Hemorragia de tubo digestivo secundaria a tumor del estroma gastrointestinal localizado en yeyuno. Reporte de un caso

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www.elsevier.es/gamo

CASO

CLÍNICO

Hemorragia

de

tubo

digestivo

secundaria

a

tumor

del

estroma

gastrointestinal

localizado

en

yeyuno.

Reporte

de

un

caso

Fernando

Navarro-Tovar

a,

,

Edgar

Hernández-Pérez

a

,

Héctor

Alejandro

Carzolio-Trujillo

a

,

José

Manuel

Aguilar-Priego

b

,

Iván

Arturo

Hernández-Martínez

c

y

Jorge

Miguel

García-Salazar

d

aServiciodeCirugíaGeneral,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,

Puebla,México

bServiciodeCirugíaOncológica,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,

Puebla,México

cServiciodeRadiologíaeImagen,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SecretaríadeSaludPuebla,

Puebla,México

dServiciodePatología,ClínicadeEspecialidadesdelHospitalBetania,Puebla,México

Recibidoel20deabrilde2016;aceptadoel12deagostode2016 DisponibleenInternetel8deoctubrede2016

PALABRASCLAVE

Tumordelestroma gastrointestinal; Tumordelestroma gastrointestinal yeyuno; Hemorragia gastrointestinal

Resumen

Antecedentes: Lostumoresdelestromagastrointestinal(GIST)sonpococomunes, localizán-dose alrededor del 20% en el intestino delgado; la presentación clínica más común es la hemorragia gastrointestinal,produciéndosedebidoalanecrosisporpresión yulceraciónde lamucosadigestivaconlaceracióndelosvasossubyacentes.

Casoclínico: Hombrede37a˜nosdeedad,concuadroclínicodehemorragiadetubodigestivode origenobscuro,conendoscopiaycolonoscopiasinanormalidades,ytomografía abdominopél-vicaquedescribeasadeintestinodelgadoconlesióntumoralprobableGIST;porpersistenciade lahemorragiadigestivaserealizalaparotomíaexploratoriaconhallazgodetumorenyeyuno, realizándoseresecciónintestinalyenteroenteroanastomosisterminoterminal.Con una ade-cuadaevoluciónpostoperatoria,seegresaalquintodía,conreportedehistopatologíadetumor decélulasfusiformepositivoparaCD117,compatiblecontumorestromal.

Discusión: LosGISTsonneoplasiasderivadasdecélulasdeCajalysecaracterizanpor mutacio-nesdelgenc-KIT;representanmenosdel1%detodoslostumoresdigestivosyselocalizancon mayorfrecuenciaenelestómago,seguidodelintestinodelgado.Supresentaciónclínicamás frecuenteeslahemorragiadigestiva,representandoel5-10%delascausascuandoelorigenes

Autorparacorrespondencia.ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalGeneraldeZonaNorteBicentenariodelaIndependencia,SSAPuebla, PrimerAndador88poniente#222,Col.InfonavitSanPedro,C.P.72230,Puebla,México.Teléfono:+(222)3679257o39,

ext.1176/Celular:(222)5172159.

Correoelectrónico:ferchomd09@hotmail.com(F.Navarro-Tovar). http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.09.012

1665-9201/©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicencia CCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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obscuro.PartedelasrecomendacionesquirúrgicaseneltratamientocurativodelGISTsonla reseccióncompletaconsuseudocápsulaybordesquirúrgicosnegativos(R0).

Conclusiones:LosGISTsoncausadehemorragiagastrointestinaldeorigenobscuro;laresección quirúrgicacompletaeslaúnicaopcióncurativa.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublicadoporMassonDoymaM´exicoS.A.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Gastrointestinal stromaltumour; Jejunum gastrointestinal stromaltumour; Gastrointestinal bleeding

Gastrointestinalbleedingduetoagastrointestinalstromaltumourlocatedinthe jejunum.Casereport

Abstract

Background: Gastrointestinalstromaltumours(GIST)arerare,witharound20%beinglocated inthe small intestine.The most commonclinical presentation isgastrointestinal bleeding, resultingfrompressurenecrosisandulcerationofthegastrointestinalmucosa,withlaceration oftheunderlyingvessels.

Clinicalcase:A37-yearoldmale,withclinicalsymptomsofobscuregastrointestinalbleeding. Theendoscopyandcolonoscopyshowednoabnormalities,andanabdominal-pelvictomography demonstratedasmallbowelloopwithapossibleGISTbeinglikely,duetothepersistent gastro-intestinalbleeding.Anexploratorylaparotomyitisperformed,findingatumourinthejejunum. Anintestinalresectionandend-to-endintestinalanastomosiswasperformed.Withnormal post-operativecourse,thepatientwasdischargedonthefifthday,withhistopathologyreporting fusiformtumourcellsandpositiveCD117,compatiblewithastromaltumour.

Discussion: GISTsarederivedfromCajalcells,andarecharacterisedbymutationsofc-KITgene. Theyrepresentlessthan1%ofalldigestivetracttumours,andoccurmostofteninthestomach, followedbythesmallintestine.Itsmostcommonclinicalpresentationisgastrointestinal blee-ding,representing5-10%ofcaseswhentheoriginisobscure.Partofsurgicalrecommendations inthecurativetreatmentofGISTarecompleteresectionwithnegativesurgicalmarginsand pseudo-capsule(R0).

Conclusions:GISTs areacauseofgastrointestinalbleedingofobscure origin,withcomplete surgicalresectionbeingtheonlycurativeoption.

©2016SociedadMexicanadeOncolog´ıa.PublishedbyMassonDoymaM´exicoS.A.This isan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Lostumoresdelestromagastrointestinal(GISTporsussiglas eninglés:gastrointestinalstromaltumors)sonpoco comu-nes,representandoel1%detodaslasneoplasiasdeltracto gastrointestinal.Dos tercios delos GIST estánlocalizados enel estómago, mientras queun cuartose localiza enel intestinodelgado;generalmentesonasintomáticos,aunque lapresentaciónclínicamáscomúneslahemorragia gastro-intestinal(aproximadamenteenel50%deloscasos)1.Hasta

un5% delas hemorragiasgastrointestinales sonde origen obscuro, siendo el GIST una de las causas descritas2. La

hemorragiadigestivaseproduceporlanecrosisporpresión yulceracióndela mucosadigestiva conlaceración de los vasossubyacentes.Latomografíacontrastadaeselestudio diagnósticodeimagen porelección, yaquecaracterizala masaabdominalyevalúasuextensiónylapresenciaonode abscesosometástasis3.

El tratamiento es quirúrgico y consiste, idealmente, en la resección completa con márgenes negativos (R0), dependiendoestade lalocalización, el tama˜noyel com-promiso de estructuras vecinas, no recomendándose la linfadenectomía4.

Sereportaelcasodeunpacienteconhemorragiadetubo digestivodeorigenobscuro,conhallazgodetumor locali-zadoenyeyunocompatiblecon GIST,realizándosemanejo quirúrgicocon resecciónintestinal yenteroentero anasto-mosis,sincomplicaciones,porpartedelServiciodeCirugía GeneralenelHospitalGeneraldeZonaNorte,SSAPuebla.

Caso

clínico

Se trata de un hombre de 37 a˜nos de edad, originario y residente de Puebla, con antecedente de hemorragia de tubodigestivoaltoenjuniode2015yreportede endosco-pia como gastritiscrónica, corroboradopor histopatología (gastritis crónica superficial, metaplasia intestinal incom-pleta sin displasia), requiriendo transfusión de paquetes globulares endicho internamiento(2 paquetes);consumo dealcoholdemaneracrónica(cervezaytequila).Iniciasu padecimientoel31deenerode2016,alpresentardoloren epigastrio,tipoardoroso,intensidad7/10enlaescalavisual análoga, intermitente ysin irradiaciones,acompa˜nándose deevacuacionesmelénicas,asícomodisneaysensaciónde palpitaciones, por lo que acudeal Servicio de Urgencias, encontrándosecondatosclínicosdebajogastocardiacoyen

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laexploraciónfísicaconlossiguientessignosvitales:tensión arterial95/60mmHg,frecuenciacardiaca116lpm, frecuen-cia respiratoria 24rpm, temperatura 36◦C, Glasgow 15, palidezdetegumentos,conjuntivashipocrómicas, mucosa oralhúmeda,campospulmonaresconadecuadatransmisión demurmullo vesicular,ruidoscardiacosrítmicos, taquicar-dia,sinpresenciadesoplos,abdomenplano,depresible,con dolorleveapalpaciónprofundadeepigastrio,sinresistencia muscularinvoluntaria,peristalsispresente,llenadocapilar 4s.

Setomananálisisdelaboratorioasuingreso,con hemo-globina6.4g/dl,hematocrito21.4%,VCM82fL,HCM24.5pg, leucocitos9.97,neutrófilos77.5%,plaquetas176,000, glu-cosa120mg/dl,creatinina0.5mg/dl,urea64mg/dl,sodio 138mEq/l,potasio3.9mEq/lycloro109mEq/l.

Condiagnósticodechoquehipovolémicogradoii secun-dario a hemorragia de tubo digestivo alto ingresa a sala dechoque iniciandomanejocon cristaloidesytransfusión de3paquetesglobulares,asícomoinfusióndeinhibidorde bomba de protones; a las 24h presentamejoría clínica y sindatosdehemorragiaactiva,concontroldehemoglobina 8.3g/dl,hematocrito26.4%yplaquetas125,000;sedecide nuevatransfusióndepaqueteglobularyrealizar panendo-scopiaconhallazgodegastritissindatosdehemorragia.Al sextodía,sepresentanepisodiosdemelenaydescensodela hemoglobinaa5.6g/dlconunhematocritode18.2%,porlo queseiniciatransfusiónde3paquetesglobularesy prepara-cióndelcolonparacolonoscopia,consospechadeprobable hemorragia de tubo digestivo bajo, la cual se realiza sin evidencia deanormalidades;sesolicita tomografíasimple y contrastada abdominopélvica, con reporte de asa de intestinodelgadoconlesióntumoraldemorfologíaovoidea y bordes regulares adyacente a íleon que muestra realce importantedurantefasescontrastadas,condimensionesde 76×48×51mm(fig. 1);elrestodelasestructurastienen características normales, concluyendo con el diagnóstico detumordependientedeintestinodelgado.

Debido a la persistencia de la hemorragia digestiva y aloshallazgostomográficos,sedeciderealizarlaparotomía exploratoriacondiagnósticoprequirúrgicodehemorragiade tubo digestivo bajo secundaria a tumor de intestino del-gado(íleon),teniendo como hallazgo:tumor dependiente

Figura 1 Tomografía simple y contrastada de abdomen en corteaxialyconreconstruccióncoronal.a)Corteaxialdondese identificauntumorbiendefinido,redondo,dependientedela pareddelyeyuno,conmarcadaafinidadpormediodecontraste, sininfiltración atejidos adyacentes. b)Corte coronal donde seconfirma dependencia del tumor apared deasa yeyunal, condicionandomoldeamientodeltechovesicalsinpérdidade interfasequeevidencieinfiltración.

de intestino delgado a 110cm del ligamento de Treitz y 220cmdelaválvulaileocecal,enelbordeantimesentérico, con unas dimensiones de 7×5×5cm, muy vascularizado ydebordes regulares(fig. 2), porlo que sedecide reali-zarresecciónintestinal,abarcando10cmproximaly10cm

Figura2 ayb.Tumordependientedeintestinodelgado(yeyuno)enbordeantimesentérico,condimensionesde7×5×5cm, vascularizadoydebordesregulares.

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distalaltumor, conenteroenteroanastomosis terminoter-minalmanualenunplano,sincomplicaciones.

Duranteelpostoperatoriosetransfunden paquetes glo-bulares,teniendo hemoglobinade control en 10.2g/dl, y permaneceen ayunodurante 72h; posteriormente se ini-ciavía oral con líquidosy seprogresa sincomplicaciones oincidentes.Alquintodíadepostoperatorio, hemodinámi-camenteestable,conheridaquirúrgicasincomplicaciones, tolerandovíaoral ysindatosdeSRIS,sedecidesuegreso paraseguimientoporconsultaexterna.

Se obtiene reporte de histopatología con hallazgo de tumor de células fusiformes, con índice mitótico escaso 2/50HPFypositivoparaCD117,compatiblecontumor estro-mal,con bordes macroymicroscópicos negativos(fig. 3). Se continúa seguimiento por consulta externa de Cirugía Oncológica,sinindicacióndeadyuvanciaconimatinib.

Discusión

Los GIST comprenden neoplasias derivadasde las células de Cajal del tubo digestivo, encargadas de regular como marcapasoselmovimientodelmismo,pudiendoencontrarse estostumoresencualquierpartedeltractodigestivo, epi-plónomesenterio;secaracterizanpormutacionesdelgen c-KITodelreceptordelfactordecrecimientoderivadode plaquetas5.

Hay algunos síndromes relacionados con GIST: a) sín-drome de Carney, deficiencia en la subunidad B de la succinatodeshidrogenasa,quesepresentaconunatríadade GISTgástrico, paragangliomay condromaspulmonares;b) síndromedeCarney-Stratakis,mutacionesenlíneagerminal desubunidadesA,B,C,yDdelasuccinatodeshidrogenasa, condíadadeGISTyparaganglioma,yc)neurofibromatosis tipoi,relacionada con GISTmulticéntrico, predominante-mentelocalizadoenelintestinodelgado6.

LosGISTsonlasneoplasiasmesenquimalesmás frecuen-tes deltracto digestivo,comprendiendo el 80% de ellas4,

perorepresentanmenosdel1%detodoslostumores diges-tivos; suincidencia esde 10-20/1,000,000 habitantes, sin diferenciasen género o raza7, con una mediana de edad

de60-65a˜nos,aunqueconunampliorango,siendola apa-rición en pacientes pediátricos muy rara, representando unsubconjuntodistintomarcadoporel predominio feme-nino,ausenciademutacionesenc-KIT/receptordelfactor de crecimiento derivado de plaquetas, localización gás-trica multicéntrica y posibilidad de metástasis a nódulos linfáticos6.

LalocalizaciónmásfrecuentedelosGISTeselestómago (60-70%),seguidadelintestinodelgado(20-30%), particular-menteduodeno,colonyrecto(<5%),esófago(<2%)y,con menor frecuencia, en peritoneo, mesenterioy epiplón5,7.

Ennuestropacientesulocalizaciónfueenelyeyuno,donde laliteraturareportaunaincidenciadel0.1-3%detodoslos tumoresgastrointestinalesyel47%delosGISTlocalizados enelintestinodelgado1,2.

Aunque un 10-30% de los pacientes con GIST son asintomáticos8,9, los síntomas iniciales tienden a la

cro-nicidad y a ser inespecíficos, con dolor abdominal e incomodidad, lo que dificulta el diagnóstico precoz9,10.

Su presentación clínica es muy variable dependiendo del tama˜no, la localización y/o la presencia de ulceración

Figura3 Cortesdehistopatología.a)Vistapanorámicadela neoplasiaqueseencuentrapordebajodelamucosa.b) Acer-camiento dela neoplasia, visualizando células fusiformes sin atipia celular. c) Reactividad de lascélulas neoplásicaspara CD117.

de la mucosa11; algunas formas de presentación, aunque

muy raras, pueden ser obstrucción intestinal e intu-suscepción (debido a la tendencia en su crecimiento extraluminal)11,hemoperitoneoporroturadelGIST8y

perfo-raciónintestinal9,ocasionandocuadrosclínicosdeabdomen

agudo. Sin embargo, la presentaciónmás frecuente es la hemorragiadigestiva(70%)10,yexistenvariosfactoresque

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contribuyenconlahemorragiaconlosGISTdelocalización enyeyuno:a)lalocalizaciónenintestinodelgadoseasocia conlamayorincidenciadehemorragia(>64%),mientrasque enestómago,colonyrectoesdemenosdel50%;b)losGIST puedenulcerarseatravésdelamucosaadyacentecausando hemorragiaintraluminal,apesardesuorigenextraluminal, yc)el colágenoestromalesmínimoen lamayoría delos GIST,consecuenteconprominenciaenvasosdeparedes del-gadasyfinas12.Nuestrocasosepresentóconhemorragiade

tubodigestivoysulocalizaciónfueenyeyuno,loque con-cuerdaconloreportadoenlaliteratura,iniciándoseestudio conpanendoscopiaycolonoscopia,lascualesresultaronser negativas,clasificándosecomohemorragiadetubodigestivo obscuro.La hemorragia gastrointestinal obscura sedefine comolahemorragiarecurrenteenlaquenoselogra iden-tificarlafuentedeorigenposterioraunapanendoscopiay colonoscopia,siendoellugardeorigenconmayor frecuen-ciaelintestinodelgado13,14,representandoun5-10%delas

causasdespuésdelasangiodisplasias15.

Debido a la ausencia de cápsula endoscópica, arterio-grafía y/o eritrocitos marcados, se decidió realizar una tomografíacomputarizada,lacualespartedelprotocolode estudioparahemorragiagastrointestinalobscuraporla posi-bilidaddelesionesintramuralesenelintestinodelgado14,16,

perosiendoelestudiodiagnósticodeimagenporelección, yaquecaracterizaeltumorabdominal,evalúasuextensión y la presencia o no de abscesos o metástasis3,6. La

apa-rienciausual deuntumorestromalenlatomografía esla deunamasasólidadecontornosuavequerefuerzaconel contraste intravenoso; lostumores muy grandes(>15cm) pueden parecer más complejos debido a la necrosis, la hemorragiaoaloscambiosdegenerativosquepresentan3.

Eltama˜nodeestostumoresesvariable(3-35cmdediámetro mayor),suelensercircunscritosyalgunos,multinodulares; lamucosasuprayacentepuedeestarintactaoulcerada5.

Eldiagnósticodiferencialconotrasneoplasiasprimarias malignaspuedeserhechoconbaseenlossiguientes hallaz-gos específicos por tomografía: a) los linfomas tienden a causar engrosamiento mural circunferencial con refuerzo por contraste homogéneo y adenomegalias; b) los carci-noides se encuentran principalmente en íleon terminal y causanunareaccióndesmoplásicalocalsininfiltraciónlocal, y c)las metástasis intestinalesson normalmente multifo-cales y vienen con una historia de enfermedad maligna primaria3.

El diagnóstico definitivo es por histopatología y con imnunohistoquímica3.LosGISTexhiben3patrones

histoló-gicos fundamentales: fusiforme (70%), epitelioide (20%) y mixto(10%)17;losGISTepitelioidesseconfundencon

linfo-mas,melanomasocarcinomas(particularmenteenbiopsias endoscópicas), y los GIST con células fusiformes se pue-den confundir con sarcomas, por lo que es necesario la inmunohistoquímica5. Los GIST son positivos para CD117

(95%), CD34 (70%),actina demúsculo liso (40%), proteína S-100(5%) ydesmina (2%)5. Alrededor del 5% esnegativo

paraCD117;deestos,el2%carecedemutacionesdelgen c-KIT,porloseutilizaunmarcadorespecialenestostumores (DOG-1)5,18.Elreportedehistopatologíae

inmunohistoquí-micaennuestro caso mostróunpatrónfusiformepositivo paraCD117,confirmandolasospechadeGIST.

Losfactorespronósticosmásimportantesparadefinirel riesgo de comportamientomaligno de untumor estromal

sonel tama˜notumoral yel índice mitóticoen50 campos de gran aumento; con base en estos pueden clasificarse en 4 categorías: a) muy bajo riesgo (tama˜no<2cm y menosde 5 figurasmitóticas); b) bajo riesgo(tama˜node 2-5cm y menos de 5 figuras mitóticas); c) riesgo inter-medio (tama˜no<5cm y 6-10 figuras mitóticas), y d) alto riesgo (tama˜no>5cm y más de 5 figuras mitóticas o tama˜no>10cm y cualquier número de figuras mitóticas o cualquier tama˜no tumoral y más de 10 figuras mitóticas)3,17.Lostumoresderiesgoaltopresentan

recidi-vasenmásdeun50%deloscasos,ylosderiesgobajo,una supervivenciasimilara lade lapoblación normal unavez realizadaunareseccióncompleta3.

Los tumores GIST pueden presentarseclínicamente en 5 escenarios clínicos: 1) micro-GIST (tumor menor de 10mm); 2) GIST primario, localizado en un órgano (sin metástasis);3)GISTprimario,localizado,peroconinvasión aórganos adyacentes;4)GISTcon metástasis adistancia, y5)GISTrecurrente5.Laúnicamodalidadterapéuticacon

potencial curativo para GIST primario y localizado es la resecciónquirúrgicacompleta3,5,6;encasodequeeltumor

nopueda resecarse debido a que la resección quirúrgica representeunamorbimortalidadelevada,labiopsiaes fun-damentalantesdeiniciareltratamientoneoadyuvante5,6.

Algunasrecomendacionesquirúrgicaseneltratamiento curativodeGISTson:reseccióncompleta,incluyendosu seu-docápsula,siendo esta una característicacompartida con todoslos sarcomas, y sellama así porque se trata deun tumorque crecedesplazando las estructuras,sininfiltrar, porlocualpareceestarencapsulado;losGISTson estructu-rasfrágilesconriesgoderotura,presentandohemorragiay diseminacióntranscelómica,conaltoriesgoderecurrencia; sedebeexplorarhígadoysuperficiesperitoneales,yaque sonsitiosdondeconmayorfrecuenciasepresentan metás-tasis;enGISTprimarioylocalizadodetama˜nomenora5cm se debe considerar el abordaje laparoscópico (aplicando los principios quirúrgicos mencionados); la linfadenecto-mía radical es innecesaria, la frecuencia de metástasis ganglionares regionales es menor del 5%; realizar una resección quirúrgica con bordes macroscópicos negativos (R0)5,6.

El tratamiento sistémico con imatinib es adecuado en caso de: tumor primario irresecable o borderline, tumor potencialmenteresecablequerequiereunadisrupción orgá-nicaextensa,recurrencialocaldeenfermedadlocalmente avanzada o cantidad limitada de lesiones metastásicas potencialmenteextirpablesporcirugía.Eltratamientodel GISTpersistente,recurrenteometastásicoes fundamental-mentesistémico3,5.ValoradoporOncologíaQuirúrgica,con

reportehistopatológico deíndice mitóticobajo,con már-genes negativos, tumor localizado, sin metástasis, no se requirióelusodeimatinib.

Conclusiones

EsimportantereconoceralosGISTcomounacausaposible enlahemorragiagastrointestinaldeorigenobscuro;el estu-diodiagnóstico por imagen es la tomografía contrastada, peroelconfirmatorio esporhistopatologíae inmunohisto-química(CD117positivo).Laresecciónquirúrgicacompleta eslaúnicaopcióncurativa.

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Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeinterés.

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