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TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Vigencia: desde 01/03/2018 hasta 28/02/2019

ILIMITADA

Copago S/ Cubierto al Centro Mécico Medicis, Lima Pol. Pediatrico del Norte, Cajamarca Hogar Clínica San Juan de Diós,

Iquitos

Clínica Las Palmeras, Lima Clínica Santa María, Chimbote C.M. Clínica Elera, Junín Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Camino Real, La Libertad Clínica los Andes, Lima Max Salud, Cusco Clínica La Merced, La Libertad Clínica Maison de Sante, Lima Señor de Cullority, Cusco Hospital Metropolitano, Lambayeque C.M. Cayetano Heredia, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Montebello, Piura

Clínica Providencia, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Olguin, Piura C. San Juan Bautista, Lima C.M. Señor de Illanya, Abancay C. Virgen del Pilar, Piura C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Torres, Piura C. Santa María del Sur, Lima C. San Gabriel Arcángel, Huánuco Clínica Miraflores, Piura

Clínica Bellavista, Callao C. Cayetano Heredia, Huancayo Medicentros Tourist´s Health, Piura C.M. Divino Niño, Arequipa Clínica Tataja, Ica Clínica Prosalud, Puno

Clinicentro ABSI, Arequipa Clínica Daniel A. Carrión, Ica Clínica Gonzales, Pasco

Policlínico El Pacífico, Arequipa Clínica Amazónica, Ucayali Trinidad & Especialidades Médicas, San Martin

Clínica San Pablo, Huaraz C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Nor Oriente, San Martin Clínica San Lorenzo, Cajamarca Servimédicos, Chiclayo

C.M. Ricardo Palma sede Comas,

Lima Clínica Stella Maris, Lima Clínica Las Américas (Pisco), Ica C.M. Ricardo Palma sede Sur, Lima Clínica Lima Norte, Lima Clínica Los Condes, Ica Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

C. Jesús del Norte, Lima Pol. Garcia Braganini, Arequipa C. Materno Infantil del Norte, Trujillo C. Maison de Sante (Chorrillos),

Lima SANNA Centro Clínico, Cajamarca C. Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima C. de Especialidades Médicas,

Chiclayo C. San Pedro, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Gastrosalud, Chiclayo C. Amricana de Juliaca, Puno Medavan, Lima Hospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Puno, Puno

C.M. Medex, Lima Clínica Robles, Chimbote SANNA Centro Clínico Talara, Piura C. San Judas Tadeo, Lima Clínica San Pedro, Chimbote Clínica de la Familia, Tumbes

Clínica Santa Isabel, Tacna

PLAN DE SALUD BASE

RED 2 RED 1

Comprende la atención de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.

ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria.

S/. 35 COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

1.- COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS

85% S/. 30 90% Comprende las atenciones de la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, señaladas en el Decreto Supremo N° 016-2009-SA que serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

3.- SUMA ASEGURADA (POR PERSONA POR AÑO) PEAS (COBERTURA OBLIGATORIA):

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C. de Especialidades Médicas, Lima Clínica Vallesur, Arequipa Clínca Santo Domingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Tresa, Piura C. Limatambo (San Isidro), Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Victor Paredes, Cusco Clínica San Pablo, Trujillo SANNA Centro Clínico La Molina,

Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Vesalio, Lima Clínica Internacional Medicentro

Huaraz Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos

Clínica El Nazareno, Ayacucho Hospital de Clínicas Chiclayo

C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

No Aplica 90%

Copago S/ Cubierto al Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Sur: hasta el Puente

Atocongo. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta distrito de

Paucarpata Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: La Esperanza y

Florencia de Mora. Por el Sur: Moche-Salaverry. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco. Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Sur: hasta el Puente

Atocongo. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta distrito de

Paucarpata Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: La Esperanza y

Florencia de Mora. Por el Sur: Moche-Salaverry. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco.

LIMA

Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Sur: hasta el Puente Atocongo.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

S/. 50 100%

Copago S/ Cubierto al Tomomedic, Lima DPI del Perú, Lima Resonorte, Trujillo

Cimedic, Lima Resonancia Magnética Abierta SCI

Medic, Lima Resomag Center, Trujillo Emetac, Lima Resocentro, Lima Remasur, Arequipa Centro de Diagnósticos Mediperu

Americano, Lima Mediperu, Lima Remasur, Cusco Resomasa, Lima Tomonorte, Trujillo Resocentro, Piura

S/. 50

Instituto de Radiología Intervencionista Brazzini, Lima Laboratorio Clínico a Domicilio2

S/. 50 100% 100% S/. 50 S/. 50 100% S/. 50 Medicina General y Pediatría Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias 100% AREQUIPA TRUJILLO

* Beneficio no incluye exámenes auxiliares, ni farmacia.

80% RED 3

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias). Inkafarma / MiFarma / Boticas BTL / Arcangel / FASA

85% La cobertura de Consulta Médica a Domicilio incluye medicinas.

S/. 50 100% RED DE CADENA DE FARMACIAS 85% S/. 45 100% Medicina Interna Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias

(2) Exámenes derivados de la consulta a domicilio:

Exámenes de Laboratorio (adulto): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, perfil lipídico, examen completo de orina, urocultivo, parasitológico.

Exámenes de Laboratorio (niño): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, examen completo de orina, urocultivo, reacción inflamatoria en heces, parasitológico.

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1

(1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. (2) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario.

Red 2 Sin Copago

RED DE CENTRO DE IMÁGENES (*)

Red 1 Sin Copago 90%

(*) Para poder acceder a estas atenciones se requiere una Orden medica previa. LIMA AREQUIPA TRUJILLO LIMA Consulta Nutricional* Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima S/. 50 100% S/. 45 RED 4

(4)

Copago S/ Cubierto al

Sin Copago 100%

(1) Solo aplica para Lima.

Copago S/ Cubierto al Cerdent, Lima Centro Odontologico Irden't, Lima Cerdent, Junin

Centro Odontologico Los Olivos,

Lima Cerdent, Arequipa Oralbet, Cajamarca

Clínica Odontológica Cano Alvarez,

Lima Cerdent, Cusco C.O. Sobre La Rocaa, Arequipa San Isidro Dental, Lima Cerdent, Lambayeque Cons. Odon. Future Dent, Arequipa Dental Care, Lima Cerdent, Loreto Clinica Dental Amdent, Arequipa Cornejos Dental, Llima Cerdent, Piura Qhali Kay, Arequipa

Aldident, Lima Centro Dental San José, Cusco COA, Huancayo Belle Dent, Lima Centro Dental San José, Ica COA, Huaraz Centro Dental San José, Lima Centro Dental San José, La Libertad COA, Piura Centro Dental San José, Callao Centro Dental San José, Piura COA, Tacna Centro Odontológico Americano,

Lima Dentality, Arequipa COA, Tarapoto

OD3 Clínicas Odontológicas, Lima C. Odo. Especializado, Arequipa COA, Tumbes Centro Dental San José, Ancash C. Odo. Hartley Murillo, Arequipa COA, Cajamarca Centro Dental San José, Arequipa COA, Arequipa COA, Trujillo Centro Dental San José, Cajamarca COA, Chiclayo

Copago S/ Cubierto al Norvisión, Lima Arbrayss Laser, Lima Macula D&T, Lima

Visual Center Clínica de Ojos, Lima T.G. Laser Oftalmica, Lima Centro de Catarata y Laser Futuro Vision, Lima

Optima Visión, Lima Clínica de Ojos Opeluce, Lima CONFIA Institulo Oftalmnológico, Lima

Oftalmica, Lima Instituto Oftalmológico Wong, Lima Oftalmovision, La Libertad Oftalmosalud, Lima Omnia Vision, Lima Oftalmosalud, Arequipa Oftalmosalud Sede Los Olivos

Como amb Como amb

Red 1 Norvisión S/.880 90%

Red 2 Clínica de Ojos Opeluce, Lima Macula D&T, Lima S/.960 80% Red ambulatoria 85% 90% Excimer Láser (*)

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones del PEAS y cobertura complementaria.

S/. 30 Enfermedades: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DIABETES MELLITUS NO COMPLICADA NO INSULINODEPENDIENTE - TIPO

2, ASMA y DISLIPIDEMIA y combinaciones.

Consulta médica periódica, Nutrición, Oftalmología (según el diagnóstico), análisis de laboratorio y exámenes auxiliares según el diagnóstico, radiografía de torax según el diagnóstico, podología según el diagnóstico. Educación en Salud.

Confirmado el diagnóstico, la inscripción al Programa de Enfermedades Crónicas es personal y será previa aceptación del paciente a las condiciones de cada programa.

Ver detalle en Anexo PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.

S/. 30

S/. 40

90% PROGRAMA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS1

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada.

El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial, 2) Profilaxis general (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez durante la vigencia de la póliza), 3) Restauraciones que incluye colocación de Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complementarias (extracciones dentales), 6) Apicectomías, 7) Pulpectomías, 8) Pulpotomías, 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años, 10) Radiografías.

S/. 50 Red Oftalmológica 2 Red Odontológica 1 Red Oftalmológica 1

Se cubre resinas en piezas dentales posteriores. No se cubre Ortodoncia y Prótesis.

Red Ambulatoria del Plan Base.

Cirugía refractiva de miopía, hipermetropía y Astigmatismo. El importe de copago es por ojo.

(*) Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según indicación médica). El servicio no incluye: Wave Front

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria.

85% Red

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Copago S/ Cubierto al Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Santa Rosa, Piura

Clínica Los Andes, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Virgen del Pilar, Piura Clínica Maison de Sante, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Torres, Piura CM Cayetano Heredia, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Montebello, Piura Clínica Providencia, Lima C. San Gabriel Arcangel, Huánuco Clínica Prosalud, Puno Clínica San Juan Bautista, Lima Clínica Tataje, Ica Clínica Gonzales, Pasco C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Daniel A. Carrión, Ica Trinidad & Especialidades

Médicas, San Martín Clínica Santa María del Sur, Lima Clínica Amazónica, Ucayali Clínica Nor Oriente, San Martín Clínica Bellavista (Callao), Lima C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Camino Real, La Libertad C.M. Divino Niño, Arequipa Hogar Clinica San Juán de Diós,

Iquitos Clínica La Merced, La Libertad Clínica San Pablo Huaraz, Ancash C.M. Clínica Elera, Junín Hospital Metropolitano, Lambayeque Clínica San Lorenzo, Cajamarca Clínica Miraflores, Piura C. Cayetano Heredia, Huancayo Clínica Santa María, Chimbote Clínica Olguín, Piura Clínica de la Familia, Tumbes Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

Clínica Jesús del Norte, Lima Clínica de Especialidades Médicas, Chiclayo

Clínica Materno Infantil del Norte, Trujillo

C. Maison de Sante (chorrillos), LimaHospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima Clínica Robles, Chimbote Clínica San Antonio, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Clínica San Pedro, Chimbote C. Americana de Juliaca, Puno Clínica San Judas Tadeo, Lima Clínica las Americas (Pisco), Ica Clínica Puno, Puno

Clínica Stella Maris, Lima Clínica los Condes, Ica Clínica Santa Isabel, Tacna Clínica Lima Norte, Lima

Clínica de Especialidades

Médicas, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Santo Ddomingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca Clínica Tresa, Piura

Clínica Limatambo (SI), Lima Clínica Victor Paredes, Cusco SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica San Pablo Trujillo, Trujillo Clínica Vesalio, Lima C. Internacional Medicentro Huaraz Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Vallesur, Arequipa Hospital de Clínica Chiclayo Clínica el Nazareno, Ayacucho C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

Copago S/ Cubierto al Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Santa Rosa, Piura

Clínica Los Andes, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Virgen del Pilar, Piura Clínica Maison de Sante, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Torres, Piura CM Cayetano Heredia, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Montebello, Piura Clínica Providencia, Lima C. San Gabriel Arcangel, Huánuco Clínica Prosalud, Puno Clínica San Juan Bautista, Lima Clínica Tataje, Ica Clínica Gonzales, Pasco C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Daniel A. Carrión, Ica Trinidad & Especialidades

Médicas, San Martín Clínica Santa María del Sur, Lima Clínica Amazónica, Ucayali Clínica Nor Oriente, San Martín Clínica Bellavista (Callao), Lima C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Camino Real, La Libertad C.M. Divino Niño, Arequipa Hogar Clinica San Juán de Diós,

Iquitos Clínica La Merced, La Libertad Clínica San Pablo Huaraz, Ancash C.M. Clínica Elera, Junín Hospital Metropolitano, Lambayeque Clínica San Lorenzo, Cajamarca Clínica Miraflores, Piura C. Cayetano Heredia, Huancayo Clínica Santa María, Chimbote Clínica Olguín, Piura Clínica de la Familia, Tumbes Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

Clínica Jesús del Norte, Lima Clínica de Especialidades Médicas, Chiclayo

Clínica Materno Infantil del Norte, Trujillo

C. Maison de Sante (chorrillos), LimaHospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima Clínica Robles, Chimbote Clínica San Antonio, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Clínica San Pedro, Chimbote C. Americana de Juliaca, Puno Clínica San Judas Tadeo, Lima Clínica las Americas (Pisco), Ica Clínica Puno, Puno

Clínica Stella Maris, Lima Clínica los Condes, Ica Clínica Santa Isabel, Tacna Clínica Lima Norte, Lima

RED 2

ATENCIÓN HOSPITALARIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complemetaria.

Los copagos máximos se aplican para atenciones en el Perú por cada evento hospitalario, y solo aplica para la Cobertura Hospitalaria y no para otras coberturas dentro del Plan.

Parto natural, único o múltiple. Consultas ambulatorias pre y post natales. RED 1 Sin Copago 100% 90% (copago máximo de hasta S/ 850) 90% 90% (copago máximo de hasta S/ 650) Sin Copago RED 2 Sin Copago RED 1 ATENCIÓN MATERNIDAD Sin Copago Sin Copago RED 3 85% (copago máximo de hasta S/ 1,100) 1 día hab. 80% (copago máximo de hasta S/ 1,600) RED 4

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Clínica de Especialidades

Médicas, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Santo Ddomingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca Clínica Tresa, Piura

Clínica Limatambo (SI), Lima Clínica Victor Paredes, Cusco SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica San Pablo Trujillo, Trujillo Clínica Vesalio, Lima C. Internacional Medicentro Huaraz Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Vallesur, Arequipa Hospital de Clínica Chiclayo Clínica el Nazareno, Ayacucho C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

Copago S/ Cubierto al Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Santa Rosa, Piura

Clínica Los Andes, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Virgen del Pilar, Piura Clínica Maison de Sante, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Torres, Piura CM Cayetano Heredia, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Montebello, Piura Clínica Providencia, Lima C. San Gabriel Arcangel, Huánuco Clínica Prosalud, Puno Clínica San Juan Bautista, Lima Clínica Tataje, Ica Clínica Gonzales, Pasco C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Daniel A. Carrión, Ica Trinidad & Especialidades

Médicas, San Martín Clínica Santa María del Sur, Lima Clínica Amazónica, Ucayali Clínica Nor Oriente, San Martín Clínica Bellavista (Callao), Lima C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Camino Real, La Libertad C.M. Divino Niño, Arequipa Hogar Clinica San Juán de Diós,

Iquitos Clínica La Merced, La Libertad Clínica San Pablo Huaraz, Ancash C.M. Clínica Elera, Junín Hospital Metropolitano, Lambayeque Clínica San Lorenzo, Cajamarca Clínica Miraflores, Piura C. Cayetano Heredia, Huancayo Clínica Santa María, Chimbote Clínica Olguín, Piura Clínica de la Familia, Tumbes Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

Clínica Jesús del Norte, Lima Clínica de Especialidades Médicas, Chiclayo

Clínica Materno Infantil del Norte, Trujillo

C. Maison de Sante (chorrillos), LimaHospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima Clínica Robles, Chimbote Clínica San Antonio, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Clínica San Pedro, Chimbote C. Americana de Juliaca, Puno Clínica San Judas Tadeo, Lima Clínica las Americas (Pisco), Ica Clínica Puno, Puno

Clínica Stella Maris, Lima Clínica los Condes, Ica Clínica Santa Isabel, Tacna Clínica Lima Norte, Lima

Clínica de Especialidades

Médicas, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Santo Ddomingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca Clínica Tresa, Piura

Clínica Limatambo (SI), Lima Clínica Victor Paredes, Cusco SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica San Pablo Trujillo, Trujillo Clínica Vesalio, Lima C. Internacional Medicentro Huaraz Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Vallesur, Arequipa Hospital de Clínica Chiclayo Clínica el Nazareno, Ayacucho C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

Sin Copago

Sin Copago

El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento.

90% (copago máximo de hasta S/ 650) RED 3 RED 2 90% ATENCIÓN MATERNIDAD Sin Copago

Cesárea, Aborto No provocado y Complicaciones del Embarazo. Circuncisión en recién nacidos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.

RED 4 Sin Copago

80% (copago máximo de hasta S/ 1,600) RED 3 Sin Copago RED 1 90% (copago máximo de hasta S/ 850) 85% (copago máximo de hasta S/ 1,100) 80% Sin Copago RED 4

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Copago S/ Cubierto al Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Santa Rosa, Piura

Clínica Los Andes, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Virgen del Pilar, Piura Clínica Maison de Sante, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Torres, Piura CM Cayetano Heredia, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Montebello, Piura Clínica Providencia, Lima C. San Gabriel Arcangel, Huánuco Clínica Prosalud, Puno Clínica San Juan Bautista, Lima Clínica Tataje, Ica Clínica Gonzales, Pasco C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Daniel A. Carrión, Ica Trinidad & Especialidades

Médicas, San Martín Clínica Santa María del Sur, Lima Clínica Amazónica, Ucayali Clínica Nor Oriente, San Martín Clínica Bellavista (Callao), Lima C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Camino Real, La Libertad C.M. Divino Niño, Arequipa Hogar Clinica San Juán de Diós,

Iquitos Clínica La Merced, La Libertad Clínica San Pablo Huaraz, Ancash C.M. Clínica Elera, Junín Hospital Metropolitano, Lambayeque Clínica San Lorenzo, Cajamarca Clínica Miraflores, Piura C. Cayetano Heredia, Huancayo Clínica Santa María, Chimbote Clínica Olguín, Piura Clínica de la Familia, Tumbes Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

Clínica Jesús del Norte, Lima Clínica de Especialidades Médicas, Chiclayo

Clínica Materno Infantil del Norte, Trujillo

C. Maison de Sante (chorrillos), LimaHospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima Clínica Robles, Chimbote Clínica San Antonio, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Clínica San Pedro, Chimbote C. Americana de Juliaca, Puno Clínica San Judas Tadeo, Lima Clínica las Americas (Pisco), Ica Clínica Puno, Puno

Clínica Stella Maris, Lima Clínica los Condes, Ica Clínica Santa Isabel, Tacna Clínica Lima Norte, Lima

Clínica de Especialidades

Médicas, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Santo Ddomingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca Clínica Tresa, Piura

Clínica Limatambo (SI), Lima Clínica Victor Paredes, Cusco SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica San Pablo Trujillo, Trujillo Clínica Vesalio, Lima C. Internacional Medicentro Huaraz Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Vallesur, Arequipa Hospital de Clínica Chiclayo Clínica el Nazareno, Ayacucho C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

Copago S/ Cubierto al Cobertura en la red de clínicas afiliadas al plan elegido.

Copago S/ Cubierto al

Copago S/ Cubierto al

Sin Copago 100%

Como amb Como amb 100%

ATENCIÓN DE EMERGENCIAS

Clínicas afiliadas al plan elegido.

100% Sin Copago como amb como amb/hosp RED 3

Cobertura de Tamizaje Neonatal para recién nacidos hasta los 28 días de nacido.

El Beneficio incluye los exámenes para descarte de: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal, Fenilcetonuria, Fibrosis Quística, Catarata congénita e Hipoacusia.

* Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera semana de nacido y una consulta por cada mes. Entre el 1 año y los 4 años, se cubre 1 consulta de manera trimestral. Entre los 5 y los 11 años, se cubre una consulta de manera anual.

Control de niño sano* ATENCIÓN MATERNIDAD RED 2 RED 1 Emergencia Accidental y Médica como amb 100% Sin Copago CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. No aplica copagos máximos hospitalarios.

ENFERMEDADES CONGÉNITAS HASTA S/ 50,000

como amb/hosp

Son aquellas situaciones en la que ni la vida ni la salud del afiliado estan en riesgo, están sujetas al pago de deducibles y coaseguros.

TAMIZAJE NEONATAL

Sin Copago

-Emergencia Accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir, una acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violentada que obra súbitamente sobre la persona, independiente a su voluntad.

-Emergencia Médica: Toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimientos médicos inmediatos.

-La determinación de la condición de emergencia es realizada por el profesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

-La atención en los servicios o tópico de emergencia médica o accidental es cubierta al 100%, si se requiere uso de la sala de operaciones, hospitalización o es referido a servicios de atención ambulatoria, se aplicarán los deducibles y coaseguros correspondientes a la atención Ambulatoria u Hospitalaria de la Red dónde se brinde la atención.

Urgencia Médica

Sin Copago

(8)

Sin Copago 100%

Por el Norte: Hasta Ancón. Por el Sur: Hasta Villa El Salvador. Por el Este: Hasta Chosica (Puente

Los Ángeles). Por el Oeste: La Punta Callao. Por el Norte: Zona Cono Norte.

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb. Miguel Grau Por el Oeste: Distrito de Sachaca

Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Oeste: Cerro Colorado. Por el Este: Paucarpata. Por el Norte: La Esperanza. Por el Sur: Salaverry, Moche. Por el Oeste: Huanchaco. Por el Este: Laredo.

Sin Copago 100%

Copago S/ Cubierto al

Planificación Familiar

Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al CRYMEF, Lima QUIROMEDIC, Lima MEDIFRAM, Cusco

Clínica Chacarilla, Lima Sanus Vita, Lima OSI - Organización de Salud Intercontinental

Como amb Como amb CRYMEF, Lima QUIROMEDIC, Lima MEDIFRAM, Cusco

Clínica Chacarilla, Lima Sanus Vita, Lima OSI - Organización de Salud Intercontinental

Como amb Como amb Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo.

Transporte por Evacuación Vía terrestre Ambulancia Linea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias (servicio 24 horas) Sin Copago 100% Continuidad de una Emergencia Accidental Ambulatoria

Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados.

PRÓTESIS QUIRÚRGICA INTERNAS

Hasta S/ 12,500 como beneficio anual por persona, excluye prótesis dentales. TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Servicio de Ambulancia en Arequipa²

Red de Clínicas afiliadas al Plan de Salud que cuenten con este servicio.

Sin copago

Crédito

(2) y (3) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Transporte por Evacuación Vía Áerea Avión Nacional (Vuelo Comercial) 3 Linea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias (servicio 24 horas) 100%

- Aplica solo cuando el proveedor donde se encuentra el paciente hospitalizado no cuenta con la capacidad resolutiva necesaria para su atención. La referencia se realizará en ambulancia y/o avión comercial al establecimiento de salud con capacidad resolutiva más cercano. Es indispensable para el otorgamiento del beneficio la autorización del médico tratante.

- El beneficio vía área cubre el traslado con un médico o enfermera como máximo, en caso el paciente sea menor de edad podrá incluir a un acompañante como máximo.

- En caso de transporte aéreo (vuelo comercial) es requisito la aprobación del equipo médico de la aerolínea. - El presente beneficio solo considera el transporte de ida (referencia).

Servicio de Ambulancia en Trujillo²

Sin Copago

80% Terapia física

(1) De acuerdo al Tarifario de Reembolso de La Positiva EPS / Consulta médica hasta S/ 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

CHEQUEO ODONTOLÓGICO:

A nivel nacional: CERDENT, Centro Odontológico Americano.

Inmunizaciones

Consulta médica especializada

ESTIMULACIÓN TEMPRANA en Lima: Prenatal, Waiting for your Baby.

Curso de preparación para el recién nacido. Esquema del curso de acuerdo a programación del prestador.

Ligadura de Trompas, Vasectomía e Inserción y Retiro de DIU (no incluye DIU), en clinicas afiliadas al Plan de Salud.

Evaluación y control de riesgos según

edad y sexo

Red de Clínicas afiliadas al Plan de Salud que cuenten con este servicio.

80% Chequeo preventivo Anual

CHEQUEO PREVENTIVO SEGÚN EDAD Y SEXO:

En Lima: Clínica Javier Prado, Suiza Lab. En Arequipa: Clinicentro ABSI. En Trujillo: Clinica Sanchez Ferrer

Según detalle indicado en el Manual del Afiliado.

S/. 45 ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL

En: Centro de vacunación Clínica Javier Prado, Best Service. Según detalle indicado en el Manual del Afiliado.

Educación para la Salud

PSICOPROFILAXIS en Lima: Prenatal, Waiting for your Baby.

Curso de preparación para el embarazo, el parto y la lactancia. Esquema del curso de acuerdo a programación del prestador.

CHEQUEO OFTALMOLÓGICO:

Lima: Visual Center, Clínica de Ojos Opeluce, Optima Vision. Arequipa: Oftalmosalud.

La Libertad: Oftalmovisión. Servicio de Ambulancia en Lima2

La Positiva EPS cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente, máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del accidente que provocó la Emergencia.

(Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso).

(9)

Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Sin Copago 100% Sin Copago 100% Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima S/. 70 100%

Felizmente Seguro Clínica San Gabriel S/. 75 100%

Centro de Psicoterapia

Psicoanalítica de Lima S/. 70 100%

Felizmente Seguro Clínica San Gabriel S/. 100 100%

Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp TERAPIA BIOLÓGICA Imagenología

(*) No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia. Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan elegido.

100% Sin Copago

Radioterapia

Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización, Exámenes, procedimientos médicos especiales.

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Oncología hospitalaria Oncología ambulatoria Oncología de emergencia

Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan elegido.

Anticuerpos Monoclonales, Antiangiogénico, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interferón.

Sin Copago 100%

Oncocenter.

100%

El Plan de Salud cubre los gastos médicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis, inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos correspondientes. No aplica copagos máximos hospitalarios.

Oncocenter.

Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan elegido.

Petscan

Via Crédito Tratamientos

de última generación

Complicaciones post-quirúrgica o terapia biológica que se presenta hasta en un plazo máximo de 3 semanasde la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye:

Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocilopenia, hipercalcemia tumoral, deshidratación, reacción alérgica, mucositis orofaringoesofágica.

Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por uin plazo máximo de 12 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye: Epitelisis actínica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actínicas.

Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Cirugías y hospitalización, Exámenes, procedimientos médicos especiales.

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer. Red de Clínicas de Lima y Provincias afiliadas al plan elegido.

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA con el fin de disminuir las molestias de la menopausia.

Vía credito red de Centros afiliados al plan elegido. SALUD MENTAL*

Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos: Distonía Cervical, Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral.

DESASTRES NATURALES por persona hasta S/. 280,000 Para pertinencia

médica con fines terapéuticos

Diagnósticos del PEAS y los siguientes de la cobertura complementaria: Ansiedad, depresión, estrés, alcoholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejeria psicológica. Patologías como consecuencia del tratantiento oncológico Sin Copago Consulta Psiquiátrica (precio por sesión)

Complicaciones post-quirúrgica que se presenten hasta en un plazo máximo de 3 semanas de la fecha de aplicación del tratamiento, solo incluye: Complicación hemorrpagica post-operatoria inmediata.

100%

BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA

Consulta Psicológica (precio por sesión)

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Sin Copago Consultas médicas especializadas, Quimioterapia, Exámenes, procedimientos médicos especiales.

Cobertura de las complicaciones causadas por el tratamiento del Cáncer.

La cobertura de terapia biológica se otorga sólo para los indicados como anticuerpos monoclonales e inmunoglobulinas, que cumplan todos los criterios establecidos por DIGEMID y la FDA para su indicación, y con criterios médicos como refractariedad o fracaso a tratamiento de primera línea.

La cobertura aplica sólo para los siguientes diagnósticos, y será suministrada por LA POSITIVA EPS.

-Enfermedades Reumatológicas: Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso Sistemico Activo.

-Enfermedades Neurológicas: Esclerosis Múltiple. -Enfermedades Cardiacas: Infarto al corazón

-Enfermedades Gastrointestinales: Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa. Infección o trombosis del catéter central.

(10)

Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp

6.- APORTES: Trabajadores, cónyuges e hijos (hasta los 18 años) TITULAR SOLO S/. 135.00

TITULAR + 1 DEPENDIENTE S/. 270.00 2 TITULAR + 2 DEPENDIENTES S/. 405.00 3 TITULAR + 3 DEPENDIENTES S/. 540.00 4

TITULAR + 4 ó MAS DEPENDIENTES S/. 540.00 5

COPAGO FIJO COPAGO VARIABLE

EN COBERTURA AMB / HOSP VARIACIÓN DE APORTES

NO CAMBIA NO CAMBIA NO CAMBIA

Copago x 1.50 NO CAMBIA S - 70% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S - 70%) x 1.10 Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S - 70%) x 1.20 S = ( P + R ) / A S = P = A = R = TERRORISMO hasta S/ 25,000 S > 150% CONDICIONES

APORTE PLAN BASE

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, La Positiva EPS deberá haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.

El Plan de Salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biológico, químico y nuclear, excepto en participación activa. Este beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos correspondientes. No aplica copagos máximos hospitalarios.

5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA

El Plan de Salud cubre los gastos médicos por enfermedades epidémicas, así declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de clínicas afiliadas según el plan elegido por cliente respetando los copagos correspondientes. No aplica copagos máximos hospitalarios.

S > 100% y S <= 150%

Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos). ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD:

Siniestralidad (%)

En caso de desempleo o suspensión perfecta de labores que genere la pérdida de derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un mínimo de 5 meses de aportación, consecutivos o no consecutivos durante los 3 años precedentes al cese o suspensión perfecta de labores, y sus derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones médicas del PEAS hasta 06 meses, a través de La Positiva EPS y prestaciones médicas de cobertura complementaria hasta 12 meses a través de ESSALUD, a razón de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportación. En caso de hacer uso de la cobertura de latencia, podras presentar tu certificado de latencia emitido por La Positiva EPS o presentar tu DNI. No incluye reembolso, salvo en las zonas en los que no se dispone de establecimientos con registro SEPS.

El Plan de Latencia contempla atenciones en proveedores de salud que pertenecen a la Red 1.

RANGOS DE SINIESTRALIDAD

Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2.

Aportes Netos de los 6 últimos meses.

Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses). Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.

Observaciones 7.- MÉTODO DE REAJUSTE APORTES MENSUALES (INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS) S > 70% y S <= 100% S <= 70%

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS hasta S/ 5,000

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

(11)

Afiliados Regulares: Son todos los titulares (trabajadores en planilla) y sus derechohabientes legales (cónyuge o concubina e hijos menores de 18 años, así como los hijos mayores con incapacidad total y permanente para el trabajo) con derecho a prestaciones de salud.

Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podrá gozar de su cobertura, siempre que haya completado tres meses consecutivos de aportaciones; o cuando hayan completado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inició la relación laboral; ya sea en Essalud o una EPS.

Sistema de Quejas y Reclamos: El trabajador tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trámite Previo a la oferta del plan de salud correspondiente a traves del teléfono 2110213. También esta información será publicada en nuestra página web www.lapositiva.com.pe

Derechohabientes: Son derechohabientes el cóyuge o el concubino a quienes se refiere el Artículo 326 del Código Civil, así como los hijos menores de edad y mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepción, en la atención a la madre gestante.

8.- INFORMACIÓN REGLAMENTARIA

(12)

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Vigencia: desde 01/03/2018 hasta 28/02/2019

S/. 1,000,000.00 S/. 2,500,000.00

Copago S/ Cubierto al Clínica Delgado, Lima Clínica SANNA San Borja, Lima Clínica del Pacífico, Lambayeque

Jockey Salud, Lima Clínica San Pablo, Surco C. San Juan de Diós, Arequipa Centro Médico Medikids, Lima Clínica Santa Isabel, Lima

S/. 30 90% S/. 50 90%

Copago S/ Cubierto al Como amb Como amb

S/. 30 90% S/. 40 85%

Copago S/ Cubierto al Clínica Delgado, Lima Clínica San Pablo (Surco), Lima Clínica del Pacífico, Lambayeque

Clínica SANNA San Borja, Lima Clínica Santa Isabel, Lima C. San Juan de Diós, Arequipa

Sin Copago 85% Sin Copago 85%

Copago S/ Cubierto al Clínica Delgado, Lima Clínica San Pablo (Surco), Lima Clínica del Pacífico, Lambayeque

Clínica SANNA San Borja, Lima Clínica Santa Isabel, Lima C. San Juan de Diós, Arequipa

Sin Copago 90% Sin Copago 90% (2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.

Reembolso 2

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones del PEAS PEAS y/o cobertura complementaria.

ATENCIÓN MATERNIDAD

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolso1 en Provincias. Red ambulatoria Plan Adicional 1.

PLAN ADICIONAL 1

Reembolso 1 Reembolso 2 Reembolso 2 Reembolso 1 1.- COBERTURA:

ATENCIÓN HOSPITALARIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complemetaria. Reembolso1 en Provincias.

2.- SUMA ASEGURADA (POR PERSONA POR AÑO)

Red

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en el caso que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados librementes por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

1 día hab.

Parto natural y/o múltiple. Control pre-natal y post-natal.

Los copagos máximos se aplican para atenciones en el Perú por cada evento hospitalario, y solo aplica para la Cobertura Hospitalaria y no para otras coberturas dentro del Plan.

85% 80% (copago máximo de hasta S/ 2,100) COBERTURA COMPLEMENTARIA BENEFICIO ADICIONAL:

3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas). BASE + ADICIONAL 1 = TOTAL:

ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria. RED 5

Reembolso1 Provincias

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas).

80% S/. 60

Reembolso 2 Reembolso1 en Provincias.

(3) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario.

RED 5

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas). Reembolso 1

Sin Copago Reembolso 1 Reembolso1

en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) RED 5

(13)

Copago S/ Cubierto al

Clínica Delgado, Lima Clínica San Pablo (Surco), Lima Clínica del Pacífico, Lambayeque Clínica SANNA San Borja, Lima Clínica Santa Isabel, Lima C. San Juan de Diós, Arequipa

Sin Copago 90% Sin Copago 90%

Copago S/ Cubierto al Clínica Delgado, Lima Clínica San Pablo (Surco), Lima Clínica del Pacífico, Lambayeque

Clínica SANNA San Borja, Lima Clínica Santa Isabel, Lima C. San Juan de Diós, Arequipa

Sin Copago 100% Sin Copago 100%

Copago S/ Cubierto al

Clínicas afiliadas al Plan Adicional 1

Copago S/ Cubierto al Copago S/ Cubierto al como amb/hosp como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al Sin copago Al 100% Copago S/ Cubierto al Como amb Como amb Como amb Como amb

100%

Red de Clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con este servicio. TAMIZAJE NEONATAL

ENFERMEDADES CONGÉNITAS NO CONOCIDAS HASTA S/ 35,000

TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN PRÓTESIS QUIRÚRGICA INTERNAS

Hasta S/ 4,500 adicionales (S/ 17,000 como monto total) como beneficio máximo anual por persona, excluye prótesis dentales.

Terapia física Red de Clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 que cuenten con este servicio. INDEMNIZACIÓN POR TRASPLANTE DE ÓRGANOS HASTA S/ 25,000

80% (copago máximo de hasta S/ 2,100) Reembolso1 Provincias como amb/hosp como amb como amb

Cobertura de Tamizaje Neonatal para recién nacidos hasta los 28 días de nacido.

El Beneficio incluye los exámenes para descarte de: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal, Fenilcetonuria, Fibrosis Quística, Catarata congénita e Hipoacusia.

Clínicas afiliadas al Plan Adicional 1.

Consulta médica especializada

El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento.

Cesárea, Aborto No provocado y Complicaciones del Embarazo. Circuncisión en recién nacidos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.

como amb/hosp Control de niño sano*

ENFERMEDADES CONGÉNITAS HASTA S/ 50,000

CREDITO

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. No aplica copagos máximos hospitalarios.

Cualquier condición o malformación presente desde el nacimiento de la eprsona y que ha trascurrido de forma asintomática. Para fines de esta cobertura sólo aplica a las siguientes condiciones: Malformaciones Arteriovenosas Cerebrales (MAV) y Comunicación interauricular del Corazón (CIA), Quiste Tirogloso.

El diagnóstico de la enfermedad congénita debe realizarse estando el afiliado vigente en el plan. No se cubre reembolso.

ATENCIÓN MATERNIDAD

RED 5

Reembolso1 en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas)

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Sin Copago

Crédito

* Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera semana de nacido y una consulta por cada mes. Entre el 1 año y los 4 años, se cubre 1 consulta de manera trimestral. Entre los 5 y los 11 años, se cubre una consulta de manera anual.

Reembolso 2

1 día de hab.

Definición de trasplante: Es un procedimiento terapéutico que consiste en sustituir un órgano o tejido enfermo por otro órgano, segmento de órgano o tejido sano, procedente de un donante vivo o un donante cadavérico.

Esta cobertura sólo aplica para uno o más de los siguientes órganos: corazón, pulmones, páncreas, riñón, médula ósea e hígado, y se otorga sólo al asegurado receptor del órgano a trasplantar.

La indemnización se realizará posterior a la cirugía, siempre y cuando la institución cuente con certificación para el procedimiento. Se cubrirá sólo prestación a nivel nacional.

Reembolso 1

Reembolso1 Provincias Reembolso 1 Reembolso1

en zonas alejadas (donde no existen clinicas afiliadas) RED 5

ATENCIÓN MATERNIDAD

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

(14)

Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al Como amb/hosp Como amb/hosp Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al S/. 75 100% Copago S/ Cubierto al S/. 45 100% Copago S/ Cubierto al S/. 35 100% Copago S/ Cubierto al Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Copago S/ Cubierto al

5.- APORTES: Trabajadores, cónyuges e hijos (hasta los 18 años)

TITULAR SOLO S/. 40.00

TITULAR + 1 DEPENDIENTE S/. 80.00 2 TITULAR + 2 DEPENDIENTES S/. 120.00 3 TITULAR + 3 DEPENDIENTES S/. 160.00 4

TITULAR + 4 ó MAS DEPENDIENTES S/. 160.00 5

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA1, EMA2 o CADTH3. Vía credito red de Centros afiliados al Plan Adicional 1.

Consulta (no incluye medicación ni Terapia)

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. HOMEOPATIA

SEPELIO

Sin Copago 100% LIMA: Funeraria San Martín, Funeraria La Molina, Funeraria Jardines. AREQUIPA: Funeraria Paz Eterna. CAJAMARCA:

Servicios Generales e Inversiones R&J Iparraguirre. HUANUCO: Divino Descanso. TACNA: La Ofrenda. TRUJILLO: Funeraria Salas. UCAYALI: Funeraria Fenix.

Sin Copago El beneficio aplica solo al crédito y en la Red de Clínicas Lima y provincias afiliadas al plan donde exista la especialidad.

TRATAMIENTO QUIROPRACTICO

TERAPIA HORMONAL POR DIABETES MELLITUS, MENOPAUSIA, OSTEOPOROSIS, HIPOTIROIDISMO Y LOS DIAGNOSTICOS CONSIDERADOS EN EL PEAS

4.- BENEFICIOS ADICIONALES

SEGUNDA OPINIÓN EN EL EXTRANJERO Y NACIONAL

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Clínicas afiliadas al Plan Adicional 1 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria.

ACUPUNTURA

Segunda Opinión nacional a través de una junta médica, designada por La Positiva EPS.

APORTES MENSUALES

(INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

APORTES ADICIONALES AL PLAN BASE

100% 100% Organización de Salud Intercontinental

Segunda Opinión Internacional a través de Historia Clínica.

Sólo en caso de una mastectomía radical por cáncer. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/ 3,000 por prótesis. En caso se requiera de una segunda opinión para una cirugía ambulatoria u hospitalización quirúrgica, ésta será evaluada y aprobada por un médico consultor de La Positiva EPS, el cual brindará su opinión y sugerencias, se solicitará la historia clínica y exámenes auxiliares disponibles al centro médico en el cual se realizó la atención.

Solo aplica al Crédito, e incluye: Ataúd, Capilla ardiente, Carroza, Carro para flores, Cargadores, Nicho y Velatorio. Hasta un monto máximo de S/ 5,000

Consulta medica (no cubre medicación) Organización de Salud Intercontinental Por sesión Organización de Salud Intercontinental

SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR

Cobertura del plan de salud hasta la renovación del plan, mínimo por un mes y máximo por 12 meses. Sólo aplica para derechohabientes legales e hijos mayores de 18 años.

Reembolsos

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA 1

www.fda.gov, 2www.ema.europa.eu, 3www.cadth.ca

Son servicios distintos a los beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarán sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipuladas libremente por las partes, se financiarán necesariamente mediante aportes adicionales diferenciándolos de los aportes por el Plan de Salud Base.

Reembolso1 en Provincias.

Via Crédito CRÉDITO

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

DESAMPARO SÚBITO FAMILIAR hasta S/5,000

Por muerte accidental de Titular y Cónyuge, los derechohabientes legales recibirán indemnización total de S/ 5,000 Reembolso.

(15)

COPAGO FIJO COPAGO VARIABLE

EN COBERTURA AMB / HOSP VARIACIÓN DE APORTES

NO CAMBIA NO CAMBIA NO CAMBIA

Copago x 1.50 NO CAMBIA S - 70% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S - 70%) x 1.10 Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S - 70%) x 1.20 S = ( P + R ) / A S = P = A =

R = Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2. RANGOS DE SINIESTRALIDAD S > 70% y S <= 100% S > 100% y S <= 150% CONDICIONES

Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos) ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD:

Siniestralidad (%)

Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses). Sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo.

Aportes Netos de los 6 últimos meses.

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, La Positiva EPS deberá haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.

OBSERVACIONES

S > 150% S <= 70%

(16)

TRABAJADORES, CÓNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) Vigencia: desde 01/03/2018 hasta 28/02/2019

S/. 1,000,000.00 S/. 3,500,000.00

Copago S/ Cubierto al

Clínica Ricardo Palma, Lima S/. 70 75%

Centro Médico San Felipe, Lima Clínica Internacional, Lima Clínica San Felipe, Lima Clínica Montesur, Lima Clínica Internacional (San Borja),

Lima Clínica San Plablo Asia, Lima C. Angloamericana (San Isidro),

Lima

C. Internacional Medicentro El Polo, Lima

C. Angloamericana (La Molina), Lima

C. Internacional Medicentro San Isidro, Lima

S/. 125 60%

Copago S/ Cubierto al Como amb Como amb

S/. 125 75%

Copago S/ Cubierto al

Clínica Ricardo Palma, Lima 1 día de hab.

75% (copago máximo de

hasta S/ 3,500) Clínica Montesur, Lima Clínica Internacional, Lima Clínica San Felipe, Lima

C. Angloamericana (San Isidro), Lima

Clínica Internacional (San Borja),

Lima Clínica San Plablo Asia, Lima C. Angloamericana (La Molina),

Lima

1 día de hab. 65%

Copago S/ Cubierto al

Clínica Ricardo Palma, Lima Sin Copago 75%

Clínica Montesur, Lima Clínica Internacional, Lima Clínica San Felipe, Lima C. Angloamericana (San Isidro),

Lima

Clínica Internacional (San Borja),

Lima Clínica San Plablo Asia, Lima C. Angloamericana (La Molina),

Lima

1 día de hab. 70% Sin Copago

RED 7 70%

Parto natural y/o múltiple. Control pre-natal y post-natal.

(2) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición.

RED 6

Los copagos máximos se aplican para atenciones en el Perú por cada evento hospitalario, y solo aplica para la Cobertura Hospitalaria y no para otras coberturas dentro del Plan.

Reembolso 3 Reembolso1 Lima.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

ATENCIÓN HOSPITALARIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complemetaria. RED 6

ATENCIÓN MATERNIDAD

RED 7 1 día de hab.

70% (copago máximo de hasta S/ 4,000) Reembolso 3 Reembolso1 Lima.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

(3) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario.

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA: Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria. Red Red ambulatoria Plan Adicional 2.

Reembolsos 3 Reembolso1 Lima. Reembolso 3 Reembolso1

Lima.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

RED 7 S/. 100 70%

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

3.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria. RED 6

1.- COBERTURA:

Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en el caso que se oferte un segundo Plan Adicional, este será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados librementes por las partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base.

2.- SUMA ASEGURADA (POR PERSONA POR AÑO)

PLAN ADICIONAL 2

COBERTURA COMPLEMENTARIA BENEFICIO ADICIONAL: BASE + ADICIONAL 1 + ADICIONAL 2 = TOTAL :

(17)

Copago S/ Cubierto al

Clínica Ricardo Palma, Lima 1 día de hab.

75% (copago máximo de

hasta S/ 3,500) Clínica Montesur, Lima Clínica Internacional, Lima Clínica San Felipe, Lima

C. Angloamericana (San Isidro), Lima

Clínica Internacional (San Borja),

Lima Clínica San Plablo Asia, Lima C. Angloamericana (La Molina),

Lima

1 día de hab. 65%

Copago S/ Cubierto al

Clínica Ricardo Palma, Lima Sin Copago 100%

Clínica Montesur, Lima Clínica Internacional, Lima Clínica San Felipe, Lima C. Angloamericana (San Isidro),

Lima

Clínica Internacional (San Borja),

Lima Clínica San Plablo Asia, Lima C. Angloamericana (La Molina),

Lima

Copago S/ Cubierto al

Clínicas afiliadas al Plan Adicional 2.

Copago S/ Cubierto al

Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Sin Copago 80%

Copago S/ Cubierto al Como amb Como amb Como amb Como amb Copago S/ Cubierto al Sin Copago 100% Sin Copago 80% RED 7

CREDITO

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/ 250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Hasta S/ 22,000 como beneficio máximo anual por persona.

como amb. Clínicas afiliadas al Plan Adicional 2.

PRÓTESIS QUIRÚRGICA INTERNAS Reembolsos

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.

Oncología ambulatoria, hospitalaria y de emergencia, Radioterapia, Cirugía Oncológica, Imagenología Red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2.

Cobertura de Tamizaje Neonatal para recién nacidos hasta los 28 días de nacido.

El Beneficio incluye los exámenes para descarte de: Hipotiroidismo congénito, Hiperplasia suprarrenal, Fenilcetonuria, Fibrosis Quística, Catarata congénita e Hipoacusia.

Terapia Física Consulta

médica y terapia física

CRÉDITO Clínicas afiliadas al Plan Adicional 2 en coberturas Ambulatoria y Hospitalaria. Red de clínicas afiliadas al Plan Adicional 2.

Reembolsos 3

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

Reembolso1 Lima.

Sin Copago

como amb/hosp Reembolso1 Lima.

El bebé nacido de usuaria de LA EPS con derecho a los servicios de atención médica obstétrica del parto, será beneficiario de los servicios de salud intrahospitalarios requeridos durante el periodo neonatal, incluyendo la atención de las enfermedades congénitas o causadas por deficiencias de maduración. Dicha cobertura durante el periodo neonatal produce continuidad (niño nacido en el plan) en caso de ser incluido el bebé en el contrato en calidad de usuario, siempre y cuando el bebé sea incluido como tal en el Plan de Salud dentro de los 30 días de producido el nacimiento.

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de salud y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido. No aplica copagos máximos hospitalarios.

100% (1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

TAMIZAJE NEONATAL

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Crédito Hasta S/ 5,000 adicionales (S/ 22,000 como monto total) como beneficio máximo anual por persona, excluye prótesis dentales.

como amb.

Consulta Médica Especializada

como amb/hosp ENFERMEDADES CONGÉNITAS HASTA S/ 50,000

* Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera semana de nacido y una consulta por cada mes. Entre el 1 año y los 4 años, se cubre 1 consulta de manera trimestral. Entre los 5 y los 11 años, se cubre una consulta de manera anual.

(1) Tarifa "A" del Tarifario La Positiva EPS/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

70% (copago máximo de hasta S/ 4,000) ATENCIÓN MATERNIDAD Control de niño sano*

RED 6 Reembolso 3

RED 7 1 día de hab.

RED 6

ATENCIÓN MATERNIDAD

Cesárea, Aborto No provocado y Complicaciones del Embarazo. Circuncisión en recién nacidos únicamente mientras la madre se encuentre hospitalizada a causa del parto.

(18)

5.- APORTES: Trabajadores, cónyuges e hijos (hasta los 18 años)

TITULAR SOLO S/. 70.00

TITULAR + 1 DEPENDIENTE S/. 140.00 2 TITULAR + 2 DEPENDIENTES S/. 210.00 3 TITULAR + 3 DEPENDIENTES S/. 280.00 4

TITULAR + 4 ó MAS DEPENDIENTES S/. 280.00 5 COPAGO FIJO COPAGO VARIABLE

EN COBERTURA AMB / HOSP VARIACIÓN DE APORTES

NO CAMBIA NO CAMBIA NO CAMBIA

Copago x 1.50 NO CAMBIA S - 70% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S - 70%) x 1.10 Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S - 70%) x 1.20 S = ( P + R ) / A S = P = A = R =

Aportes Netos de los 6 últimos meses.

Reservas: promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por 2. APORTES MENSUALES (INCLUYEN TRIBUTOS DE LEY Y GASTOS)

Prestaciones Netas Liquidadas en los primeros 4 meses del periodo de validación para el reajuste (últimos seis meses).

OBSERVACIONES S <= 70%

S > 70% y S <= 100%

APORTES ADICIONALES AL PLAN ADICIONAL 1

CONDICIONES

Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, La Positiva EPS deberá haber cumplido con presentar a la ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de la siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del séptimo mes de vigencia del plan.

Siniestralidad (%)

Los datos utilizados para el cálculo de reajuste (Incluyen tributos de ley y gastos) ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD: S > 150% 6.- MÉTODO DE REAJUSTE S > 100% y S <= 150% RANGOS DE SINIESTRALIDAD

(19)

Vigencia: desde 01/03/2018 hasta 28/02/2019

ILIMITADA

Copago S/ Cubierto al Centro Mécico Medicis, Lima Pol. Pediatrico del Norte, Cajamarca Hogar Clínica San Juan de Diós,

Iquitos

Clínica Las Palmeras, Lima Clínica Santa María, Chimbote C.M. Clínica Elera, Junín Clínica Limatambo (SJL), Lima Clínica Mac Salud, Cusco Clínica Camino Real, La Libertad Clínica los Andes, Lima Max Salud, Cusco Clínica La Merced, La Libertad Clínica Maison de Sante, Lima Señor de Cullority, Cusco Hospital Metropolitano, Lambayeque C.M. Cayetano Heredia, Lima Clínica Promedic, Tacna Clínica Montebello, Piura

Clínica Providencia, Lima Centro Médico San Pedro, Tacna Clínica Olguin, Piura C. San Juan Bautista, Lima C.M. Señor de Illanya, Abancay C. Virgen del Pilar, Piura C. San Miguel Arcangel, Lima Clínica Huánuco, Huánuco Clínica Torres, Piura C. Santa María del Sur, Lima C. San Gabriel Arcángel, Huánuco Clínica Miraflores, Piura

Clínica Bellavista, Callao C. Cayetano Heredia, Huancayo Medicentros Tourist´s Health, Piura C.M. Divino Niño, Arequipa Clínica Tataja, Ica Clínica Prosalud, Puno

Clinicentro ABSI, Arequipa Clínica Daniel A. Carrión, Ica Clínica Gonzales, Pasco

Policlínico El Pacífico, Arequipa Clínica Amazónica, Ucayali Trinidad & Especialidades Médicas, San Martin

Clínica San Pablo, Huaraz C. Peruana de los Andes,

Andahuaylas Clínica Nor Oriente, San Martin Clínica San Lorenzo, Cajamarca Servimédicos, Chiclayo

C.M. Ricardo Palma sede Comas,

Lima Clínica Stella Maris, Lima Clínica Las Américas (Pisco), Ica C.M. Ricardo Palma sede Sur, Lima Clínica Lima Norte, Lima Clínica Los Condes, Ica Clínica Centenario, Lima C.M. Monte Carmelo, Arequipa Famisalud, Ica

C. Jesús del Norte, Lima Pol. Garcia Braganini, Arequipa C. Materno Infantil del Norte, Trujillo C. Maison de Sante (Chorrillos),

Lima SANNA Centro Clínico, Cajamarca C. Peruano Americana, Trujillo Clínica Montefiori, Lima C. de Especialidades Médicas,

Chiclayo C. San Pedro, La Libertad Clínica San Gabriel, Lima Gastrosalud, Chiclayo C. Amricana de Juliaca, Puno Medavan, Lima Hospital Privado Juan Pablo II,

Chiclayo Clínica Puno, Puno

C.M. Medex, Lima Clínica Robles, Chimbote SANNA Centro Clínico Talara, Piura C. San Judas Tadeo, Lima Clínica San Pedro, Chimbote Clínica de la Familia, Tumbes

Clínica Santa Isabel, Tacna

UNIVERSIDAD NACIONAL DE INGENIERÍA

PLAN DE SALUD BASE - HIJOS DE 18 A 25 AÑOS

1.- COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD - PEAS

Comprende las atenciones de la lista priorizada de condiciones asegurables e intervenciones, señaladas en el Decreto Supremo N° 016-2009-SA que serán financiadas a todos los asegurados por las IAFAS con garantías explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios.

2.- COBERTURA COMPLEMENTARIA: NO PEAS

Comprende la atención de contingencias no incluidas en el PEAS que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a las condiciones, limitaciones y exclusiones estipuladas libremente por las partes, sin que ello implique la pérdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.

3.- SUMA ASEGURADA (POR PERSONA POR AÑO) PEAS (COBERTURA OBLIGATORIA):

COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00 4.- DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

ATENCIÓN AMBULATORIA: Relativas a prestaciones del PEAS y/o cobertura complementaria.

RED 1 S/. 30 90%

(20)

C. de Especialidades Médicas, Lima Clínica Vallesur, Arequipa Clínca Santo Domingo, Junín Clínica Good Hope, Lima Clínica Limatambo, Cajamarca Clínica Tresa, Piura C. Limatambo (San Isidro), Lima Clínica Los Fresnos, Cajamarca SANNA Clínica Belen, Piura C. Padre Luis Tezza, Lima Clínica Victor Paredes, Cusco Clínica San Pablo, Trujillo SANNA Centro Clínico La Molina,

Lima Clínica Ortega, Huancayo Clínica Sanchez Ferrer, Trujillo Clínica Vesalio, Lima Clínica Internacional Medicentro

Huaraz Clínica Juan Pablo II, Ucayali Clínica Javier Prado, Lima Clínica San Vicente, Ica Clínica Monte Horeb, Ucayali Clínica Arequipa, Arequipa Clínica Ana Stahl, Iquitos

Clínica El Nazareno, Ayacucho Hospital de Clínicas Chiclayo

C. Maison de Sante (Surco), Lima SANNA Clínica del Sur, Arequipa Clínica Señor de Luren, Ica Clínica SANNA El Golf, Lima Clínica Pardo, Cusco Clínica San Miguel, Piura Asoc. Paz Holandesa, Arequipa Clínica San José, Cusco C. San Martín, San Martín

No Aplica 90%

Copago S/ Cubierto al Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Sur: hasta el Puente

Atocongo. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta distrito de

Paucarpata Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: La Esperanza y

Florencia de Mora. Por el Sur: Moche-Salaverry. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco. Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Sur: hasta el Puente

Atocongo. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte. Por el Sur: Zona Socabaya - Lara. Por el Este: Hasta distrito de

Paucarpata Urb. Miguel Grau. Por el Oeste: Distrito de Sachaca. Por el Norte: La Esperanza y

Florencia de Mora. Por el Sur: Moche-Salaverry. Por el Este: El Porvenir y Laredo. Por el Oeste: Victor Larco.

LIMA

Por el Norte: hasta Los Olivos. Por el Este: hasta el Ovalo de Santa Anita.

Por el Sur: hasta el Puente Atocongo.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

S/. 50 100%

Copago S/ Cubierto al Tomomedic, Lima DPI del Perú, Lima Resonorte, Trujillo

Cimedic, Lima Resonancia Magnética Abierta SCI

Medic, Lima Resomag Center, Trujillo Emetac, Lima Resocentro, Lima Remasur, Arequipa Centro de Diagnósticos Mediperu

Americano, Lima Mediperu, Lima Remasur, Cusco Resomasa, Lima Tomonorte, Trujillo Resocentro, Piura

RED 3 S/. 45 85%

RED 4 S/. 45 80%

RED DE CADENA DE FARMACIAS

Inkafarma / MiFarma / Boticas BTL / Arcangel / FASA

(1) La receta tiene una vigencia de 7 días calendario contados a partir de la fecha de expedición. (2) Las órdenes médicas tienen una vigencia de 30 días calendario.

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO1

Medicina General y Pediatría Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias LIMA S/. 50 100% AREQUIPA S/. 50 100% TRUJILLO S/. 50 100% Medicina Interna Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima y Provincias LIMA S/. 50 100% AREQUIPA S/. 50 100% TRUJILLO S/. 50 100% Consulta Nutricional* Línea Positiva Salud 211-0213 para Lima S/. 50 100% * Beneficio no incluye exámenes auxiliares, ni farmacia.

Laboratorio Clínico a Domicilio2

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias). La cobertura de Consulta Médica a Domicilio incluye medicinas.

(2) Exámenes derivados de la consulta a domicilio:

Exámenes de Laboratorio (adulto): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, perfil lipídico, examen completo de orina, urocultivo, parasitológico.

Exámenes de Laboratorio (niño): incluye hemograma completo, hemoglobina (Hb), glucosa, examen completo de orina, urocultivo, reacción inflamatoria en heces, parasitológico.

RED DE CENTRO DE IMÁGENES (*)

Red 1 Sin Copago 90%

Instituto de Radiología Intervencionista Brazzini, Lima

Red 2 Sin Copago 85%

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