R e v. Soc. Esp. Dolor
6: 420-429, 1999
Morfina espinal en dolor crónico no maligno.
Estudio retrospectivo en 39 pacientes
M. L. Franco*
Franco ML. Spinal morphine in non-malignant chro nic pain. Retrospective study in 39 patients. Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 420-429.
S U M M A RY O b j e c t i v e s :
Non-malignant chronic pain is currently becoming the major indication for spinal opiates, mainly due to the effec tiveness and safety of this technique as compared to oral analgesia, which despite being highly effective in most pa tients, it is associated to some significant complications and side effects, specially when used in aged patients re c e i ving multiple drugs for concomitant pathologies.
Material and methods:
R e t rospective study in 39 patients, 27 men and 12 wo men with ages ranging from 39 to 86 years (average of 60.6). All of them had been refractory to standard therapy or developed adverse side effects. The follow-up period ranged from 6 months to 6.5 years (mean 2.2). Three pa tients were excluded from the study because they did not complete the six months of therapy, 8 died due to causes u n related to the study and 28 are still being followed-up by the Unit. The patients were divided into two groups accor ding to the type of pain: 22 patients had neuropathic pain and 17 nociceptive pain. Pain was moderate or severe ( VAS 5-10) and there was a significant functional discapa city. A previous test was perf o rmed in every case and a psychological assessment in 33 patients. The pumps used w e re 29 programmable Synchromed pumps and 10 conti nuous flow pumps: 7 Infusaid, 2 Anchütz and 1 Isomed.
Every patient received spinal infusion of morphine. Bu pivacaine and clonidine were added to morphine whenever
* Médico responsable de la Unidad de Dolor Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya)
Recibido: 1 7 - I I - 9 9 .
Aceptado: 1 3 - V- 9 9 .
side effects developed after increasing the dose or when such increase was too fast.
The analgesia was assessed at six months of therapy and at the end of the study, along with the initial and final doses of morphine and other drugs, the stability of the morphine doses over time, the side effects and the compli cations of this technique.
R e s u l t s :
The first assessment at six months of the 36 patients in cluded in the study showed excellent results in 28 (77.8%), 17 with neuropathic pain and 1 with nociceptive pain, and good results in 5 (14%). One patient did not respond despi te that the previous epidural test with morphine plus bupi vacaine was extraordinarily effective in order to control the n e u ropathic pain for more than 30 days (morphine plus bupivacaine were infused through the pump without re s ponse). The final assessment was excellent in 20 patients (55.6%), without differences re g a rding pain, and 8 patients (22.2%) achieved good analgesia. Morphine doses re m a i ned stable throughout the treatment with an average dose per patient of 2 mg.
Ninety one per cent of the patients reported satisfaction with the method used and considered it better than all the p revious ones, having improved their quality of life.
As re g a rds complications, one patient develop an infec tion by clostridium at the immediate postoperative that re-q u i red the removal of the pump. In other patient the pump had to be removed due to urine retention. There were 3 catheter obstructions (2 in the same patient) and 1 case of catheter disconnection. Other side effects were irre l e v a n t . C o n c l u s i o n s :
After more than 6 years of experience with the spinal in fusion of morphine in patients with non malignant pain, we think that this technique is useful for selected patients re fractory to oral therapy and when there are adverse side ef fects, since the benefits associated to the analgesic effecti veness and the quality of life greatly balance the drawbacks associated to the use of spinal morphine in the long-term . © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Edi ciones, S.A.
Key wor d s : Spinal infusion of opiates. Non-malignant ch ronic pain. Implantable pump.
R E S U M E N O b j e t i v o s :
El dolor crónico no maligno se está perfilando hoy en día como la indicación mayor de los opiáceos espinales, debido sobre todo a la eficacia y seguridad de dicha técnica f rente a la analgesia por vía oral, que aunque muy eficaz en la mayoría de los pacientes no está exenta de complicacio nes y secundarismos importantes sobre todo cuando se aplica a personas de edad avanzada y polimedicadas por patologías acompañantes.
Material y métodos:
Estudio re t rospectivo en 39 pacientes, 27 varones y 12 m u j e res de edades comprendidas entre 39 y 86 años (me dia de 60,6). Todos habían sido refractarios al tratamiento convencional o pre s e n t a ron secundarismos indeseables. El seguimiento fue de 6 meses a 6,5 años (media 2,2). Tre s pacientes abandonaron el estudio por no completar los seis meses de tratamiento, ocho fallecieron por causas ajenas al mismo y veintiocho continúan en seguimiento por la Uni dad. Fueron divididos en dos grupos según el tipo de dolor: 22 pacientes presentaban dolor neuropático y 17 dolor no ciceptivo. La intensidad del dolor era moderada-severa ( VAS 5-10) y la incapacidad funcional marcada. En todos los casos se realizó test previo y una valoración psicológica a 33 de los pacientes. Los modelos de bombas fueron vein tinueve programables Synchromed y diez de flujo continuo: siete Infusaid, dos Anchütz y una Isomed.
La infusión espinal fue de morfina en todos los casos. Bupivacaína y clonidina se añadieron a la morfina cuando a p a recían efectos secundarios con el incremento de dosis o este era muy rápido.
Se evaluaron la analgesia a los seis meses de tratamien to y al final del estudio, las dosis iniciales y finales de mor fina y demás fármacos, la estabilidad de las dosis de morf i na a lo largo del tiempo, los efectos secundarios y las complicaciones de la técnica.
R e s u l t a d o s
La primera valoración a los 6 meses sobre los 36 pa cientes incluidos en el estudio mostró unos resultados exce lentes en 28 (77,8%), 17 con dolor neuropático y 11 con dolor nociceptivo y buenos en 5 (14%). Un paciente no ob tuvo ningún resultado a pesar que el test previo epidural con morfina más bupivacaína fue extraordinariamente efi caz para controlar el dolor neuropático durante mas de 30 días (a traves de la bomba se infundió morfina más bupiva caína sin resultado). La valoración final fue excelente en 20 pacientes (55,6%) sin diferencias en función del dolor y 8 pacientes (22,2%) pre s e n t a ron buena analgesia. Las dosis de morfina a lo largo del tratamiento perm a n e c i e ron esta bles con una dosis promedio por paciente de 2 mg.
El 91% de los pacientes se mostraron satisfechos con el método empleado considerándolo superior a todos los an t e r i o res, habiendo mejorado su calidad de vida.
En cuanto a las complicaciones, un paciente pre s e n t ó una infección por clostridium en el postoperatorio inme diato que obligó a la retirada de la bomba. A otro paciente se le retiró el sistema por retención de orina. Se re g i s t r
a-ron 3 obstrucciones del catéter (2 en un mismo paciente) y una desconexión del mismo. Otros efectos secundarios fue ron irre l e v a n t e s .
C o n c l u s i o n e s
Después de más de 6 años de experiencia en la infusión espinal de morfina en pacientes con dolor de origen no maligno, creemos que la técnica es útil en pacientes selec cionados sin respuesta al tratamiento por vía oral y en pre sencia de secundarismos indeseables, ya que las ventajas en cuanto a eficacia analgésica y calidad de vida superan ampliamente los inconvenientes del uso de la morfina espi nal a largo plazo. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publi cado por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Infusión espinal de opiáceos. Dolor cró nico no maligno. Bomba implantable.
I N T R O D U C C I Ó N
Según el consenso de Bruselas (1), la administración intratecal de opiáceos debería ser considerada cuando el dolor no se controla con los tratamientos convencionales por vía oral o sistémica en dosis apropiadas, o se asocian a efectos secundarios importantes. La falta de consenso sobre la utilización de opiáceos en el tratamiento del do-lor no maligno según Maeyeart y cols. (2), puede estar en que el grupo de diagnóstico y la selección de pacien-tes candidatos es muy amplia y heterogénea, tanto en mecanismos fisiopatológicos como en la propia vivencia del dolor y por otra parte, también, por la ausencia de métodos rigurosos en el diseño de los trabajos que garan-ticen la objetividad de los mismos (2,3). A pesar de la controversia, afortunadamente cada vez menor, que sus-cita (2,4-9), la administración de opiáceos para el dolor no maligno, en los últimos cinco años se han publicado varios trabajos que recogen los resultados obtenidos me-diante la infusión intratecal de opiáceos, solos o en com-binación, a través de bombas implantables (2-6, 10-12). Los estudios describen la eficacia y seguridad de la téc-nica sobretodo en pacientes con dolor neuropático seve-ro y últimamente también en dolor nociceptivo (3,6,10) ( Tabla I). Las series más largas corresponden a los traba-jos de Payce, procedente de un estudio multicéntrico y de Wi n k e l m u l l e r. El rango de los meses de seguimiento oscila entre 24 y 90, permaneciendo las dosis de morfina estables. La eficacia analgésica es superior al 60% en to-dos los trabajos menos en el de Yoshida y las complica-ciones fundamentalmente son de tipo técnico a excep-ción de la serie de Maeyaert que presenta un 70% de complicaciones farmacológicas que en su opinión
pudie-TA B L A I. SITUACIÓN A C T U A L D E L T R Apudie-TA M I E N TO CON MORFINA I N T R AT E C A L P a c i e n t e s Seguimiento F á r m a c o D o s i s A n a l g e s i a * C o m p l i c a c i o n e s N m e s e s mg.24 h- 1 Maeyaert 1994 2 8 3 6 M 0,3-7,5 mg 8 2 % F ¿? M + C l 20-120 µg T 2 5 % Reig 1994 2 8 7 2 M 0,4-8,6 mg 8 2 % T 2 1 % ( 3 , 4 6 ) ^ Krames 1994 1 7 1 8 M ?-17,7 mg 7 0 % T 3 5 % ( 5 , 5 ) ^ F 29% M + B 3 - 11 mg Hassenbusch 1995 1 8 6 0 M ( 4 5 , 1 ) ^ 6 0 % T 6 / 1 8 S ¿ ? Paice 1996 4 2 9 9 4 M 2-14 mg 6 1 % T 2 1 % Yoshida 1996 1 8 2 4 M ¿ ? 2 2 % T 2 2 / 1 8 Winkelmüller 1996 1 2 0 6 0 M ( 4 , 7 ) ^ 6 0 % T 5 0 % Maeyaert 1997 3 8 3 0 M ¿ ? 9 7 % T 2 1 % M + C l F 70% Angel 1998 11 3 6 M 0,12-14 mg 7 3 % T 1 9 %
N :nº de pacientes. M: morfina. B: bupivacaína. Cl: clonidina. S: sulfentanil. * analgesia excelente/buena al final del tratamiento.
^ dosis media al final del tratamiento.
ran estar en relación con la mezcla de clonidina y morfi-na (12). En la literatura se recogen también durante este periodo, ocho casos de una complicación infrecuente pe-ro grave si no se detecta a tiempo, como es el granuloma intratecal. Es una masa de tejido fibroso que se forma al-rededor de la punta del catéter y que de no extirparla a tiempo puede dar lugar a alteraciones neurológicas más o menos severas y permanentes e incluso abocar en para-plejía. Su etiología es desconocida aunque parece estar en relación con la infusión intratecal de altas dosis de morfina a largo plazo (7-9,13,14).
El propósito de este estudio es examinar de una ma-nera retrospectiva los resultados obtenidos en cuanto analgesia, dosis de fármacos, tolerancia, complicacio-nes y efectos secundarios a corto y largo plazo en 39 pacientes con dolor crónico no maligno de causa neuro-pática y nociceptiva.
M AT E R I A L Y M É TO D O S
Entre febrero de 1991 y junio de 1998, un total de 84 bombas fueron implantadas en nuestra unidad
a pacientes afectos de dolor crónico maligno (29), no maligno (39) y a pacientes con espasticidad (16). De los 39 pacientes con dolor crónico no maligno, fueron evaluados 36. Tres abandonaron el estudio por diferentes razones: a uno de ellos se le retiró la bomba por retención de orina, otro presentó en el postoperatorio una gangrena gaseosa en la zona del implante que obligó a la extracción de todo el siste-ma y el tercer paciente murió antes de los seis me-ses por causa ajena al tratamiento. Los pacientes eran 24 varones y 12 mujeres, con una edad media de 60,6 años (39-86). El seguimiento fue de seis meses a 6,5 años, el promedio de seguimiento ha si-do de 27,8 meses por persona (2,3 años) y las valo-raciones se hicieron inicialmente a los seis meses y al final del tratamiento para todos los pacientes; asimismo se hizo una evaluación final para los pa-cientes con más de tres años de tratamiento.
Para facilitar la descripción de la técnica se han dividido las indicaciones en dos grupos principales: dolor neuropático y dolor nociceptivo (Tabla II), aunque evidentemente algunos pacientes presentaban síndromes dolorosos mixtos.
TA B L A II. CLASIFICACIÓN DEL D O L O R Dolor neuro p á t i c o n = 2 1 —Plexopatía post-radioterapia n = 2 —S. M. P. n = 2 —Dolor postoracotomía n = 3 —Muñón doloroso n = 2 —N. P. H. n = 1 — F. B. S. S. n = 7
—Otras neuropatías periféricas n = 4
Dolor nociceptivo n = 1 5
—Pancreatitis crónica n = 2
—Dolor óseo n = 5
—Artropatía degenerativa n = 3
—Hernia discal no quirúrg i c a n = 2
—Dolor isquémico n = 3
S. M. P. Dolor mantenido por el simpático. N. P. H. Neuralgia post-herpética. F. B. S. S. Dolor post-laminectomía.
En el dolor nociceptivo se activan receptores me-cánicos, térmicos o químicos (15). La sensación de dolor se describe como aguda, punzante y bien loca-lizada aunque también presenta características pro-fundas, quemantes y difusas. Las posibles causas de dolor nociceptivo son las lesiones musculares, las fracturas de hueso y la inflamación de articulaciones y tejidos blandos (16,17). El dolor neuropático no depende de la activación de nociceptores. Su meca-nismo es la tracción o compresión de los nervios periféricos o raíces nerviosas por una variedad de causas tales como trauma, cicatrices, enfermedad del disco y atrapamientos de nervios periféricos. El do-lor se describe como constante, profundo, opresivo, con crisis paroxísticas de quemazón y descarg a s eléctricas localizadas entre el campo receptor. Si la compresión nerviosa es severa o mantenida, puede producir alteraciones sensitivas o motoras (16).
El resultado del estudio de los 36 pacientes que completaron el tratamiento se cuantificó en la reduc-ción del dolor según la escala analógica visual (VA S , rango 0=no dolor y 10=dolor insoportable). Una vez iniciado el tratamiento se consideraban resultados excelentes cuando la reducción del dolor era mayor de 6 puntos (analgesia>60%) en la escala, buena en-tre 4 y 6 (analgesia enen-tre el 40-60%), regular enen-tre 2 y 4 (analgesia < 40%) y mala cuando no se llegaba a 2 (analgesia<20%). El nivel de actividad se valoró en cuatro grados (nula=0, mala=1, regular=2 y
bue-na=3), la valoración subjetiva de su calidad de vida se estableció asimismo con cuatro niveles (nada sa-tisfecho=0, poco satisfecho=1, satisfecho=2 y muy satisfecho=3). También se valoró el descenso del consumo de opiáceos, A I N Es y coadyuvantes.
Selección de pacientes
Se basaron en los siguientes criterios para la infu-sión a largo plazo de opiáceos intratecales: a) inefi-cacia del tratamiento etiológico; a) no respuesta a analgésicos periféricos y centrales por vía oral o pre-sencia de secundarismos indeseables; c) fallo de te-rapéuticas alternativas (estimulación eléctrica trans-cutanea o estimulación medular, en 6 de los pacientes con FBSS); d) no existencia de alteracio-nes de la personalidad; e) no historia de drogas o consumo de alcohol; f) exclusión de neurosis de ren-ta y g) presencia de test positivo con analgesia mayor del 50% en dosis única o a través de infusión conti-nua intratecal o epidural (2-6,10-12,18). Todos ade-más presentaban incapacidad funcional marcada, es-tando encamados once (30,5%). A 33 pacientes se les realizó una valoración psicológica por el psiquiatra de la unidad.
1. Consumo de morfina previo
En cuanto al consumo de opiáceos previo a la in-fusión, 16 pacientes hasta el implante de la bomba, seguían tratamiento con morfina oral en dosis infe-riores a 200 mg en 24 horas, de los cuales, en 3, el tratamiento se prolongó por un periodo mayor de 30 meses. En los 11 pacientes restantes que permane-cian encamados por presentar dolor severo e incapa-citante de etiología mixta (ósea más neuropática), se-cundario a su enfermedad de base, bien por la localización del dolor (en miembros inferiores) o por la presencia de secundarismos indeseables (intole-rancia gástrica, confusión y desorientación funda-mentalmente), fue necesaria la vía espinal para con-trolar el cuadro doloroso.
2. Fase de prueba
Antes de la implantación de la bomba se realizó un test previo para valorar la eficacia y los efectos secun-darios. A 15 pacientes se les implantó un catéter epi-dural conectado a una bomba externa de perfusión
a-venol) para infusión de cloruro mórfico con o sin bu-pivacaína, en régimen ambulatorio. La infusión se mantuvo entre 15 días y 4 meses y si las dosis de mor-fina eran estables, una vez conseguida la analgesia y no presentaban secundarismos, se daba por válido el test. Las dosis de morfina oscilaron entre 1 y 5 mg. 4 pacientes realizaron el test mediante infusión intrate-cal de morfina (dosis: 0,5 y 1 mg) a través de catéter intratecal (perifix-Palex) durante 5 días, permanecien-do ingresapermanecien-dos durante el mismo. A 23, tres de los cua-les habían seguido tratamiento epidural con resultado dudoso, se les administró bolus entre 0,5 y 2 mg.
3. Implante de bomba
Una vez seleccionados los pacientes se procedió al implante de bomba según el protocolo de nuestra unidad, bajo anestesia espinal y profilaxis antibióti-ca. Los modelos fueron: 29 bombas programables (Synchromed, Medtronic) y 10 de flujo continuo (siete Infusaid 400, dos Anschütz y una Isomed, Medtronic). La punta del catéter, según los criterios para control del dolor neuropático sobre todo con la mezcla de bupivacaína (4), se dejó lo más cerca a la metámera correspondiente bajo control radiológico. La punción en los últimos implantes se hizo parama-dial ya que facilita enormemente la introducción del catéter y evita malposiciones del mismo que pueden ocasionar roturas, como ya nos ocurrió en un pacien-te en tratamiento con baclofén intrapacien-tecal.
F á r m a c o s
Desde el inicio, además de los pacientes con morfina (n = 33) a tres, dos con dolor isquémico y uno con dolor neuropático, se les infundió una mezcla de morfina y bupivacaína. Durante el seguimiento, bien porque pre-sentaban efectos secundarios indeseables o por que era necesario incrementar de forma rápida las dosis, se aña-dió a la mezcla bupivacaína a 22 pacientes y clonidina a 6. En un paciente que desarrolló tolerancia a la morfi-na, se hizo reconversión a metadona oral y se infundió una mezcla de clonidina sola.
Dosis de morfina
Se contabilizaron las dosis de morfina inicial, fi-nal y la dosis promedio por paciente (Tabla III). El rango de dosis osciló entre 0,25 y 13 mg y el prome-dio por paciente fue de 0,9 mg.
TA B L A I I I . DOSIS DE MORFINA ( M G ) D o s i s I n i c i a l F i n a l P ro m e d i o N M e d i a ± D E M i n - M a x 0 , 5 ± 0 , 2 0 , 2 5 - 1 3 6 2 6 ± 3 0 , 1 - 1 3 2 5 1 , 3 ± 1 , 3 0 , 3 - 7
N: n.º de pacientes. DE: desviación estándar
Según el tipo de dolor las dosis de morfina en el grupo de dolor neuropático tuvieron un rango entre 0,1 y 11 mg con una dosis media de 2,28. En el grupo de dolor nociceptivo la dosis media fue de 2,6 mg con un rango entre 0,1 y 13 mg.
Dosis de bupivacaína y clonidina
Cuando se presentaban efectos secundarios o no se obtenía analgesia, se añadió a la morfina bupivacaína (n = 25) o clonidina (n = 6). En nuestro hospital te-nemos la dificultad añadida de tener que utilizar las presentaciones comerciales con concentraciones de-terminadas del fármaco, por lo que para obtener las dosis analgésicas es necesario incrementar el flujo en 24 horas, con el consiguiente aumento de los rellena-dos. Las dosis figuran en la tabla IV.
TA B L A I V. DOSIS DE OTROS FÁRMACOS
D. inicial D. Final B u p i v a c a í n a n = 2 5 M e d i a 3,6 mg 5,8 mg M i n - M a x 3-5 mg 1,5-13 mg C l o n i d i n a n = 6 M e d i a 55 µg 110 µg M i n - M a x 40-20 µg 40-300 µg N: n.º de pacientes Análisis estadístico
Se utilizan métodos descriptivos sobre una serie clínica de 36 pacientes. Para las variables categóri-cas se utilizan frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas se calcula la media y des-viación estándar. El tiempo medio de seguimiento se obtuvo a partir del cálculo personas-tiempo de segui-miento acumulado de la cohorte clínica. No se utili-zan métodos interferenciales.
R E S U LTA D O S Intensidad del dolor
Todos los pacientes presentaban dolor
moderado/severo (VAS: 5-10) antes de la implanta-ción de la bomba. La primera valoraimplanta-ción a los seis meses mostró una eficacia mayor del 80% entre re-sultados excelentes y buenos y en la valoración final la eficacia superaba el 70% (Fig. 1). De los 3 pacien-tes con malos resultados (8,3%) 2 continúan trata-miento con morfina y clonidina uno de ellos en dosis crecientes y el otro con clonidina y bupivacaína por intolerancia a la morfina después de seis meses de tratamiento, el tercer paciente falleció por causas ajenas al tratamiento y relacionadas con la enferme-dad de base.
Fig. 1.—Resultados de la analgesia.
Analgesia según tipo de dolor
A los seis meses, del grupo de pacientes con dolor neuropático (n = 21) un 85,7% presentaban una anal-gesia excelente o buena, y 95,4% de excelente o bue-na del grupo de dolor nociceptivo (nn = 15). A l o s 1 2 meses en el grupo de dolor neuropático (nn = 18) la analgesia excelente o buena correspondió a un 77,8% y a un 90,0% en los pacientes con dolor nociceptivo (nn = 14). En la revisión de 24 meses, 12 pacientes del grupo de dolor neuropático obtuvieron 75,0% de analgesia excelente o buena y de los 8 pacientes con dolor nociceptivo la obtuvieron en un 87,5%. A l o s 36 meses 8 pacientes con dolor neuropático presenta-ban un 75% de analgesia excelente y 5 pacientes con dolor nociceptivo obtuvieron un 80% de resultados excelentes o buenos.
Estabilidad de las dosis de morfina
A lo largo del tratamiento las dosis de morfina permanecieron estables. En el inicio la dosis prome-dio fue de 0,5 mg y durante y al final del mismo, so-la o en combinación con bupivacaína y clonidina, so-las dosis no superaron los 2 mg (Tabla V ) .
TA B L A V. E S TABILIDAD DOSIS DE MORFINA ( M G ) D ro g a M M + B M + C I N M e d i a ± D E M i n - M a n 3 6 0 , 5 ± 0 , 1 7 0 , 2 5 - 1 2 5 2 , 4 ± 1 , 9 0 , 5 - 8 6 4 ± 4 , 3 0 , 1 - 1 3 P r o m e d i o 0 , 5 2 2
N: n.º pacientes. M: morfina. B: Bupivacaína. CL: c l o n i d i n a . D E : desviación estándar.
Respuesta en sujetos evaluados más de 36 meses Son 13 los pacientes con historia de más de 36 me-ses de infusión intratecal de morfina. Se obtuvieron resultados excelentes en el 70%, buenos en 8%, regu-lares en el 15% y malos en el 7%. Se observa de nue-vo la estabilidad de las dosis de morfina (Tabla V I ) .
TA B L A VI. S E G U I M I E N TO MAYOR DE 36 MESES
E d a d D.M. Pro m .
M e d i a ± D E 6 3 , 4 ± 11 , 4 1,9±1,9 mg
M i n - M a x 3 9 - 7 7 0,4-7,2 mg
D M : dosis media promedio por paciente. (Dolor nocicepti-vo n = 6. Dolor neuropático n = 7).
Nivel de actividad
El incremento en la actividad se consideró bueno en 11 pacientes (30,5%); regular en 22 (61%); malo en 1 (3%) y nulo en 2 (5,5%). En total el 92% de los pacientes mejoraron su calidad de vida, renaudando las tareas de la casa, paseos, leer, dormir, etc. Los 11 pacientes que per-manecían encamados se incorporaron a la vida activa.
Valoración subjetiva
De los 36 pacientes, 30 (83%) estaban muy satis-fechos con la técnica, 5 (13%) satissatis-fechos, 1 (3%)
poco satisfecho y 0 pacientes nada satisfechos. La mayoría de los pacientes (n=35) estaban satisfechos con la técnica, incluso los que obtuvieron malos re-sultados la encontraban superior en analgesia y cali-dad de vida a los tratamientos anteriores. Un pacien-te mostró su rechazo a rellenados frecuenpacien-tes con la mezcla de clonidina y bupivacaína.
Consumo de analgésicos
El consumo de opiáceos descendió prácticamente en su totalidad y los AINES por debajo del 50%, te-niendo en cuenta que muchos de los pacientes los to-maban de forma discontinua en relación con su en-fermedad de base (Fig. 2).
Fig. 2.—Consumo de analgésicos.
Complicaciones y efectos secundarios
La mayoría de las complicaciones fueron técnicas relacionadas con el catéter. Un paciente por error en la fecha de rellenado presentó síndrome de abstinencia que cedió con la administración de morfina intravenosa ( Tabla VII). Las complicaciones farmacológicas ocu-rrieron en el 25% de los casos y salvo en el paciente que presentó intolerancia absoluta a la morfina fueron de poca importancia y cedieron al reducir las dosis.
Los edemas en los casos de bupivacaína no son achacables en su totalidad a esta. La paresia de MMII y las alteraciones urinarias estaban en relación con la di-rección caudal del catéter (para control del dolor neuro-pático en zona sacra) y se corrigieron reimplantando de
TA B L A VII. C O M P L I C A C I O N E S
Complicaciones técnicas (30%)
—Q u i r ú rg i c a s
S e r o m a n = 1
—M e c á n i c a s
Obstrucción del catéter n = 3
Desconexión del catéter n = 1
Reimplante de bomba* n = 1 Reimplante de catéter n = 4 —Síndrome de abstinencia n = 1 Complicaciones farmacológicas ( 2 5 % ) —Intolerancia a morfina n = 2 —P e s a d i l l a s n = 2 —Incremento de peso n = 3 —E d e m a n = 1 —To l e r a n c i a n = 1
Complicaciones por bupivacaína (32%)
—Edemas MMII n = 3
—Alteraciones urinarias n = 2
—P a r e s i a n = 3
*Se implantó la misma bomba por roce en la cresta ilíaca.
nuevo el mismo en posición cefálica. No hemos obser-vado de momento ningún secundarismo achacable a la clonidina. Los efectos secundarios de la fase de prueba y del implante fueron irrelevantes y de escasa repercu-sión en el paciente.
S e g u i m i e n t o
En la actualidad siguen en tratamiento 28 pacien-tes, 8 pacientes fallecieron por agravamiento de las patologías acompañantes (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, síndrome carcinoide, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, shock cardiogéni-co y por causa no cardiogéni-comunicada a la unidad). A dos pa-cientes se les paró la bomba, a uno por ineficacia del tratamiento y al otro por resolución de su patología. Hemos tenido dos recambios, en un caso por agota-miento de la batería en un paciente con más de 6 años de tratamiento y en otro caso (la paciente que presentó dos obstrucciones del catéter) por recambio de la bomba Synchromed por una bomba de flujo continuo. A un paciente fue necesario implantar un electrodo epidural por angina refractaria (Fig. 3).
Fig. 3.—Seguimiento. SCS: Estimulación medular.
D I S C U S I Ó N
A pesar de la controversia que suscita esta técnica parece demostrado que en pacientes seleccionados no sólo es una técnica útil sino que en más de 10 años de experiencia hemos apreciado que las venta-jas superan los inconvenientes, incluidas las altera-ciones producidas por la infusión prolongada. Hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes, por no decir la totalidad, presentaban antes de iniciar el tratamiento una mala calidad de vida, con pobre o nula respuesta a los tratamientos y con una inciden-cia muy alta de secundarismos. Esta aseveración se hace más patente en el paciente anciano y en los que presentaban patologías asociadas. La eficacia por tanto de la técnica en la práctica totalidad de los es-tudios es alrededor de un 60% y los autores coinci-den en que el éxito o fracaso de la técnica radica en la cuidadosa selección de los pacientes que acuden a las unidades del dolor (2-6,10-12). La valoración de-be ser individualizada y en teoría multidisciplinar, para garantizar la correcta indicación y la no existen-cia de otras alternativas médicas o quirúrgicas (19).
Las dosis de morfina permanecen estables sin que la tolerancia sea un problema añadido, como ya se ha visto en la mayoría de los trabajos (3-6,10-12,18-20). En nuestra serie, la dosis promedio de morfina por paciente es inferior a la de los demás autores. Este dato podría estar en relación, en nuestro caso, por una parte por la exposición a dosis bajas de morfina por vía oral, menor de 120 mg en 24 horas, incluso a la ausencia de morfina previa a la infusión intratecal y por otra parte también, por la asociación de bupivaca-ína y clonidina, aunque en nuestro trabajo, por moti-vos que reseñamos más adelante, no hemos podido
al-canzar las dosis que se recomiendan para conseguir analgesia (12,21) por lo que parece más probable que la estabilidad esté en relación con el no consumo de morfina. Aunque no se compararon los grupos de l o r, no se observan diferencias en las dosis para el do-lor neuropático y las del dodo-lor nociceptivo, pero de acuerdo con la mayoría de los trabajos la analgesia es superior en el dolor nociceptivo (3,6,10).
En cuanto a la asociación de fármacos, en nuestro hospital, tenemos la dificultad añadida de las presen-taciones comerciales (la clonidina se obtienen por uso compasivo), con concentraciones determinadas del producto, que obligan a incrementar el flujo en 24 horas para obtener las dosis analgésicas por lo que es necesario rellenar las bombas frecuentemente. Se afirma que la asociación de clonidina y bupivaca-ína con la morfina produce un incremento de la anal-gesia con reducción de los efectos secundarios. Esta acción se produce por bloqueo de los canales del Na+, Ca+, etc. con la consiguiente estabilización de membranas (4,21).
Las complicaciones mayores están en relación con las obstrucciones del catéter, hasta dos en un mismo paciente, que en las bombas sin "port" obliga a la de-sobstrucción quirúrgica, por lo que recomendamos el uso de bombas con acceso directo al catéter (port). La inestabilidad y mareo que se presentaron con el incremento de dosis, cedieron al reducir las dosis y probablemente al añadir a la mezcla bupivacaína y clonidina con lo que se pudo mantener la dosis esta-ble (2,4,12,21). Para evitar la paresia de MMII y las alteraciones urinarias, aunque el dolor se produzca en las metámeras sacras, el catéter lo introducimos siempre en dirección cefálica. La complicación más grave y que obliga a estar muy encima de los cam-bios del dolor y de las alteraciones neurológicas, es la aparición del granuloma intratecal, sobre todo cuando se utilizan dosis altas de morfina, por encima
de 20 mg.24 h- 1 (7-9). Como prevención, sería
reco-mendable, la realización de RM de la punta del caté-ter en aquellos pacientes con más de dos años de tra-tamiento. En nuestra serie, con una media de 2,2 años de seguimiento, no se ha observado ningun dato que pueda hacer sospechar la existencia del granulo-ma (quiza por las dosis tan bajas de morfina), aunque para afirmarlo se debe realizar la RM.
En todos los trabajos destaca la ausencia o escasa incidencia de cefalea post-punción durante el im-plante de la bomba. Puede ser debido a que no figu-ren en la recogida de datos o, también más probable-mente, como confirma nuestra propia experiencia, a que la incidencia es muy baja, de corta duración y de escasa repercusión en los pacientes.
Debido a la estabilidad de la morfina y a las pocas complicaciones en las series largas, a la espera de ver los resultados del parche de fentanilo (22), a di-ferencia de otros autores que a pesar de obtener unos excelentes resultados dejan la infusión intratecal co-mo últico-mo recurso (2,4-6,11), creeco-mos indicada esta técnica en pacientes ancianos, con cuadros de dolor mixto óseo-neuropático que de no ser por el dolor tendrían una calidad de vida más que aceptable; pre-sentan además multipatologia asociada, con altera-ciones renales y hepáticas que inciden en el metabo-lismo de la morfina por vía oral y parenteral, por lo que el riesgo de sobredosificación y aparición de efectos secundarios es elevado (18,23-27). En nues-tro trabajo un 30,5% de los pacientes que estaban en-camados, después de la infusión intratecal de morfi-na sola o en combimorfi-nación con bupivacaímorfi-na,pudieron incorporarse a la vida activa cada uno de acuerdo se-gún su estado basal de salud.
Ya que todos los autores coinciden en la rigurosa selección de los pacientes (2-6,10-12), en mi opinión deberían existir más psiquiatras y psicólogos espe-cialistas en dolor crónico que serian de gran utilidad en la selección de los mismos, difícil en la actualidad por la cantidad de cuadros somatiformes y por las posibles ventajas económicas y/o afectivas del dolor (19). Así mismo ayuda a la selección los ensayos prolongados, por encima de 15 días, como en nuestra serie, epidurales o intratecales en régimen ambulato-rio, con dosis estables que permitan al paciente y al médico valorar la eficacia de la técnica.
En relación con el costo de la técnica, los últimos estudios económicos (28-30) aportan el dato que al cabo de un año de tratamiento, los gastos ocasiona-dos por la administración intratecal son tres veces menores a los generados por la vía oral lo que unido a la escasez de secundarismos indica que la infusión intratecal de morfina presenta un buen perfil coste/beneficio. Las bombas de flujo continuo en nuestra experiencia se perfilan como alternativa váli-da a las programables, debido a su sencillez de ma-nejo, a su menor peso y volumen, a que no necesitan recambio y a que su precio, concretamente la bomba Isomed, tiende a ser inferior; por otro lado el rellena-do para ajustar rellena-dosis no supone ningún problema, al contrario facilita la labor del equipo de hospitaliza-ción a domicilio cuando es el caso.
Como resumen de lo anterior y de acuerdo con las recomendaciones de Winkelmüller y Reig entre otros autores (3,6,19) creo necesaria:
1. Una mayor divulgación de la técnica entre los especialistas y médicos de atención primaria.
2. Inicio precoz del tratamiento, sin agotar la vía oral, puesto que parece clara, una necesidad de dosis menores de morfina, con lo que en principio y si se confirman las altas dosis de morfina como responsa-bles del granuloma intratecal, podria evitarse tam-bién la formación del mismo.
3. Desarrollo de estudios multicéntricos con gru-pos homogéneos que garanticen los resultados de los trabajos y faciliten las indicaciones de la técnica y aporten más información acerca de la fisiología y farmacodinamia de la morfina intratecal.
A g r a d e c i m i e n t o s
Agradecer la colaboración del Dr. J. I. Pijuán, del Sº de Epidemiología Clínica en la obtención de los datos estadísticos.
Mi agradecimiento personal al Dr. A. Seoane de Lucas, fundador de la Unidad del Dolor del Hospital de Cruces. Su trabajo e ilusión han hecho posible el desarrollo de este y otros trabajos.
C o rre s p o n d e n c i a .
María Luisa Franco. Unidad del Dolor Hospital de Cruces Pza. de Cruces, s/n Baracaldo (Vi z c a y a )
B I B L I O G R A F Í A
1 . M u l l e r-Schwefe G. Outcomes of I T Morphine, in: ECTM eds. Advanced International Pain T h e r a p i e s Meeting. Tenerife 1998: 11 .
2 . Maeyaert J, Kupers R. Administración intratecal de medicamentos en el tratamiento del dolor persistente de origen no canceroso. Experiencia de tres años. Dolor 1994; 9: 88-93.
3 . Paice JA, Penn RD, Shott S. Intraspinal Morphine for chronic pain: A retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage 1996; 11: 71-80.
4 . Krames E, Lanning R. Analgesia del dolor no malig-no por infusión intratecal: eficacia analgésica de los opiaceos intratecales frente a las combinaciones de opiaceo intratecal y bupivacaína. Dolor 1994; 9: 94-9 94-9 .
5 . Angel IF, Gould HJ III, Carey ME. Intrathecal m o r phine pump as treatment option in chronic pain
of nonmalignant origin. Surg Neurol 1998; 49: 92-9 92-9 .
6 . Winkelmüller M, Winkelmüller W. Long-term eff e c t of continuos intrathecal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85: 4 5 8 - 4 6 7 .
7 . Blount JP, Remeley KB, Yue SK, et al. Intrathecal granuloma complicating chronic spinal infusión of morphine: Report of three cases. J Neurosurg 1996; 84: 272-276.
8 . Beijani GK, Karim NO, Tzortzidis F. Intrathecal gra-nuloma after implantation of a morphine pump: Case report and review of the literature. Surg Neurol 1997; 48: 288-291.
9 . Cabdell KL, Taren JA, Sagher O. Spinal cord com-presión by catheter granulomas in high-dose intrate-cal morphine therapy: case report. Neurosurg e r y 1998; 42: 11 7 6 - 11 8 0 .
1 0 . Reig E, García A, Pozo del C, et al. Management of pain: a world perspective. Bolonia: Monduzzi edito-re; 1995; 203-208.
11 . Hassenbusch SJ, Stanton-Hicks M, Covington EC, et al. Long-term intraespinal infusions of opiods in the treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom Ma-nage 1995; 10: 527-543.
1 2 . Maeyaert J. Infusion intratecal de fármacos en el do-lor cronico no maligno. In European Federation of I A S P Chapters. Barcelona: EFIC; 1998: 355-356. 1 3 . North RB, Cutchis PN, Epstein JA, et al. Spinal cord
compressión complicating subarachnoid infusión of morphine: Case report and laboratory experience. N e u r o s u rgery 1991; 29: 778-784.
1 4 . Aldrete JA, Vascello LA, Ghaly R, et al. Paraplegia in a patient with an intrathecal catheter and a spinal cord stimulator. Anesthesiology 1994; 81: 1542-1 5 4 5 .
1 5 . Perl ER. Neural mechanisms of pain: Advances in pain resarch and therapy. Nueva York. Kruger L, Lie-berkind JC eds; 1984. 23-52.
1 6 . Zimmerman M. Neurophisiology of nocicepción. Int Rev Physiol 1976; 10: 179-221.
1 7 . Zimmerman M. Physiological mechanisms of pain and pain therapy. Triangle 1981; 20: 7-18.
1 8 . Yoshida GM, Nelson RW, Capen DA, et al. Evalua-tión of continuos intraspinal narcotic analgesia for
chronic pain from bening causes. A J Orthop 1996; 6 9 3 - 6 9 4 .
1 9 . Reig E. La infusión continua espinal en el tratamien-to del dolor crónico. Rev Cli Esp. 1995 vol 195; 1: 2 4 1 - 2 4 7 .
2 0 . Portenoy RK. Opioid therapy for chronic non-malig-nant pain: Current status. In progress in pain researh and management. Seattle, Fields Hl, liebeskind JC eds; 1994; 1: 247-287.
2 1 . Eisenach JC. Three novel spinal analgesics: clonidi-ne, neostigmiclonidi-ne, amitriptyline. Reg Anesth 1996; 21: 8 1 - 8 3 .
2 2 . Santeularia MT, Aliaga L, Catalá E, et al. Fentanilo transdérmico. Una nueva opción terapéutica para el dolor neoplásico. Dolor 1995; 10: 152-161.
2 3 . Goucke CR, Hackett LP, Ilett KF. Concentrations of morphine, morphine-6-glucoronide and morphine-3-glucoronide in serum and cerebrospinal fluid follo-wing morphine administratión to patients with morp-hine-resistant pain. Pain 1994; 56: 145-149.
2 4 . Cousins MJ, Mather LE. Intrathecal and epidural ad-ministratión of opiods. Anesthesiology 1984;61:276-3 1 0 .
2 5 . Hanna MH, D´Costa F, Peat SJ, et al. Morphine-6-glucoronide disposition in renal impairment. Br J Anaesth 1993; 70: 511 - 5 1 4 .
2 6 . Hasselström J, Eriksson S, Persson A, et al. The me-tabolism and bioavailability of morphine in patients with severe liver cirrhosis. Br J Clin Pharmacol 1990; 29: 289-297.
2 7 . Osborne R, Joel S, Grebenik K, et al. The pharmaco-kinetics of morphine and morphine glucoronides in kidney failure. Clin Pharmacol ther 1993; 54: 158-1 6 7 .
2 8 . Portenoy RK, Seddon RS. Clinical Realities and Eco-nomic Considerations: Special Therapeutic Issues in Intrathecal T h e r a p y - Tolerance and addictión. J Pain Symptom Manage 1997; 14: S27-S33.
2 9 . Hassenbusch SJ, Paice JA, Patt RB, et al. Clinical r ealities and Economic Consideratións: Economics of Intrathecal T h e r a p y. J Pain Symptom Manage 1997; 14: S36-S48.
3 0 . Reig E. Análisis del coste directo de los tratamientos invasivos en enfermos con dolor oncológico rebelde en la clínica Puerta de Hierro. Dolor 1997; 12: 38-40.
