Hipertensión n Arterial en 2015: de los Mecanismos al Tratamiento

(1)

©

©A. CocaA. Coca Hospital Cl

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona

Universidad Barcelona

Unidad de Hipertensi

Unidad de Hipertensióón y Riesgo Vascularn y Riesgo Vascular Departamento de Medicina Interna

Departamento de Medicina Interna

Hospital

Hospital ClClíínicnic (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Espa(IDIBAPS). Universidad de Barcelona, Españñaa

Antonio Coca, MD, PhD, FRCP, FESC

Parc

Parc de Recerca de Recerca BiomBiomèèdicadica de Barcelonade Barcelona Barcelona, 29 de Abril de 2016

Barcelona, 29 de Abril de 2016

Hipertensi

ó

_ó

n Arterial en 2015:

_{n Arterial en 2015:}

de los Mecanismos al Tratamiento

(2)

Principales Controversias en el Campo

Hipertensi

ó

n Arterial en 2016

©

¿

Qu

é

cifras de presi

ó

n arterial se deben alcanzar con el

tratamiento antihipertensivo en prevenci

ó

n primaria de las

complicaciones vasculares en cerebro, coraz

ó

n y riñó

n y ri

ñón?

n?

Enfoque y tratamiento de la hipertensi

ó

n resistente

¿

¿Qu

Qué

é

cifras de presió

cifras de presi

ón arterial se deben alcanzar con el

n arterial se deben alcanzar con el

tratamiento antihipertensivo en pacientes con diabetes,

Ictus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o

insuficiencia renal?

(3)

Tras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que la reducci

Tras demostrar en la segunda mitad del siglo XX que la reduccióón de n de PA

PA ““perper sese”” reducreducíía la a la morbimortalidadmorbimortalidad cardiovascular, los cientcardiovascular, los cientííficos ficos se plantearon responder una nueva pregunta:

se plantearon responder una nueva pregunta:

Paradigma del Tratamiento Antihipertensivo

en los

ú

ltimos 20 a

ñ

os

En la

En la úúltima dltima déécada del siglo XX se realizcada del siglo XX se realizóó un estudio prospectivo para un estudio prospectivo para explorar la PAD

explorar la PAD óóptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el ptima a alcanzar en los hipertensos (estudio HOT). Ya en el siglo XXI se han dise

siglo XXI se han diseññado 3 estudios para analizar la PAS ado 3 estudios para analizar la PAS óóptima en 1) ptima en 1) pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacientes con Ictus

pacientes con diabetes (estudio ACCORD); 2) pacientes con Ictus lacunarlacunar (estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudio SPRINT). To

(estudio SPS3) y 3) pacientes de alto riego (estudio SPRINT). Todos los dos los dem

demáás datos proceden de estudios s datos proceden de estudios observacionalesobservacionales y metany metanáálisislisis

©

¿

¿Hasta quHasta quéé cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor cifras se debe reducir la PA para obtener el mayor beneficio en prevenci

beneficio en prevencióón cardiovascular? n cardiovascular? ¿¿Existe una curva Existe una curva ““JJ”” entre entre presi

(4)

©

JNC

JNC--7 7 ReportReport. . HypertensionHypertension 2003; 42: 12062003; 42: 1206--12521252

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

Poblaci

ó

n

General

Hipertensa

PA < 140/90 mmHg

PA < 130/80

Pacientes

de Alto

Riesgo

Guías ESH/ESC y JNC-7 de 2003

”

...en pacientes de alto riesgo

cuanto m

á

s baja la PA conseguida mejor...

”

ESH/ESC Guidelines. J

(5)

Estudio HOT

Incidencia estimada (IC 95%) de muertes de causa cardiovascular

en relaci

ó

n a la PA alcanzada

PAD

PAS

_PAS

( (mmHgmmHg)) ((mmHgmmHg)) Muertes/ Muertes/ 1000 1000 pacientes/ pacientes/ a aññoo Hansson

Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762

©

©A. CocaA. Coca Hospital

Hospital ClClíínicnic. IDIBAPS. IDIBAPS

(6)

Episodios mayores mortales y no mortales

Estudio HOT: Pacientes Diab

é

ticos

Hansson

Hansson et al. Lancet 1998; 351: 1755et al. Lancet 1998; 351: 1755--17621762

©

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona Universidad Barcelona 0 0 5 5 10 10 15 15 20 20 25 25 30 30 Morbilidad cardiovascular

Morbilidad cardiovascular Muerte cardiovascularMuerte cardiovascular ≤≤≤≤ ≤≤≤≤ 9090≤≤≤≤≤≤≤≤8585≤≤≤≤≤≤≤≤8080 RRR 51% RRR 51% RRR 66% RRR 66% ≤≤≤≤ ≤≤≤≤ 9090≤≤≤≤≤≤≤≤8585≤≤≤≤≤≤≤≤ 8080 Episodios Episodios por 1000 por 1000 pacientes/ pacientes/ a aññoo PAD final 81,1 PAD final 81,1 ±±5,3 (n= 409)5,3 (n= 409) PAD final 85,2 PAD final 85,2 ±±5,1(n= 501)5,1(n= 501) PAD PAD PAD PAD ⇓ ⇓ _{PAD 4,1}_{PAD 4,1} ( (mmHgmmHg)) p= 0.005 p= 0.005 p= 0.005 p= 0.01 p= 0.01 p= 0.01

(7)

Descenso de Presión y Reducción

Global del Riesgo Cardiovascular

Descenso de Presi

ó

n y Reducci

ó

n

Global del Riesgo Cardiovascular

©

Universidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272 Riesgo absoluto

Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 añños: os:

Normal Normal PAS 120 PAS 120--129129 ó ó PAD 80 PAD 80--8484 Normal alta Normal alta PAS 130 PAS 130--139139 ó ó PAD 85 PAD 85--8989 Procesos Cl

Procesos Clíínicos nicos Asociados (PCA) Asociados (PCA) 3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óó Diabetes o LOD Diabetes o LOD 1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionales adicionales Sin FRC Sin FRC adicionales adicionales Grado 3 Grado 3 PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180 ó ó PAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110 Grado 2 Grado 2 PAS 160 PAS 160--179179 ó ó PAD 100 PAD 100--109109 Grado 1 Grado 1 PAS 140 PAS 140--159159 ó ó PAD 90 PAD 90--9999 < 15% < 15% < 15% 1515_15-20%--20% 20% 2020_20-30%--30% 30% > 30% > 30% _{> 30%} < 4% < 4% < 4% 4 4 _{4 – 5%}–– 5% 5% 55_5-8%--8% 8% > 8% > 8% _{> 8%} Framingham Framingham SCORE SCORE PA 156/98 PA 138/86

(8)

Descenso de Presión y Reducción

Global del Riesgo Cardiovascular

Descenso de Presi

ó

n y Reducci

ó

n

Global del Riesgo Cardiovascular

©

Universidad Barcelona Coca A. Coca A. CardiovascCardiovasc Risk Risk FactorsFactors 2004; 13: 2632004; 13: 263--272272 Riesgo absoluto

Riesgo absoluto adicionaladicional de padecer complicaciones vasculares en 10 ade padecer complicaciones vasculares en 10 añños: os:

Normal Normal PAS 120 PAS 120--129129 ó ó PAD 80 PAD 80--8484 Normal alta Normal alta PAS 130 PAS 130--139139 ó ó PAD 85 PAD 85--8989 Procesos Cl

Procesos Clíínicos nicos Asociados (PCA) Asociados (PCA) 3 3 óó mmáás FRC, s FRC, óó Diabetes o LOD Diabetes o LOD 1 1 óó 2 FRC 2 FRC adicionales adicionales Sin FRC Sin FRC adicionales adicionales Grado 3 Grado 3 PAS PAS ≥≥≥≥≥≥≥≥180180 ó ó PAD PAD ≥≥≥≥≥≥≥≥110110 Grado 2 Grado 2 PAS 160 PAS 160--179179 ó ó PAD 100 PAD 100--109109 Grado 1 Grado 1 PAS 140 PAS 140--159159 ó ó PAD 90 PAD 90--9999 < 15% < 15% < 15% 1515_15-20%--20% 20% 2020_20-30%--30% 30% > 30% > 30% _{> 30%} < 4% < 4% < 4% 4 4 _{4 – 5%}–– 5% 5% 55_5-8%--8% 8% > 8% > 8% _{> 8%} Framingham Framingham SCORE SCORE PA 156/98 PA 156/98 PA 138/86 PA 138/86 PA 128/78 PA 128/78

(9)

©

Hipertensos de Alto Riesgo

Hipertensos

de Alto

Riesgo

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en el Anciano

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en Diabetes tipo 2

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en AVC

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en Enfermedad Coronaria

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en Insuficiencia Cardiaca

•

• Hipertensi

Hipertensi

ó

n en Nefropat

í

a Cr

ó

nica

2013 ESH/ESC

2013 ESH/ESC GuidelinesGuidelines. J . J HypertensHypertens 2013; 2013; 31: 128131: 1281––13571357 2013 ESH/ESC Guidelines.

(10)

162 162 155 155 154 154 148 148 143 143 140140 138 138 137 137 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 153 153 145 145 144 144 145145 139 139 134 134 132 132 128 128 120 120 130 130 140 140 150 150 160 160 170 170 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 PAS PAS inicial y inicial y alcanzada alcanzada ( (mmHgmmHg)) % % Reducci Reduccióónn Eventos Eventos CV CV 31 31 34 34 3434 40 40 25 25 8 8 0 0 00 S. S. EurEur DM DM SHEP SHEP DM DM UK UK PDS PDS HOT HOT DM DM HOPE

HOPE ADVADV ABCDABCD HT HT ABCD ABCD NT NT

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923

Zanchetti et al. J Hypertens 2009; 27: 923--934934

Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes Diabéticos

Reducción de PA y Prevención

Cardiovascular en Pacientes Diabéticos

©

(11)

110 110 130 130 140 150 120 120

140 140 136 136 132 132 129 129 130 130 124 124 130 130 124 124 136 136 130 130 133 133 128 128 138 138 135 135 130 130 122 122 PREV PREV HOPE HOPE EUROPA EUROPA ACT ACT AM AM ENEN PEA PEA TR TR CAM CAM © ©A. CocaA. Coca Hospital

Reducción de PA y Prevención Secundaria

en Pacientes con Enfermedad Coronaria

Reducci

ó

n de PA y Prevenci

ó

n Secundaria

en Pacientes con Enfermedad Coronaria

PAS PAS inicial y inicial y alcanzada alcanzada ( (mmHgmmHg)) Beneficio Beneficio Beneficio Beneficio parcial parcial Sin Sin Beneficio Beneficio

(12)

149 149 143 143 138 138 140 140 120 120 130 140 150 160 29% 28% 28% 43% 130 130 140 140 150 150 160 160 0 0 10 10 20 20 30 30 40 40 50 50 PROF PROF Mono Mono Comb Comb All All PATS PATS PROGRESS PROGRESS

134 134 5% 5% 141 132 132 144 144 136 136 5% 5% 130 130 PAS PAS inicial y inicial y alcanzada alcanzada ( (mmHgmmHg)) % % Reducci Reduccióónn AVC AVC

Reducción de PA y Prevención de

Recurrencias en Pacientes con AVC

Reducción de PA y Prevención de

Recurrencias en Pacientes con AVC

Estudios en Prevención Secundaria de AVC

©

(13)

©

Universidad Barcelona ReappraisalReappraisal ESH/ESC Guidelines. J ESH/ESC Guidelines. J HypertensHypertens 2009; 27: 21212009; 27: 2121--21572157

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo

Poblaci

ó

n General Hipertensa

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90

mmHg

PA < 140/90 próxima a 130/80 mmHg

PA < 140/90 pr

ó

xima a 130/80

mmHg

Pacientes de Alto Riesgo

Revisión de la Guía 2007 ESH/ESC

”

...cuanto antes mejor...

”

sustituye al

paradigma

(14)

HR = 0.89

95% CI (0.73-1.07)

HR = 0.89

95% CI (0.73-1.07)

Objetivo Primario

IAM y AVC no mortal o muerte CV

Objetivo Primario

IAM y AVC no mortal o muerte CV

P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) Años post-randomización A

Aññosos postpost--randomizacirandomizacióónn

0 0 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0 1₁ 2₂ 3₃ 4₄ 5₅ 6₆ 7₇ 8₈ Intensivo Intensivo Estándar Estándar Eventos Secundarios AVC total Eventos Secundarios AVC total P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) P a c ie n te s c o n e v e n to s ( % ) 0 0 20 20 15 15 10 10 5 5 HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT en 5 años = 89 HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT en 5 años = 89 Años post-randomización A

Añños postos post--randomizacirandomizacióónn

0 0 1₁ 2₂ 3₃ 4₄ 5₅ 6₆ 7₇ 8₈ Intensivo Intensivo Estándar Estándar 41% 11%

Prevenci

ó

_ó

n Cardiovascular en el Estudio

_{n Cardiovascular en el Estudio}

ACCORD

N Eng J Med 2010; 362: 1575 N Eng J Med 2010; 362: 1575--15851585 © ©A. CocaA. Coca Hospital

(15)

Cifras de PA a alcanzar y mantener

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90

mmHg

Clase I

Clase I Nivel B_{Nivel B} En hipertensos con riesgo bajo

En hipertensos con riesgo bajo--moderado moderado

En hipertensos con AVC

En hipertensos con AVC óó AIT previoAIT previo

En hipertensos con enfermedad coronaria

En hipertensos con enfermedad renal cr

En hipertensos con enfermedad renal cróónicanica

Clase

Clase IIaIIa Nivel BNivel B

PA < 140/85 mmHg

PA < 140/85

mmHg

Clase I

Clase I Nivel A_{Nivel A} En hipertensos con diabetes

En hipertensos con diabetes

PA < 150/90 mmHg

PA < 150/90

mmHg

Clase I

Clase I Nivel A_{Nivel A} En hipertensos

En hipertensos _≥_≥ 65 a65 añños os

Objetivos del Tratamiento: ESH/ESC 2013

2013 ESH/ESC

2013 ESH/ESC Guidelines. EurEur Heart J 2013; 34: 2159Heart J 2013; 34: 2159--22192219

©

(16)

Cifras de PA a alcanzar y mantener

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90

mmHg

Objetivos del Tratamiento: JNC-8 2014

S

Sóólida lida -- Grado AGrado A Experto Grado E

Experto Grado E Poblaci

Poblacióón general hipertensa 30n general hipertensa 30--59 a59 aññosos

Poblaci

Poblacióón general hipertensa 18n general hipertensa 18--29 a29 aññosos

Hipertensos con ERC de > 18 a

Hipertensos con ERC de > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90

mmHg

En hipertensos con diabetes > 18 a

En hipertensos con diabetes > 18 añños os Experto Grado EExperto Grado E

PA < 150/90 mmHg

PA < 150/90

mmHg

En hipertensos

En hipertensos ≥≥ 60 a60 añños os SSóólida lida -- Grado AGrado A

©

(17)

White et al. J Am

White et al. J Am GeristrGeristr Soc 2015; 63: 722Soc 2015; 63: 722--729729

©

Reducción de la PA en la Prevención Secundaria

del Ictus: Estudio SPS3

The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) tri

al

(18)

©

The Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3) tri

al

3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de peque

3020 pacientes con Ictus lacunar (ACV de pequeññoo--vaso)vaso) Seguimiento medio 3,6 a

Seguimiento medio 3,6 aññosos Aleatorizados

Aleatorizados (en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:(en abierto) a 2 metas diferentes de PAS:

-- PAS <150 frente a <130 PAS <150 frente a <130 mmHgmmHg Objetivo primario: Ictus recurrente

Objetivo primario: Ictus recurrente

White et al. J Am

PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 11

PAS promedio conseguida a los 12 meses (diferencia 11 mmHgmmHg):):

-- 138 138 mmHgmmHg frente a 127 frente a 127 mmHgmmHg respectivamenterespectivamente

Reducción de la PA en la Prevención

Secundaria del Ictus: Estudio SPS3

(19)

White et al. J Am

©

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona Universidad Barcelona HR= 0.81; 95% CI [0.64–1.03] HR= 0.81; 95% CI [0.64 HR= 0.81; 95% CI [0.64––1.03]1.03] PAS final: - 138 mmHg (usual) - 127 mmHg (intensivo)

Reducción de la PA en la Prevención

Secundaria del Ictus: Estudio SPS3

(20)

©

PA < 140/90 mmHg

PA < 140/90

mmHg

Los objetivos de PA a alcanzar despu

Los objetivos de PA a alcanzar despuéés de un AVC son inciertos y debers de un AVC son inciertos y deberííanan

individualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90

individualizarse, aunque parece razonable alcanzar PA < 140/90 mmHgmmHg

Clase IIa

Clase

IIa

Nivel B

_{Nivel B}

PA < 130/90 mmHg

PA < 130/90

mmHg

_Clase

_{Clase IIb}

_IIb

_{Nivel B}

En los pacientes con un

En los pacientes con un infarto lacunar reciente parece razonable alcanzar unaparece razonable alcanzar una

PAS < 130

PAS < 130 mmHgmmHg

Kernan

Kernan WN, et al. AHA/ASA Guidelines. WN, et al. AHA/ASA Guidelines. StrokeStroke 2014; 45: 21602014; 45: 2160--22362236

Objetivo de Presión Arterial en la Prevención

Secundaria del Ictus: Guía AHA/ASA 2014

(21)

©

¿

Qu

é

Objetivo

de Presi

ó

n Alcanzar en

Prevenci

ó

n Secundaria del

Ictus

?

•

• El estudio ESH/CHL

El estudio ESH/CHL

–

SHOT (

Stroke

in

Hypertension

Optimal

Treatment

trial

) promovido por la ESH y la CHL

se dise

ñó

para dar respuesta a esta pregunta

•

• Se exploran tres diferentes objetivos de PAS en relaci

Se exploran tres diferentes objetivos de PAS en relaci

ó

n a

la recurrencia de Ictus en pacientes con ACV/AIT previo:

< 145 a 135

mmHg

< 135 a 125

mmHg

< 125

mmHg

Zanchetti

(22)

Optimal Blood Pressure Targets

in the SPRINT Study

Optimal Blood Pressure Targets

in the SPRINT Study

(23)

Ambrosius

Ambrosius et al. Clinical Trials 2014; 11: 532et al. Clinical Trials 2014; 11: 532--546546

©

Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos

estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la intensiva <120 mmHg

Edad _≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusión > 130 mmHg y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años _≥ 15% (Framingham), o

edad _≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo

Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado, que compara dos

estrategias para reducir la PAS: la estrategia estándar <140 mmHg, y la intensiva <120 mmHg

Edad _≥ 50 años (sin límite superior) con una PAS de inclusión > 130 mmHg y evidencia de ECV, ERC, Riesgo CV a 10 años _≥ 15% (Framingham), o

edad _≥ 75 años. Exclusión de diabéticos y AVC previo

Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, ICC, o muerte CV Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o

desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro cognitivo, y enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso

Objetivo primario: combinado de IAM, EC aguda, AVC, ICC, o muerte CV Objetivos secundarios: mortalidad total, empeoramiento del FGe o

desarrollo de IRCT, incidencia de demencia, deterioro cognitivo, y enfermedad isquémica cerebral de pequeño vaso

Objetivo Optimo de Presión Arterial Sistólica

The

(24)

-SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online

SPRINT Research Group. N Eng J Med 2015; November 9th online

©

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

(25)

©

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona Universidad Barcelona < 120 mmHg (121.4 mmHg) < 120 mmHg (121.4 mmHg) < 120 mmHg (121.4 mmHg) < 140 mmHg (136.2 mmHg) < 140 mmHg (136.2 mmHg) < 140 mmHg (136.2 mmHg)

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

(26)

©

Objetivo primario

Mortalidad total

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

25%

(27)

©

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

Objetivo Optimo de Presión Arterial

Sistólica en el Estudio SPRINT

(28)

©

Objetivo Primario en Subgrupos

(29)

Kjeldsen

Kjeldsen et al. Hypertension 2016; 67: 808et al. Hypertension 2016; 67: 808--812 812

©

(30)

©

Conclusiones

Kjeldsen

(31)

Thomopoulos

Thomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622

©

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

(32)

©

Universidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

(33)

©

Universidad Barcelona ThomopoulosThomopoulos et al. et al. J J HypertensHypertens 2016; 34: 6132016; 34: 613––622622

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

Objetivos de Presión Arterial y

Eventos Cardiovasculares

(34)

Principales Controversias en el Campo

Hipertensi

ó

n Arterial en 2016

©

¿

Qu

é

cifras de presi

ó

n arterial se deben alcanzar con el

tratamiento antihipertensivo en prevenci

ó

n primaria de las

complicaciones vasculares en cerebro, coraz

ó

n y riñó

n y ri

ñón?

n?

Enfoque y tratamiento de la hipertensi

ó

n resistente

¿

¿Qu

Qué

é

cifras de presió

cifras de presi

ón arterial se deben alcanzar con el

n arterial se deben alcanzar con el

tratamiento antihipertensivo en pacientes con Ictus,

enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, o

insuficiencia renal?

(35)

©

Definición y Concepto de HTA Resistente

PA > 140/90

mmHg

a pesar de:

Adherencia a los cambios del estilo de vida

Tratamiento con 3 f

á

rmacos antihipertensivos

en dosis adecuadas (incluyendo un diur

é

tico)

2013 ESH/ESC

(36)

Sistema nervioso simpático

Sistema renina-angiotensina

Sodio y volumen intravascular

Sistema nervioso simpático

Sistema renina-angiotensina

Sodio y volumen intravascular

Paciente A

Paciente B

Paciente C

Paciente A

Paciente B

Paciente C

Fundamento de la Terapia Combinada

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050

©

Mecanismos Patogénicos de HTA en

Seres Humanos

(37)

Control de Presión Obtenido por

Diferentes Fármacos Antihipertensivos

Control de Presi

ó

n Obtenido por

Diferentes F

á

rmacos Antihipertensivos

Fármaco A

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100 %

%

B

C

A

Fármaco B

Fármaco C

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43

Waeber B. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003; 1: 43––5050

©

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona Universidad Barcelona

+

(38)

©

HTA resistente aparente

Incumplimiento del tratamiento

Efecto

Efecto ““bata blancabata blanca””

Pseudohipertensi

Pseudohipertensióónn

Factores farmacol

Factores farmacolóógicos asociadosgicos asociados

–

– FFáármacos (rmacos (anorexanorexíígenosgenos,..),..)

–

– HerbolarioHerbolario

–

– Drogas adictivasDrogas adictivas

HTA resistente verdadera

Situaciones cl

Situaciones clíínicas asociadasnicas asociadas

–

– Consumo de sal, alcoholConsumo de sal, alcohol

–

– Obesidad o sobrepesoObesidad o sobrepeso

–

– Apneas del sueApneas del sueññoo

Causas identificables

–

– Hiperaldosteronismo primarioHiperaldosteronismo primario

–

– Enfermedad renovascularEnfermedad renovascular

–

– Enfermedad renal crEnfermedad renal cróónicanica

–

– FeocromocitomaFeocromocitoma, , CushingCushing....

–

– CoartaciCoartacióón de aortan de aorta

Sin causas identificables

–

– HTA refractaria HTA refractaria ““esencialesencial””

Sin causas identificables

Sin causas identificables –

– HTA resistente HTA resistente ““esencialesencial”” HTA resistente por diagnóstico

incorrecto o tratamiento inadecuado

Causas de HTA Resistente

Coca A. En: Hipertensi

(39)

©

Universidad Barcelona GargGarg et al. et al. AmAm J J HypertensHypertens 2005; 18: 6192005; 18: 619--626626

141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001 141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de

141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de

HTA de la RUSH

HTA de la RUSH UniversityUniversity (Chicago) entre 1993 y 2001(Chicago) entre 1993 y 2001

“

“Bata blancaBata blanca”” 6 % 6 % Tratamiento Tratamiento inadecuado inadecuado 58 % 58 % Incumplimiento Incumplimiento 16 % 16 % Desconocida Desconocida 6 % 6 % Interferencia Interferencia sustancias sustancias 1 % 1 % Psicol

Psicolóógicasgicas 9 % 9 % HTA secundaria HTA secundaria 5 % 5 % HR HR ““esencialesencial”” 6 % 6 %

Causas de HTA Resistente

(40)

Diuréticos Diur

Diurééticosticos

IECA IECA IECA Antagonistas del Calcio Antagonistas Antagonistas del Calcio del Calcio ARA II ARA II ARA II ββββ-bloqueantes ββββ ββββ--bloqueantesbloqueantes Otros Otros Otros

Combinaciones de antihipertensivos

Efecto antihipertensivo Efecto antihipertensivo Protecci

Proteccióón cardiovascularn cardiovascular Optima tolerabilidad

Optima tolerabilidad

Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013

Preferentes Preferentes Utiles Utiles Posibles Posibles No recomendadas No recomendadas 2013 ESH/ESC

(41)

PATHWAY-2 Study Design

Spironolactone 25 – 50mg o.d. Spironolactone 25 – 50mg o.d. Doxazosin MR 4 – 8mg o.d. Doxazosin MR 4 – 8mg o.d. Bisoprolol 5 – 10mg o.d. Bisoprolol 5 – 10mg o.d. Placebo Placebo Screening for Resistant Hypertension •Rx A + C + D

•DOT* to exclude non-compliance

•Home BP to exclude white coat hypertension •Secondary hypertension excluded Screening for Resistant Hypertension •Rx A + C + D

•DOT* to exclude non-compliance

•Home BP to exclude white coat hypertension

•Secondary hypertension excluded

4 week

Single blind placebo run in Treated with A+C+D

Randomisation

*DOT = Directly Observed Therapy

Double blind, Randomised, Placebo-Controlled, Cross-over Study

• 12 weeks per treatment cycle

• Forced titration; lower to higher dose at 6 weeks

• No washout period between cycles

Home Systolic BP measured at 6 and 12 weeks

Plasma Renin

(42)

Primary Outcome

Comparators (N=314) Home Systolic BP difference (mmHg)

p value

Spironolactone vs placebo -8.70 (-9.72,-7.69) <0.001 Spironolactone vs mean Bisoprolol/Doxazosin -4.26 (-5.13,-3.38) <0.001 Spironolactone vs Doxazosin -4.03 (-5.04,-3.02) <0.001 Spironolactone vs Bisoprolol -4.48 (-5.50,3.46) <0.001

(43)

XXXXXXX 76 78 80 82 84 86 134 136 138 140 142 144 146 148 150 B P S D B 11

Baseline Placebo Spironolactone p<0.001 Doxazosin Bisoprolol p<0.001 H o m e B P ( m m H g ) D ia s to li c S y s to li c

Primary Outcome

Williams B, et al. Lancet 2015; 386: 2059-2068

58% 58% 42%42% 44%44% 24% 24% Met target Met target

(44)

PATHWAY-2 is the first RCT to directly compare spironolactone with

other active BP-lowering treatments in patients with well

characterised resistant hypertension

The result in favor of spironolactone is unequivocal – Spironolactone is

the most effective treatment for resistant hypertension, and these

results should influence treatment guidelines globally

Patients should not be defined as resistant hypertension unless their

BP remains uncontrolled on spironolactone

PATHWAY 2

Implications for Clinical Practice

(45)

©

Universidad Barcelona ScheffersScheffers et alet al. J . J AmAm Coll Coll CardiolCardiol 2010; 56: 12542010; 56: 1254--12581258

Tratamiento Intervencionista de la

Hipertensi

(46)

©

La 2

ª

Generaci

ó

n del Implante

CVRx

en la

Hipertensi

ó

n Resistente

1

(47)

Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria

Pre

Pre--ActivaciActivacióón (1 mes n (1 mes post

post--Implante)Implante)

M Máás recientes reciente (22 (22 ––53 meses)53 meses) 140 140 150 150 160 160 170 170 180 180 Selecci Seleccióónn PAS PAS (mmHg) (mmHg) 183 Pre

Pre--ImplanteImplante 6 Meses6 Meses 12 Meses12 Meses

178 143 N=322 N=322 N=322N=322 169 181 181 168 N=84 N=84 142 166 143 N=78 N=271 BAT No BAT --4040 --3030 --2020 --1010 0 0 --88 --1010 152 170 170 --2626 160 N=80 N=80 --3636 --3232 --3333 ∆ ∆PAS PAS ( (mmHgmmHg±±±±±±±±semsem)) G ru p o A G ru p o A G ru p o p la c e b o G ru p o p la c e b o G ru p o p la c e b o G ru p o p la c e b o --1616 G ru p o G ru p o p la c e b o p la c e b o © ©A. CocaA. Coca Hospital Cl

Universidad Barcelona BakrisBakris et al. J Am Soc et al. J Am Soc HypertensHypertens 2012; 6: 1522012; 6: 152--158158

G ru p o A G ru p o A G ru p o A G ru p o p la c e b o

(48)

Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria

Pre

(49)

Efectos a Largo Plazo del CVRx en HTA Refractaria

Pre

(50)

Luz Luz Media Media Adventicia Adventicia Nervios Nervios Renales Renales

Denervaci

ó

n

por Radiofrecuencia del

Simp

(51)

Bhatt

Bhatt et al. N et al. N EngEng J J MedMed 2014; online2014; online

©

Hospital Clíínico. IDIBAPSnico. IDIBAPS Universidad Barcelona Universidad Barcelona 60 60 60 180 180 180 150 150 150 120 120 120 90 90 90 0 0 0 30 30 30 Basal Basal 6 6 mesesmeses ( (mmHgmmHg)) Denervaci Denervacióónn - 2.39 mmHg; P= 0.26 -- 2.39 mmHg2.39 mmHg; P= 0.26; P= 0.26 (n= 364) (n= 353)(n= 353) (n= 171) (n= 171)(n= 171) Sham Sham 60 60 60 180 180 180 150 150 150 120 120 120 90 90 90 0 0 0 30 30 30 Denervaci Denervacióónn - 1.96 mmHg; P= 0.98 -- 1.96 1.96 mmHgmmHg; P= 0.98; P= 0.98 (n= 360) (n= 329)(n= 329) (n= 167) (n= 162)(n= 162) Sham Sham ( (mmHgmmHg)) PAS cl

PAS clíínicanica PASPAS--24h24h

Reducci

ó

n de Presi

ó

n Sist

ó

lica Cl

í

nica y por

MAPA

(52)

©

Diseño del Estudio

Fadl

Fadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999

HTA Resistente HTA Resistente Verdadera (n=19) Verdadera (n=19) 1 m 1 m 3 m3 m 6 m6 m 1 m 1 m 3 m3 m 6 m6 m Grupo Farmacol

Grupo Farmacolóógico (n=10)gico (n=10)

Grupo

Grupo DenervaciDenervacióónnRenal (n=9)Renal (n=9)

1:1 Aleatorizaci 1:1 Aleatorizacióónn Posibilidad Posibilidad de de cambio cambio Objetivo 1 Objetivo 1ºº ∆ ∆PASPAS

Seguimiento a largo plazo

1,2,3,5

1,2,3,5……aaññosos

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

(53)

©

Universidad Barcelona FadlFadl ElmulaElmula et al. et al. HypertensionHypertension: 2014; 63: 991: 2014; 63: 991--999999

65 65 75 75 95 95 115 115 85 85 105 105 135 135 125 125 145 145 165 165 155 155 SBP RDN SBP RDN SBP Drug

SBP Drug adjustmentadjustment DBP RDN

DBP RDN DBP Drug

DBP Drug adjustmentadjustment

88 88 93 93 152 152 152 152 77 77 87 87 133 133 145 145 77 77 86 86 133 133 142 142 MAPA MAPA diurna diurna ( (mmHg)mmHg) p= 0.08 p= 0.08 p= 0.08 p= 0.02 p= 0.02 p= 0.02 p= 0.04 p= 0.04 p= 0.04 p= 0.009 p= 0.009 p= 0.009

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

Tratamiento Farmacológico Adecuado frente a

Denervación Renal en HTA Resistente Verdadera

PAS y PAS diurnas por MAPA a los 3 y 6 meses de seguimiento para los grupos de DNR y tratamiento farmacológico

PAS y PAS

PAS y PAS diurnasdiurnas porpor MAPA a los 3 y 6 MAPA a los 3 y 6 mesesmeses de de seguimientoseguimiento para

para los los gruposgrupos de DNR y de DNR y tratamientotratamiento farmacolfarmacolóógicogico

Basal

(54)

©

(55)

©

(56)

©

…ú

nica esperanza actual para un reducido

n

ú

mero de pacientes

…

Tratamiento Intervencionista de la

Hipertensi

ó

n Arterial Resistente

Parc

Parc de Recerca de Recerca BiomBiomèèdicadica de Barcelonade Barcelona Barcelona, 29 de Abril de 2016