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Caso clínico
Tratamiento laparoscópico del vólvulo
gástrico asociado a hernia hiatal en el
paciente de edad avanzada
Sánchez-Pérez MA, Luque-de León E, Muñoz-Juárez M, Moreno-Paquentin E, Cordera-González de Cosío F, Maydón-González H
Departamento de Cirugía General del Centro Médico ABC, Ciudad de México.
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Resumen
El vólvulo gástrico es la ro-tación anormal de una por-ción del estómago sobre sí mismo que puede ocasionar
obstrucción, compromiso
vascular e incluso estran-gulación. El cuadro clínico puede ser agudo o crónico, con síntomas intermitentes.
Un vólvulo gástrico agudo es una emergencia, ya que hay obstrucción en asa ciega y compromiso vascular que requiere tratamiento inmediato. El síntoma común en los cuadros crónicos es el dolor abdominal inespecífico. El vólvulo gástrico cróni-co debe de cróni-corregirse para evitar las cróni- complicacio-nes agudas, sin embargo, no existe un tratamiento estándar, ni consenso sobre el procedimiento de elección. Las técnicas de mínima invasión, ya sean endoscópicas o laparoscópicas, ofrecen menor morbilidad y periodos de recuperación más cortos. Este tipo de tratamientos deben ser considerados en los pacientes de edad avanzada en quienes se
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Abstract
Gastric volvulus is an ab-normal rotation of one por-tion of the stomach around itself that may lead to gas-tric obstruction or an im-pairment of the vascular supply to the stomach lea-ding to strangulation. This may present acutely or with
chronic intermittent symptoms. Acute gastric vol-vulus is an emergency situation in which there is a closed loop obstruction and vascular compromi-se that requires urgent treatment. In the chronic type, unspecific abdominal pain is common. Chro-nic gastric volvulus must be treated to avoid com-plications, but there is not a standard treatment for this condition. Minimally invasion techniques, either endoscopic or laparoscopic offer the best op-tion for treatment reducing morbidity and morta-lity rates. We report two cases of chronic gastric volvulus treated laparoscopically in the elderly.
Palabras clave: vólvulo gástrico, hernia hiatal, obstrucción del vaciamiento gástrico, hernia diafragmática, cirugía, México. Key words: gastric volvulus, hiatal hernia, gastric outlet obstruction, diaphragmatic hernia, surgery, Mexico.
Rev Gastroenterol Mex, V ol. 75, Núm. 2, 2010 ■
Introducción
El vólvulo gástrico es una condición caracteriza-da por una rotación anormal de más de 180º de
una porción del estómago sobre sí mismo.1,2
Exis-ten tres tipos de vólvulo gástrico de acuerdo a esta rotación anómala: mesentero-axial, órgano-axial y una combinación de ambos tipos. El cuadro clínico puede ser agudo o crónico con síntomas intermitentes. El vólvulo gástrico agudo es una emergencia, ya que puede haber compromiso vas-cular y necrosis gástrica que requiere tratamiento
inmediato.3 El vólvulo gástrico crónico debe de
corregirse para evitar las complicaciones agudas. Los principios básicos de tratamiento del vólvulo gástrico incluyen descompresión y devolvulación gástrica así como fijación para prevenir la recu-rrencia. Las técnicas de mínima invasión ofrecen menor morbilidad y periodos de recuperación más cortos por lo que son sugeridas ampliamente para el tratamiento de esta entidad en pacientes de edad
avanzada.4
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Casos clínicos
Caso 1
Hombre de 64 años que ingresó al servicio de urgencias con un cuadro caracterizado por eva-cuaciones melénicas y síntomas típicos de reflujo gastroesofágico de dos meses de evolución. Los es-tudios laboratorio mostraron anemia grave (Hb 5.6 g/dL). Se realizó endoscopia de tubo digestivo alto la cual mostró una imagen sugestiva de vólvulus gástrico y una úlcera con sangrado reciente
(Fi-gura 1) en el segmento intra-torácico. Se practicó una colonoscopia que mostró divertículos no san-grantes en sigmoides. Se complementó el estudio con una serie esófago-gastroduodenal corroboran-do el diagnóstico de vólvulo gástrico órgano-axial.
La condición hemodinámica del paciente fue op-timizada con el uso de soluciones intravenosas y productos sanguíneos y fue programado para co-rrección quirúrgica del vólvulo gástrico. Durante el procedimiento quirúrgico se realizó detorsión y reducción del estómago hacia el abdomen, re-sección del saco herniario, plastía diafragmática y funduplicatura tipo Nissen por laparoscopia con fi-nes de fijación y para tratar los síntomas de reflujo.
Caso 2
Hombre de 75 años con historia de dolor abdominal inespecífico crónico que ingresó a urgencias con un cuadro de pocas horas de evolución caracterizado por dolor torácico y epigástrico intenso, irradiado hacia la espalda y asociado a náusea sin vómito. Al examen físico se encontró dolor abdominal en epigastrio sin datos de alarma. Los estudios de san-gre fueron normales. En la radiografía de tórax se encontró una imagen de nivel hidroaéreo en el he-mitórax izquierdo. El protocolo de estudio se com-pletó mediante una endoscopia y serie esófago-gas-troduodenal en la cual se confirmó el diagnóstico de vólvulo gástrico órgano-axial (Figuras 2 y 3). El paciente fue llevado a la sala de operaciones para la realización de devolvulación y reducción gástrica hacia el abdomen, plastía diafragmática y fundupli-catura tipo Toupet por laparoscopia.
En ambos casos los pilares diafragmáticos se encontraron de buena calidad y una vez conclui-do su afrontamiento se veían libres de tensión por lo que no consideramos colocar ningún material protésico como complemento de la plastía diafrag-mática. Se emplearon puntos separados de poliéster (Ethibon 00) con felpas de PTFE para el cierre de los pilares (seis puntos en total). La funduplicatura se realizó con la misma sutura en puntos separados y con fijación al pilar derecho, pilar izquierdo y un punto retrogástrico con fijación al hiato ya cerrado. busca disminuir la morbilidad y mortalidad
peri-operatoria. Presentamos dos casos de vólvulo gás-trico crónico en pacientes añosos tratados exitosa-mente mediante laparoscopia.
Tratamiento laparoscópico del vólvulo gástrico asociado a her
nia hiatal en el paciente de edad avanzada
En ambos pacientes se realizó un esofagogra-ma con esofagogra-material de contraste hidrosoluble el día siguiente a la operación, en donde se corroboró la adecuada posición del estómago y la ausencia de fuga por lesión gastroesofágica. En los dos casos se inició la dieta líquida en el segundo día posttorio y egresaron cinco días después de la opera-ción con dieta en papillas. Una semana después, se hizo progresión a dieta blanda con buena toleran-cia. El primer paciente ha sido seguido por cinco años y el segundo paciente por dos años, tiempo en el que ambos se han mantenido asintomáticos y sin evidencia de recurrencia del vólvulo es estu-dios contrastados de tubo digestivo alto de control.
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Discusión
El vólvulo gástrico se puede definir como la
rota-ción anormal del estómago sobre sí mismo,1-4 que
ocasiona una obstrucción en asa ciega5 y cuando
se presenta de manera aguda puede ocasionar
compromiso vascular e infarto.1-4 Cuando el
estó-mago rota sobre su eje longitudinal encontrando la unión gastroesofágica con el píloro se genera un vólvulo órgano-axial que es el tipo más
co-mún.4-7 Cuando rota sobre un eje que junta ambas
curvaturas y posiciona el antro hacia la porción
superior se genera un vólvulo mesentero-axial.3,6
También se puede presentar una combinación de
ambos o incluso un tipo no clasificado.8 El vólvulo
se presenta de manera primaria en 30% de los ca-sos debido a la laxitud de los ligamentos fijadores del estómago (gastrocólico y gastroesplénico). De manera secundaria, se presenta en 70% de los ca-sos, ya sea por una hernia hiatal paraesofágica, bri-das, adherencias o como secuela tardía de trauma
torácico o abdominal contuso.2-4,6,8 En las formas
■Figura 1. Gastroscopia que muestra una gran hernia hiatal con parte del estómago dentro del tórax.
■Figura 2. Serie gastroduodenal en que la flecha horizontal indica la lo-calización de la unión gastro-esofágica. La flecha curva muestra el despla-zamiento del estómago en su eje longitudinal.
■Figura 3. Serie gastroduodenal proyección lateral que muestra la torsión gástrica en sentido anteroposterior.
Rev Gastroenterol Mex, V ol. 75, Núm. 2, 2010
crónicas los ligamentos estabilizantes se
encuen-tran alargados.7 En los casos presentados, dichos
ligamentos se observaron elongados durante el procedimiento quirúrgico.
Los síntomas del vólvulo gástrico agudo son dolor intenso en epigastrio con distensión y vómi-to. Es frecuente encontrar dificultad para insertar una sonda nasogástrica. Este espectro de manifes-taciones es conocida como triada de Borchardt y es prácticamente diagnóstica del vólvulo gástrico, aunque sólo se presenta en un bajo porcentaje de
pacientes.3,4,6,9
El diagnóstico de vólvulo gástrico crónico puede ser difícil ya que los síntomas pueden ser variados y vagos, simulando otras condiciones del abdomen superior como dolor, disfagia, reflujo,
vó-mito y disnea.2-4,7 En ocasiones el vólvulo se
pre-senta como hallazgo incidental en estudios radio-lógicos. Una radiografía de tórax con doble nivel hidro-aéreo, uno retro-cardiaco y otro a nivel del fondo gástrico es altamente sugerente del
diagnós-tico.5,10 Cuando la mucosa del estómago torcido se
ulcera puede ocasionar sangrado y perforación.10
El primer paciente de nuestro informe se presentó con un sangrado crónico manifestado por melena, el cual pudo haber sido secundario a una ulcera-ción de la mucosa gástrica del segmento volvulado. El vólvulo gástrico crónico debe diagnosticarse oportunamente y tratarse endoscópica o quirúrgi-camente para evitar las complicaciones de la pre-sentación aguda. Dichas complicaciones incluyen ulceración, estrangulación, necrosis y choque
hi-povolémico con una mortalidad de 30% a 50%.2-3,6
El estudio preoperatorio incluye una serie esófago-gastro-duodenal y endoscopia de tubo di-gestivo alto que permitan identificar un esófago
corto.4,6,7 El resultado de la determinación del pH
intra-esofágico de 24 horas no es un factor deter-minante para la selección de la técnica quirúrgi-ca. Sin embargo, la manometría debe considerarse como parte del protocolo de estudio para detectar
alteraciones de motilidad esofágica.7 La realización
de una tomografía computarizada con reconstruc-ción multiplanar puede ser útil para el diagnóstico
de vólvulo gástrico.11
El tratamiento quirúrgico del vólvulo crónico incluye alternativas agresivas como la gastropexia con sección del ligamento gastro-cólico (operación de Tanner), gastrectomía, gastro-yeyuno anasto-mosis y anastoanasto-mosis fundo-antral (operación de
Opolzer) entre otras.2 El consenso general actual
es que se debe corregir la posición del estómago para posteriormente fijarlo en su posición normal
y reparar el defecto diafragmático asociado.1-4,7 La
escisión del saco herniario y la lisis de adherencias son fundamentales para evitar la recurrencia. No se requiere colocar una malla diafragmática al
me-nos que haya agenesia de las cruras.7
La tendencia actual es a utilizar técnicas me-nos invasivas tanto endoscópicas, laparoscópicas y mixtas. Se puede reducir el vólvulo mediante endoscopia y fijar el estómago con una
gastrosto-mía percutánea.2,3 Se han descrito gastrostomías
de fijación múltiples para prevenir la recurrencia
pero no funcionan como tratamiento definitivo.1,4
Las técnicas endoscópicas y combinadas son una opción para pacientes de alto riesgo que no pue-den tolerar tiempos quirúrgicos prolongados o procedimientos extensos. Algunos autores han reducido el estómago laparoscópicamente para posteriormente fijarlo mediante una gastrostomía
endoscópica percutánea.1,6 Mangray y
colabora-dores,12 han sugerido fijar el cuerpo y antro del
estómago al mesocolon a través de una ventana mesocólica.
Los dos pacientes que presentamos en este trabajo mostraron un vólvulus órgano-axial se-cundario a una hernia hiatal gigante. La deci-sión de realizar un procedimiento anti-reflujo aunado a la reducción del vólvulus se basó en el hecho que 60% de los pacientes con hernia para-esofágica tienen reflujo gastro-esofágico y 18% presentaría reflujo después de la corrección quirúrgica simple. Asimismo, la funduplicatura fija el estómago y disminuye la posibilidad de
recurrencia.2 Debido a la urgencia por la
hemo-rragia del primer paciente y al dolor intenso en el segundo enfermo, no realizamos manometría esofágica preoperatoria. En el primer caso, el pa-ciente manifestaba pocos síntomas de reflujo de tan sólo dos meses de evolución por lo cual con-sideramos que la motilidad esofágica difícilmente podría estar afectada y se decidió realizar un procedimiento antireflujo de 360º. En el segundo paciente se optó por un procedimiento anti-reflu-jo de 270º debido a que los tejidos peri-esofágicos mostraban datos inflamatorios graves de aspecto crónico y consideramos que la motilidad esofági-ca podría estar afectada a pesar de que el pacien-te no refería síntomas de reflujo. No depacien-tectamos
Tratamiento laparoscópico del vólvulo gástrico asociado a her
nia hiatal en el paciente de edad avanzada
morbilidad peri-operatoria alguna, corroborando que la cirugía laparoscópica es una opción segu-ra pasegu-ra corregir el vólvulus gástrico crónico en el paciente añoso por lo que sugerimos ampliamen-te la realización de estos procedimientos en esampliamen-te tipo de pacientes.
En conclusión, el vólvulus gástrico crónico es causa de morbilidad y puede acarrear complica-ciones graves e incluso la muerte si no se corrige adecuadamente. Una vez hecho el diagnóstico, el procedimiento correctivo ideal debe ser seguro, debe prevenir los síntomas asociados y la recu-rrencia. Las técnicas de mínima invasión son una opción terapéutica atractiva especialmente en el paciente de edad avanzada, debido a la reducción de tiempos quirúrgicos y convalecencia más cor-ta. La cirugía laparoscópica es una opción factible y segura para corregir el vólvulo gástrico crónico en el anciano. Para aumentar las posibilidades de éxito del procedimiento electivo, es funda-mental el entrenamiento en cirugía laparoscópi-ca avanzada. El adecuado estudio preoperatorio, así como la optimización nutricional y funcional
contribuyen a la mejor evolución y reducción de la morbi-mortalidad.
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