La resonancia magnética (RM) es el método de imagen más efecti-vo en el diagnóstico de la patología articular. La RM artrografía (RMA), con inyección intraarticular de gadolinio diluido o suero sali-no, ha ganado aceptación en los últimos tiempos. El líquido intraarti-cular facilita la detección de la patología artiintraarti-cular al delinear las es-tructuras articulares, separar eses-tructuras anatómicas antes adyacentes y llenar espacios potenciales que se originan o comunican con la articu-lación. La RMA proporciona información adicional sobre la integridad de las estructuras articulares, especialmente cartílago, fibrocartílagos y ligamentos. Ha demostrado su utilidad clínica en el hombro, donde se han centrado la mayoría de estudios. La detección de lesiones sutiles del complejo cápsulo-labral es fundamental en la valoración prequirúr-gica. La RMA puede ser una técnica complementaria a la RM conven-cional en algunos casos y en otros ser la técnica de elección inicial.
La RMA indirecta con administración de gadolinio endovenoso se basa en el realce del líquido articular que se produce por difusión des-de la sinovial al espacio articular. Esta técnica ofrece mejores resulta-dos en las articulaciones con menor capacidad de distensión, como la muñeca, tobillo, mano y pie.
Este artículo revisa el papel actual de la RMA. Se hace especial hin-capié en la articulación del hombro, donde su utilidad está más clara-mente establecida. Se describe también la utilidad de esta técnica en otras articulaciones, revisando los aspectos anatómicos más relevantes, la técnica y las aplicaciones.
Palabras clave: resonancia magnética, artrografía, patología articular, hombro, codo, muñeca.
Magnetic resonance arthrography
indications and technique (I).
Upper limb
Magnetic resonance (MR) is the most effective imaging technique in the diagnosis of articular pathology. MR arthrography (MRA), with intra-articular injection of diluted gadolinium or physiological saline solution has become more common in recent years. The intra-articular fluid facilitates the detection of articular pathology by delineating the articular structures, separating adjacent anatomic structures, and filling potential spaces that originate in or communicate with the joint. MRA provides additional information about the integrity of the articular structures, especially cartilage, fibrocartilage, and ligaments. MRA has proven especially useful in the shoulder, where most of the studies ha-ve been centered. The detection of subtle lesions of the capsule/labrum complex is fundamental for presurgical evaluation. MRA can be used to complement conventional MR imaging in some cases and in others it is the initial technique of choice.
Indirect MRA with intravenous gadolinium administration is based on the enhancement of articular fluid caused by diffusion from the sy-novial space to the articular space. This technique offers better results in articulations with less capacity for distension, such as the wrist, an-kle, hand, and foot.
This first part of two-part article reviews the current role of MRA in the upper limb. Special emphasis is placed on the shoulder joint, where its usefulness has been most clearly established. The usefulness of this technique in other joints is also described, reviewing the most impor-tant anatomic aspects, techniques and applications.
Key words: magnetic resonance, arthrography, articular pathology, shoulder, elbow, wrist.
L
a resonancia magnética (RM) es la técnica de imagen de mayor utilidad en la valoración de la patología articular y, conjuntamente con los avances de la artroscopia, nos ha permiti-do avanzar notablemente en su conocimiento. La RM artrografía (RMA) con inyección de líquido intraarticular mejora la sensibi-lidad diagnóstica de la RM al separar elementos que en condi-ciones normales están en contacto, permitiendo así delinear con precisión las diferentes estructuras anatómicas y detectar anoma-lías sutiles.Sin embargo, a pesar de mejorar la fiabilidad diagnóstica en múltiples procesos articulares, su utilización clínica es aún bas-tante limitada, con la excepción de la valoración de la inestabili-dad glenohumeral.
En este artículo se revisa la utilidad actual de la RMA en las articulaciones mayores del organismo con revisión de la anato-mía pertinente, la técnica de punción y las principales indicacio-nes. Las lesiones osteocondrales, los cuerpos libres y la patolo-gía sinovial serán tratados conjuntamente al final de la segunda parte de esta revisión para evitar repeticiones innecesarias.
TÉCNICA
La punción se realiza en condiciones estériles con aguja fina (20-25 G) y control radiológico —fluoroscopia, ecografía,
tomo-ACTUALIZACIONES
Técnica e indicaciones de la resonancia
magnética artrografía. Extremidad superior (I)
L. Cerezala, R. García-Valtuilleb, A. Cangaa, A. Rolónby F. AbascalaaInstituto Radiológico Cántabro. Clínica Mompía. Santander. España. bHospital Italiano. Buenos Aires. Argentina.
Correspondencia:
LUIS CEREZAL. Servicio de Radiología. Clínica Mompía. Avda. de los Con-des, s/n. 39108 Santa Cruz de Bezana. Cantabria. España. lcerezal@mundivia.es
Recibido: 31-V-05 Aceptado: 23-I-06
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grafía computarizada (TC) o RM—. La punción directa basándo-se en referencias anatómicas palpables puede realizarbasándo-se de forma sencilla en la rodilla, la articulación radiocarpiana y el codo1-4.
Cuando se utiliza fluoroscopia, la situación articular de la agu-ja puede confirmarse por la inyección de una pequeña cantidad de medio de contraste yodado (< 2 ml) antes de administrar la solución de gadolinio o suero salino. La dilución ideal para con-seguir un contraste óptimo entre el medio de contraste y las es-tructuras articulares es de 1:200/2501-3,5,6. La forma de preparar la dilución es variable. Nosotros utilizamos una mezcla de 0,1 ml de gadolinio, 5 ml de lidocaína al 1%, 5 ml de contraste yodado y 10 ml de suero salino. La adición de una pequeña can-tidad de contraste yodado facilita el control radiológico de la dis-tensión articular. El gadolinio-DTPA puede mezclarse de forma segura con agentes iónicos y no iónicos de contraste yodado, epinefrina y lidocaína sin liberación de ion gadolinio libre7,8.
El estudio de RM debe realizarse antes de media hora tras la punción para evitar la reabsorción del contraste y la disminución de la distensión capsular. En las articulaciones de las extremida-des inferiores se puede tolerar un retraso de hasta dos horas9,10. El empleo de suero salino como medio de contraste es una al-ternativa que proporciona buenos resultados. Sin embargo, el ga-dolinio presenta ventajas sobre el suero salino. Este último tiene una señal similar al derrame articular en las secuencias T2, no siendo posible diferenciar entre una colección líquida periarticular preexistente y la extravasación articular durante la punción1-3, 8,11. El volumen de solución inyectada en una articulación para al-canzar una distensión capsular óptima depende de su capacidad. Volúmenes promedio habituales son: hombro 15-20 ml, codo 10 ml, muñeca 5 ml, cadera 10-20 ml, rodilla 40 ml y tobillo 10 ml1-3,8. El estudio de RM debe incluir cortes potenciados en T1 y/o en T1 con supresión grasa en los tres planos ortogonales. Éstas son las secuencias de elección por su mayor relación señal/ruido, mejor resolución espacial y tiempo de adquisición más corto. La supresión grasa es fundamental ya que grasa y medio de contras-te tienen incontras-tensidades de señal similares en T1. Para valorar pe-queñas estructuras articulares como fibrocartílagos o lesiones su-tiles del cartílago son de gran utilidad las secuencias 3D eco de gradiente. Además, deben adquirirse imágenes potenciadas en T2 con técnica de supresión grasa para poder valorar lesiones como quistes y colecciones o masas periarticulares, así como edema óseo y otras patologías de la médula ósea1-3,8.
Después de la RMA es recomendable un reposo relativo du-rante aproximadamente 12 horas, pudiendo reanudarse la activi-dad normal al día siguiente4,10.
PROBLEMAS TÉCNICOS, INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La RMA es una técnica segura con escasos inconvenientes, en-tre los que podemos enumerar el ser una técnica ligeramente inva-siva en la que pueden producirse lesiones de estructuras articula-res durante la punción, que precisa la coordinación entre una sala de radiología convencional y la de RM, con el consiguiente incre-mento en el tiempo de estudio y en el coste de la exploración1-3.
El problema técnico más frecuente de la RMA es la extravasa-ción del material de contraste fuera de la articulaextravasa-ción, probable-mente resultado de sobredistensión, que puede confundirse con una rotura capsular. La utilización inadvertida de gadolinio sin
diluir conduce a un acortamiento del T1 y T2, obteniéndose un líquido con muy baja señal. La inyección de burbujas aéreas pro-voca artefactos de susceptibilidad magnética que pueden confun-dirse con cuerpos libres, aunque generalmente las burbujas se lo-calizan en posición no declive1-3,9.
Las principales complicaciones son el dolor durante uno o dos días tras la punción, generalmente de intensidad leve, y las reac-ciones vaso-vagales. La distensión articular que se produce en la RMA produce sensación de presión articular y dolor con el mo-vimiento de intensidad variable y generalmente decreciente du-rante los dos primeros días tras el estudio8,12. Otra complicación infrecuente es la contaminación articular con gérmenes patóge-nos, siendo la tasa de infección de aproximadamente el 0,003%. No se han referido efectos adversos graves como el shock anafi-láctico u otras complicaciones que requieran hospitalización8.
Como fase anterior a la realización del estudio RMA es funda-mental la valoración previa de la historia clínica del paciente, con especial atención a las reacciones alérgicas y crisis vaso-va-gales. Si bien las reacciones alérgicas a las diferentes sustancias empleadas en la dilución inyectada son escasas, las crisis vaso-vagales son un problema relativamente frecuente. En pacientes con historia previa de crisis vaso-vagal debe plantearse la pre-medicación con atropina. Estas reacciones son especialmente frecuentes en varones jóvenes con un ritmo cardíaco basal bajo. En cualquier caso, las reacciones vaso-vagales se reducen consi-derablemente evitando que el paciente vea los preparativos de la prueba, el material de punción y la punción en sí misma4,10.
Finalmente, es importante recordar la obligatoriedad del con-sentimiento informado del paciente para realizar esta exploración.
RESONANCIA MAGNÉTICA ARTROGRAFÍA INDIRECTA
Técnica propuesta por algunos autores como alternativa a la RMA directa. El gadolinio administrado pasa del lecho capilar al espacio intersticial sinovial y después difunde a la cavidad articu-lar3,13-15. La inyección intravenosa de gadolinio, seguida de 10 mi-nutos de ejercicio, consigue un efecto artrográfico al producirse un realce homogéneo del líquido articular tras 15 minutos de la administración del contraste. Este efecto persiste durante al me-nos 1 hora. El incremento en la dosis administrada de 0,1 a 0,3 mmol/kg proporciona una mejora significativa en la intensidad de señal. Esta técnica es particularmente útil en articulaciones poco distensibles, como la muñeca, el tobillo, la mano y el pie3,13-15.
La principal limitación de la RMA indirecta es la pobre dis-tensión articular en relación a la RMA directa. La disdis-tensión capsular es fundamental para valorar lesiones del labrum no des-plazadas, laxitud y desgarros de la cápsula articular. Otra limita-ción es el realce que produce en estructuras periarticulares como los vasos y la membrana sinovial de bursas y vainas tendinosas, que puede conducir a errores diagnósticos3,13-15.
HOMBRO
La principal indicación y la más difundida de la RMA es la valoración de la inestabilidad glenohumeral. Los nuevos conoci-mientos aportados en los últimos años por la artroscopia, la RMA y los estudios anatómicos han ido definiendo las distintas entidades anatomopatológicas asociadas a los cuadros de inesta-bilidad glenohumeral5,6,16-22.
Consideraciones técnicas
La punción articular se realiza bajo control radiológico, gene-ralmente con fluoroscopia, para confirmar la inyección intraarti-cular del medio de contraste. Se utiliza un abordaje anterior o posterior en función de la localización esperada de las lesiones. En pacientes con inestabilidad anterior o con sospecha de mi-croinestabilidad es preferible el abordaje posterior y en la inesta-bilidad posterior la vía anterior5,6,17,23,24. Para la punción anterior se coloca al paciente en decúbito supino con ligera rotación ex-terna del hombro que aumenta la extensión de espacio articular anterior expuesto para la punción. Se pincha verticalmente diri-giendo la aguja ligeramente lateral al córtex medial de la cabeza humeral, en un punto situado entre el tercio medio e inferior de la cabeza humeral (fig. 1A). No debe dirigirse la aguja hacia la interlínea articular para evitar la punción y daño del labrum24. El abordaje posterior se realiza con el paciente en decúbito prono con el hombro en rotación neutra. Se coloca una almohadilla ba-jo el hombro afecto para conseguir 45° de inclinación y situar el espacio articular tangencial (fig. 1B). La punción se realiza en el cuadrante inferomedial de la cabeza humeral (fig. 1C)23.
La administración de una pequeña cantidad de contraste yoda-do permite confirmar la situación intraarticular de la aguja. Cuando la aguja está correctamente situada se observa paso de contraste a la bursa subescapular, rodeando la cabeza humeral o hacia interlínea articular. Por el contrario, la acumulación focal de contraste alrededor de la aguja indica que ésta se encuentra fuera del espacio articular y se precisa recolocación de la misma. Para la punción se utiliza una aguja espinal de 22 G inyectán-dose entre 12 y 20 ml de gadolinio diluido en suero salino.
El protocolo de estudio debe incluir secuencias T1 con supre-sión grasa en los tres planos ortogonales, secuencias T1 al me-nos en el plano axial para valorar las lesiones óseas y secuencias T2 con técnica de supresión grasa (planos coronal y/o sagital) para la valoración del manguito rotador, el edema óseo o los quistes labrales. Además, deben realizarse cortes paralelos a la diáfisis humeral con el brazo en abducción y rotación externa (posición ABER), para detectar las lesiones labrales
antero-infe-riores no desplazadas y las roturas parciales de la vertiente arti-cular del manguito rotador5,6,17,20.
Variantes anatómicas
El conocimiento de las variantes anatómicas de la articulación del hombro es de gran importancia para evitar errores en el diag-nóstico y el tratamiento. El labrum anterior tiene una enorme va-riabilidad en forma y grosor, pudiendo ser triangular, redondea-do, hendiredondea-do, hipoplásico e incluso ausente5,6,17,19,20. Dentro de las variantes anatómicas del labrum antero-superior las dos más im-portantes son la existencia de un foramen sublabral (fig. 2) y el complejo Buford. El foramen sublabral (11-17% de los indivi-duos) representa una separación normal entre la porción antero-superior del labrum y el anillo glenoideo, causando con frecuen-cia falsos diagnósticos de rotura del labrum en la RM y la artros-copia. El complejo Buford es una variante anatómica infrecuente (1,5% de los casos) en la cual existe un ligamento glenohumeral medio cordonal y ausencia de la porción antero-superior del
labrum5,6,17,19,20.
Mientras que la cápsula posterior siempre se inserta en el
la-brum posterior, la inserción capsular anterior es más variable,
habiendo sido clasificada en tres tipos por Zlatkin5. En el tipo I, el más frecuente, la inserción se sitúa en la base del labrum. En el tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base del
labrum. La inserción capsular tipo III se localiza en el cuello
escapular lejos del labrum. Estas variantes en el punto de inser-ción de la cápsula anterior parecen tener un origen congénito, aunque algunos investigadores han sugerido que las inserciones más mediales pueden ser la consecuencia de lesiones trau-máticas que producen despegamientos capsulares de la gle-noides5,6,17,19,20.
Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cápsula anterior que constituyen los principales estabilizadores pasivos de la articulación del hombro. Existen múltiples variantes anató-micas de los ligamentos glenohumerales en su grosor, inserción, presencia o ausencia. Estas variantes son especialmente
frecuen-Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
A B
Fig. 1.—Diagramas que ilustran las vías de punción, anterior y posterior, de la articulación glenohumeral. A) En el abordaje anterior se pincha per-pendicularmente inmediatamente lateral al córtex medial de cabeza humeral en la unión entre tercio medio e inferior. B) Colocación de paciente para la punción posterior. Paciente en decúbito prono con elevación de 45° del lado a estudiar. C) Vía posterior. Punción perpendicular en cuadrante
inferomedial de cabeza humeral.
C
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tes en el ligamento glenohumeral medio —ausente (27%), cor-donal o bífido—5,16,18-21.
Indicaciones
Las principales indicaciones de la RMA de hombro son la inestabilidad glenohumeral, la valoración, en casos concretos, de las roturas del manguito rotador y el hombro operado. La RMA es la técnica de elección para el estudio preoperatorio de los pa-cientes con inestabilidad glenohumeral1-3,5,6,16-22.
Inestabilidad glenohumeral
El hombro es la articulación más inestable del cuerpo. La definición clínica de inestabilidad del hombro consiste en la aparición de síntomas secundarios al deslizamiento de la cabe-za humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movi-mientos del brazo. La estabilidad se mantiene por mecanismos estabilizadores activos —músculos y tendones del manguito rotador y de la porción larga del bíceps— y pasivos —tamaño y forma de la fosa glenoidea, labrum, adhesión y cohesión arti-cular, cápsula artiarti-cular, ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior y limitadores óseos como el acromion y la coracoides—5,6,16-22.
La clasificación de la inestabilidad del hombro se basa en di-versos factores: dirección, causa, grado, frecuencia y control del paciente. Se ha propuesto el uso de los acrónimos siguientes pa-ra la clasificación de la inestabilidad glenohumepa-ral en tres am-plias categorías que describen el probable mecanismo lesional y sugieren el tipo de tratamiento5:
1. Traumática: TUBS (traumatic, unidirectional, Bankart, and
usually surgery). Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que
es traumática y unidireccional. Frecuentemente está presente la lesión de Bankart y el tratamiento es quirúrgico.
2. Atraumática: AMBRI (atraumatic, multidirectional,
bilate-ral, rehabilitation, and occasionally inferior capsular shift). Se
refiere a la inestabilidad no traumática y multidireccional. A me-nudo es bilateral y el tratamiento inicial es rehabilitador con po-tenciación de la musculatura del deltoides y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y está indicada la cirugía, el procedimiento quirúrgico más utilizado es la plica-tura capsular inferior.
3. Microinestabilidad: AIOS (acquired, instability, overstress,
surgery). Causada por sobrecarga o estrés repetido.
Inestabilidad traumática
Inestabilidad glenohumeral anterior. La inestabilidad traumática
an-terior representa el 90% de todas las inestabilidades glenohumerales observadas en la práctica clínica y se produce fundamentalmente por lesión traumática del complejo labrum-ligamento glenohumeral infe-rior por fuerzas de abducción, rotación externa y extensión5,20,21.
El labrum se rompe por las fuerzas de avulsión producidas por los ligamentos glenohumerales en el momento de la lesión. Esta ro-tura generalmente conduce a nuevos episodios de luxación que ori-ginan una constelación característica de lesiones. Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación antero-inferior son: la rotura del labrum antero-inferior, rotura del ligamento glenohumeral infe-rior o despegamiento cápsulo-perióstico, fractura del margen gle-noideo antero-inferior y fractura-compresión del contorno supero-lateral de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs)5,6,16-22. La clásica lesión de Bankart (fig. 3) es una combinación de las dos primeras lesiones citadas y se debe distinguir de la fractura del reborde gle-noideo antero-inferior (fractura de Bankart) (fig. 4). Si la luxación Fig. 2.—Foramen sublabral. Corte sagital de RMA potenciado en T1
con técnica de supresión grasa que muestra un defecto de márgenes lisos en el cuadrante labral antero-superior (flechas).
Fig. 3.—Lesión de Bankart. Corte en proyección ABER de RMA que muestra rotura del labrum antero-inferior (flecha), del periostio
es reciente y existe derrame articular se puede visualizar la desin-serción del complejo labro-ligamentoso. Si no existe derrame arti-cular o en casos de lesiones de Bankart crónicas, la RM convencio-nal generalmente no permite diferenciar las distintas lesiones del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior que, por otro la-do, conviene recordar, pueden tener un abordaje quirúrgico diferen-te. Debido a esto, en la mayoría de los pacientes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo de la RMA5,6,16-22.
La lesión de Hill-Sachs se detecta con gran precisión en RM convencional (fig. 5) —permite diferenciar lesiones de Hill-Sachs agudas y crónicas e incluso identificar contusiones óseas sin deformidad de la cabeza humeral—5,6,19.
Se han descrito numerosas variantes de rotura del complejo
labrum-ligamento glenohumeral antero-inferior (tabla 1). La
va-riante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal
sleeve avulsion) puede cursar con un labrum deformado e
irre-gular fijado en situación medial al margen glenoideo (lesión de
Bankart medializada), que conduce a luxaciones anteriores recu-rrentes por incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. La RMA permite diagnosticar la lesión ALPSA antes de la ciru-gía (fig. 6), hecho de gran importancia ya que esta lesión en fase crónica puede ser muy difícil de identificar en artroscopia5,6,19,20.
En la lesión de Perthes el labrum puede recolocarse en su si-tuación normal, resinovializarse y curar parcialmente, produ-ciéndose un cierre anatómico del desgarro cápsulo-labral. Esta lesión puede pasar desapercibida en los estudios de RM conven-cional, en la RMA e incluso en las exploraciones artroscópicas. En estos casos la RMA en posición ABER (fig. 7) mejora signi-ficativamente la detección de la lesión5,6,19,20,25.
La RMA permite diagnosticar con fiabilidad la avulsión del li-gamento glenohumeral inferior de su inserción humeral con o sin fragmento óseo, lesiones HAGL (fig. 8) y BHAGL, respecti-vamente (humeral avulsion glenohumeral ligament y bone
hu-meral avulsion glenohuhu-meral ligament), así como la avulsión
bi-Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 4.—Lesión de Bankart ósea. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa fractura del margen glenoideo antero-inferior
(flecha).
Fig. 5.—Lesión de Hill-Sachs. Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que demuestra una fractura-impactación de la vertiente postero-lateral de la cabeza humeral (flecha) a nivel de
la apófisis coracoides (c).
TABLA 1
VARIANTES DE LESIÓN DE BANKART
Lesión Definición
Bankart Rotura del labrum antero-inferior y periostio escapular anterior
Perthes Rotura del labrum antero-inferior con periostio escapular anterior íntegro
ALPSA Rotura del labrum antero-inferior asociada a despegamiento cápsulo-perióstico
HAGL Avulsión humeral del ligamento glenohumeral inferior
BHAGL Avulsión ósea humeral del ligamento glenohumeral inferior
Floating AIGHL Avulsión de inserciones humeral y glenoidea del ligamento glenohumeral inferior
SLAP Roturas del labrum superior orientadas en sentido antero-posterior
POLPSA Rotura del labrum posterior asociada a despegamiento del periostio escapular posterior
SLAC Rotura del labrum superior asociada a desgarro de la vertiente articular anterior del supraespinoso
GLAD Rotura superficial del labrum antero-inferior asociada a lesión del cartílago articular glenoideo
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lateral del ligamento glenohumeral inferior o lesión «flotante» AIGHL (floating anterior inferior glenohumeral ligament)5,26. En la lesión GLAD (glenolabral articular disruption) las imá-genes de RMA muestran un desgarro superficial del labrum an-tero-inferior, el cual permanece firmemente adherido a la escá-pula por un periostio intacto, y una lesión condral adyacente (fig. 9) que puede variar desde un pequeño defecto hasta un extenso desgarro cartilaginoso con cuerpos libres5,6,20,27.
En pacientes mayores de 40 años con luxación glenohumeral el espectro lesional es diferente. En un tercio de estos pacientes se produce una rotura del tendón supraespinoso, en un tercio fractura de la tuberosidad mayor del húmero y en el tercio res-tante rotura del tendón subescapular que pueden ir asociadas a la avulsión de la inserción humeral del ligamento glenohumeral in-ferior (lesiones HAGL o BHAGL)6,20.
La tasa de recurrencia tras el primer episodio de inestabilidad glenohumeral es de hasta un 85%. La recurrencia tras reparación artroscópica se asocia esencialmente a lesiones capsulares —la-xitud capsular— y a grandes lesiones óseas —lesión de Bankart en «pera invertida» y lesión de Hill-Sachs engaging—. En la le-sión de Bankart en «pera invertida», el defecto óseo hace que la cavidad glenoidea tenga una morfología inversa a la habitual, con un diámetro antero-posterior en su región inferior menor que en la superior, y mayor facilidad para sufrir un nuevo episo-dio de inestabilidad. Lesiones de Hill-Sachs suficientemente grandes (engaging) pueden encajarse en el borde glenoideo anterior con determinados movimientos (flexión, abducción y rotación externa), volviéndose a reproducir la lesión cápsulo-labral5.
Inestabilidad glenohumeral posterior. La inestabilidad posterior es
el resultado de una fuerza axial directa excesiva sobre el hombro con el brazo en adducción y rotación interna; también puede estar
causada por una contracción muscular violenta debida a shock eléctrico o epilepsia o por microtraumatismos repetidos5,6,20,22. Después del episodio de luxación el brazo frecuentemente perma-nece bloqueado en adducción y rotación interna. La incidencia es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro.
Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxación poste-rior son las siguientes: rotura del labrum posteposte-rior (lesión de Fig. 6.—Lesión ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve
avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de
supre-sión grasa que muestra rotura del labrum antero-inferior y despe-gamiento del periostio escapular anterior que fija medialmente el
fragmento labral (flecha).
Fig. 7.—Lesión de Perthes. A) Corte sagital de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa en el que se observa un desgarro del
la-brum antero-inferior no desplazado (flechas) con banda anterior del
li-gamento glenohumeral inferior integral (Lghi). B) Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra desplazamiento del desgarro labral por tracción de la banda
anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha).
A
Bankart inversa); rotura o distensión capsular posterior; fractura, erosión o esclerosis y osificación heterotópica de la fosa glenoi-dea posterior (lesión de Bennet); fractura vertical impactada del contorno anterior de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs
in-versa o fractura de McLaughlin) (fig. 10); y la lesión POLPSA (posterior labrocapsular posterior sleeve avulsion) (fig. 11), va-riante recientemente descrita equivalente a la lesión ALPSA en la región posterior del hombro5,6,20,22. En la inestabilidad
poste-Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 8.—Lesión HAGL (humeral avulsion glenohumeral ligament). Corte axial de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa en el que se evidencia rotura de la inserción humeral del ligamento
glenohumeral inferior (flecha).
Fig. 9.—Lesión GLAD (glenolabral articular disruption). Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro labral su-perficial y defecto focal en el cartílago de glenoides antero-inferior
(flecha).
Fig. 10.—Lesiones de Bankart y Hill-Sachs inversas. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa un desgarro lineal del
labrum posterior (flecha) y una fractura-impactación de la vertiente
antero-medial de la cabeza humeral (cabeza de flecha).
Fig. 11.—Lesión POLPSA (posterior labrocapsular posterior sleeve
avulsion). Corte axial de RMA potenciado en T2 con técnica de
supre-sión grasa en el que se observa una rotura del labrum postero-inferior y despegamiento del periostio escapular posterior (flecha), además de fractura-impactación de la vertiente antero-medial de la cabeza
humeral o lesión de Hill-Sachs inversa (cabezas de flecha).
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rior la cabeza humeral está frecuentemente subluxada posterior-mente con respecto a la fosa glenoidea.
Inestabilidad atraumática
La inestabilidad multidireccional clásica es bilateral y atrau-mática. Afecta especialmente a mujeres jóvenes con laxitud articular generalizada (fig. 12). Las técnicas de imagen no se suelen emplear en estos pacientes, excepto en casos de diagnós-tico confuso o cuando la inestabilidad multidireccional se aso-cia a dolor de hombro de causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni ligamentosas, aunque con frecuencia los ligamentos glenohumerales son redundantes y el labrum hipo-plásico5,6,20.
Microinestabilidad
Con el término genérico de microinestabilidad glenohumeral se incluye un espectro de trastornos consecuencia del estrés re-petido (atletas lanzadores) o de un traumatismo agudo en la región antero-superior del hombro (accidentes de tráfico). En este lugar existen fuertes estructuras óseas y ligamentosas ex-traarticulares estabilizantes —acromion, coracoides y ligamen-to coracoacromial—. Las estructuras anatómicas implicadas son la inserción de la porción larga del bíceps, el labrum ante-ro-superior, la región anterior del manguito de los rotadores, el intervalo rotador y los ligamentos glenohumerales superior y medio5,17.
La microinestabilidad glenohumeral constituye menos del 5% de las lesiones de hombro. Su incidencia es frecuentemente su-bestimada debido a que clínicamente se confunde con cuadros de atrapamiento subacromial.
Las entidades patológicas asociadas a la microinestabilidad son: 1. Lesiones SLAP (superior labrum anterior posterior) tipos I-IV, VI, VII y tipo X.
2. Lesiones SLAC (superior labrum anterior cuff lesion). 3. Roturas del intervalo rotador.
4. Lesiones de los ligamentos glenohumerales superior o medio. Las denominadas lesiones SLAP son roturas del labrum supe-rior orientadas en sentido antero-postesupe-rior a la inserción del ten-dón de la porción larga del bíceps. Se han descrito al menos 10 subtipos (tabla 2)28. El mecanismo lesional sería la tracción del
labrum antero-superior por la porción larga del bíceps durante la
fase de deceleración del lanzamiento. Otros mecanismos de le-sión serían la caída con el brazo extendido en abducción, con compresión articular superior asociada y fuerza de subluxación proximal, y el estrés repetido, menos severo, sobre el tendón del bíceps. La existencia de dolor, chasquido e inestabilidad ocasio-nal en un paciente joven son las manifestaciones clínicas típicas de las lesiones SLAP5,17,28.
La sensibilidad de la RM convencional en la detección de es-tas lesiones es baja. La RMA mejora la sensibilidad y especifici-dad del diagnóstico (figs. 13-15). En RMA las lesiones SLAP presentan los siguientes hallazgos5,20,28: a) extensión del material de contraste en la inserción glenoidea del tendón de la porción larga del bíceps en las imágenes coronal y sagital oblicuas; b) irregularidad de la inserción del tendón de la porción larga del bíceps en los planos coronal y sagital oblicuo; c) acumulación del material de contraste entre el labrum y la fosa glenoidea en las imágenes axiales; d) despegamiento y desplazamiento del
la-brum superior en las imágenes coronal y sagital oblicuas, y e)
vi-sualización de un fragmento del labrum desplazado inferiormen-te entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.
Es muy importante diferenciar en RMA estas lesiones de va-riantes anatómicas normales como son la existencia del receso sublabral, el foramen sublabral o el complejo de Buford para evitar reparaciones de variantes anatómicas que pueden conducir a rigideces y alteraciones biomecánicas innecesarias.
Fig. 12.—Inestabilidad multidireccional. Corte axial de RMA poten-ciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra una marcada
laxitud capsular generalizada.
TABLA 2 TIPOS DE LESIÓN SLAP
Lesión Definición
Tipo I Desflecamiento del borde libre del labrum superior Tipo II Avulsión del complejo bíceps-labral
Tipo III Asa de cubo del labrum superior con bíceps respetado Tipo IV Asa de cubo del labrum superior con extensión
longitudinal en el tendón del bíceps
Tipo V Lesión de Bankart antero-inferior con extensión en el labrum antero-superior y el bíceps Tipo VI Desgarro radial inestable del labrum superior (flap)
con despegamiento de la inserción del bíceps Tipo VII Lesión SLAP asociada a lesión del ligamento
glenohumeral medio
Tipo VIII Desgarro del labrum superior y posterior Tipo IX Avulsión labral concéntrica completa del anillo
glenoideo
Tipo X Rotura del labrum superior con extensión en el intervalo rotador
La lesión SLAC consiste en un desgarro del labrum superior asociado a una rotura parcial de la vertiente articular anterior del supraespinoso. La RMA permite confirmar la sospecha diagnós-tica de lesión SLAC, mostrando la rotura parcial del borde ante-rior del supraespinoso y el desgarro del labrum antero-supeante-rior5. El intervalo rotador puede sufrir lesiones por traumatismos o más frecuentemente sin antecedente traumático conocido —ori-gen congénito o secundario a microtraumatismos repetidos—. Son lesiones raramente aisladas, estando generalmente asociadas a inestabilidad glenohumeral anterior y a las roturas del mangui-to rotador. En las imágenes de RM convencional estas lesiones pasan generalmente desapercibidas. En la RMA las lesiones del intervalo rotador no se presentan como una rotura completa de sus componentes sino como un adelgazamiento, irregularidad o discontinuidad focal de la cápsula de esta región anatómica. Pue-de existir comunicación Pue-del contraste intraarticular con la bursa subacromio-subdeltoidea sin que exista una rotura de espesor completo de los tendones del manguito rotador5.
En los estudios de RMA se pueden identificar dos tipos de ro-turas del ligamento glenohumeral medio16,18:
1. Desgarro de la inserción labral. Se observa una solución de continuidad del ligamento que aparece engrosado, como flotan-do en el receso capsular anterior (fig. 16).
2. Rotura longitudinal que se extiende desde la inserción la-bral hasta el segmento distal del ligamento. La rotura se visuali-za mejor en los planos axial y sagital oblicuo.
Roturas del manguito rotador
La RMA identifica con mayor precisión las roturas parciales ar-ticulares del manguito rotador (las más frecuentes), denominadas
lesión PASTA (partial articular-side supraspinatus tendon
avul-sion), especialmente en la proyección ABER (fig. 17), donde
tam-bién se define con gran precisión el componente horizontal de estas roturas29. La identificación precisa de las roturas parciales
articula-Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 13.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo II. Corte axial de RMA potenciado en T1 que muestra una rotura del
labrum antero-superior (flechas) afectando a las inserciones del tendón
de la porción larga del bíceps (Tplb) y del ligamento glenohumeral superior (Lghs).
Fig. 14.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo IV. Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión gra-sa. Rotura del labrum antero-superior con extensión lineal en el tendón
de la porción larga del bíceps (flecha).
Fig. 15.—Lesión SLAP (superior labrum anterior posterior) tipo V. Cortes axiales sucesivos de RMA potenciados en T1 que muestran una
rotura del labrum antero-superior y anterior (flechas).
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res es de escasa importancia en la práctica clínica salvo en pacien-tes jóvenes, especialmente con práctica laboral o deportiva. En las roturas completas el contraste distiende la bursa subacromio-sub-deltoidea (fig. 18). La RMA valora con mayor precisión el tamaño de la rotura y el grado de retracción tendinosa, que tienen importan-tes implicaciones en la decisión del tipo de reparación quirúrgica29.
Hombro postoperado
Con cierta frecuencia los pacientes operados de roturas del manguito rotador o de inestabilidad glenohumeral tienen sínto-mas recurrentes o sufren una nueva lesión. La causa de esta sin-tomatología es multifactorial y difícil de determinar con la ex-ploración clínica. La RMA es la técnica de elección en la valora-ción del hombro intervenido (figs. 19 y 20). La interpretavalora-ción de la anatomía postquirúrgica es compleja por la presencia de tejido cicatricial y artefactos quirúrgicos30,31.
CODO
Consideraciones técnicas
La punción puede realizarse con control fluoroscópico o di-rectamente, basándose en referencias anatómicas, con el pacien-te en decúbito prono, el brazo expacien-tendido y el codo flexionado 90°. La punción puede realizarse en la zona media del comparti-mento lateral, inmediatamente por encima del reborde de cabeza radial o bien con un abordaje postero-lateral entre cabeza radial, olécranon y húmero (fig. 21). Esta última vía tiene la ventaja de no atravesar el ligamento colateral radial3.
Para la punción se utiliza una aguja de 20-22 G y se inyectan entre 8 y 12 ml de la dilución de gadolinio.
Los ligamentos del codo pueden no visualizarse adecuada-mente en el plano coronal estricto, siendo necesario realizar un plano coronal oblicuo a 20° (fig. 22) o cortes coronales a la diá-fisis humeral con el codo en flexión de 20°32,33.
Fig. 17.—Rotura parcial de la vertiente articular del supraespinoso. Corte en proyección ABER de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra un desgarro parcial de la vertiente
articu-lar anterior del supraespinoso, con extensión horizontal (flecha). Fig. 16.—Desinserción del ligamento glenohumeral medio. Corte
sagital de RMA potenciado en T1. Se observa desinserción del ligamento glenohumeral medio (Lghm) del labrum antero-superior
(flecha).
Fig. 18.—Rotura completa del tendón supraespinoso. Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Se observa un defecto en espesor completo del tendón supraespinoso con paso de
Indicaciones
Las principales indicaciones de la RMA en el codo son las le-siones de los ligamentos colaterales, el estadiaje preciso de las lesiones osteocondrales, la detección de cuerpos libres y la valo-ración de patología sinovial como la artrofibrosis, las plicas sinoviales, la sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) o la osteocondromatosis1-3,34-36.
Lesiones ligamentarias
La cápsula del codo es relativamente débil y laxa en sus caras anterior y posterior para permitir un amplio margen de
movi-mientos de flexo-extensión, pero se encuentra reforzada medial y lateralmente por los ligamentos colaterales. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el fascículo anterior del ligamen-to colateral cubital (LCC), el ligamenligamen-to colateral cubital lateral (LCCL) y el ligamento colateral radial propio (LCRP)32,33,35.
El LCCL se origina del epicóndilo y se extiende por la cara postero-lateral de la cabeza radial para insertarse en la cresta de
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 19.—Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1 que muestra fibrosis y cambios reparativos secundarios a reinserción
artroscópica del labrum anterior (flecha).
Fig. 20.—Hombro postoperado. Corte axial de RMA potenciado en T1 en el que se observa rerrotura del labrum anterior en un paciente con episodio de reluxación anterior tras reinserción artroscópica del
labrum anterior (flecha).
Fig. 22.—Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa que muestra la anatomía normal de los ligamentos
colaterales. Fig. 21.—Esquema que muestra la localización de los sitios de
pun-ción lateral y postero-lateral de la articulapun-ción del codo.
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los supinadores del cúbito. Este ligamento es el estabilizador li-gamentario primario para el estrés en varo. Su rotura produce una inestabilidad rotatoria postero-lateral que se detecta clínica-mente como el signo del pivote. La mayoría de las lesiones del LCCL ocurren en la inserción humeral32,33,35.
El LCC se compone de los fascículos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fascículo anterior (LCCa) es el componente más importante de todos ellos, siendo el estabiliza-dor principal al estrés en valgo32,33,35,36.
Las lesiones del complejo ligamentario interno son las más frecuentes. La lesión del LCC puede ser secundaria a un estrés en valgo, a una luxación, a una fractura-luxación del codo o más frecuentemente se debe a un estrés repetitivo crónico en valgo causado por una sobrecarga medial (fig. 23). Es una patología frecuente en deportes de lanzamiento. Las microrroturas de re-petición del LCC producen una laxitud ligamentosa que condi-cionan dolor y alteración biomecánica, limitando seriamente las posibilidades deportivas del paciente. La fiabilidad diagnóstica de la RM es buena en las roturas completas pero menor en las parciales. La RMA permite una valoración más precisa de las le-siones ligamentosas del codo con una sensibilidad para las rotu-ras completas y parciales del 95 y del 86%, respectivamente y una especificidad del 100%36. Las roturas completas ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio. Las roturas parciales se producen en la superficie articular de la inserción cubital del fas-cículo anterior. Es una lesión que puede pasar fácilmente desa-percibida si no se tiene en cuenta que el ligamento ha de inser-tarse en el mismo borde antero-lateral de la coronoides. La ex-tensión distal del líquido a lo largo del margen medial de la coronoides con preservación de fibras íntegras ha de ser inter-pretada como una rotura de espesor parcial de las fibras profun-das (signo de la «T»)3,35,36.
MUÑECA
Consideraciones técnicas
Tanto la RMA monocompartimental (radiocarpiana), bicom-partimental y tricombicom-partimental son técnicas útiles en la valo-ración de la patología de la muñeca. En nuestro centro, habi-tualmente empleamos la punción tricompartimental guiada con fluoroscopia en pacientes con dolor crónico de muñeca de causa incierta. En pacientes con sospecha de patología del fibrocartíla-go triangular, síndromes de choque cubital o lesión de ligamen-tos intrínsecos realizamos punción directa radiocarpiana en la sala de RM basándonos en las referencias anatómicas. Única-mente en casos seleccionados con sospecha de desinserción cubital del fibrocartílago triangular se realiza RMA bicomparti-mental con punción de compartimentos radiocarpiano y radiocu-bital distal.
Existen múltiples sitios de punción que permiten distender adecuadamente los compartimentos radiocarpiano y mediocar-piano (fig. 24A). Generalmente, la punción se realiza contralate-ral a la clínica para evitar confundir desgarros capsulares trau-máticos con extravasación de contraste en el sitio de punción. Inicialmente se inyecta el compartimento mediocarpiano (3-4 ml). Si se observa comunicación con el compartimento radio-carpiano se inyectan otros 3-4 ml y si además comunica con el radiocubital distal se añaden otros 1-2 ml, con una cantidad total de 7-9 ml. Si no existe comunicación se inyectan sucesivamente los compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal.
La punción directa radiocarpiana se realiza basándose en refe-rencias anatómicas palpables (fig. 24B). El sitio de punción se si-túa en una depresión existente distal al tubérculo de Lister, entre tercer y cuarto compartimentos extensores, y se realiza con una ligera angulación craneal para evitar el margen radial distal3,4.
La punción de los diferentes compartimentos de la muñeca se realiza por vía dorsal con aguja de 25 G. El paciente se coloca en decúbito supino, con la muñeca en rotación neutra y ligera flexión.
La valoración de la compleja anatomía de la muñeca requiere antenas específicas, campos de visión pequeños (4-10 cm) y cor-tes finos en los tres planos.
Indicaciones
Las principales indicaciones de la RMA en la patología de la muñeca son las lesiones del complejo del fibrocartílago triangu-lar (CFCT), la valoración del dolor de la vertiente cubital —es-pecialmente de los síndromes de choque cúbito-carpiano, estilo-piramidal y ganchoso-semilunar— y la patología de los ligamen-tos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca1-4.
Complejo del fibrocartílago triangular
El CFCT está formado por el fibrocartílago triangular (FCT) o disco articular, el menisco homólogo, el ligamento colateral cubital, los ligamentos radio-cubitales dorsal y volar, la vaina del extensor cubital del carpo y los ligamentos cúbito-carpia-nos. Su función es absorber la carga mecánica en la región cubital del carpo y estabilizar las articulaciones cúbito-carpia-na y radio-cubital distal. El FCT tiene ucúbito-carpia-na morfología bicón-Fig. 23.—Rotura crónica de la banda anterior del ligamento colateral medial. Corte coronal oblicuo de RMA potenciado en T1 que muestra irregularidad y solución de continuidad de la región proximal de la
cava, con una región periférica gruesa reforzada por los liga-mentos radio-cubitales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan con mayor frecuencia las roturas. Se articu-la con articu-la cabeza del cúbito y el semilunar en articu-la fiarticu-la proximal del carpo1,3,4.
El FCT aparece en RM como un disco bicóncavo hipointenso en todas las secuencias de pulso, que se inserta lateralmente en el cartílago de la escotadura sigmoide del radio. Se han descrito dos tipos de inserción cubital: La más común consta de dos fas-cículos de baja señal separados por tejido de señal alta; uno se inserta en la fóvea cubital situada en la base de la apófisis esti-loides cubital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo con-siste en una inserción única que se extiende desde la base a la punta de la apófisis estiloides1,3,4.
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer en trau-máticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones traumáti-cas se subdividen en cuatro categorías (IA, IB, IC y ID) depen-diendo de su localización. La lesión IA consiste en un desgarro o perforación del disco articular en la proximidad de su inserción radial. En la lesión IB existe una avulsión de la inserción cubital del FCT (fig. 25) con o sin fractura de la estiloides cubital. En la lesión IC se produce un desgarro de los ligamentos cúbito-semi-lunar y cúbito-piramidal e inestabilidad cúbito-carpiana secunda-ria. Finalmente, la lesión ID consiste en una avulsión de la inser-ción radial del FCT, asociándose en ocasiones una fractura de la escotadura sigmoide4.
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 categorías: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesión IIA el FCT aparece degenera-do y adelgazadegenera-do. En la lesión IIB el disco articular está adelgazadegenera-do y existe condromalacia del semilunar y/o del piramidal. La lesión IIC consiste en una perforación central del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (fig. 26). En la lesión IID se observa una
perforación del FCT, condromalacia del semilunar o del piramidal y perforación del ligamento luno-piramidal. Por último, en la le-sión IIE se asocia a lo anterior artrosis cúbito-carpiana4,37,38.
Fig. 25.—Rotura traumática de la inserción cubital del fibrocartílago triangular (lesión clase IB de Palmer). Corte coronal de RMA potencia-do en T1 con técnica de supresión grasa. Se evidencia un desgarro de la vertiente cubital del fibrocartílago triangular con paso de contraste a
la articulación radio-cubital distal (flecha).
Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 24.—A) Localización de las diferentes vías de punción de los tres compartimentos de la muñeca. RCD: vía de acceso a la articulación radio-cu-bital distal; MCR: vía curadio-cu-bital de punción mediocarpiana radial; MCC: vía mediocarpiana curadio-cu-bital; RC: vía de punción radio-carpiana; CC: vía cúbi-to-carpiana. B) Figura que muestra la vía de punción directa radiocarpiana basándose en referencias anatómicas. TL: tubérculo de Lister; 3: tercer compartimento extensor; 4: cuarto compartimento extensor. Se pincha en una depresión situada inmediatamente distal al tubérculo de Lister con
ligera inclinación craneal.
A B
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Las lesiones degenerativas del FCT son consecuencia del cho-que crónico de la cabeza del cúbito, el CFCT y la vertiente cubi-tal del carpo, y conforman el denominado síndrome de impacta-ción cúbito-carpiano4,37,38. Existen múltiples factores predispo-nentes como la varianza cubital positiva, la malunión de fracturas de radio distal, el cierre precoz de la fisis distal del ra-dio o la actividad continua con carga cubital (prono-supinación repetitiva). En caso de sospecha clínica con radiología simple no concluyente, la RM o la RMA permiten un diagnóstico precoz al detectar con precisión lesiones del CFCT, cartílago y hueso sub-condral. No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se acompañan de síntomas, por lo que deben ser valorados den-tro del contexto clínico de cada paciente.
La RMA aumenta la sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnóstico de las lesiones del CFCT, mostrando con preci-sión la localización y extenpreci-sión de la rotura4,37,38.
Dolor cubital
El dolor de la vertiente cubital del carpo es un problema clíni-co frecuente clíni-con un amplio diagnósticlíni-co diferencial. La RMA es de gran utilidad en la valoración de pacientes con dolor de la vertiente cubital de la muñeca, especialmente en el caso de los síndromes de choque (impingement) de la vertiente cubital4,37-39.
El síndrome de choque ganchoso-semilunar es una causa poco frecuente de dolor cubital. Viegas describió dos variantes anató-micas del semilunar, ambas con frecuencia similar: tipo 1, que no se articula con el ganchoso, y tipo 2, que presenta una faceta articular de dimensión variable con el polo proximal del gancho-so. En pacientes con semilunar tipo 2 puede producirse choque de estructuras articulares (polo proximal del ganchoso y
semilu-nar), en desviación cubital forzada, con desarrollo de cambios degenerativos especialmente en polo proximal del ganchoso. La RMA detecta precozmente estas alteraciones —condromalacia y cambios subcondrales en polo proximal del ganchoso (edema óseo, esclerosis y quistes subcondrales)—4,37-40.
El síndrome de choque estilo-piramidal produce dolor cubital secundario a la impactación de la estiloides cubital con el pira-midal37,38. Incluye un grupo de entidades patológicas consecuen-cia del choque agudo o crónico de la apófisis estiloides con el carpo y estructuras de partes blandas adyacentes en supinación, flexión dorsal y desviación cubital forzada. Este síndrome puede estar causado por variantes morfológicas (elongación, desvia-ción radial o ensanchamiento) y procesos patológicos de la esti-loides cubital (pseudoartrosis, malunión o hipertrofia). La im-pactación aguda o crónica conduce a contusión ósea y condro-malacia en las superficies de choque, sinovitis y dolor secundario. En fases avanzadas existe perforación del ligamento luno-piramidal. El diagnóstico se basa fundamentalmente en los datos clínicos y la exploración física, y se apoya por los hallaz-gos radiográficos de variantes anatómicas o procesos patológi-cos de la estiloides cubital. La RMA permite un diagnóstico pre-ciso y precoz de las alteraciones óseas y de partes blandas aso-ciadas a esta entidad y descartar otras causas de dolor cubital37,38.
Ligamentos intrínsecos y extrínsecos de la muñeca
Los ligamentos de la muñeca se dividen en intrínsecos y ex-trínsecos. Los extrínsecos se subdividen en dorsales y vola-res41,42. Los ligamentos extrínsecos se originan en el antebrazo y se insertan en los huesos del carpo, mientras que los intrínsecos unen los huesos del carpo entre sí. Los principales ligamentos interóseos de la muñeca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-pi-ramidal (LLP), separan la articulación radio-carpiana de la me-dio-carpiana y su lesión produce distintos síndromes de inestabi-lidad carpiana. El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de media luna que une los márgenes proximales del esca-foides y semilunar. Se divide en segmentos dorsal (componente más resistente) central y volar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructuras fibrosas que se insertan firmemente en los li-gamentos capsulares adyacentes, en el escafoides y el semilunar. La región central es una fina membrana que se inserta en el car-tílago hialino que recubre el escafoides y el semilunar41. El LEL, junto con los ligamentos extrínsecos, estabiliza y coordina los movimientos de la articulación escafo-semilunar, y contribuye a la estabilidad de la muñeca. En las roturas aisladas del ligamento LEL se conserva una relación normal de los huesos del carpo en las proyecciones radiográficas convencionales que sólo se altera en las proyecciones forzadas, es lo que se conoce como inestabi-lidad carpiana dinámica. Para que se produzca un cuadro de inestabilidad estática (disociación escafo-semilunar) debe aso-ciarse a la rotura del LEL rotura del ligamento extrínseco inter-carpiano dorsal. Si no se tratan, estas lesiones conducen a dolor crónico de muñeca, inestabilidad segmentaria dorsal y artrosis. La mayoría de las lesiones degenerativas afectan a la porción membranosa central del ligamento y no tienen repercusión bio-mecánica. La inserción del LEL en el semilunar es más fuerte que en el escafoides, esto explica que la avulsión de la inserción en el escafoides sea más frecuente que la del semilunar. La RMA define con precisión la extensión de la rotura del LEL (fig. 27) y permite valorar el estado de los ligamentos extrínsecos4,41.
El LLP es una pequeña estructura fibrocartilaginosa en forma de media luna que une el margen proximal del semilunar y pira-Fig. 26.—Perforación central del fibrocartílago triangular (lesión
cla-se IIC de Palmer). Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técni-ca de supresión grasa. Extenso defecto central del fibrotécni-cartílago trian-gular (flecha) con comunicación de compartimentos radio-carpiano y radio-cubital distal. Defectos condrales en la vertiente cubital del
midal. Los segmentos dorsal y volar (componente con mayor re-sistencia) se insertan directamente en la cortical ósea. La región membranosa central se inserta en el cartílago del semilunar y pi-ramidal. Debido al pequeño tamaño del LLP es útil el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente para una mejor valoración del mismo. La RMA incrementa la precisión en el diagnóstico de las lesiones del LLP, fundamentalmente las avulsiones periféricas cuando el ligamento no ha perdido su morfología normal. Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relativamente fre-cuentes y afectan normalmente a la delgada región membranosa central. Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente inestabilidad de la articulación luno-piramidal. Los estudios bio-mecánicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y del ligamento extrínseco radio-carpiano dorsal para que exista inestabilidad de esta articulación (inestabilidad segmentaria volar)4,41.
BIBLIOGRAFÍA
1. Grainger AJ, Elliott JM, Campbell RS, Tirman PF, Steinbach LS, Genant HK. Direct MR arthrography: a review of current use. Clin Radiol. 2000;55:163-76.
2. Peh WC, Cassar-Pullicino VN. Magnetic resonance arthrography: current status. Clin Radiol. 1999;54:575-87.
3. Steinbach LS, Palmer WE, Schweitzer ME. Special Focus Session. MR arthrography. Radiographics. 2002;22:1223-46.
4. Cerezal L, Abascal F, Garcia-Valtuille R, del Pinal F. Wrist MR arthrography. How, why, and when? Radiol Clin North Am. 2005;43. En prensa.
5. Beltran J, Kim DH. MR imaging of shoulder instability injuries in the athlete. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2003;11:221-38. 6. Chung CB, Corrente L, Resnick D. MR arthrography of the shoulder.
Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004;12:25-38.
7. Brown RR, Clarke DW, Daffner RH. Is a mixture of gadolinium and iodinated contrast material safe during MR arthrography? AJR. 2000;175:1087-90.
8. Schulte-Altedorneburg G, Gebhard M, Wohlgemuth WA, Fischer W, Zentner J, Wegener R, et al. MR arthrography: Pharmacology, effi-cacy and safety in clinical trials. Skeletal Radiol. 2003;32:1-12. 9. Kramer J, Recht MP. MR arthrography of the lower extremity.
Ra-diol Clin North Am. 2002;40:1121-32.
10. Cerezal L, Canga A, Garcia-Valtuille R, Abascal F. Ankle MR arthro-graphy. How, why and when? Radiol Clin North Am. 2004;43. En prensa.
11. Binkert CA, Zanetti M, Gerber C, Hodler J. MR arthrography of the glenohumeral joint: Two concentrations of gadoteridol versus ringer solution as the intraarticular contrast material. Radiology. 2001;220:219-24.
12. Robbins MI, Anzilotti KF Jr., Katz LD, Lange RC. Patient percep-tion of magnetic resonance arthrography. Skeletal Radiol. 2000;29:265-9.
13. Bergin D, Schweitzer ME. Indirect magnetic resonance arthro-graphy. Skeletal Radiol. 2003;32:551-8.
14. Schweitzer ME, Natale P, Winalski CS, Culp R. Indirect wrist MR arthrography: the effects of passive motion versus active exercise. Skeletal Radiol. 2000;29:10-4.
15. Zoga AC, Schweitzer ME. Indirect magnetic resonance arthro-graphy: Applications in sports imaging. Top Magn Reson Imaging. 2003;14:25-33.
16. Beltran J, Bencardino J, Padron M, Shankman S, Beltran L, Ozkara-han G. The middle glenohumeral ligament: Normal anatomy, va-riants and pathology. Skeletal Radiol. 2002;31:253-62.
17. Beltran J, Jbara M, Maimon R. Shoulder: Labrum and bicipital ten-don. Top Magn Reson Imaging. 2003;14:35-49.
18. Bencardino JT, Beltran J. MR imaging of the glenohumeral liga-ments. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004;12:11-24.
19. Park YH, Lee JY, Moon SH, Mo JH, Yang BK, Hahn SH, et al. MR arthrography of the labral capsular ligamentous complex in the shoulder: imaging variations and pitfalls. AJR. 2000;175:667-72. 20. Shankman S, Bencardino J, Beltran J. Glenohumeral instability:
Evaluation using MR arthrography of the shoulder. Skeletal Radiol. 1999;28:365-82.
21. Tirman PF, Smith ED, Stoller DW, Fritz RC. Shoulder imaging in athletes. Semin Musculoskelet Radiol. 2004;8:29-40.
22. Tung GA, Hou DD. MR arthrography of the posterior labrocapsular complex: Relationship with glenohumeral joint alignment and clini-cal posterior instability. AJR. 2003;180:369-75.
23. Farmer KD, Hughes PM. MR arthrography of the shoulder: Fluoros-copically guided technique using a posterior approach. AJR. 2002;178:433-4.
24. Jacobson JA, Lin J, Jamadar DA, Hayes CW. Aids to successful shoulder arthrography performed with a fluoroscopically guided an-terior approach. Radiographics. 2003;23:373-8.
25. Wischer TK, Bredella MA, Genant HK, Stoller DW, Bost FW, Tir-man PF. Perthes lesion (a variant of the Bankart lesion): MR imaging and MR arthrographic findings with surgical correlation. AJR. 2002;178:233-7.
26. Chung CB, Sorenson S, Dwek JR, Resnick D. Humeral avulsion of the posterior band of the inferior glenohumeral ligament: MR arthro-graphy and clinical correlation in 17 patients. AJR. 2004;183:355-9. 27. Sanders TG, Tirman PF, Linares R, Feller JF, Richardson R. The
gle-nolabral articular disruption lesion: MR arthrography with arthrosco-pic correlation. AJR. 1999;172:171-5.
28. Mohana-Borges AV, Chung CB, Resnick D. Superior labral antero-posterior tear: Classification and diagnosis on MRI and MR arthro-graphy. AJR. 2003;181:1449-62.
29. Meister K, Thesing J, Montgomery WJ, Indelicato PA, Walczak S, Fontenot W. MR arthrography of partial thickness tears of the
under-Cerezal L et al. Técnica e indicaciones de la resonancia magnética artrografía. Extremidad superior (I)
Fig. 27.—Rotura del ligamento interóseo escafo-lunar. Corte coronal de RMA potenciado en T1 con técnica de supresión grasa. Rotura cró-nica del ligamento interóseo escafo-lunar (flecha) con comucró-nicación
de compartimentos radio-carpiano y mediocarpiano.
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surface of the rotator auff: an arthroscopic correlation. Skeletal Ra-diol. 2004;33:136-41.
30. Mohana-Borges AV, Chung CB, Resnick D. MR imaging and MR arthrography of the postoperative shoulder: Spectrum of normal and abnormal findings. Radiographics. 2004;24:69-85.
31. Wagner SC, Schweitzer ME, Morrison WB, Fenlin JM Jr., Bartoloz-zi AR. Shoulder instability: Accuracy of MR imaging performed af-ter surgery in depicting recurrent injury—Initial findings. Radiology. 2002;222:196-203.
32. Cotten A, Jacobson J, Brossmann J, Pedowitz R, Haghighi P, Trudell D, et al. Collateral Ligaments of the Elbow: Conventional MR ima-ging and MR arthrography with coronal oblique plane and elbow fle-xion. Radiology. 1997;204:806-12.
33. Cotten A, Jacobson J, Brossmann J, Hodler J, Trudell D, Resnick D. MR arthrography of the elbow: Normal anatomy and diagnostic pit-falls. J Comput Assist Tomogr. 1997;21:516-22.
34. Awaya H, Schweitzer ME, Feng SA, Kamishima T, Marone PJ, Fa-rooki S, et al. Elbow synovial fold syndrome: MR imaging findings. AJR. 2001;177:1377-81.
35. Munshi M, Pretterklieber ML, Chung CB, Haghighi P, Cho JH, Tru-dell DJ, et al. Anterior bundle of ulnar collateral ligament: Evalua-tion of anatomic relaEvalua-tionships by using MR imaging, MR arthro-graphy, and gross anatomic and histologic analysis. Radiology. 2004;231:797-803.
36. Carrino JA, Morrison WB, Zou KH, Steffen RT, Snearly WN, Mu-rray PM. Noncontrast MR imaging and MR arthrography of the ul-nar collateral ligament of the elbow: Prospective evaluation of
two-dimensional pulse sequences for detection of complete tears. Skele-tal Radiol. 2001;30:625-32.
37. Cerezal L, del Pinal F, Abascal F, Garcia-Valtuille R, Pereda T, Can-ga A. Imaging findings in ulnar-sided wrist impaction syndromes. Radiographics. 2002;22:105-21.
38. Cerezal L, del Pinal F, Abascal F. MR Imaging findings in ulnar-si-ded wrist impaction syndromes. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2004;12:281-99.
39. Shin AY, Deitch MA, Sachar K, Boyer MI. Ulnar-sided wrist pain. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1560-74.
40. Pfirrmann CW, Theumann NH, Chung CB, Trudell DJ, Resnick D. The hamatolunate facet: Characterization and association with carti-lage lesions—Magnetic resonance arthrography and anatomic corre-lation in cadaveric wrists. Skeletal Radiol. 2002;31:451-6.
41. Brown RR, Fliszar E, Cotten A, Trudell D, Resnick D. Extrinsic and intrinsic ligaments of the wrist: Normal and pathologic anatomy at MR arthrography with three-compartment enhancement. Radiograp-hics. 1998;18:667-74.
42. Theumann NH, Pfirrmann CW, Antonio GE, Chung CB, Gilula LA, Trudell DJ, et al. Extrinsic carpal ligaments: Normal MR arthrographic appearance in cadavers. Radiology. 2003;226:171-9.
Declaración de conflicto de intereses.
