Jersey City, NJ 07307 Tel: (201) 217-0583
PAGE PROGRAM
MINIMUM ELIGIBILITY REQUIREMENTS
Applicants who wish to apply to either program
MUST
meet all of the following criteria:
Annual income per client household size must fall within the following range:
Household Size 1 Person 2 Persons 3 Persons 4 Persons 5 Persons 6 Persons 7 Persons 8 Persons 9 Persons Minimum Annual Income $23,352 $31,464 $39,588 $47,712 $55,824 $63,948 $72,072 $80,184 $88,308 Maximum Annual Income $54,858 $71,738 $88,617 $105,497 $122,377 $139,255 $142,872 $146,488 $150,105
PAGE Program Requirements
1)
Demonstrate that gas and/or electric account is currently 45 days or more past due and/or
has received a disconnection notice and /or service has already been disconnected.
2)
Demonstrate that 4 payments of at least $25 or more each have been made within the past 6
months onto the gas and electric accounts. At least 1 of those payments should have been
made 30 days prior to the date of application
OR
a $100 good faith payment has been made
to each utility within the past 90 days ($200 if you have gas and electric combined account).
All required documentation must be provided with the completed application.
3)
Must not currently be applying for, receiving or have received any benefit through the
LIHEAP (HEA) program within the current heating season. Must not currently be
receiving or have received a USF benefit within the past 6 months.
All required documentation must be submitted with the application. Applications that are
missing any required documentation will NOT be processed.
*Please note that by filling out this application you are applying for both the TRUE and
PAGE programs. However, you will only be eligible to receive a grant from one program at
a time. PACO will screen your application to determine which program you may be
qualified for at this time*
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REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL
PROGRAMA PAGE
Los solicitantes para el programa de asistencia de energía TRUE deben cumplir con todos los
siguientes requisitos:
Dependiendo del número de personas en el hogar, el ingreso anual tiene que estar dentro de los
l
í
mites indicados en la tabla a continuación:
Número de personas en el hogar 1 Persona 2 Personas 3 Personas 4 Personas 5 Personas 6 Personas 7 Personas 8 Personas 9 Personas Ingreso anual bruto mínimo $23,352 $31,464 $39,588 $47,712 $55,824 $63,948 $72,072 $80,184 $88,308 Ingreso anual bruto máximo $54,858 $71,738 $88,617 $105,497 $122,377 $139,255 $142,872 $146,488 $150,105
Requisitos del programa PAGE
1)
Demostrar que el gas y/o cuenta de electricidad es actualmente 45 días o más atrasado y/o
ha recibido un aviso de desconexión y/o servicio ya ha sido desconectado.
2)
Demostrar que 4 pagos por lo menos de $25 cada uno se han realizado dentro de los últimos
6 meses en la cuenta de gas y electricidad. Por lo menos 1 de esos pagos deberían haberse
hecho 30 días antes de la fecha indicada en la aplicación
O
un pago de $100 se ha hecho a
cada utilidad dentro de los últimos 90 días ($200 si tiene la cuenta gas y electricidad
combinada).
3)
No haber solicitado, recibido o haya recibido algún beneficio a través del programa
LIHEAP (HEA) dentro de la temporada de calefacción. Actualmente no estar
recibiendo o haya recibido un beneficio en los últimos 6 meses.
Toda la documentación requerida debe ser facilitada con la solicitud. Aplicaciones que le falten
la documentación requerida NO serán procesadas.
*Tenga en cuenta que al llenar esta solicitud usted está solicitando para ambos programas
de TRUE y PAGE. Sin embargo, sólo será elegible para recibir un subsidio de un
programa a la vez. PACO revisara su aplicación para determinar qué programa puede
calificar en este momento*
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REQUIRED DOCUMENTS FOR THE
PAGE PROGRAM
Please complete this application in its entirety and provide
COPIES
of the following
documentation:
1)
Copies of the social security cards for all members of your household.
2)
Copy of the driver’s license of primary applicant
with current address.
3)
Copies of proof of gross income within the last 60 days of submission of
complete
application for
all members of your household age 18 and over for four consecutive
weeks.
Pay Stubs:
If paid bi-weekly- 2 consecutive stubs. If weekly- four consecutive stubs
Social Security of any kind:
Current year award letter
Pension:
Current pension statement
Unemployment:
Loops letter from unemployment office or detailed print out from website
Child support, alimony, food stamps, TANF, GA and any other state benefits are all
considered income and an updated awards letter must be provided
Business income:
Schedule C from previous year’s taxes showing profit/loss
Rental income:
Schedule E from previous year’s taxes showing rental profit/loss
Zero Income:
Anyone in the household 18 and over who has no income to report must write
a letter stating “I have no income” and it must be signed and dated by that person
*Please note bank statements are not acceptable for proof of income*
4)
Proof of Residence:
If you own a home please provide a copy of your deed, current property
tax statement or current mortgage statement. If you rent, please provide a copy of your lease.
If you do not have one, a letter from the landlord indicating the address and occupancy status
must be submitted. Letter must be signed and dated by Landlord.
5)
Copies of past 6 months of payment history from each utility (previous 6 months of bills or
payment history statement from utility company showing a breakdown of payments made
each month).
6)
Copies of your
most recent electric bill and gas bill with your current address.
7) Copy of the first page and signature page of your
previous year’s tax return
for anyone 18
and over in your household.
*PLEASE NOTE: Additional documents may need to be requested once your application is
reviewed.*
**Please make sure the application is fully completed, signed and submitted with all required
documents. Incomplete applications will not be processed. Applications can be mailed,
scanned/emailed, submitted online or dropped off in person. Faxed applications
will not
be
accepted**
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DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL
PROGRAMA PAGE
Por favor llene esta solicitud y proporcione
COPIAS
de los siguientes documentos:
1)
Copias de las tarjetas del seguro social de todos los miembros de la casa.
2)
Copia de la licencia de conducir de la persona que solicita la ayuda
con su dirección actual
.
3)
Copias de
cuatro semanas consecutivas de los comprobantes de ingresos brutos para todos
los miembros de su hogar mayores de 18 años
no más de 60 días de la
fecha
que sometió la
solicitud.
Talonarios de Pago:
Quincenal – 2 talonarios consecutivos. Semanal - 4 talonarios consecutivos
Seguro Social de Cualquier Clase:
Carta de aprobación para año actual
Pensión:
Declaración de pensión para año actual
Desempleo:
Carta Loops de la oficina de desempleo o imprimir la declaración detallada de la
página web
La manutención de menores, pensión alimenticia, cupones de alimentos, TANF, GA y otros
beneficios estatales son todos considerados ingresos y una carta de aprobación actualizada
se debe proveer
Ingresos de Negocios:
Apéndice C de los impuestos del año anterior que muestran
ganancias/pérdidas
Ingresos por Alquiler:
Apéndice E de los impuestos del año anterior que muestran ganancias
por alquiler/pérdida
Cero Ingresos:
Cualquier persona en el hogar mayor
de 18 años que no tenga ingresos debe
escribir una carta indicando "No tengo ningún ingreso" y debe ser firmada y fechada por la
persona
*Por favor, tenga en cuenta los resúmenes bancarios no son documentos aceptables de
ingreso*
4)
Prueba de Residencia:
Si usted es dueño de una casa, por favor de proveer una copia de su título
de propiedad, declaración de impuestos de la propiedad o estado de cuenta hipotecario. Si usted
alquila, por favor de proveer una copia de su contrato de arrendamiento. Si usted no tiene uno,
una carta debe ser presentada del dueño indicando la dirección y el estado de ocupación. La carta
debe ser firmada y fechada por el dueño.
5)
Copias de los últimos 6 meses del historial de pagos de cada utilidad (últimos 6 meses de facturas
o un historial de pagos de la compañía de servicios públicos con un desglose de los pagos
realizados cada mes).
6)
Copias de su
factura más reciente de electricidad y gas, con su dirección actual.
7)
Copia de la primera página y la firma de
los impuestos del año anterior
para cualquier persona
mayor de 18 años en su hogar.
*NOTA: Documentos adicionales pueden ser requerido cuando se revise su solicitud.*
**Por favor asegúrese de que la solicitud esté firmada y llenada completamente con todos los
documentos necesarios adjuntos. Las solicitudes pueden ser enviadas por correo, escaneadas y
enviadas por correo electrónico o entregadas en persona. No se aceptan solicitudes enviadas por fax.
NO
se procesarán solicitudes incompletas.**
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PAGE PROGRAM
APPLICATION
Social Security Number: _______--______--_______
Last Name: _________________________________ First Name: ___________________________________
Home Address: ________________________________________ City: _______________________________ PO Box or Apartment Number: ____________________ State: ____________ Zip: ___________________
County: ________________________ Email: _____________________________________________________ Home Phone: ( ) _________--____________ Cell Phone: ( ) _________--____________
Household Members:
First Name, Middle Initial and Last Name of everyone who resides in the household including applicant
Social Security Number of everyone who resides in the household including applicant
Date of Birth Relationship to Applicant 1. Applicant 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Household Income: Name of Income Earner
Gross Amount Pay Cycle (weekly, biweekly, etc.)
1. $
2. $
3. $
4. $
Sources of Income: (check all applicable)
□
Employment
□
Unemployment
□
Child Support
□
Alimony□
Worker’s Comp□
Disability
□
Social Security□
Family Contributions
□
Other (specify): ______________________________________ Do you have any assets other than a home that totals more than $10,000?□
Savings□
CDs□
Money Market□
Stocks/BondsCheck here if your utility service is currently disconnected:
□
Natural Gas□
ElectricJersey City, NJ 07307 Tel: (201) 217-0583
SOLICITUD PARA EL
PROGRAMA PAGE
Número del Seguro Social: _______--______--_______
Apellido: ___________________________________ Nombre: ______________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: _______________________________ Apartado postal o Apartamento: _____________ Estado: _________ Correo Postal: ___________________
Condado: ________________________ Correo Electrónico: _________________________________________ Teléfono: ( ) _________--____________ Teléfono Celular: ( ) _________--____________
Personas en el hogar:
Nombre y Apellido de todas las personas en el hogar incluyendo el solicitante
Número del Seguro Social de todas las personas en el hogar incluyendo el solicitante Fecha de Nacimiento Relación con el solicitante 1. Solicitante 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ingreso en el hogar:
Nombre de los que reciben ingresos
Ingreso Bruto Ingresos antes de impuestos
Ciclo de Pago (semanal, quincenal, mensual, etc.)
1. $
2. $
3. $
4. $
Fuentes de los ingresos: (Seleccione todos los que aplican)
□
Empleo
□
Desempleo
□
Manutención del Menor
□
Pensión Alimenticia (Alimony)□
Indemnización al Empleado□
Discapacidad
□
Seguro Social□
Ayuda familiar
□
Otros (Sea específico): ______________________________________ ¿Tiene bienes valorados en $10,0000 o más que no sean su casa?□
Cuentas bancarias□
CDs□
Money Market□
Acciones/BonosMarque aquí si su servicio público está desconectado:
□
Gas Natural□
Electricidad□
Other (specify): ______________________________________ Assistance Type:□
Natural Gas□
Electric□
Natural Gas and ElectricName of Electric Company: Name of Gas Company:
□
JCP&L□
PSE&G□
Rockland Electric□
NJNG□
PSE&G□
Elizabeth Gas□
Atlantic City Electric□
South Jersey Gas□
Other: _________________________________□
Other: _________________________________ Account Number ________________________ Account Number ________________________Past Due Status:
□
45 days□
60 days□
90 days Past Due Status:□
45 days□
60 days□
90 days□
Disconnection Notice□
Disconnection Notice Race: * This is voluntary information. It is compiled and recorded for statistical purposes only.□
White/Caucasian□
Black/African American□
Hispanic/Latino□
Asian□
American Indian/Alaskan Native□
Pacific Islander□
More than one race□
Other_________________By signing this application, I certify under oath that the information given in and attached to this application is true, complete and correct. I am aware and understand that if any information contained in or attached to this application is willfully false, that I am subject to criminal prosecution under N.J.S.A. Section 2C:28-2. I understand that I must provide the required documentation in order to proceed with the application process. I understand and acknowledge that additional documentation may be needed to determine or confirm my household’s eligibility for assistance. I agree to cooperate with any reasonable requests to provide information and understand if such information is not provided it may result in the termination or suspension of my application. By signing this application, I authorize the Affordable Housing Alliance and/or its affiliate agencies to (1) contact my household’s current utility provider on my behalf to arrange or attempt to arrange an assistance payment on my account, and (2) verify any information contained in or attached to this application.
Signature: ____________________________________________________ Date: ______________________
Office Use Only
Document Checklist Process Status
□
Social Security Cards□
Verified Non LIHEAP/USF Status (Date: ____________)□
Proof of Residence□
Verified Income Calculations (Gross Monthly Amount ($ ___________)□
Income Documents□
Verified Utility Bill Payments (4 of 6 months)□
Gas Bill□
Applicant Account 45 days past due or shut off notice issued□
Electric Bill□
Approved (Amount $__________ Gas□
Electric□
Both□
)□
Driver’s License□
Denied (Reason: ____________________________________________) Date Process Completed: __________________________□
Otros (Sea específico): ______________________________________ Tipo de Asistencia:□
Gas Natural□
Electricidad□
Gas Natural y ElectricidadNombre de la surtidora eléctrica: Nombre de la surtidora de gas:
□
JCP&L□
PSE&G□
Rockland Electric□
NJNG□
PSE&G□
Elizabeth Gas□
Atlantic City Electric□
South Jersey Gas□
Otra: _________________________________□
Otra: _________________________________ Número de Cuenta ________________________ Número de Cuenta ________________________Días de atraso:
□
45 días□
60 días□
90 días Días de atraso:□
45 días□
60 días□
90 días□
Aviso de desconexión□
Aviso de desconexiónRaza: * Esta información es voluntaria. Se recopila y guarda solamente con fines estadísticos solamente.
□
Blanco/Caucásico□
Negro/Afro Americano□
Hispano/Latino□
Asiático□
Indio Americano/Nativo de Alaska□
Islas del Pacifico□
Más de una raza□
Otra_________________Al firmar esta solicitud, certifico bajo juramento que la información provista y adjunta a esta solicitud es la verdad, completa y correcta. Estoy consciente y entiendo que si alguna de la información provista y adjunta con esta solicitud es intencionalmente falsa, que estoy sujeto a un proceso penal bajo NJSA Artículo 2C:28-2. Estoy consciente y entiendo que debo proveer la documentación necesaria para continuar con el proceso de solicitud. Estoy consciente y entiendo que puede haber la necesidad de proveer documentación adicional para determinar o confirmar mi elegibilidad para la asistencia. Estoy dispuesto a cooperar con cualquier petición razonable de proveer información y entiendo que si dicha información no se proporciona, puede resultar en la terminación o suspensión de mi solicitud. Al firmar esta solicitud, yo autorizo a la agencia Affordable Housing Alliance y/o a sus agencias afiliadas a (1) contactar la empresa de servicios públicos en mi nombre para hacer arreglos o tratar de hacer arreglos con el pago de mi cuenta y (2) verificar toda la información contenida y adjunta a esta solicitud.
Firma: ____________________________________________________ Fecha: ______________________
Uso de Oficina Solamente Lista de Documentos Verificados Estado del Proceso
□
Tarjetas de Seguridad Social□
Verificación de no uso de LIHEAP/USF (Fecha: ____________)□
Prueba de Residencia□
Verificación de ingresos (Ingreso mensual bruto ($ ___________)□
Documentos Salariales□
Verificación de pagos a la empresa de servicios públicos (4 en 6 meses)□
Recibo de Gas□
Cuenta del solicitante atrasada 45 días o más o tener aviso de desconexión□
Recibo de Electricidad□
Aprobado (Cantidad $__________ Gas□
Electricidad□
Ambas□
)□
Licencia de Conducir□
Negado (Razón: ____________________________________________) Fecha de finalización del proceso: __________________________Jersey City, NJ 07307 Tel: (201) 217-0583
NO INCOME AFFIDAVIT
PLEASE COMPLETE THIS FORM
ONLY
IF ANY MEMBER OF THE HOUSEHOLD 18
YEARS OR OLDER DOES NOT RECEIVE ANY INCOME OR BENEFITS.
Applicant’s Social Security:
I
Social Security Number
Name of person claiming no income
do swear that I am 18 years of age or older and do not have any income or receive any benefits
at the time I applied or a household member applied for the TRUE Program.
I am signing this form to declare that I currently do not have any income from any source. My
financial support comes from (please describe):
I understand that by completing, signing, and dating this form, I declare I have no household
income and that the information I am providing is correct. I understand that providing false
information may result in denial of services.
Signature:
Date:
Jersey City, NJ 07307 Tel: (201) 217-0583
DECLARACIÓN JURADA DE NO INGRESOS
POR FAVOR COMPLETE ESTE FORMULARIO
SOLAMENTE
SI ALGÚN MIEMBRO
DEL HOGAR 18 AÑOS DE EDAD O MAYOR NO RECIBE NINGÚN INGRESO O
BENEFICIOS.
Seguro Social del solicitante:
Yo
Número del Seguro Social:
Nombre de la persona que no tiene ingresos
