetivo que se intenta conseguir: óptico, tectónico, terapéutico ó cosmético.

a. Queratoplastía penetrante con fines ópticos:

Es la indicación más frecuente y el objetivo en este caso es mejorar la visión y/o la agu-deza visual. No existe un nivel de visión estándar para indicar una queratoplastía con fines ópticos, sino se deberá evaluar cada caso en forma particular, considerando las necesidades

visuales del paciente, su agudeza visual contralateral, su pronóstico quirúrgico, etc. Se puede considerar que en general una patología corneal con una agudeza visual menor a 20/60 puede ser candidata a trasplante.

b. Queratoplastía penetrante con fines tectónicos:

En este caso se busca restaurar la anatomía de la córnea seriamente dañada por una per-foración o pérdida de tejido no susceptible de ser reparada de otra forma, con el objeto de no perder el globo ocular. Esto sucede por ejemplo en úlceras infecciosas perforadas, trauma-tismos graves con pérdida de tejido, necrosis corneal de distintas causas tróficas, inmunes o inflamatorias. Si bien el injerto corneal puede resultar en mejoría de la agudeza visual el fin principal en estos casos es salvar el globo en forma urgente y por lo tanto se podrá usar cual-quier córnea, sin exigencias en cuanto a su reserva y pronóstico endotelial.

c. Queratoplastía penetrante con fines terapéuticos:

En la gran mayoría de los casos la queratoplastía penetrante con fines terapéuticos se indi-ca para eliminar o reducir el foco en una úlcera infecciosa que es muy grave o no ha respondi-do a tratamiento, especialmente en casos de queratitis fúngica y bacterianas graves como las producidas por Pseudomonas sp. O streptococus. También puede indicarse como tratamiento del dolor en queratopatía bulosa dolorosa a pesar de que tenga mal pronóstico visual por otras patologías asociadas.

d. Queratoplastía penetrante con fines cosméticos:

La indicación menos frecuente es la cosmética. La intención es reparar el aspecto de un ojo sin potencial visual. La gran mayoría de las veces se indica en niños con malformaciones severas del segmento anterior, como por ejemplo un estafiloma congénito. Rara vez se indica en adultos.

e. Frecuencia de Indicación de Queratoplastía:

El Queratocono es la indicación más frecuente en nuestro país y en el Reino Unido. Se caracterizan por la pérdida visual progresiva e irreversible, con patología corneal estructural avanzada, fuera del alcance de tratamientos precoces para su rehabilitación visual parcial total como anteojos, lentes de contacto, anillos intraestromales o cross linking, que requieren ne-cesariamente de una queratoplastía para su rehabilitación visual o recuperación de su globo ocular a no mediar una contraindicación muy específica.

Las causas más prevalentes de queratocono son fundamentalmente genéticas y de las ectasias con frecuencia consecuencia de cirugías refractivas.

Las publicaciones nacionales e internacionales muestran que las indicaciones más frecuentes de trasplante corneal, después del queratocono, son úlceras corneales infecciosas (bacterianas, micóticas, herpéticas y por acantoamoeba), queratopatía bulosa, perforaciones por trauma corneal, reinjertos, patologías congénitas y otras menos frecuentes.

Diagnóstico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por historia, examen a la lámpara de hendidura y mediante ecografía ocular y/o oftalmoscopía indirecta para determinar su pronóstico y confirmar su indicación.

El criterio de indicación es fundamentalmente la baja de visión de causa corneal sin patología neuroretinal grave que impida su recuperación visual.

Indicaciones

a. Indicaciones definitivas para trasplante

- Mala visión de causa corneal sin patología oftalmológica irrecuperable agregada. - Perforación corneal con amenaza de pérdida del globo ocular.

- Infección corneal no controlada con tratamiento médico. b. Indicaciones probables para trasplante

- Mala visión de causa corneal con patología oftalmológica irrecuperable parcial agregada en ojo único.

c. Indicaciones inadecuadas para trasplante

- Patología corneal con vascularización y/o alteración de superficie ocular. - Patología corneal con patología neuroretinal irrecuperable agregada.

- Patología corneal unilateral en bebés mayores de 6 meses con otro ojo mejor o nor-mal.

d. Contraindicaciones de trasplante corneal

- Patología corneal con visión 0 o glaucoma absoluto de cualquier causa.

- Patología corneal con sequedad de superficie ocular. Sin pronóstico para querato-plastía de ningún tipo. (Steven-Johnson, Pemfigoide grave, causticaciones, malfor-maciones adquiridas o congénitas de párpado u órbita, etc.)

- Contraindicación sistémica importante para recibir anestesia general o local. - Presencia de enfermedad vascular sistémica o cerebro-vascular

- Adicción a drogas u otros tóxicos.

- Falta de cooperación o adherencia al tratamiento - Enfermedad siquiátrica no controlada.

Pronóstico y Resultados

Para considerar exitoso un trasplante de córnea debe haber un injerto transparente y una mejoría de la agudeza visual mejor corregida si el objetivo era óptico (la mayoría de los casos) y una resolución de la patología por la que se indicó el trasplante en las demás indicaciones. Varios estudios han evaluado los factores de riesgo para falla del injerto siendo los más im-portantes: centro donde se realiza el trasplante, experiencia del cirujano, edad del receptor, número de rechazos previos, indicación del injerto, número de injertos ipsilaterales previos, estado del cristalino, neovascularización corneal profunda, inflamación intraocular, tamaño del injerto y complicaciones postoperatorias.

El pronóstico se ha agrupado en 4 grupos dependiendo de las condiciones preoperatorias: 1. Pronóstico excelente

En este grupo se incluyen las córneas con patología central y arquitectura periférica nor-mal, sin vascularización ni patología limbar y superficie ocular normal. Por ejemplo: querato-cono, distrofia endotelial de Fuchs inicial. La sobrevida del injerto a largo plazo es mayor al 90%, con agudeza visual mayor a 20/40 en más del 80% de los casos.

2. Pronóstico muy bueno

Patología corneal de parte o toda la periferia corneal con mínima vascularización (menor a 2 cuadrantes). Por ejemplo: queratopatía bulosa pseudofáquica, distrofia de Fuchs difusa, queratitis herpética inactiva, distrofia corneal macular. El pronóstico es muy bueno con un 80 a 90% de éxito a largo plazo.

3. Pronóstico regular

Patologías con vascularización de 3 a 4 cuadrantes, inflamación, alteraciones extremas en el grosor corneal especialmente periférico, en la zona adyacente al limbo. Ejemplo: degenera-ción marginal pelúcida, queratoglobo, leucoma corneal pediátrico o por queratitis severa. El pronóstico a largo plazo varía entre un 50 a un 80% de éxito.

4. Mal pronóstico

Ausencia de stem cells limbares normales, reemplazo fibrovascular severo de la córnea, isquemia conjuntival, alteraciones de los fondos de saco y ojo seco severo. Por ejemplo: penfi-goide ocular, síndrome de Stevens Johnson, queratopatía nurotrófica. Las probabilidades de éxito a largo plazo son bajas, menores al 50%.

3.4

c

,

a) Perforados o infectados que requieran de un injerto terapéutico o tectónico. b) Bebés con urgencia de trasplante para evitar ambliopía y ceguera de por vida.

Prioridad II: Corresponde a pacientes:

a) Que están legalmente ciegos y/o con patología bilateral.

Prioridad III: Corresponde a pacientes:

a) Con patología corneal unilateral y otro ojo con buena visión. b) Con patología corneal bilateral o unilateral parcial.

Notas:

• Las urgencias y prioridades pueden quedar a criterio del especialista o decisión del servicio de oftalmología respectivo, para postergarse en caso de requerimiento urgente simultáneo de 2 o más pacientes.

• También podría cambiarse una prioridad según calidad y tipo de córnea donante.

3.5

e

Efectuada para verificar si existen condiciones generales de recibir una anestesia general electiva o que no arriesgue el pronóstico de su enfermedad sistémica o la vida del paciente en caso de prioridad I (no electiva).

A continuación se detalla el estudio completo efectuado en pacientes ambulatorios con indica-ción de trasplante corneal electivo.

a. Evaluación clínica completa:

Por parte de un médico general para recibir anestesia general o local con sedación. Deberá pedirse los exámenes generales para ello, considerando su estado de salud y enfermedades asociadas. Estudio de coagulación sólo en casos que lo amerite según el oftalmólogo especia-lista.

b. Inmunocompatibilidad:

Sólo en casos de alto riesgo y que en general requieren de inmunosupresión sistémica (menos del 5% de los casos):

• Grupo sanguíneo.

• Histocompatibilidad HLA-DR

c. Estudio Psicológico (evaluación por psiquiatría)

• En caso necesario.

d. Estudio del ambiente social (Trabajadora social)

Estudio del ámbito social y familiar del paciente en caso necesario.

3.6

D

a. Donante en Servicios de Anatomía Patológica

La donación corneal se realizará en coordinación entre los Servicios de Oftalmología y Anatomía Patológica en aquellos hospitales donde se ha establecido sistema de procuramien-to corneal, o entre el Ministerio de Salud y la red de establecimienprocuramien-tos públicos y privados, el ISP y la Corporación del Trasplante.

La lista de espera para trasplante corneal se confeccionará de acuerdo a los criterios mencio-nados en 3.5, puede ser nacional o para cada servicio de oftalmología local que puede tener su sistema de distribución y rotativa.

b. Notificación de donante en muerte cerebral

El coordinador de trasplante de cada Hospital y/o Provincia y/o Región notificará a los coordinadores de trasplante de la Corporación de Fomento del Trasplante.

Los coordinadores de la Corporación de Fomento del Trasplante notificarán en todos los casos los requisitos que cumple el donante en muerte cerebral al centro trasplantador que corres-ponde de acuerdo a la lista.

El centro trasplantador notificará por escrito cuales son las razones para rechazar una córnea para trasplante. En caso de aceptación se coordinará la llegada al sitio del procuramiento con los equipos de extracción corneal.

c. Criterios de elección del donante

Los criterios para seleccionar los donantes se han ido expandiendo continuamente dada la escasez de córneas para trasplante, gracias a la demostración de que el éxito del trasplante de córnea no depende fundamentalmente de factores del donante como la edad, causa de muer-te, tiempo de muerte-extracción (dentro de límites 8-12 hrs.)y por último a que actualmente se

pueden utilizar córneas para queratoplastías lamelares que no requieren de un endotelio tan exigente, al igual que en caso de las queratoplastías terapéuticas o tectónicas de urgencia. Existen además los criterios expandidos de donación que están en evolución constante. Queda a criterio de cada centro el uso de los parámetros expandidos de donación, cuya evaluación es responsabilidad del jefe de programa de cada centro y es guiada por la literatura actual.

d. Manejo del donante

a) Se obtendrá la evaluación serológica del donante: HIV, hepatitis B y C, CMV, toxoplas-ma, Chagas.

b) Se mantendrán los ojos cerrados mediante tela adhesiva hasta que llegue el equipo oftalmológico de extracción corneal, previo aseo con suero de la zona si es necesario.

Criterios estándar para el donante corneal

La asociación americana de bancos de ojos ha desarrollado criterios para rechazar posibles donantes que puedan padecer enfermedades transmisibles, enfermedades corneales que imposibiliten ser donante y otras consideraciones.

ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

•Fallecimiento de causa desconocida

•Enfermedad del sistema nervioso central desconocida

•Enfermedad infecciosa del sistema nervioso central (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, panencefalitis esclerosante subaguda, leucoencefalopatía progresiva multifocal, rubeola congénita, síndrome de Reye, rabia, encefalitis viral aguda)

•Septicemia activa (bacteremia, fungemia, viremia)

•Evidencia de laboratorio, social ó clínica sugerente de infección por VIH, sífilis o hepatitis viral activa

•Evidencia de infección por virus hepatitis B ó C (Antígeno de superficie de hepatitis B positivo, hepatitis C seropositivo)

•Leucemias ó linfomas activos diseminados

•Inflamación ocular ó intraocular activa (uveítis anterior, escleritis, conjuntivitis, vitreitis, retinitis, coroiditis)

•Endocarditis bacteriana o fúngica activa

•Tumores malignos oculares (del segmento anterior, carcinoma primario del ojo ó metastásico, retinoblastoma, melanoma uveal)

ENFERMEDADES CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS QUE IMPOSIBILITARÍAN UN TRASPLANTE EXITOSO

•Leucoma corneal o pterigion que involucre los 8 mm centrales, queratocono, queratoglobo, dsitrofia de Fuchs

•Cirugía refractiva previa (PRK, LASIK, Keratotomía radial)

•Pacientes con cirugía intraocular previa (cataratas, cirugía de glaucoma), fotocoagulación o trabeculoplastía con láser de argón pueden ser aceptados considerando el recuento endotelial y el objetivo de la cirugía

OTROS FACTORES A CONSIDERAR

• Apariencia biomicroscópica del tejido

• Microscopía especular (en general conteos inferiores a 2000 cel por mm2 _{no son usadas)}

• Tiempo entre el fallecimiento y la procuración (idealmente menos de 12 a 18 horas) • Edad del donante (idealmente menor de 70 años)

12 _{Adaptado de: American Academy of Ophthalmology. External disease and cornea, basic and clinical}

science course 2006-2007 pag. 449-451.

13 _{Wing Chu, M.D. The Past Twenty-five Years in Eye Banking. Córnea 19(5): 754–765, 2000.}

3.7

m

Se realizará queratoplastía penetrante, lamelar estromal profunda o lamelar endotelial, según sea la patología a resolver y su indicación.

La secuencia quirúrgica dependerá de la técnica correspondiente que deberá determinar y realizar el especialista.

Manejo Postoperatorio e inmunosupresión

• Deberá controlarse a las 24 hrs. retirándose el parche ocular, realizándose un aseo con suero de la zona y se examinará a la lámpara de hendidura para constatar el correcto estado del trasplante.

• Se comenzará el tratamiento tópico con antibióticos y corticoides (acetato de pred-nisolona o dexametasona) en la dosis que corresponda al tipo, indicación y estado de la queratoplastía.

• Si no hay indicación específica de hospitalización se podrá continuar el tratamiento y controles en forma ambulatoria.

• En casos especiales de alto riesgo, como niños, reinjertos y otros, se comenzará de inmediato un tratamiento inmunosupresor tópico y sistémico (en general se usará ciclosporina-A u otro en caso seleccionado) en conjunto con un especialista en in-munosupresión sistémica con los correspondientes exámenes de evaluación de los efectos colaterales.

• Se deberá realizar la profilaxis de infección cuando corresponda según la patología (aciclovir oral 400 mg. c/12 hr para enfermedad corneal herpética) bacterias u hon-gos, o según lo requiera la inmunosupresión sistémica con el especialista.

3.8

s

t

Las principales causas de falla durante el primer año del trasplante son la falla primaria del injerto (poco frecuente), las infecciones y el rechazo.

a. Postoperatorio

Por consiguiente se recomienda vigilancia programadas de acuerdo con el siguiente es-quema:

• Semanal durante el primer mes.

• Mensual durante los meses segundo y tercero. • Bimensual durante los meses cuarto a sexto. • Cada tres meses hasta completar el año.

Este calendario puede sufrir modificaciones de acuerdo con la experiencia de cada centro y según la patología y la evolución del injerto.

En forma paralela en el momento de los controles programados se efectuará el control clínico correspondiente, y los exámenes siguientes:

• Toma de agudeza visual sin y con agujero estenopeico o refracción. • Toma de Presión Intraocular.

• Queratometría y refracción según lo amerite.

b. Seguimiento crónico del enfermo trasplantado.

Se considera seguimiento crónico luego de transcurrido los 6 meses de efectuado el tras-plante.

Objetivos:

Tiene como objetivo detectar precozmente las complicaciones en el curso evolutivo del pacien-te trasplantado.

Rechazo del injerto:

Es una complicación que puede ocurrir después de las 3 semanas hasta varios años des-pués de operado, cuya frecuencia dependerá de la patología que determina el trasplante. El diagnóstico es clínico y se debe advertir al pacientes de los signos que pueden advertirle el rechazo; disminución de la visión o visión borrosa, molestias o dolor ocular u ojo rojo y de la necesidad de consultar dentro de 24 hrs.

Ello puede ocurrir especialmente al: • Suspender el tratamiento tópico • Después de la extracción de suturas • Cualquier situación de inflamación ocular • O sistémica como resfrío, gripe o estados febriles.

c. Complicaciones: diagnóstico y manejo

1. Rechazo Examen clínico

Se pesquisa edema corneal con precipitados endoteliales y TYNDALL en cámara anterior (inflamación intraocular).

Tratamiento

• Se tratará mediante cicloplégicos, tratamiento tópico de acetato de prednisolona al 1% cada 1 hora por 3 días, bajando la dosis hasta los 4 meses, asociado o no a

pulsos IV de metilprednisolona 500 mg en 150 ml, o prednisona oral 60-80mg/día por 6 a 8 semanas. (no son concluyentes los trabajos de evaluación de tratamiento con corticoides sistémicos).

• En caso de alto riesgo justificado se indicará inmunosupresores tópicos y/o sistémi-cos según criterio del especialista (ciclosporina o FK-506).

2. Otras complicaciones crónicas asociadas al trasplante:

Hipertensión Ocular: Se deberá controlar permanentemente por el uso de corticoides tópi-cos que la pueden elevar sin sintomatología, y se ocurre se deberá usar hipotensores oculares beta bloqueadores y tratar de disminuir los corticoides, suspenderlos o cambiarlo por la fluo-rometolona que es de superficie.

Infecciones: Pueden ocurrir tempranamente en relación a la patología infecciosa de base (reci-diva de virus, bacteria, hongo o acantoamoeba) la que se deberá controlar con el tratamiento específico o con el retrasplante de urgencia si compromete el injerto.

También puede ocurrir tardíamente en relación a suturas sueltas o trauma, ante lo cual se procederá a retirar las suturas sueltas, cultivo y tratamiento antibiótico según esquema de úlceras corneales.

Falla del trasplante: Puede ocurrir sin complicaciones con los años por disminución en la reserva endotelial del donante. Se deberá realizar una queratoplastía endotelial o penetrante.

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17. Adaptado de: American Academy of Ophthalmology. External disease and cornea, basic and clinical science course 2006-2007 pag. 449-451.