Alcohol, hachís, derivados del opio Hielo, isquemia con torniquete, golpe en la cabeza, estrangulación

PRINCIPIOS GENERALES DE LA

ANESTESIOLOGIA

ANESTESICOS GENERALES Y

MEDICACION PREANESTESICA

Profa. Almudena Albillos Martínez

HISTORIA

•Alcohol, hachís, derivados del opio

•Hielo, isquemia con torniquete, golpe en la cabeza, estrangulación

• N2O:

-”gas de la risa” -Humphrey Davy (1800) -Horace Wells (1845)

Sir Humphrey Davy Horace Wells

HISTORIA

• Eter: -“fiestas del éter” - William Morton (1846) William Morton HISTORIA Después de 1846: -Simpson y el cloroformo -Edmond Andrews: N2O y O2 -Ciclopropano -Halotano -Bloqueantes neuromusculares -Tiopental

-Opioides de acción breve

ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA

₊

ANALGESIA

₊

RELAJACION

CONCEPTO

Estado inducido por fármacos que

produce pérdida de conciencia, amnesia

y ausencia de percepción de los

estímulos nocicepticos frente a una

agresión quirúrgica

MECANISMO DE ACCIÓN • Teoría lipíca

Baume Overton Meyer (1937): “Narcosis commences when any chemically indifferent substance has attained a certain molar concentration in the lipids of the cell”.

- Overton and Meyer: la potencia anestésica se correlaciona con la solubilidad lipídica, no con la estructura química

Hans Horst Meyer

Concentración alveolar mínima (CAM): concentración de anestésico que inmoviliza al 50% de los pacientes expuestos a una fuerte estimulación nociceptiva como una incisión quirúrgica

CARACTERISTICAS CONCENTRACION-RESPUESTA

-Analgesia leve: CAM 0.3 -Amnesia: CAM 0.5

-Inmovilización del 50% de los pacientes: CAM 1 -Dosis letal: CAM 2

MECANISMO DE ACCIÓN

• En las sinapsis neuronales preferentemente -aumentando el efecto de los neurotransmisores inhibitorios (GABAA y glicina; TREK)

-disminuyendo el efecto de los neurotransmisores excitatorios (glutamato, ACh, 5-HT)

• Teoría protéica: Efecto sobre canáles iónicos

Sobre el SNC:

• Inhibición de la transmisión sináptica: inhibición proteínas sintaxina, SNAP-25, sinaptobrevina EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

Sinaptotagmina Sinaptobrevina SNAP-25 Vesícula secretora Membrana plasmática Sintaxina

Sobre el SNC:

• Regiones cerebrales inhibidas:

-formación reticular del mesencéfalo (inconsciencia) -núcleos de formación sensitiva del tálamo (analgesia) -médula (pérdida de respuestas reflejas al dolor) -hipocampo (amnesia)

Todas las áreas cerebrales afectadas con [anestésico] elevada

EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

Sobre los Sistemas Cardiovascular y Respiratorio:

• Disminución contractilidad cardíaca: variabilidad gasto cardíaco y presión sanguínea

• Depresión respiratoria e incremento de pCO₂ EFECTOS DE LOS ANESTESICOS

1º. • Sedación • Ansiolíticos: BZD

Noche anterior: loracepam oral

Por la mañana: diacepam oral

Quirófano: midazolam i.v. (1-2 mg), pero vía oral y nasal justo antes de entrar en el quirófano en niños

MEDICACION PREANESTESICA

2.• Antieméticos

• Si está tomando cualquier emético o protector debe mantenerse

Factores de riesgo del vómito:

- cirugía: estrabismo, oido, mama, cirugía laparoscópica → mayor riesgo

- paciente: otras operaciones, no fumador, mujer, joven, se marea en el coche → mayor riesgo

MEDICACION PREANESTESICA

Según los factores de riesgo se usan 1 ó 2 antieméticos: Si hay que usar 2 antieméticos:

-dexametasona: 8 mg en inducción i.v. -ondansetrón: i.v. al final de cirugía

MEDICACION PREANESTESICA PROTOCOLO DE ANESTESIA

• INDUCCIÓN:

- anestésico parenteral

-

analgésico (fentanilo)

• MANTENIMIENTO:

-

anestésico parenteral (propofol; ketamina en los grandes quemados) / anestésico de inhalación (óxido nitroso-sevoflurano)

- analgésico (remifentanilo) - relajante muscular (cisatracurio)

TIPOS

ANESTESIA GENERAL

INTRAVENOSA

INHALATORIA

ANESTESIA GENERAL

CLASIFICACION HIPNOTICOS-SEDANTES

Compuestos aromáticos o heterocíclicos

pequeños, hidrófobos:

•

Barbitúricos: tiopental

•

PROPOFOL

•

Ketamina

•

Etomidato

Benzodiacepinas:

• Midazolam

Farmacocinética

•

Duración de la acción tras carga iv única:

1º.distribución al encéfalo y médula espinal

2º.redistribución desde el SNC sangre

-tejidos menos irrigados (músculos, vísceras

y tejido adiposo)

DII (mg/Kg) Cl(ml/min.Kg) t1/2(h) UPP(%)

-Tiopental sódico 3 a 5 3.4 12 85 -Propofol 1.5 a 2.5 30 3 98 -Etomidato 0.2 a 0.4 18 3 76 -Ketamina 0.5 a 1.5 19 3 27 Farmacocinética -Metabolismo hepático

-Eliminación renal como metabolitos inactivos

Tiopental Farmacocinética

Sistema nervioso:

Reduce de forma dosis dependiente el índice metabólico cerebral CMRO2, el flujo sanguíneo cerebral, la presión intracraneal e

intraocular.

Aparato cardiovascular:

Reducen de forma dosis dependiente la presión arterial Sistema respiratorio:

Depresores respiratorios.

Tiopental Efectos secundarios

•

Es blanco como la leche,

mezclado con huevo y

lidocaína

•

INDUCCIÓN Y DESPERTAR RAPIDO:

más rápido que tiopental y etomidato

•

Metabolismo hepático a metabolitos menos

activos.

•

Eliminación

renal.

Sistema nervioso:

Efectos iguales a los barbitúricos. Aparato cardiovascular:

Reduce de forma dosis dependiente la presión arterial, mucho más que el tiopental.

Sistema respiratorio:

Depresor respiratorio, algo mayor que el tiopental.

Propofol Efectos secundarios

-Metabolismo hepático a metabolitos inactivos. -Eliminación renal y biliar.

Etomidato Farmacocinética

Sistema nervioso:

Efectos iguales a los barbitúricos. Aparato cardiovascular:

Estabilidad cardiovascular-ventaja en pacientes con afecciones cardíacas

Sistema respiratorio:

Depresor respiratorio, menor que el tiopental. Otros:

Náuseas y vómitos. Supresión respuesta adrenocortical al estrés

Efectos secundarios Etomidato

-Metabolismo en hígado a norketamina, actividad débil -Eliminación por orina y bilis.

Ketamina Farmacocinética

- Sistema nervioso:

Estado cataléptico: profunda analgesia, amnesia, ojos abiertos, movimientos involuntarios (anestesia disociativa): administrar con BZD

Nistagmo con dilatación pupilar, salivación o lagrimeo

Incrementa el flujo sanguíneo encefálico y la presión intracraneal sin alterar el metabolismo cerebral

Ketamina Efectos secundarios

- Aparato cardiovascular:

Aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco

- Sistema respiratorio:

Gran ventaja: depresión respiratoria menos intensa que otros anestésicos

PERMITE DORMIR Y SEGUIR RESPIRANDO Broncodilatador potente

Aplicaciones clínicas

•

Inducción y mantenimiento de anestesia

- PROPOFOL es el medicamento parenteral más utilizado

-Tiopental: cesáreas

-Etomidato: pacientes con riesgo de hipotensión o isquemia miocárdica

-Ketamina: asmáticos; grandes quemados.

"Nada es tan peligroso para el progreso de la mente humana

que suponer que nuestras ideas científicas son finales, que no

existen misterios en la naturaleza, que nuestro triunfos son

completos, y que no existen nuevos mundos por conquistar.”

Humphrey Davy

ANESTESIA GENERAL

INHALATORIA

• El paciente se duerme cuando el

nivel de anestésico en cerebro, sangre

y alveolo es igual

ALVEOLO = SANGRE = CEREBRO

ANESTESIA INHALATORIA

•

Concentración de anestésico en el cerebro, depende de:

-Solubilidad: en sangre y grasa -Concentración en el aire inspirado -Ventilación pulmonar

-Flujo pulmonar sanguíneo

-Gradiente de concentración entre la sangre arterial y venosa INDUCCION DE LA ANESTESIA

• Solubilidad en sangre (coeficiente de partición sangre:gas):

velocidad de inducción y recuperación

-relación inversa entre solubilidad e inducción y recuperación

• Solubilidad en grasa (coeficiente de partición aceite:gas): potencia anestésica y cinética de distribución y recuperación -relación inversa entre solubilidad y distribución y recuperación

SOLUBILIDAD

Concentración alveolar: proporcional a la concentración en la sangre arterial y cerebro N2O: baja solubilidad en sangre

Eter: elevada solubilidad en sangre

Eter y halotano: elevada liposolubilidad _•

Efecto directo en la tensión máxima en el alveolo y en la sangre arterial

CONCENTRACION DE ANESTESICO EN EL AIRE INSPIRADO

• El incremento de la presión parcial del anestésico en sangre arterial es dependiente directamente de la velocidad y profundidad de la ventilación

VENTILACION PULMONAR

• El aumento del flujo sanguíneo pulmonar enlentece la velocidad de incremento en tensión arterial

FLUJO SANGUINEO PULMONAR

• Depende principalmente de la captación del anestésico por los tejidos, que es función de:

- irrigación de cada tejido

- coeficiente de partición tejido/sangre

GRADIENTE DE CONCENTRACION ARTERIOVENOSA

• El tiempo de recuperación depende de la velocidad de eliminación de los anestésicos desde el cerebro

Vías de eliminación: -Pulmón: principal

-Metabolismo por enzimas de hígado y otros tejidos RECUPERACION DE LA ANESTESIA

Factores dependientes: -Flujo pulmonar sanguíneo -Ventilación

-Solubilidad

-Acumulación en tejidos (músculo, piel, grasa) -Duración de la exposición del anestésico

RECUPERACION DE LA ANESTESIA

•

Isoflurano

•

Desflurano

•

SEVOFLURANO

•

Oxido nitroso

CLASIFICACION ANESTESICOS INHALATORIOS

Inducción rápida

Eliminación sin metabolizar por pulmones (99%) Se usa poco (caro)

Isoflurano Farmacocinética

Isoflurano Efectos secundarios

-Sistema nervioso:

Vasodilatación cerebral -aumento del flujo sanguíneo encefálico-posibilidad de incrementar la presión intracraneal

- Aparato cardiovascular:

Reducción de la presión arterial dependiente de la dosis Vasodilatación coronaria: aumento del flujo sanguíneo coronario y disminución del consumo de oxígeno miocárdico

Isoflurano Efectos secundarios

-Sistema respiratorio:

Depresión de la ventilación-incremento de la presión arterial de dióxido de carbono

Broncodilatador

Irritante de vías respiratorias: tos y laringoespasmo - Riñón:

Reducción del flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular: poca orina

-Hígado y tubo digestivo:

-Reducción del flujo sanguíneo esplácnico y hepático

SEVOFLURANO Farmacocinética

- INDUCCION Y RECUPERACION MUY RAPIDAS: poco soluble en sangre y grasa

-Eliminación pulmonar (99%) - ES EL MAS UTILIZADO

Efectos secundarios -Sistema nervioso:

Vasodilatación cerebral-aumento del flujo sanguíneo encefálico-posibilidad de incrementar la presión intracraneal

-Aparato cardiovascular

Reducción dependiente de la dosis de la presión arterial -Músculo:

Relajación directa del músculo estriado. Potencia los efectos de los bloqueantes neuromusculares

Sevoflurano Efectos secundarios

-Sistema respiratorio:

No irrita las vías respiratorias Broncodilatador potente

Sevoflurano _{Efectos secundarios}

•

Semejante en todo al sevofluorano excepto que

es muy irritante de las vías respiratorias y caro

Desflurano

• Hipertermia maligna

-Isoflurano: hipotensor, vasodilatación coronaria

-Desflurano:irritación

respiratoria,

tos

y

broncoespasmo

-N

₂

O: administración prolongada da lugar a

anemia y leucopenia; aborto y anormalidades

fetales

Reacciones adversas Oxido nitroso Farmacocinética

- Muy insoluble en sangre y otros tejidos: inducción y recuperación rápidas

-Eliminación por pulmones sin cambios

Oxido nitroso Efectos secundarios -Sistema nervioso:

Vasodilatación cerebral: aumento del flujo sanguíneo encefálico-posibilidad de incrementar la presión intracraneal Administración con otros anestésicos iv: aumento del flujo sanguíneo encefálico desaparece

Oxido nitroso Efectos secundarios -Aparato cardiovascular:

Aumenta frecuencia cardíaca y presión arterial

Administración con opioides: disminuye presión arterial y gasto cardíaco

Administración con otros anestésicos inhalados:aumento de la frecuencia cardíaca, presión arterial y gasto cardíaco -Sistema respiratorio:

Ventilación por minuto no se modifica de manera significativa

Oxido nitroso Efectos secundarios

-Músculo:

No relaja el músculo estriado y no potencia los efectos de los bloqueadores neuromusculares.

-Riñón, hígado, tubo digestivo: -PRODUCE VOMITOS

• Mantenimiento de anestesia

- Sevoflurano: es el más utilizado. Se prefiere sobre los intravenosos en pacientes con insuficiencia renal o hepática Uso en pacientes externos por su rápida inducción y

recuperación. Inducción de la anestesia en niños por no irritar las vías respiratorias.

- Oxido nitroso: escaso efecto anestésico, gran efecto analgésico. Uso concomitante con otros anestésicos para reducir la concentración de estos.

Aplicaciones clínicas

•

Se utilizan de forma concomitante con los anestésicos.

•

Despolarizantes (succinilcolina) y no despolarizantes (cisatracurio) RELAJANTES NEUROMUSCULARES • Inducción: -fentanilo en bolo •Mantenimiento: -fentanilo en bolo

-remifentanilo en perfusión: más potente que el fentanilo y en cuanto se retira desaparece la analgesia

ANALGESICOS

MONITORIZACION

• BASICA (a todos los pacientes):

1) ECG: contínuo

2) Tensión arterial no invasiva: sistólica,

diastólica y media, cada 5-10 min

3) Saturación de oxígeno: contínua

4) Capnografía (CO

₂

expirado)

5) Diuresis: en cirugía de más de 2 h

6) Temperatura

MONITORIZACION

• AVANZADA:

1) Tensión arterial cruenta

2) P venosa central

MONITORIZACION

• OTRA MONITORIZACIÓN:

1) Profundidad anestésica:

- Potenciales evocados auditivos

- BIS

2) Relajación muscular

1. • Fármacos habituales del paciente

• Sistema cardiovacular: mantenerlos todos, excepto

los IECAs, antagonistas del receptor de angiotensina II (sartanes)

• Sistema respiratorio: administrarse 1-2 inhalaciones

antes de la anestesia

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

• Sistema hematológico: antiagregantes plaquetarios y

anticoagulantes.

Acido acetilsalicílico: si es de 300 mg se cambia a 100 mg y se deja

Clopidogrel y ticlopidina: retirar 10 días antes Acenocumarol: retirar 3 ó 4 días antes y pasar a Enoxaparina sódica hasta 12 h antes de la cirugía Heparina i.v.: retirar 4 h antes

MANTENIMIENTO DE MEDICACION

• Analgésicos: si se necesita alguno usar paracetamol

- retirar antiinflamatorios no esteroideos 2-3 días antes - corticoides: si en los 6 meses anteriores ha estado tomando corticoides vía oral, poner una dosis de carga i.v. 1 h antes de la cirugía

• SN Central: mantener antidepresivos y BZD. Retirar

inhibidores de la MAO 24 días antes y Litio.

MANTENIMIENTO DE MEDICACION PROTOCOLO DE ANESTESIA

• INDUCCIÓN:

- anestésico parenteral

-

analgésico (fentanilo)

• MANTENIMIENTO:

-

anestésico parenteral (propofol; ketamina en los grandes quemados) / anestésico de inhalación (óxido nitroso-sevoflurano)

- analgésico (remifentanilo) - relajante muscular (cisatracurio)