Figura 4-14B. Circuito de Bain. Salida de espiración

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M AN U AL DE AN ES TESIA Y ANAL GESIA

El gas de los tubos externos, de espiración, entra en una bolsa de reserva antes de

abandonar el sistema. Los circuitos de Bain no disponen de válvula de sobrecarga, y puede

ser necesario cortar la punta de la bolsa de reserva para permitir la salida de los gases

residuales, en cuyo caso, la abertura de la bolsa debe estar conectada al sistema de

eli-minación. Se puede pinzar parcialmente la salida de la bolsa de reserva, con un clip de

papel o con un clamp, para que actúe como válvula de sobrecarga y permita controlar el

vaciado de la bolsa.

Existe un soporte de Bain que permite utilizar una bolsa de reserva sin cortar. Este

soporte actúa como válvula de sobrecarga, facilitando la ventilación manual y la

elimi-nación de gases.

Cuando se utiliza un sistema abierto, como el sistema de Bain, el caudal de oxígeno

suele ser alto (al menos, 130 ml/kg/min) y una elevada proporción de los gases espirados

se dirigen al sistema de eliminación. Si se utiliza una bolsa de reserva se puede producir

alguna recirculación de gas hacia el paciente, en especial durante el pico de la inspiración

o si la frecuencia respiratoria es alta. La cantidad de aire recirculado depende del caudal

de oxígeno, con lo que el anestesista lo puede controlar con relativa facilidad. Si el

anes-tesista fija un caudal de oxígeno alto (por ejemplo, 2 L/min para un gato de 5 Kg), se

pro-ducirá un pequeño retorno de gases espirados hacia el paciente, en este caso, el sistema es

abierto y la apertura de la bolsa de reserva se mantiene abierta por completo. Si se

utili-Figura 4-14B.Circuito de Bain

Tubo de administración Salida de espiración

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zan caudales de oxígeno más bajos (por ejemplo, 500 ml oxígeno/min para un gato de 5

Kg), se producirá una importante recirculación de gases espirados, incluso si se utiliza un

circuito de Bain y la instalación funcionará como un sistema semicerrado en lugar de

abier-to. Debido a que el sistema de Bain no elimina el dióxido de carbono de los gases

espira-dos, están contraindicados los caudales bajos de oxígeno.

Cuando se utiliza un circuito de Bain, resulta más económico optar por un sistema

cerra-do ya que se puede utilizar un caudal de oxígeno más bajo y la cantidad de anestésico

vapo-rizado es menor. Si se utiliza un sistema abierto, como el circuito de Bain, el gas no se debe

recircular, ya que existe el riesgo de que los niveles de CO

2

sean peligrosamente altos

debi-do a que un sistema de estas características carece de absorbente de CO

2

.

Elección de un sistema cerrado con respecto a un sistema abierto

La decisión de utilizar un sistema cerrado (máquina anestésica convencional) o un

sis-tema abierto (de Bain) se basa en los siguientes factores:

Tamaño del paciente

. Los sistemas abiertos como el de Bain se utilizan en pacientes

de un peso inferior a 7 Kg (15 libras) ya que ofrecen muy poca resistencia a la

respira-ción, hecho que constituye una ventaja para los animales de pequeño tamaño. Si se

uti-liza un sistema cerrado, las válvulas de aleteo, el absorbente de CO

2

y la válvula de

sobre-carga aumentan la resistencia al movimiento del aire en el interior del sistema y este tipo

de paciente puede tener dificultades para inspirar con suficiente fuerza.

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Si el sistema

cir-cular cuenta con tubos pediátricos y válvulas de aleteo de novedoso diseño (ligeras y que

no se adhieren), se puede utilizar en pacientes de 2 kg de peso. Los pacientes de peso

inferior a 2 kg hay que anestesiarlos con un sistema abierto.

Comodidad

. Además de ofrecer una menor resistencia a la respiración, los sistemas

abiertos son menos pesados que la pieza en Y y los tubos de un sistema cerrado y

aña-den menos peso al tubo endotraqueal.

Coste

. Los sistemas cerrados son más económicos que los abiertos debido a que el

caudal de gases es relativamente bajo y hay un menor gasto de oxígeno y anestésico. Los

sistemas semicerrados no son tan económicos como los cerrados pero requieren mucho

menos oxígeno y anestésico (por Kg) que los sistemas abiertos como el de Bain. En

ani-males de gran tamaño se utilizan sistemas cerrados o semicerrados, que requerirían una

cantidad de oxígeno y anestésico excesivamente elevada si se utilizara un sistema abierto.

Control

. La velocidad a la que se puede modificar la profundidad anestésica

depen-de, en parte, del tipo de sistema utilizado. Un sistema cerrado tiene una rotación de gases

relativamente lenta debido al bajo caudal de oxígeno y anestésico que se incorpora al

sis-tema. Un sistema abierto permite una rotación de gases mucho más rápida, ya que el

cau-dal de gas fresco es mayor y un alto porcentaje de los gases espirados abandona el

siste-ma por sistesiste-ma de eliminación de gases. Los cambios de ajuste del vaporizador (de

precisión) provocarán una rápida modificación de la concentración de anestésico en un

sistema abierto y el porcentaje de anestésico respirado por el paciente será muy similar

al indicado por el vaporizador. Los cambios de la concentración de anestésico en un

sis-tema cerrado requieren más tiempo y la concentración de anestésico que el paciente

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pira puede no ser la que indica el vaporizador durante varios minutos después de

cam-biar el ajuste del mismo.

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Conservación del calor y la humedad

. Los sistemas cerrados calientan y humidifican

automáticamente los gases inspirados en el interior del circuito. Los sistemas abiertos

pue-den estar asociados a una pérdida significativa de temperatura y agua del paciente

debi-do a que los gases calientes y húmedebi-dos espiradebi-dos no retornan al animal. En un sistema

abierto, los gases nuevos inspirados tienen una humedad relativa cercana al 0% y una

temperatura aproximada de 16º C, mientras que los gases espirados tienen una humedad

relativa casi del 100% y una temperatura cercana a los 25º C.

Producción de gas residual

. Los sistemas cerrados eliminan poco o ningún gas

anes-tésico residual ya que el caudal de oxígeno es bajo y los gases espirados se recirculan en

lugar de eliminarse por la válvula de sobrecarga.

Caudal del gas portador

En cada anestesia, el anestesista debe decidir qué caudal (o volumen) de gas portador

se requiere. En la mayoría de ocasiones el gas portador es solamente oxígeno pero si se

utilizan oxígeno y óxido nitroso, para determinar el caudal se debe tener en cuenta el

cau-dal total así como los caucau-dales individuales de cada gas. Por ejemplo, para un

determi-nado paciente y máquina anestésica, se requiere un caudal total de 1 L/min de oxígeno

puro o alguna combinación de oxígeno y óxido nitroso (por ejemplo, 600 ml/min de óxido

nitroso y 400 ml/min de oxígeno). Si se utiliza óxido nitroso, el caudal de óxido nitroso

debe ser de 1,5 a 2 veces superior al caudal de oxígeno.

El cálculo del caudal a utilizar en cada anestesia está basado en diferentes factores

como el periodo anestésico (inducción, mantenimiento o recuperación) y el sistema

uti-lizado, cerrado o abierto. Estos factores están resumidos en el Cuadro 4-2.

Caudal durante la inducción.

Se suele administrar un mayor caudal durante la

induc-ción que durante el periodo de mantenimiento, especialmente si se utiliza una máscara o

una cámara de inducción. Un caudal alto en el periodo de inducción permite la

satura-ción del circuito con gas portador y anestésico para diluir los gases espirados por el

pacien-te. De lo contrario, el nitrógeno espirado, que constituye el 80% del aire de los pulmones

del animal y en el torrente circulatorio al principio de la anestesia, entraría en el circuito

y diluiría el anestésico y el oxígeno. Si se utiliza un caudal alto, el nitrógeno se evacuará

por el sistema de eliminación de gases en pocos minutos. Cuando el animal ha

alcanza-do el plano anestésico deseaalcanza-do, se disminuye el caudal.

• Para la inducción con máscara el caudal por minuto debe ser equivalente a 30 veces

el volumen corriente. El volumen corriente de la mayoría de animales es,

aproximada-mente, 10 ml/kg/min con lo que el caudal recomendado será de 300 ml/kg/min. Para

ani-males de un peso inferior a 10 Kg es adecuado un caudal de 1 a 3 litros y para pacientes

de más de 10 Kg se recomienda un caudal de 3 a 5 L/min.

• Se recomienda un caudal de 5 L/min para una inducción en cámara.

• Para animales inducidos con un anestésico inyectable y, posteriormente, intubados

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y conectados a una máquina anestésica, el caudal mínimo durante el periodo anestésico

inicial debe ser el volumen respiratorio por minuto, que equivale al volumen corriente (10

ml/kg) multiplicado por el número de respiraciones por minuto. Como regla general se

administran 200 ml/kg/min, que resulta en un caudal aproximado entre 500 ml y 5 L por

minuto, dependiendo del tamaño del animal y del tipo de sistema utilizado, abierto

(cau-dal de oxígeno alto) o cerrado (cau(cau-dal de oxígeno bajo)

Caudal durante el periodo de mantenimiento.

Cuando el animal ha alcanzado una

profundidad anestésica satisfactoria el caudal se puede reducir a un nivel de

manteni-miento. El valor depende del sistema utilizado (cerrado, semicerrado o abierto).

Los sistemas abiertos

requieren un caudal por Kg de peso relativamente alto debido a

que los gases espirados son evacuados por el sistema de eliminación y la mayoría no se

recirculan al paciente, con lo que se debe administrar continuamente gas fresco. El

cau-dal recomendado para un circuito de Bain es de 130 a 200 ml/kg/min. Para un animal de

5 Kg el caudal será de 650 a 1 L/min de oxígeno puro. Si se utiliza óxido nitroso, se

con-sidera adecuado un caudal de 600 ml de óxido nitroso y 400 ml de oxígeno por minuto (a

una proporción de 1,5:1).

Cuadro 4-2.Caudales recomendados

INDUCCIÓN

Cámara de inducción

• 5 L/min

Inducción con máscara

• 300 ml/kg/min, o 1-3 L/min para animales de menos de 10 kg, 3-5 L/min para animales de más de 10 Kg

Inducción intravenosa

• 200 ml/kg/min (500 ml a 5 L/min dependiendo del tamaño del paciente)

MANTENIMIENTO Sistemas abiertos

• Bain: 130-200 ml/kg/min

• Otros sistemas: 200-300 ml/kg/min

Sistemas cerrados

• Sistema cerrado: mínimo de 15 ml/kg/min; no se recomienda utilizar N2O con este caudal. • Sistema semicerrado: 25-50 ml/kg/min

• Sistema semicerrado con mínima recirculación: 150-200 ml/kg/min

Si se utilizan vaporizadores simples se deben evitar caudales superiores a 2 L/min

Si se administra un caudal de gas inferior a 500 ml/min o superior a 10 L/min muchos vaporiza-dores suministran una cantidad imprecisa de anestésico.

El caudal de óxido nitroso debe ser 1,5 ó 2 veces el caudal de oxígeno.

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Para otros tipos de circuito abierto se puede trabajar con caudales de 200 a 300

ml/kg/min.

Los sistemas cerrados

requieren un caudal relativamente bajo, en comparación con los

sistemas abiertos, ya que se elimina el dióxido de carbono y los gases espirados se

recir-culan. Si la absorción de dióxido de carbono es eficaz, el gas portador y el anestésico se

pueden reciclar continuamente y solo se requiere una pequeña cantidad de gas fresco. En

un sistema cerrado, el caudal de oxígeno debe ser equivalente a las necesidades

metabó-licas del animal. La demanda mínima de oxígeno de un animal es de 5 a 10 ml/kg/min

pero, si se tienen en cuenta las pérdidas en el interior del circuito, se recomienda un

cau-dal de 15 ml/kg/min. (Ver Procedimiento 4-1). El anestesista debe tener en cuenta que la

mayoría de vaporizadores de precisión requieren un caudal mínimo de 500 ml/min para

que puedan administrar la concentración de anestésico seleccionada.

En sistemas semicerrados se recomienda un caudal de 25 a 50 ml/kg/min.

Caudal al final de la anestesia

.

Inmediatamente después de desconectar el

vapori-zador es recomendable aumentar el caudal de gas. En estos momentos, el anestésico

espi-rado por el paciente se puede acumular en el interior del circuito, especialmente si se

uti-liza un sistema cerrado. Se recomienda utiuti-lizar un caudal similar al utiuti-lizado durante la

inducción con el fin de evacuar el anestésico y permitir que el paciente respire oxígeno

puro. El anestesista debe eliminar periódicamente los gases espirados del circuito

abrien-do la válvula de sobrecarga y vacianabrien-do la bolsa de reserva. La bolsa se puede volver a

lle-nar de oxígeno mediante la válvula de inyección de oxígeno.

Resumen

El anestesista no tiene una gran capacidad de decisión para determinar el caudal para

una determinada intervención. (En los Cuadros 4-2 y 4-3 se resumen los caudales

recomen-dados y se muestran ejemplos de cálculo de caudales). En muchas ocasiones la última

deci-sión puede estar basada en factores económicos; un caudal alto será menos económico que

un caudal bajo debido a un mayor consumo de oxígeno, óxido nitroso y anestésico. Resulta

evidente que los sistemas abiertos son menos económicos que los cerrados. Si el paciente es

pequeño el caudal, incluso en un sistema abierto, probablemente será inferior a 1,5 L/min,

y el coste de anestésico y oxígeno es relativamente inferior. Las consideraciones económicas

tienen un mayor peso al considerar si se utiliza un sistema cerrado o semicerrado en un

ani-mal de gran tamaño. Los sistemas semicerrados utilizan unos caudales más altos y pueden

conllevar un gasto económico notablemente superior a los sistemas cerrados.

Consideraciones de seguridad al utilizar un sistema cerrado

La mayoría de pacientes con un peso superior a 7 Kg se suelen anestesiar con un

sis-tema cerrado o semicerrado. Aunque los sissis-temas cerrados son más económicos, existen

diversas consideraciones de seguridad que se deben tener en cuenta:

Acumulación de dióxido de carbono

. Si el absorbente de dióxido de carbono de un

sis-tema cerrado no funciona de manera eficaz, el CO

2

espirado se acumulará en el circuito.

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Esta situación es menos probable que se produzca en un sistema semicerrado en el que

parte del CO2 se conduce al sistema de eliminación de gases.

Incremento de presión en el circuito anestésico

. En un sistema cerrado, el volumen de

gas del sistema puede incrementar a medida que entra gas fresco en el circuito,

especial-mente si la válvula de sobrecarga está cerrada, con lo que se puede crear una presión

exce-Cuadro 4-3.Ejemplos de caudales

1. Tenemos un gato de 5 kg de peso y una máquina anestésica con un vaporizador de precisión. ¿Qué tipo de circuito y qué caudal se utilizaría normalmente? Calcular los caudales de mantenimiento de oxígeno sólo y de oxígeno mezclado con óxido nitroso.

Respuesta:Como el gato pesa menos de 7 kg, es preferible utilizar un sistema de Bain o cualquier otro sistema abierto. El caudal recomendado para el sistema de Bain es de 130 a 200 ml/kg/min. El anestesista puede administrar 200 ml x 5 kg = 1000 ml o 1 L de caudal de gas por minuto. Si se

uti-liza óxido nitroso se debe administrar a una proporción de 2:1 de N2O/O2. Para un caudal total de gas

de 1 litro equivale a:

Oxígeno:1/3 de 1 L/min = 333 ml/min

Óxido nitroso:2/3 de 1 L/min = 667 ml/min

Si se utiliza óxido nitroso, el anestesista se debe asegurar que el animal recibe suficiente oxígeno (30 ml/kg/min). Para este gato, el mínimo de 30 ml/kg/min x 5 kg = 150 ml oxígeno/minuto. (333 ml es una cantidad segura)

2. Tenemos un perro de 25 kg y un vaporizador de precisión, ¿qué tipo de circuito y qué caudal serían preferibles durante el periodo de mantenimiento?

Respuesta.Por razones económicas, el tipo de circuito utilizado sería probablemente un sistema cir-cular. Si se utiliza un sistema cerrado, el caudal mínimo de oxígeno es de 15 ml x 25 kg/minuto, que son 375 ml/min. (Para muchos vaporizadores este caudal es demasiado bajo y se debe incrementar hasta, como mínimo, 500 ml/min). Si se utiliza un sistema semicerrado, como sería más frecuente, el caudal debe ser de 25 a 50 ml/kg/min. Para este animal el caudal sería de 625 ml a 1,25 litros de oxígeno por minuto. Si el anestesista desea incrementar el caudal para conseguir un sistema abierto, el caudal sería de 150 a 200 ml/kg/min, que hace un total de 3,75 a 5 L/min para este paciente. Por lo tanto, el caudal de oxígeno se puede situar entre un mínimo de 500 ml/min y un máximo de 5 L/min (si la válvula de sobrecarga está completamente abierta y el animal no vuelve a inspirar el gas espirado). Muchos anestesistas administrarían un caudal intermedio, aproximadamente de 1 a 1,5 L/min. 3. Tenemos un perro de 15 kg anestesiado con un sistema simple para metoxifluorano, ¿qué caudal sería

recomendable durante el periodo de mantenimiento si: a. se utiliza un sistema semicerrado?

b. se desea una mínima recirculación de gases espirados hacia el paciente?

Respuesta.Si el perro se anestesia con un sistema semicerrado, el caudal debe ser de 25 a 50 ml/kg/min. Para este animal, el caudal sería de 375 a 750 ml/min.

Si se desea una mínima recirculación de gases, el anestesista debe utilizar un caudal de 200 ml/kg/min, que serán 3 L/min. El vaporizador de este ejemplo no está compensado para el caudal con lo que no sería recomendable utilizar un caudal superior a 2 L/min.

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siva en el interior del circuito que dificulta la espiración del animal. En un sistema

semice-rrado, la válvula de sobrecarga está parcial o totalmente abierta y se elimina el exceso de gas.

Reducción de oxígeno y acumulación de óxido nitroso

. En cualquier máquina el

oxí-geno merma de forma gradual a medida que el paciente respira el gas circulante. Esta

pér-dida se compensa con la entrada de oxígeno nuevo al circuito. En un sistema cerrado el

caudal de oxígeno es bajo y la cantidad de oxígeno nuevo que se incorpora al circuito puede

ser insuficiente para compensar por completo esta pérdida. Esta situación es

especialmen-te relevanespecialmen-te si se utiliza óxido nitroso además de oxígeno ya que la cantidad relativa de

óxido nitroso en el circuito puede incrementar a medida que disminuye la cantidad de

oxí-geno. Como resultado, el paciente puede respirar niveles peligrosamente altos de óxido

nitroso. Este efecto es menos probable que se produzca en un sistema semicerrado, en el

que el óxido nitroso se escapa por la válvula de sobrecarga y el caudal de oxígeno es

supe-rior. La administración de un mínimo de 30 ml/kg/min de oxígeno en presencia de óxido

nitroso previene el incremento de NO

2

pero no es posible administrar este caudal en un

sis-tema cerrado. Si el óxido nitroso forma parte del protocolo anestésico no se deben utilizar

sistemas cerrados salvo que pueda monitorizarse el oxígeno inspirado.

Se deben sopesar los inconvenientes mencionados junto con las ventajas económicas

de un sistema de bajo caudal (administración de menos oxígeno y anestésico) y el hecho

de que se producen pérdidas pequeñas o inexistentes de gas cuando los caudales son bajos.

En el Procedimiento 4-1 se describe la utilización de un sistema cerrado.

En muchas situaciones (por ejemplo, cuando no se puede realizar una monitorización

continua del paciente y de la máquina anestésica) el anestesista puede que prefiera

utili-zar un sistema semicerrado en lugar de uno cerrado por las razones de seguridad

mencio-nadas. El anestesista puede optar por perder un poco de gas al administrar un caudal alto

en lugar de arriesgarse a que se produzca una acumulación de dióxido de carbono y la

con-secuente disminución de oxígeno en el circuito. La conversión de un sistema cerrado a uno

semicerrado se puede conseguir fácilmente manteniendo la válvula de sobrecarga

parcial-mente abierta (excepto cuando se ventile manualparcial-mente al paciente) y un caudal alto de

oxígeno.

Cuidados y uso del equipo anestésico

Instalación del equipo anestésico

Previo al uso, se debe montar la máquina anestésica y comprobar que no presenta

nin-gún problema. En el Procedimiento 4-2 se enumera una lista de verificaciones que se deben

llevar a cabo al instalar un equipo anestésico.

Mantenimiento del equipo anestésico

Al igual que con cualquier pieza del equipo, la máquina anestésica requiere un

mante-nimiento periódico para asegurar un correcto funcionamiento. Un mantemante-nimiento de

ruti-na incluye las verificaciones descritas en el Procedimiento 4-1.

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Bombonas de oxígeno y óxido nitroso

. Después de cada uso, se debe cerrar la

vál-vula de salida de cada bombona girándola en sentido de las agujas del reloj (hacia la

dere-cha). Si no se cierra la válvula se generará una presión excesiva en el regulador y se

pue-den producir fugas de gas.

Después de cerrar la válvula, se debe eliminar la presión de oxígeno (presión de línea)

remanente en la bombona utilizando la válvula de inyección de oxígeno o ajustando el

caudalímetro a un caudal alto. Si no se elimina la presión de línea se puede dañar el

manó-metro y la válvula de reducción de presión.

No se deben utilizar productos con una base de petróleo o petróleo destilado (por

ejem-plo grasa y gasolina) en las bombonas de oxígeno o en las conexiones, ya que se puede

producir una explosión al abrir la bombona y estos materiales pueden entrar en contacto

con el oxígeno saliente.

Procedimiento 4-2 • Preparación de un equipo anestésico

1. Ensamblar todas las piezas.

2. Inflar los manguitos de los tubos endotraqueales y anotar la cantidad de aire que se necesita.

3. Comprobar el funcionamiento de la luz del laringoscopio.

4. Identificar y etiquetar los preanestésicos inyectables y los agentes anestésicos. 5. Calentar los fluidos intravenosos que se van a utilizar.

6. Girar el ajuste del vaporizador para comprobar que funciona suavemente.

7. Comprobar la cantidad de anestésico del vaporizador y rellenarlo en caso necesario. 8. Abrir las bombonas de gas con una llave inglesa o una herramienta similar. Las

bombo-nas se deben abrir lentamente y deben estar completamente abiertas para su utilización. La bombona de oxígeno se debe cambiar si el manómetro indica una presión inferior a 100 psi (680 kPa). Es recomendable un límite de 200 psi (1360 kPa) si se planea una anestesia larga o si se va a administrar un caudal alto. La bombona de óxido nitroso se debe cambiar si la presión es inferior a 500 psi (3400 kPa).

9. Comprobar el buen funcionamiento del caudalímetro con la bombona de oxígeno abierta. 10. Ensamblar las piezas del circuito (sistema abierto o tubos y pieza en Y) y conectarlo a la

máquina anestésica. Se debe realizar un seguimiento mental de los gases desde la bom-bona hasta el paciente y de vuelta a la máquina y al sistema de eliminación de gases para comprobar que las conexiones se han realizado correctamente.

11. Conectar la bolsa de reserva a la máquina anestésica o al circuito abierto.

12. Reemplazar el contenido del depósito del absorbente de dióxido de carbono en caso necesario. Se recomienda cambiar el absorbente inmediatamente después de utilizar la máquina, cuando los cambios de color son más evidentes.

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