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CASO
CLÍNICO
Hemorragia
de
tubo
digestivo
secundaria
a
tumor
del
estroma
gastrointestinal
localizado
en
yeyuno.
Reporte
de
un
caso
Fernando
Navarro-Tovar
a,∗,
Edgar
Hernández-Pérez
a,
Héctor
Alejandro
Carzolio-Trujillo
a,
José
Manuel
Aguilar-Priego
b,
Iván
Arturo
Hernández-Martínez
cy
Jorge
Miguel
García-Salazar
daServiciodeCirugíaGeneral,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,
Puebla,México
bServiciodeCirugíaOncológica,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,
Puebla,México
cServiciodeRadiologíaeImagen,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,
Puebla,México
dServiciodePatología,ClínicadeEspecialidadesdelHospitalBetania,Puebla,México
Recibidoel20deabrilde2016;aceptadoel12deagostode2016 DisponibleenInternetel8deoctubrede2016
PALABRASCLAVE
Tumordelestroma gastrointestinal; Tumordelestroma gastrointestinal yeyuno; Hemorragia gastrointestinal
Resumen
Antecedentes: Lostumoresdelestromagastrointestinal(GIST)sonpococomunes, localizán-dose alrededor del 20% en el intestino delgado; la presentación clínica más común es la hemorragia gastrointestinal,produciéndosedebidoalanecrosisporpresión yulceraciónde lamucosadigestivaconlaceracióndelosvasossubyacentes.
Casoclínico: Hombrede37a˜nosdeedad,concuadroclínicodehemorragiadetubodigestivode origenobscuro,conendoscopiaycolonoscopiasinanormalidades,ytomografía abdominopél-vicaquedescribeasadeintestinodelgadoconlesióntumoralprobableGIST;porpersistenciade lahemorragiadigestivaserealizalaparotomíaexploratoriaconhallazgodetumorenyeyuno, realizándoseresecciónintestinalyenteroenteroanastomosisterminoterminal.Con una ade-cuadaevoluciónpostoperatoria,seegresaalquintodía,conreportedehistopatologíadetumor decélulasfusiformepositivoparaCD117,compatiblecontumorestromal.
Discusión: LosGISTsonneoplasiasderivadasdecélulasdeCajalysecaracterizanpor mutacio-nesdelgenc-KIT;representanmenosdel1%detodoslostumoresdigestivosyselocalizancon mayorfrecuenciaenelestómago,seguidodelintestinodelgado.Supresentaciónclínicamás frecuenteeslahemorragiadigestiva,representandoel5-10%delascausascuandoelorigenes
∗Autorparacorrespondencia.ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SSAPuebla, PrimerAndador88poniente#222,Col.InfonavitSanPedro,C.P.72230,Puebla,México.Teléfono:+(222)3679257o39,
ext.1176/Celular:(222)5172159.
Correoelectrónico:ferchomd09@hotmail.com(F.Navarro-Tovar). http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.09.012
1665-9201/©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
obscuro.PartedelasrecomendacionesquirúrgicaseneltratamientocurativodelGISTsonla reseccióncompletaconsuseudocápsulaybordesquirúrgicosnegativos(R0).
Conclusiones:LosGISTsoncausadehemorragiagastrointestinaldeorigenobscuro;laresección quirúrgicacompletaeslaúnicaopcióncurativa.
©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Gastrointestinal stromaltumour; Jejunum gastrointestinal stromaltumour; Gastrointestinal bleeding
Gastrointestinalbleedingduetoagastrointestinalstromaltumourlocatedinthe jejunum.Casereport
Abstract
Background: Gastrointestinalstromaltumours(GIST)arerare,witharound20%beinglocated inthe small intestine.The most commonclinical presentation isgastrointestinal bleeding, resultingfrompressurenecrosisandulcerationofthegastrointestinalmucosa,withlaceration oftheunderlyingvessels.
Clinicalcase:A37-yearoldmale,withclinicalsymptomsofobscuregastrointestinalbleeding. Theendoscopyandcolonoscopyshowednoabnormalities,andanabdominal-pelvictomography demonstratedasmallbowelloopwithapossibleGISTbeinglikely,duetothepersistent gastro-intestinalbleeding.Anexploratorylaparotomyitisperformed,findingatumourinthejejunum. Anintestinalresectionandend-to-endintestinalanastomosiswasperformed.Withnormal post-operativecourse,thepatientwasdischargedonthefifthday,withhistopathologyreporting fusiformtumourcellsandpositiveCD117,compatiblewithastromaltumour.
Discussion: GISTsarederivedfromCajalcells,andarecharacterisedbymutationsofc-KITgene. Theyrepresentlessthan1%ofalldigestivetracttumours,andoccurmostofteninthestomach, followedbythesmallintestine.Itsmostcommonclinicalpresentationisgastrointestinal blee-ding,representing5-10%ofcaseswhentheoriginisobscure.Partofsurgicalrecommendations inthecurativetreatmentofGISTarecompleteresectionwithnegativesurgicalmarginsand pseudo-capsule(R0).
Conclusions:GISTs areacauseofgastrointestinalbleedingofobscure origin,withcomplete surgicalresectionbeingtheonlycurativeoption.
©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Antecedentes
Lostumoresdelestromagastrointestinal(GISTporsussiglas eninglés:gastrointestinalstromaltumors)sonpoco comu-nes,representandoel1%detodaslasneoplasiasdeltracto gastrointestinal.Dos tercios delos GIST estánlocalizados enel estómago, mientras queun cuartose localiza enel intestinodelgado;generalmentesonasintomáticos,aunque lapresentaciónclínicamáscomúneslahemorragia gastro-intestinal(aproximadamenteenel50%deloscasos)1.Hasta
un5% delas hemorragiasgastrointestinales sonde origen obscuro, siendo el GIST una de las causas descritas2. La
hemorragiadigestivaseproduceporlanecrosisporpresión yulceracióndela mucosadigestiva conlaceración de los vasossubyacentes.Latomografíacontrastadaeselestudio diagnósticodeimagen porelección, yaquecaracterizala masaabdominalyevalúasuextensiónylapresenciaonode abscesosometástasis3.
El tratamiento es quirúrgico y consiste, idealmente, en la resección completa con márgenes negativos (R0), dependiendoestade lalocalización, el tama˜noyel com-promiso de estructuras vecinas, no recomendándose la linfadenectomía4.
Sereportaelcasodeunpacienteconhemorragiadetubo digestivodeorigenobscuro,conhallazgodetumor locali-zadoenyeyunocompatiblecon GIST,realizándosemanejo quirúrgicocon resecciónintestinal yenteroentero anasto-mosis,sincomplicaciones,porpartedelServiciodeCirugía GeneralenelHospitalGeneraldeZonaNorte,SSAPuebla.
Caso
clínico
Se trata de un hombre de 37 a˜nos de edad, originario y residente de Puebla, con antecedente de hemorragia de tubodigestivoaltoenjuniode2015yreportede endosco-pia como gastritiscrónica, corroboradopor histopatología (gastritis crónica superficial, metaplasia intestinal incom-pleta sin displasia), requiriendo transfusión de paquetes globulares endicho internamiento(2 paquetes);consumo dealcoholdemaneracrónica(cervezaytequila).Iniciasu padecimientoel31deenerode2016,alpresentardoloren epigastrio,tipoardoroso,intensidad7/10enlaescalavisual análoga, intermitente ysin irradiaciones,acompa˜nándose deevacuacionesmelénicas,asícomodisneaysensaciónde palpitaciones, por lo que acudeal Servicio de Urgencias, encontrándosecondatosclínicosdebajogastocardiacoyen
laexploraciónfísicaconlossiguientessignosvitales:tensión arterial95/60mmHg,frecuenciacardiaca116lpm, frecuen-cia respiratoria 24rpm, temperatura 36◦C, Glasgow 15, palidezdetegumentos,conjuntivashipocrómicas, mucosa oralhúmeda,campospulmonaresconadecuadatransmisión demurmullo vesicular,ruidoscardiacosrítmicos, taquicar-dia,sinpresenciadesoplos,abdomenplano,depresible,con dolorleveapalpaciónprofundadeepigastrio,sinresistencia muscularinvoluntaria,peristalsispresente,llenadocapilar 4s.
Setomananálisisdelaboratorioasuingreso,con hemo-globina6.4g/dl,hematocrito21.4%,VCM82fL,HCM24.5pg, leucocitos9.97,neutrófilos77.5%,plaquetas176,000, glu-cosa120mg/dl,creatinina0.5mg/dl,urea64mg/dl,sodio 138mEq/l,potasio3.9mEq/lycloro109mEq/l.
Condiagnósticodechoquehipovolémicogradoii secun-dario a hemorragia de tubo digestivo alto ingresa a sala dechoque iniciandomanejocon cristaloidesytransfusión de3paquetesglobulares,asícomoinfusióndeinhibidorde bomba de protones; a las 24h presentamejoría clínica y sindatosdehemorragiaactiva,concontroldehemoglobina 8.3g/dl,hematocrito26.4%yplaquetas125,000;sedecide nuevatransfusióndepaqueteglobularyrealizar panendo-scopiaconhallazgodegastritissindatosdehemorragia.Al sextodía,sepresentanepisodiosdemelenaydescensodela hemoglobinaa5.6g/dlconunhematocritode18.2%,porlo queseiniciatransfusiónde3paquetesglobularesy prepara-cióndelcolonparacolonoscopia,consospechadeprobable hemorragia de tubo digestivo bajo, la cual se realiza sin evidencia deanormalidades;sesolicita tomografíasimple y contrastada abdominopélvica, con reporte de asa de intestinodelgadoconlesióntumoraldemorfologíaovoidea y bordes regulares adyacente a íleon que muestra realce importantedurantefasescontrastadas,condimensionesde 76×48×51mm(fig. 1);elrestodelasestructurastienen características normales, concluyendo con el diagnóstico detumordependientedeintestinodelgado.
Debido a la persistencia de la hemorragia digestiva y aloshallazgostomográficos,sedeciderealizarlaparotomía exploratoriacondiagnósticoprequirúrgicodehemorragiade tubo digestivo bajo secundaria a tumor de intestino del-gado(íleon),teniendo como hallazgo:tumor dependiente
Figura 1 Tomografía simple y contrastada de abdomen en corteaxialyconreconstruccióncoronal.a)Corteaxialdondese identificauntumorbiendefinido,redondo,dependientedela pareddelyeyuno,conmarcadaafinidadpormediodecontraste, sininfiltración atejidos adyacentes. b)Corte coronal donde seconfirma dependencia del tumor apared deasa yeyunal, condicionandomoldeamientodeltechovesicalsinpérdidade interfasequeevidencieinfiltración.
de intestino delgado a 110cm del ligamento de Treitz y 220cmdelaválvulaileocecal,enelbordeantimesentérico, con unas dimensiones de 7×5×5cm, muy vascularizado ydebordes regulares(fig. 2), porlo que sedecide reali-zarresecciónintestinal,abarcando10cmproximaly10cm
Figura2 ayb.Tumordependientedeintestinodelgado(yeyuno)enbordeantimesentérico,condimensionesde7×5×5cm, vascularizadoydebordesregulares.
distalaltumor, conenteroenteroanastomosis terminoter-minalmanualenunplano,sincomplicaciones.
Duranteelpostoperatoriosetransfunden paquetes glo-bulares,teniendo hemoglobinade control en 10.2g/dl, y permaneceen ayunodurante 72h; posteriormente se ini-ciavía oral con líquidosy seprogresa sincomplicaciones oincidentes.Alquintodíadepostoperatorio, hemodinámi-camenteestable,conheridaquirúrgicasincomplicaciones, tolerandovíaoral ysindatosdeSRIS,sedecidesuegreso paraseguimientoporconsultaexterna.
Se obtiene reporte de histopatología con hallazgo de tumor de células fusiformes, con índice mitótico escaso 2/50HPFypositivoparaCD117,compatiblecontumor estro-mal,con bordes macroymicroscópicos negativos(fig. 3). Se continúa seguimiento por consulta externa de Cirugía Oncológica,sinindicacióndeadyuvanciaconimatinib.
Discusión
Los GIST comprenden neoplasias derivadasde las células de Cajal del tubo digestivo, encargadas de regular como marcapasoselmovimientodelmismo,pudiendoencontrarse estostumoresencualquierpartedeltractodigestivo, epi-plónomesenterio;secaracterizanpormutacionesdelgen c-KITodelreceptordelfactordecrecimientoderivadode plaquetas5.
Hay algunos síndromes relacionados con GIST: a) sín-drome de Carney, deficiencia en la subunidad B de la succinatodeshidrogenasa,quesepresentaconunatríadade GISTgástrico, paragangliomay condromaspulmonares;b) síndromedeCarney-Stratakis,mutacionesenlíneagerminal desubunidadesA,B,C,yDdelasuccinatodeshidrogenasa, condíadadeGISTyparaganglioma,yc)neurofibromatosis tipoi,relacionada con GISTmulticéntrico, predominante-mentelocalizadoenelintestinodelgado6.
LosGISTsonlasneoplasiasmesenquimalesmás frecuen-tes deltracto digestivo,comprendiendo el 80% de ellas4,
perorepresentanmenosdel1%detodoslostumores diges-tivos; suincidencia esde 10-20/1,000,000 habitantes, sin diferenciasen género o raza7, con una mediana de edad
de60-65a˜nos,aunqueconunampliorango,siendola apa-rición en pacientes pediátricos muy rara, representando unsubconjuntodistintomarcadoporel predominio feme-nino,ausenciademutacionesenc-KIT/receptordelfactor de crecimiento derivado de plaquetas, localización gás-trica multicéntrica y posibilidad de metástasis a nódulos linfáticos6.
LalocalizaciónmásfrecuentedelosGISTeselestómago (60-70%),seguidadelintestinodelgado(20-30%), particular-menteduodeno,colonyrecto(<5%),esófago(<2%)y,con menor frecuencia, en peritoneo, mesenterioy epiplón5,7.
Ennuestropacientesulocalizaciónfueenelyeyuno,donde laliteraturareportaunaincidenciadel0.1-3%detodoslos tumoresgastrointestinalesyel47%delosGISTlocalizados enelintestinodelgado1,2.
Aunque un 10-30% de los pacientes con GIST son asintomáticos8,9, los síntomas iniciales tienden a la
cro-nicidad y a ser inespecíficos, con dolor abdominal e incomodidad, lo que dificulta el diagnóstico precoz9,10.
Su presentación clínica es muy variable dependiendo del tama˜no, la localización y/o la presencia de ulceración
Figura3 Cortesdehistopatología.a)Vistapanorámicadela neoplasiaqueseencuentrapordebajodelamucosa.b) Acer-camiento dela neoplasia, visualizando células fusiformes sin atipia celular. c) Reactividad de lascélulas neoplásicaspara CD117.
de la mucosa11; algunas formas de presentación, aunque
muy raras, pueden ser obstrucción intestinal e intu-suscepción (debido a la tendencia en su crecimiento extraluminal)11,hemoperitoneoporroturadelGIST8y
perfo-raciónintestinal9,ocasionandocuadrosclínicosdeabdomen
agudo. Sin embargo, la presentaciónmás frecuente es la hemorragiadigestiva(70%)10,yexistenvariosfactoresque
contribuyenconlahemorragiaconlosGISTdelocalización enyeyuno:a)lalocalizaciónenintestinodelgadoseasocia conlamayorincidenciadehemorragia(>64%),mientrasque enestómago,colonyrectoesdemenosdel50%;b)losGIST puedenulcerarseatravésdelamucosaadyacentecausando hemorragiaintraluminal,apesardesuorigenextraluminal, yc)el colágenoestromalesmínimoen lamayoría delos GIST,consecuenteconprominenciaenvasosdeparedes del-gadasyfinas12.Nuestrocasosepresentóconhemorragiade
tubodigestivoysulocalizaciónfueenyeyuno,loque con-cuerdaconloreportadoenlaliteratura,iniciándoseestudio conpanendoscopiaycolonoscopia,lascualesresultaronser negativas,clasificándosecomohemorragiadetubodigestivo obscuro.La hemorragia gastrointestinal obscura sedefine comolahemorragiarecurrenteenlaquenoselogra iden-tificarlafuentedeorigenposterioraunapanendoscopiay colonoscopia,siendoellugardeorigenconmayor frecuen-ciaelintestinodelgado13,14,representandoun5-10%delas
causasdespuésdelasangiodisplasias15.
Debido a la ausencia de cápsula endoscópica, arterio-grafía y/o eritrocitos marcados, se decidió realizar una tomografíacomputarizada,lacualespartedelprotocolode estudioparahemorragiagastrointestinalobscuraporla posi-bilidaddelesionesintramuralesenelintestinodelgado14,16,
perosiendoelestudiodiagnósticodeimagenporelección, yaquecaracterizaeltumorabdominal,evalúasuextensión y la presencia o no de abscesos o metástasis3,6. La
apa-rienciausual deuntumorestromalenlatomografía esla deunamasasólidadecontornosuavequerefuerzaconel contraste intravenoso; lostumores muy grandes(>15cm) pueden parecer más complejos debido a la necrosis, la hemorragiaoaloscambiosdegenerativosquepresentan3.
Eltama˜nodeestostumoresesvariable(3-35cmdediámetro mayor),suelensercircunscritosyalgunos,multinodulares; lamucosasuprayacentepuedeestarintactaoulcerada5.
Eldiagnósticodiferencialconotrasneoplasiasprimarias malignaspuedeserhechoconbaseenlossiguientes hallaz-gos específicos por tomografía: a) los linfomas tienden a causar engrosamiento mural circunferencial con refuerzo por contraste homogéneo y adenomegalias; b) los carci-noides se encuentran principalmente en íleon terminal y causanunareaccióndesmoplásicalocalsininfiltraciónlocal, y c)las metástasis intestinalesson normalmente multifo-cales y vienen con una historia de enfermedad maligna primaria3.
El diagnóstico definitivo es por histopatología y con imnunohistoquímica3.LosGISTexhiben3patrones
histoló-gicos fundamentales: fusiforme (70%), epitelioide (20%) y mixto(10%)17;losGISTepitelioidesseconfundencon
linfo-mas,melanomasocarcinomas(particularmenteenbiopsias endoscópicas), y los GIST con células fusiformes se pue-den confundir con sarcomas, por lo que es necesario la inmunohistoquímica5. Los GIST son positivos para CD117
(95%), CD34 (70%),actina demúsculo liso (40%), proteína S-100(5%) ydesmina (2%)5. Alrededor del 5% esnegativo
paraCD117;deestos,el2%carecedemutacionesdelgen c-KIT,porloseutilizaunmarcadorespecialenestostumores (DOG-1)5,18.Elreportedehistopatologíae
inmunohistoquí-micaennuestro caso mostróunpatrónfusiformepositivo paraCD117,confirmandolasospechadeGIST.
Losfactorespronósticosmásimportantesparadefinirel riesgo de comportamientomaligno de untumor estromal
sonel tama˜notumoral yel índice mitóticoen50 campos de gran aumento; con base en estos pueden clasificarse en 4 categorías: a) muy bajo riesgo (tama˜no<2cm y menosde 5 figurasmitóticas); b) bajo riesgo(tama˜node 2-5cm y menos de 5 figuras mitóticas); c) riesgo inter-medio (tama˜no<5cm y 6-10 figuras mitóticas), y d) alto riesgo (tama˜no>5cm y más de 5 figuras mitóticas o tama˜no>10cm y cualquier número de figuras mitóticas o cualquier tama˜no tumoral y más de 10 figuras mitóticas)3,17.Lostumoresderiesgoaltopresentan
recidi-vasenmásdeun50%deloscasos,ylosderiesgobajo,una supervivenciasimilara lade lapoblación normal unavez realizadaunareseccióncompleta3.
Los tumores GIST pueden presentarseclínicamente en 5 escenarios clínicos: 1) micro-GIST (tumor menor de 10mm); 2) GIST primario, localizado en un órgano (sin metástasis);3)GISTprimario,localizado,peroconinvasión aórganos adyacentes;4)GISTcon metástasis adistancia, y5)GISTrecurrente5.Laúnicamodalidadterapéuticacon
potencial curativo para GIST primario y localizado es la resecciónquirúrgicacompleta3,5,6;encasodequeeltumor
nopueda resecarse debido a que la resección quirúrgica representeunamorbimortalidadelevada,labiopsiaes fun-damentalantesdeiniciareltratamientoneoadyuvante5,6.
Algunasrecomendacionesquirúrgicaseneltratamiento curativodeGISTson:reseccióncompleta,incluyendosu seu-docápsula,siendo esta una característicacompartida con todoslos sarcomas, y sellama así porque se trata deun tumorque crecedesplazando las estructuras,sininfiltrar, porlocualpareceestarencapsulado;losGISTson estructu-rasfrágilesconriesgoderotura,presentandohemorragiay diseminacióntranscelómica,conaltoriesgoderecurrencia; sedebeexplorarhígadoysuperficiesperitoneales,yaque sonsitiosdondeconmayorfrecuenciasepresentan metás-tasis;enGISTprimarioylocalizadodetama˜nomenora5cm se debe considerar el abordaje laparoscópico (aplicando los principios quirúrgicos mencionados); la linfadenecto-mía radical es innecesaria, la frecuencia de metástasis ganglionares regionales es menor del 5%; realizar una resección quirúrgica con bordes macroscópicos negativos (R0)5,6.
El tratamiento sistémico con imatinib es adecuado en caso de: tumor primario irresecable o borderline, tumor potencialmenteresecablequerequiereunadisrupción orgá-nicaextensa,recurrencialocaldeenfermedadlocalmente avanzada o cantidad limitada de lesiones metastásicas potencialmenteextirpablesporcirugía.Eltratamientodel GISTpersistente,recurrenteometastásicoes fundamental-mentesistémico3,5.ValoradoporOncologíaQuirúrgica,con
reportehistopatológico deíndice mitóticobajo,con már-genes negativos, tumor localizado, sin metástasis, no se requirióelusodeimatinib.
Conclusiones
EsimportantereconoceralosGISTcomounacausaposible enlahemorragiagastrointestinaldeorigenobscuro;el estu-diodiagnóstico por imagen es la tomografía contrastada, peroelconfirmatorio esporhistopatologíae inmunohisto-química(CD117positivo).Laresecciónquirúrgicacompleta eslaúnicaopcióncurativa.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerconflictosdeinterés.
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