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Las fracturas lineales de cráneo como factor de riesgo en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor.

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Las fracturas lineales de cráneo como factor de riesgo en pacientes con

traumatismo craneoencefálico menor.

The

linear

skull fracture as a risk factor in patients with minor head trauma

Dr. Humberto Jesús Lezcano Ortíz,Dr. Élcides Popa Guerra,Guillermo Sánchez

Paneque

Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario “Carlos Manuel de

Céspedes”. Ciudad de Bayamo, Provincia Granma. Cuba

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Resumen

Introducción: La identificación de factores de riesgo que influyen sobre el

pronóstico de pacientes con traumatismo craneoencefálico menor es un primer

paso hacia la disminución de la morbilidad y la mortalidad por esta causa. Dentro

de ellos, las fracturas de cráneo tienen una importancia práctica considerable en

relación con la aparición de hematomas intracraneales postraumáticos en estos

casos.

Objetivo: Determinar y cuantificar la influencia de las fracturas lineales de cráneo

en la aparición de hematomas intracraneales en pacientes con traumatismo

craneoencefálico menor.

Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 294 pacientes

ingresados por traumatismo craneoencefálico menor desde el 1ro de mayo del

2004 hasta el 30 de abril del 2005, a los cuales se les practicó exámenes de Rx

simple y tomográfico de cráneo entre las 24 y las 48 horas del trauma. Se estimó,

por un análisis univariado, la influencia de las fracturas de cráneo en la aparición

de hematomas intracraneales yuxtadurales después de sufrir un traumatismo de

este tipo.

Resultados: Los pacientes que tuvieron algún tipo de fractura lineal de bóveda

craneal (14,28%), tuvieron una probabilidad 38,15 veces mayor (IC 95%

10,84-147,31) de tener un hematoma intracraneal yuxtadural en comparación con los

que no presentaron esta condición (85,71%). Veinte pacientes de nuestra serie

presentaron hematomas intracraneales, de ellos solo cuatro (1,36%) requirieron

cirugía.

Conclusiones: La presencia de fractura lineal de cráneo constituye un factor de

riesgo importante para la aparición de algún tipo de hematoma yuxtadural en

pacientes con traumatismo menor de cráneo.

Palabras clave: Pronóstico, Trauma craneal, Traumatismos, Morbilidad,

Mortalidad, Hematoma, Cirugía.

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Summary

Introduction: The identification of risk factors they influence on the prognostic of

patient with Minor Head Trauma is a first step toward the decrease of the morbidity

and the mortality for this cause. Inside them, the skull fractures have a

considerable practical importance in connection with the appearance of

postraumatic intracranial hematomas in these cases.

Objective: To determine and quantify the influence of the linear skull fractures in

the appearance of intracranial hematomas in patient with minor head trauma.

Methods: In order to asses the predictive value of linear skull fracture in patients

with minor head trauma, a retrospective studied was carried out in 294 patients

assisted with this diagnosis from May 2004 to April 2004 in the Neurosurgery

Department of our center. It was considered by univariate analysis the association

between linear skull fracture and the presence intracranial hematoma. Therefore, a

series of patients admitted to the hospital after minor head injury and submitted to

CT scanning was examined retrospectively. The study was conducted on adult

patients who showed a linear skull fracture on x-ray examination and on patients

with negative skull films.

Results: The patients who had linear skull fracture (14,28%) presented a

probability 38,15 higher (IC 95% 10,84-147,31) of having an intracranial hematoma

than those didn't present this condition (85,71%). Twenty patients of our series

presented intracranial hematomas, of them, four (1,36%) required surgery.

Conclusions: The presence of lineal fracture of skull constitutes an important risk

factor for the appearance of intracranial hematoma in patient with minor head

trauma.

Key Words: Prognostic, Head Trauma, Traumatisms, Morbidity, Mortality,

Hematoma, Surgery.

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Introducción

El término Traumatismo Craneoencefálico Menor fue introducido en la práctica clínica por primera vez por Rimel y colaboradores en 1981 [1]. Ellos crearon este término para definir pacientes con una puntuación, según la Escala de Glasgow para el Coma [2], que oscila desde 13 hasta 15 puntos en el momento de la evaluación neurológica inicial, con una pérdida de conciencia que no supere los 20 minutos y sin necesidad de hospitalización por más de 24 horas, una vez que se hayan descartado todas las causas que ocasionan falso puntaje en dicha escala [3].

Estos pacientes constituyen la mayoría de todos los casos de traumatismo craneoencefálico que se tratan diariamente en los centros especializados de atención al neurotrauma, representando los mismos cerca del 80 % de todos estos enfermos [4-6].

Aunque una pequeña proporción de estos pacientes, aproximadamente el 2%, sufren degradación neurológica importante por la presencia de hematomas intracraneales yuxtadurales tributarios de tratamiento quirúrgico, esta cantidad no deja de ser representativa por la proporción global que representa este importante problema de salud [7]. En este sentido y por la extraordinaria importancia práctica que reviste desde el punto de vista clínico, la identificación de factores de riesgo que se asocien de manera significativa con estas complicaciones se ha convertido en un reto para los profesionales relacionados con el manejo de esta dolencia tan frecuente en la actualidad.

Por otra parte, en los últimos años hemos asistido a un creciente interés por el estudio de las causas y consecuencias de los traumatismos craneoencefálicos (TCE). La literatura sobre el tema se ha centrado básicamente en aspectos como la epidemiología, la fisiopatología, neuropsicología, evaluación y rehabilitación. Sin embargo, es menor el número de estudios dedicados a la valoración de los factores y variables que inciden en el pronóstico, entendido como “….el juicio que se forma un profesional sobre el probable curso de una enfermedad de acuerdo a ciertas señales o indicadores” [8].

El creciente aumento en nuestro centro del número de pacientes diagnosticados con hematomas yuxtadurales, sin elementos clínicos que justifiquen esos hallazgos tomográficos, nos motivó a la

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realización de este estudio, con el objetivo de determinar y cuantificar la influencia que tienen de las fracturas lineales de cráneo como condición clínica en la probabilidad que tiene un paciente de desarrollar un hematoma yuxtadural después de sufrir un traumatismo craneoencefálico menor.

Pacientes y métodos

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo y de casos y controles, de 478 pacientes de más de 15 años de edad, ingresados en nuestro centro con el diagnóstico de traumatismo craneoencefálico menor (TCEM), atendidos entre el 1ro de mayo del 2004 hasta el 30 de abril del 2005, a los cuales se les practicó exámenes de Rx simple y tomográfico simple de cráneo, este último entre las 24 y las 48 horas ocurrido el traumatismo. Se excluyeron todos aquellos casos con traumatismos penetrantes de cráneo, los que murieron por lesiones graves extracraneales asociadas, y los que necesitaron menos de 48 horas de hospitalización, pues se consideró “a priori” que con una estadía inferior a este límite era imposible evaluar la influencia del factor analizado sobre la probabilidad de desarrollar un hematoma yuxtadural. Para considerar el diagnóstico de TCEM se tomó en cuenta básicamente el resultado de la puntuación obtenida después de aplicar la Escala de Glasgow para el Coma, incluyendo de esta forma en el estudio a los pacientes con puntajes desde 13 a 15 puntos. Con estos criterios se aceptaron 294 pacientes de un total de 478 ingresados en el servicio de Neurocirugía por esta causa en el período señalado.

Se consideraron como “Casos” a los pacientes con o sin fractura lineal de cráneo a los cuales se les detectó en el estudio por Tomografía Axial Computadorizada (TAC) de cráneo algún tipo de hematoma yuxtadural (epidural o subdural) en el primero o en el segundo estudio tomográfico de cráneo. A todos los pacientes en los cuales se informó un resultado negativo en el primer estudio tomográfico de cráneo, el mismo se repitió a las 24 horas de haberse emitido el diagnóstico aquel. Como “Controles” se definió a los sujetos del estudio que de haber desarrollado esta complicación intracraneal se habrían seleccionados como “Casos”.

Se determinó, a través de un análisis univariado, la oportunidad relativa (Odds Ratio, OR) de los pacientes con fractura lineal de cráneo de presentar un hematoma yuxtadural después de ocurrido un traumatismo craneoencefálico menor cerrado. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por

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intervalo de confianza (del 95%) del OR de esta variable de asociarse a esta complicación intracraneal y se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese realmente igual a 1 con un nivel de significación de 0,05. Se determinó así que el OR fuera significativamente diferente de 1. Los datos fueron procesados por el paquete estadístico EpiInfo2000, versión 1.1.

Resultados

En la Tabla 1 se resume los resultados del análisis univariado de las dos variables analizadas, el cual demuestra la relación entre la presencia de fractura lineal de cráneo y el “Odds” de desarrollar un hematoma yuxtadural después de un impacto craneocerebral menor cerrado.

De todos los pacientes incluidos finalmente en este trabajo, 42 (14,28%) tuvo una o más fracturas de cráneo, diagnosticado por estudios radiográficos simple de cráneo.

Solo 20 pacientes (6,80%) desarrollaron algún tipo de hematoma yuxtadural detectado por el estudio tomográfico practicado y de ellos 16 (80%) tuvo alguna fractura lineal de cráneo asociada en alguna de sus localizaciones. De todos los pacientes con hematomas solo cuatro (20%) necesitaron tratamiento quirúrgico para evacuar el hematoma (los que representaron el 1,36% de toda la serie) y tres de ellos (75%) tuvieron una o más fracturas lineales de cráneo asociadas. Más del 98% de los casos sin algún signo de fractura lineal detectada en el Rx Simple de Cráneo, no presentó ninguna evidencia de hematoma yuxtadural en los estudios tomográficos realizados. Los pacientes que tuvieron algún tipo de fractura lineal de bóveda craneal tuvieron una probabilidad (OR) 38,15 veces mayor (IC 95% 10,84-147,31) de tener un hematoma intracraneal yuxtadural que los que no presentaron esta condición (85,71%).

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Discusión

La identificación de los factores que influyen sobre el pronóstico de una condición patológica es, por lo menos, un primer paso hacia la disminución de la mortalidad por esta causa [9].

El diagnóstico precoz de alteraciones intracraneales postraumáticas, sobre la base de indicadores clínicos, en pacientes con traumatismo craneoencefálico menor constituye un tópico álgido y de gran relevancia en la práctica neuroquirúrgica actual. A pesar de esto no existen suficientes publicaciones sobre el tema en la literatura actual que permita, con un nivel de evidencia aceptado, conformar un consenso en tal sentido.

Un significativa cantidad de pacientes son admitidos cada año en los servicios especializados de Neurocirugía como consecuencia de traumatismos craneoencefálicos menores; en los Estados Unidos, por ejemplo, 150 de cada 100 000 habitantes sufren de traumatismo craneoencefálico menor cada año [10]. En Perú, Cerrón encontró que de todos los pacientes atendidos anualmente por traumatismo craneoencefálico, el 75% fueron menores [11]. Vega y Colaboradores encontraron un comportamiento similar en Camagüey, una provincia cubana, donde el 74% de los casos atendidos por traumatismos de cráneo se correspondieron con este grupo, resyultados estos muy parecidos a los nuestros [12].

En nuestra serie obtuvimos una asociación estadística significativa entre la presencia de fracturas de cráneo y la probabilidad de desarrollar un hematoma yuxtadural; pudimos observar como el riesgo de presentar esta complicación postraumática intracraneal se incrementó más de seis veces en los pacientes que tuvieron fracturas de cráneo, en comparación con los que no la tuvieron. A partir de la segunda mitad de la década de los 80 se comienza a reportar en la literatura especializada un número creciente de estudios con un nivel de evidencia aceptable en relación con este tema, siendo la mayoría de estos trabajos prospectivos y con un adecuado análisis estadístico, coincidiendo todos ellos con nuestros resultados [13-22]. Últimamente hemos tenido la oportunidad de consultar artículos de revisión sistemática e inclusive metanálisis que concuerdan con nuestros hallazgos [23-25].

A pesar de esto, la opinión de algunos autores, como Master y colaboradores [26], difiere con lo expresado anteriormente; ellos no encontraron una diferencia significativa entre los pacientes con

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fractura de cráneo y los que no la tuvieron, en relación con la presencia de hematomas intracraneales detectados en estudios tomográficos. No obstante, después de la evaluación metodológica de este trabajo nos percatamos que el mismo tiene algunas inconsistencias, por ejemplo, se incluyeron pacientes de todas las edades, no existiendo una estratificación adecuada de esta variable en el análisis de los resultados, lo que condujo sin lugar a dudas a un evidente sesgo de selección al incluir en esta serie pacientes de cualquier edad. Se conoce perfectamente que la probabilidad de un paciente con fractura de cráneo de desarrollar un sangramiento yuxtadural agudo aumenta por encima de los 10 años y disminuye linealmente con la edad [27]. Además, en ese trabajo, donde se refuta la asociación entre las dos condiciones postraumáticas, hubo errores en el diseño de la investigación que influyeron en la interpretación final de los resultados, por ejemplo: se incluyeron pacientes de todos los tipos de gradación neurológica, entre ellos comatosos, “diluyéndose” obviamente el efecto de las fracturas craneales sobre el sangramiento intracraneal comprobado por TAC en pacientes específicamente con traumas menores, además de que no se excluyeron a aquellos pacientes con alteraciones de conciencia producto a otras causas extraneurológicas, los cuales pudieron haber fallecido en corto tiempo por la intensidad de algún tipo de traumatismo asociado extracraneal y a los cuales no se les pudo repetir indiscutiblemente el estudio tomográfico en un tiempo prudencial y poder evaluar así la frecuencia de la aparición de la complicación que abordamos. Con respecto a esto, a todos los pacientes considerados en nuestro estudio con un resultado negativo en el primer estudio tomográfico, el estudio se repitió a las 24 horas de haber realizado el primero, pues se consideró “a priori” este período de tiempo como “aceptable” para estimar la influencia de la fractura de cráneo en la aparición de algunas de las variantes del hematoma yuxtadural.

Un reanálisis de la serie de Master nos condujo a determinar que, de los pacientes que cumplían con el criterio de traumatismo craneoencefálico menor, el 6.4% de los que tuvieron fractura de cráneo asociada presentó alguna de las formas de hematoma yuxtadural, en contraposición con el 0.6% de los que no la tuvieron. De esta forma esos resultados están en consonancia con los nuestros y con lo reportado por la mayoría de los autores consultados referidos aquí [16-25].

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No obstante, y a pesar de la anuencia pareja que existe alrededor de tal criterio, en otros artículos (no recientes) encontrados en la revisión bibliográfica previa que realizamos, se afirma también que no existe una relación comprobada entre la ocurrencia de fractura lineal de cráneo y la aparición posterior de hematomas intracraneales [28, 29]. Aunque, después de revisar las características de la población de pacientes considerada en esas investigaciones nos percatamos que en las mismas se había incurrido en errores de diseño similares a los encontrados en la serie de Masters. A pesar de todas estas razones históricamente se ha atribuido estas controversias a los diferentes puntos de vista con que enfrentan este problema radiólogos y neurocirujanos [15].

Por otra parte, actualmente existe una opinión bastante unánime en relación con que un número mínimo de pacientes que sufren traumatismo craneoencefálico menor necesitan finalmente de tratamiento quirúrgico [30-33], lo que coincide con nuestros hallazgos en gran medida, pues de todos los pacientes de nuestra serie con hematomas detectados en los estudios tomográficos realizados, alrededor del 1% necesitó operarse para la evacuación de la colección hemática encontrada. El riesgo presentarse un hematoma intracraneal en pacientes “alertas” ha sido estimada por Mendelow y colaboradores en un 3% [34].

Los resultados de esta investigación nos muestran que la probabilidad de presentar una alteración hemorrágica intracraneal yuxtadural en un paciente con traumatismo craneoencefálico menor es alta cuando se comprueba la presencia una fractura lineal de cráneo. Por otra parte, independientemente que un número reducido de nuestros casos necesitaron tratamiento quirúrgico por la magnitud del hematoma, la gran mayoría de estos pacientes tuvo alguna fractura lineal de cráneo detectada por los estudios radiográficos simples realizados.

Conclusiones

Estos hallazgos y los encontrados en la literatura revisada nos conducen a pensar que la presencia de algún tipo de fractura lineal de cráneo en pacientes con traumatismo leve de cráneo pudiera ser considerado como un factor de riesgo importante en relación con la aparición de un hematoma intracraneal de localización yuxtadural, lo que tiene una importancia práctica extraordinaria, relacionada con la necesidad de estandarizar la indicación de estudios tomográficos de cráneo en presencia de esta condición.

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Tabla N° 1 - Relación entre la presencia de fractura de cráneo y la

ocurrencia de hematomas yuxtadurales en pacientes con

traumatismo craneoencefálico menor . n = 294

VARIABLE Con Hematomas No (%) Sin Hematomas No (%) Odds Ratio (OR) Intervalo de confianza (IC 95%) p Fractura de bóveda Craneal en Rx Simple

Si

16

5,44

26

8,84

38,15

10,84-147,31

0,000

No

4

1,36

248

84,35

0,03

Recibido: 04.11.05

Aceptado: 15.12.05

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Nombre y dirección del autor responsable de la correspondencia: Dr. Humberto Jesús Lezcano Ortíz.

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