EsSalud MAS SALUD PARA MAS PERUA OS

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MAS SALUD PARA MAS PERUA OS

RESOLUCIÓN D.E GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y SOCIALES

No

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~i'-GCPEyS-ESSALUD-2007

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C 2007

CONSIDERANDO:

Que, al articulo 1 • de la Ley N" 27056, Ley de Creación del Seguro SoCial de Salud establece que EsSalud tiene por finalidad otorgar a los asegurados y derechohabientes, prestaciones asistenciales, sociales y económicas;

Que, el articulo 14" del Reglamento de la Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, indica que las prestaciones económicas comprenden los subsidios por incapacidad temporal, maternidad, lactancia y las prestaciones por sepelio, y que EsSalud establece la normatividad complementaria para el otorgamiento de las prestaciones económicas;

Que, mediante Resolución

01 0-GCF-ESSALUD-2002, se aprobó el Manual de Procedimientos ~I!LP;'ll' para el otorgamiento y autorización de pago de prestaciones económicas a asegurados regulares, s• ~... otestativos y agrarios, cuyos procedimientos PE-001, PE-002, PE-003, PE-004, PE-005, PE-006 y . : E-007 fueron actualizados con Resolución

065-GDP-ESSALUD-2005;

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'o,_ su ..a.. "1.-!"' ue, mediante Ley N° 28791 y su Reglamento D.S. N° 020-2006-TR, se modificaron algunos criterios

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de calificación considerados en

1~

Ley

26790, por ocurrencias generadas a partir del 29/Dié/2006,

aplicables a los asegurados regulares, con excepción de los asegurados agrarios, pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y pescadores ex afiliados a la CBSSP;

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Que, con Resolución N·· 01-GCPEyS-ESSALUD-2007, se aproqó Procedimientos de carácter

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permanente pará simplificar y racionalizar los procesos de evaluación de las solicitudes de

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prestaciones económicas recit:liélas a

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del 02. de Enero 2007, eliminándose el Procedimiento

PE-,

~ Jll'~~::m~ng ~ 005 Revisión de expedientes de prestaGiones económicas;

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Que, mediante ~esolución N° 003-GGCPEyS-ES'SALU0-2007 se aprobó el procedimiento PE-014 Recepción

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Expedientes de Prestaciones Económicas, el mismo que al haberse implantado, ha logrado los fines?l.previstos de reordenar y agilizar el trabajo de los calificadores, por cuya razón a la fecha resulta conveniente eliminarlo como un proceso independiente para incluirlo en los procedimientos de calificación de expedientes de Prestaciones Económicas: PE-01, PE-02, PE-03 y PE-04;

Que, por los considerandos expuestos es necesario efectuar una nueva actualización de los procedimientos establecidos para la recepción, calificación y autorización de pago,' de los expedientes de prestacioneS económicas, que permitan efectuar una ágil

y

oportuna calificación de expedientes

acorde a la normatividad vigente; ·

De conformidad con las facujt~des conferidas por el artículo 7° del. Reglamento de Organización y

Funciones de la Gerencia Central de Prestacion~s Ecqnómicas y Sociales, aprobado mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva N" 1 08-PE-ESSALUD-2007;

SE RESUELVE:

1. Modificar los siguientes procedimientos, que forman parte del "Manual dé Procedimientos para el Otorgamiento y Autorizaéión de Pago de Prestaciones Económicas", aprobado mediante Resolución W 01 0-GCF-ESSALUD-2002.

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EsSa

lud

SALUD PARA MAS PERUANOS

CODIGO PE-001 PE-002 PE-003 PE-004 PE-006 PE-007 PROCEDIMIENTO

Calificación de expedientes de Incapacidad Temporal CalificaciÓn de expedientes de Maternidad

Calificación de expedientes de Lactancia Calificación de expedientes de Sepelio

Recepción de expedientes de prestaciones económicas en oficinas periféricas sin acceso al Sistema RICS

Autorización de Pago de expedientes de prestaciones económicas

2. Aprobar la nueva versión de los referidos procedimientos, que se adjuntan a la presente resolución para su reemplazo en el Manual de Procedimientos para el Otorgamiento y

Autorización de pago de prestaciones económicas a asegurados regulares, potestativos y

agrarios.

Eliminar el Procedimiento PE-005 Revisión de expedientes de prestaciones económicas y

Procedimiento PE-014 Recepción de expedientes de prestaciones económicas.

Dejar sin efecto las versiones de los procedimientos consignados en la Resolución N° 065-GDP-ESSALUD-2005.

5. Dejar subsistentes los demás extremos de la Resolución

W

010-GCF-ESSALUD-2002.

Disponer que se divulgue la presente Resolución a las áreas involucradas para su inmediata aplicación.

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UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

1. OBJETIVO:

PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 1 de 28 Aprobado Por:

.GCPEyS __

Describir las actividades que se deben cumplir para calificar los expedientes de prestaciones económicas por incapacidad temporal, que otorga EsSalud a los asegurados afiliados al Fondo de

Salud establecido por la Ley

W

26790 modificada por la Ley

N"

28791 y al Fondo Agrario dispuesto

por la Ley 27360.

2. ALCANCE

Este procedimiento es de aplicación por el personal de las áreas operativas, de Lima y Provincias. encargadas de calificar los expedientes de prestaciones económicas por incapacidad temporal, que detalla las labores a realizar en las etapas de recepción y post recepción, conforme sigue:

RECEPCIÓN (En ventanilla con presencia del interesado)

1. Presentación de la solicitud

2. Identificación del solicitante

3. Comprobación de la vigencia del derecho

4. Comprobación de datos mínimos de la solicitud

Comprobación de los requisitos

Ingreso del expediente al Sistema en condición de Pre-Registro Acreditación del Asegurado

Calificación contingencia! para vinculo laboral del asegurado y remuneración del mes anterior al de la incapacidad de ser el caso

9. Registro en Formato y realización del Control Posterior cuando se aplica la calificación

contingencia!

10. Notificación y trámite de expedientes recibidos con requisitos faltantes

La recepción de expedientes se desarrollará bajo el sistema de VENTANILLAS MÚLTIPLES y COLA ÚNICA, a cargo de los calificadores designados por el Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas (UPE), en el horario de atención fijado por el mismo quién establecerá horarios diferenciados para la atención de las Asistentas Sociales o representantes acreditados, que presentan varios expedientes en una misma oportunidad.

POST RECEPCIÓN (Atrás de ventanilla)

11. Verificación del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo-CITT 12. Evaluación del pago de aportes del empleador

13. Calificación de la Incapacidad

14. Labor de verificación previa a la calificación de expedientes 15. Comprobación del monto a subsidiar

16. Ingreso de datos complementarios al Sistema Informático 17. Liquidación del monto a pagar

18. De la recepción de las solicitudes

19. Trámites de expedientes en condición de "Reversión de Gastos"

20. Trámites de expedientes en condición de "Incumplimiento de pago por parte del Empleador" 21. Entrega de expedientes al Jefe de la UPE

Dichas labores serán efectuadas por los cargos de Calificador y de Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas o Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas y Sociales, en el caso de las Redes Asistenciales "C".

3. SITUACIONES ESPECIALES PARA OTORGAR LA PRESTACIÓN

3.1 Si al 31 de diciembre, el empleador o cooperativa, estuviera pagando la remuneración correspondiente a los primeros veinte días de incapacidad en ese año, y la incapacidad continuara, seguirá abonando la remuneración hasta que el trabajador sea dado de alta o

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1

1

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 2 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

hasta que se cumplan los veinte días del siguiente año. Si al finalizar los veinte días subsistiera la incapacidad, EsSalud abonará los subsidios.

En el caso de asegurados pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes y agrarios independientes, que al 31 de diciembre se encuentren en los primeros veinte días de incapacidad en ese año, y la incapacidad continuara, EsSalud abonará el subsidio a partir del vigésimo primer día de incapacidad para el trabajo del siguiente año.

Se encuentran exceptuados de esta norma. los trabajadores portuarios, a quienes EsSalud les reconoce el subsidio desde el primer día de incapacidad.

3.2 Si al 31 de diciembre el asegurado regular trabajador en actividad dependiente, asegurado pescador y procesador pesquero artesanal independiente, o asegurado agrario dependiente o independiente, estuviera subsidiado por EsSalud y la incapacidad continuara, se seguirá abonando el subsidio hasta ser dado de alta o hasta el vencimiento del plazo máximo.

3.3 Cuando el asegurado cambia de empleador mientras está subsidiado, se presentan tres situaciones a contemplar:

• Que pierda el derecho a las prestaciones económicas por liquidación o cierre definitivo de la empresa, lo cual implica pérdida del vínculo laboral.

• Que durante el goce del descanso médico, ingrese a laborar a otra empresa, lo que genera pérdida del derecho al subsidio por incapacidad temporal por estar realizando labor remunerada.

• Que no pierda el derecho a las prestaciones económicas por que el asegurado cambia de empleador, debido a la fusión o cambio de razón social de la empresa en que labora; esta situación no restringe su derecho a gozar de las prestaciones económicas, debido a que el asegurado no ha perdido su vínculo laboral, según la Ley General de Sociedades que en su Título 11 y artículo 344, dice:

1. La fusión de dos o más sociedades para constituir una nueva sociedad incorporante, origina la extinción de la personalidad jurídica de las sociedades incorporadas y la transmisión en bloque, y a título universal de sus patrimonios a la nueva sociedad. 2. La absorción de una o más sociedades por otra sociedad existente origina la extinción

de la personalidad jurídica de la sociedad o sociedades absorbidas. La sociedad absorbente asume a titulo universal, y en bloque los patrimonios de las absorbidas. 3.4 Todo asegurado regular en actividad que habiendo acumulado 340 días (11 meses y 10 días)

consecutivos de incapacidad y presenta un nuevo CITT en los 60 días posteriores al tiempo máximo de Ley debe el Médico Tratante referirlo al Médico de Control quien debe determinar: • Si los días de incapacidad son originados por la misma enfermedad o daño, si son

complicaciones o secuelas de la misma dolencia, deben ser referidos a la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades, quienes deberán configurar la incapacidad como de naturaleza permanente o no.

• Si la causa de la incapacidad es por una nueva enfermedad o accidente se procederá de acuerdo a norma, es decir, si los primeros 20 días de incapacidad correspondieran a un nuevo año calendario, serán asumidos por la empresa y los subsiguientes por EsSalud, en este caso, deberá el Médico de Control emitir un documento que indique y autorice la expedición de nuevos CITT, dando así reconocimiento a un nuevo pago de subsidios.

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PROCEDIMIENTO

UNIDADI!!S Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 3 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

3.5 Cuando el asegurado regular activo haya acumulado 540 días no consecutivos de incapacidad en el curso de 36 meses, el Médico Tratante o la Oficina de Prestaciones Económicas notificarán al Médico de Control tal hecho.

El Médico de Control debe referir al asegurado a la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades, cuando los días de incapacidad no consecutivos corresponden a:

• Una misma enfermedad o daño.

• Secuelas o complicaciones de la enfermedad o daño.

• Enfermedades crónicas con complicaciones crónicas o compromiso de otro órgano o

sistema.

Cuando las causas que originan nuevos períodos de incapacidad son diferentes, el Médico de Control emitirá un documento que autorice la nueva expedición de CITT, cumpliendo siempre

con lo indicado en la Directiva

W

016-GG-ESSALUD-2001.

3.6 En los casos de docentes del Sector Educación, con inicio de labores a partir de Marzo pero que no son declarados por sus entidades empleadoras en este mes sino en meses posteriores, generalmente el mes de Mayo en que regularizan el pago de aportes de los meses no declarados, se procederá a calificarlos contingencialmente en base al formulario 8001 u 8002 que tiene carácter de Declaración Jurada. debidamente firmado por el asegurado y el representante legal o personal autorizado de la entidad empleadora

Igualmente, se les exigirá la presentación de la Resolución o del Contrato debidamente suscrito por el representante legal o personal autorizado de la entidad empleadora, que evidencie que el asegurado ha mantenido vínculo laboral con dicha entidad por los meses de Marzo y Abril, los que serán considerados en la evaluación del derecho al otorgamiento del subsidio por Incapacidad Temporal.

La entidad empleadora queda en condición de morosa por los meses de Marzo y de Abril al no haber pagado la totalidad de aportes que le correspondía efectuar por tales meses: información que será tomada en cuenta para los reembolsos (Reversiones de gastos) a que hubiere lugar.

3. 7 Los profesores del área de la docencia del Sector Educación, por mandato de la Ley del

Profesorado N' 24029, su modificatoria Ley N' 25212 y su Reglamento aprobado con Decreto

Supremo N' 019-1990-ED, en los meses de Enero y de Febrero hacen uso de sus vacaciones

de 60 días, y por lo tanto al recibir remuneración, no les corresponde el derecho para solicitar subsidios por Incapacidad Temporal, ya que no tienen pérdida económica ni lucro cesante, precisándose que EsSalud por lo dispuesto en los artículos 15' y 16' del Reglamento de la Ley

N' 26790 Ley de Modernización de Seguridad Social en Salud, aprobado con D.S. N'

009-97-SA, otorga los subsidios por Incapacidad Temporal, siempre y cuando durante los periodos a subsidiar el trabajador inc.\irso no realice trabajo remunerado.

En los casos de incapacidades prolongadas de docentes, EsSalud pagará el subsidio por incapacidad temporal correspondiente a los meses de Enero y de Febrero, siempre y cuando los docentes incursos no hayan cobrado remuneración por vacaciones en dichos meses, lo que será acreditado fehacientemente en forma documentaría.

4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

-N" de

Paso Descripción

ASEGURADO, BENEFICIARIO, ENTIDAD EMPLEADORA O TERCEROS Presentación de la solicitud

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···--PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 4 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

01 Entregar en ventanilla la Solicitud de Reembolso de Prestaciones Económicas (Formulario

8001) ó Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Económicas (Formulario 8002), en original y copia, según sea el caso, acompañado de los documentos establecidos como requisitos.

02 Mostrar documento de identificación.

03 Cuando la entidad empleadora haya incumplido con el pago del subsidio, el asegurado

efectuará el trámite como pago directo, presentando el formulario 8002 que no requerirá la firma del empleador. Adicionalmente a los requisitos establecidos, según corresponda, el asegurado cumplirá con presentar en original una denuncia simple, debidamente firmada, comunicando de este hecho a EsSalud

CALIFICADOR

Identificación del solicitante

04 Identificar al solicitante, actuando según el tipo de solicitud a recibir, conforme sigue:

05

06

a) Pago Directo

Solicitar al asegurado que muestre su documento de identidad. En caso sea un tercero, presentará carta poder simple firmada por el asegurado autorizándole a que tramite su

solicitud. Asimismo, adjuntará copia de su documento de identidad y mostrará el original

b) Reembolso:

Solicitar al representante legal de la entidad empleadora o funcionario autorizado según Registro de Firmas, que muestre su documento de identidad. Si el trámite lo efectúa un tercero deberá entregar carta de presentación de la entidad empleadora firmada por el representante legal, autorizándole a que tramite su solicitud de prestaciones económicas.

Asimismo, adjuntará copia de su documento de identidad y mostrará el original.

Si no puede identificar al solicitante:

• Devolver el expediente al solicitante, finalizando el proceso.

Comprobación de la vigencia del derecho

Comprobar que la solicitud por Incapacidad Temporal se presente antes de la fecha de prescripción, es decir que se tiene un periodo de seis (6) meses, contados a partir de la fecha en que termina el periodo de incapacidad del asegurado.

Si el derecho está vigente:

07 • Continuar con el trámite.

08

09

10 11

Si el derecho se encuentra prescrito: Obrará como sigue:

• Anotar en el rubro observaciones del original y copia de la solicitud, que el derecho se

encuentra prescrito. Asimismo, consignar la fecha, apellidos y nombres, firma y sello.

• Retener la solicitud original a la cual se engrapa todos los documentos presentados. • Entregar la copia de la solicitud al solicitante, indicándole que se procederá a remitir la

Resolución Denegatoria correspondiente.

• Entregar el expediente al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, a fin que emita la Resolución Denegatoria conforme al procedimiento establecido, con lo cual finaliza el trámite.

Comprobación de datos mínimos de la solicitud

12 Verificar en el Sistema Informático los siguientes datos:

- Autogenerado del asegurado titular

- Nombres completos del asegurado

- Razón Social y RUC de la entidad empleadora.

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PROCEDIMIENTO

PE-01

UNIDADES Y

INCAPACIDAD TEMPORAL Aprobado Por

Versión: 11-2007

CALIFICACIÓN DE

EXPEDIENTES~'E_j

Pagrna 5 de 28

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-;3i es conforme: • Continúa el trámite Si n<;> es conforme:

a) Por omisiones o inconsistencias que se puedan superar en el acto, tal como el llenado de un campo, etc. ·

• Subsanar la observación y continuar el trámite.

b) Por inconsistencias que pueden ser superadas de oficio por EsSalud, tales como doble

autogen!Jrado falta de firma del médico de control en el <;:ITT etc.:

• Registrar la inconsistencia en el rubro observaciones de la solicitud para que se proceda de oficio a la subsanación correspondiente. Continuar el trámite

e) Por inconsistencias en los datos de la solicitud o del Sistema que deben ser regularizados por el asegurado o entidad empleadora:

• Precisar al solicitante las observaciones identificadas, vinculadas sólo con (1) discrepancia en la firma de la Entidad Empleadora o del asegurado; (2) errores en los datos generales del asegurado o Entidad Empleadora; indicándole que la solicitud le será devuelta para que retorne cLrando las haya regularizado.

• Proseguir con la comprobación de los requisitos, acreditación del asegurado, determinación de la aplicación de calificación contingencia! y verificación del CITT, para de ser el caso, indicarle los documentos complementarios que debe presentar cuando retorne.

• En este caso, comprobar que cuente con los requisitos comunicándole los faltantes; para de ser el caso, indicarle los documentos complementarios que debe presentar cuando retorne.

• Devolver el original y copia de la solicitud y su documentación adjunta, con lo cual finaliza el trámite.

Comprobación de los requisitos

20 Comprobar que los expedientes cuenten con la totalidad de requisitos exigidos por la

normatividad, para este subsidio, según anexo No 01.

Si la comprobación es positiva:

21 • Continuar el trámite.

En los casos de expedientes con denuncia al empleador, se les estampará el sello "INCUMPLIMIENTO DE PAGO DEL SUBSIDIO POR EL EMPLEADOR".

Si la comprobación es negativa:

22 • Anotar en el rubro observaciones del original y copia de la solicitud, los requisitos

faltantes. Asimismo, consignar la fecha, apellidos y nombres, firma y sello.

23 • Retener la solicitud original a la cual se engrapa todos los documentos presentados.

24 • Entregar la copia de la solicitud al solicitante, indicándole que se procederá a notificar al

asegurado para que presente los requisitos faltantes.

25 • Entregar el expediente al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, al término del

turno de trabajo, a fin que proceda a efectuar la notificación al asegurado, segun lo descrito en el paso 44.

Ingreso del expediente al Sistema en condición de Pre-Registro

26 • Ingresar el expediente al Sistema RISC, generándose en forma automática la fecha de

recepción y el número de expediente, con lo cual queda en condición de Pre-Registro.

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UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

· · ·

-Versión: 11-2007 Página 6 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

28 • Consignar en el original y copia de la solicitud, sus apellidos y nombres, sello Y

fecha de recepción.

29 • Devuelve copia de la solicitud al interesado, informándole que para conocer su fecha de

pago se apersone a la oficina operativa conforme el cronograma establecido por la Jefatura correspondiente.

Acreditación del Asegurado

30 Identificar al asegurado en el Sistema SIA, tanto por apellidos y nombres como por fecha de

nacimiento a fin de detectar probables dobles códigos para un mismo asegurado, en cuyo caso abrirá un archivo con los casos observados indicando cual es el autogenerado correcto. Dicha información, para su corrección en el Sistema, será entregada al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, quien a su vez, en el caso de Lima la remitirá a la Sub Gerencia de Administración de Procesos, o Jefe de Agencia de Seguros y en el caso de provincias la remitirá a la Oficina de Seguros de ser el caso.

31

Comprobar mediante el Aplicativo ACREDITA lo siguiente:

32 a. Que el asegurado se encuentre en el grupo de afiliados con derecho a la prestación:

• Asegurados regulares en actividad (trabajadores dependientes, socios de cooperativa

de trabajadores, pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes, pescadores ex afiliados a la CBSSP).

• Asegurados Agrarios

El aporte a partir de noviembre 2006 de los precitados afiliados regulares en actividad, con excepción de los pescadores y procesadores pesqueros artesanales, pescadores ex

afiliados a la CBSSP y asegurados agrarios, equivale al 9% de la remuneración o ingreso

mensual, cuya base imponible mínima mensual no podrá ser menor a la Remuneración Mínima Vital vigente al último día calendario del periodo laborado, y es aplicada independientemente de las horas y dias laborados por el afiliado regular en actividad durante el periodo mensual declarado.

Los pescadores artesanales independientes tendrán derecho a la prestación siempre que la contribución mensual no sea menor al 9% de la remuneración mínima vital (RMV). La contribución mensual de los procesadores pesqueros artesanales independientes es equivalente al 9% de la RMV.

Los pescadores ex afiliados a la CBSSP (Ley No 28320), la contribución mensual no debe ser menor al 9% de la base mensual imponible mínima equivalente al 4.4 de la remuneración mínima vital (RMV).

Los trabajadores agrarios dependientes tienen derecho a prestaciones econom1cas siempre que el aporte mensual sea equivalente al 4% de su remuneración mensual. Dicha remuneración que incluye a la CTS y las gratificaciones de Fiestas Patrias y Navidad, no puede ser menor a la fijada por el articulo 7.2 a) de la Ley N° 27360.

El aporte mensual de los trabajadores agrarios independientes es equivalente al 4% de la RMV.

33 b. Que el asegurado mantenga vinculo laboral con su empleador al inicio de la incapacidad

Por excepción, en el caso de los asegurados trabajadores portuarios que no cuenten con vínculo laboral vigente a la fecha de la incapacidad, por encontrarse en la condición de baja temporal, no se les exigirá este requisito, siendo suficiente para la calificación del derecho, que dentro de los tres meses anteriores al inicio de la incapacidad hayan

(9)

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PE-01

Versión: 11·200l ,

PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Página 7 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

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-r---,.--a-s_e_g_u_r-ca-:cdoc:-cc-co-cn-:s:-u:-cúl"'ti:-m:-:o:--ce=m::p-;-:leador, vencidos los cuales, por ninguna razón se otorgará al trabajador portuario las prestaciones económicas.

34 c. Que el asegurado mantenga vinculo laboral con su empleador durante el período de

35

36

incapacidad que es materia del subsidio.

Por excepción, en el caso de los asegurados trabajadores portuarios que se incapaciten cuando no esté prestando labor efectiva para ningún empleador, EsSalud asumirá directamente el pago del subsidio desde el primer día de incapacidad y hasta cumplir el número de días que le falten para alcanzar su período máximo de baja temporal, que es de tres meses contados desde la fecha de su último cese, luego de lo cual se encontrará en la condición de cesado y sin derecho al subsidio por incapacidad.

d. Que el asegurado no realice labor remunerada durante el periodo de incapacidad que es materia del subsidio.

e. Que el asegurado acredite el derecho a la prestación, según corresponda: Asegurados regulares:

• Tener tres meses de aportaciones consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en que se inició la incapacidad.

Asegurados Agrarios Dependientes e Independientes:

• Tener tres meses de aportación consecutivos o cuatro no consecutivos dentro de los doce meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad.

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Asegurados pescadores y prQcesadores pesqueros ar.,tesanales independientes:

• Pago de tres contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad.

Asegurados Pescadores ex afiliados a la CBSSP:

1

• Tener dos aportaciones mensuales consecutivos o no consecutivos canceladas en los seis meses previos a la incapacidad.

En todos los tipos de asegurados, en caso de accidente bastará que exista afiliación. Si la comprobación es positiva:

37 • Continúa el trámite.

Si la com_probación es negativa:

38 • Anotar en el rubro observaciones del original y copia de la solicitud, el motivo por el cual no califica el derecho al otorgamiento de la prestación. Asimismo, consignar la fecha, sus apellidos y nombres, su firma y sello.

39 • Remitir el expediente al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, quien cumplirá el procedimiento "Emisión de Resoluciones Denegatorias y Recursos Impugnativos de Prestaciones Económicas", con lo cual finaliza el trámite del expediente.

Calificación contingencia! para Vinculo Laboral del asegurado y Remuneración del mes anterior al de la incapacidad de ser el caso

40 En casos de asegurados cuyos expedientes se presenten en el mes o mes siguiente en que corresponde otorgar el subsidio y la información SUNAT no se visualiza en el Sistema Acredita, la calificación del vinculo laboral del asegurado al inicio de la incapacidad y durante el periodo subsidiado, asi como la remuneración del mes anterior al de la contingencia, se efectuará contingencialmente en base a los siguientes

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PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 8 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

41 42

a) Formulario 8001 u 8002 que tiene carácter de Declaración Jurada, (incluye Hoja Anexa con las últimas 12 remuneraciones), debidamente firmado por el asegurado Y el representante legal o funcior~ario autorizado de la entidad empleadora.

b) Fotocopia del PDT presentado a la SUNAT (Hoja en la cual se encuentra declarado el asegurado) correspondiente al mes tributario de la contingencia. debidamente firmado por el asegurado y el representante legal o fur~cionario autorizado de la entidad empleadora.

e) Fotocopia de la Boleta de Pago del asegurado firmada por el mismo y el representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora.

Los precitados documentos de calificación contingencia! serán exigidos de acuerdo al mes en que el asegurado o entidad empleadora solicite el otorgamiento del subsidio, bajo el siguiente esquema hipotético para un subsidio de incapacidad temporal otorgado entre el16 al 25 de abril 2007:

Condición a verificar contingencia! mente

f · · · · · ·

-Vir~culo laboral del asegurado en el mes de

inicio de la incapacidad (Abril 2007)

Mes de presentación del expediente

Abril 2007 Mayo 2007 01 al15 Junio 2007 (1)

~~~~····--+-~~~-~+--a)

a) y e) a) y b)

1---~--+---1···----·--+·----···-Vinculo laboral del asegurado durante el período subsidiado 16 al 25.04.07 Remuneración del asegurado en el mes anterior al inicio de la incapacidad (Marzo 2007)

a)

a),b)yc) a) y e) a) y b)

(1)

=

Siempre

y

cuando la información del PDT no se

visl.iatice

en el Aplicativo Acredita

a

la fecha de calificación del expediente

Registro en Formato y realización del Control Posterior cuando se aplica la calificación contingencia!

CALIFICADOR

El Calificador anotará en el Registro de Control de Calificación Contingencial, según modelo del anexo N° 02, los subsidios otorgados con aplicación de la calificación contingencia!; información que será remitida en archivo Excel y por correo institucional al Sectorista de la Subgerencia de Normalización y Control, al cierre de cada emisión, para fines de supervisión.

JEFE DE LA UNIDAD DE PRESTACIONES ECONOMJCAS

El Jefe. luego de trar~scurrido el tiempo necesario para que se visualice la irLformación de

(11)

PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 9 de 28 Aprobado Por:

sobre las condiciones calificadas contingencialmente.

43 Iniciará o impulsará las acciones de recupero cuando la verificación posterior efectuada

fuera negativa.

JEFE DE UNIDAD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

Notificación y trámite de expedientes recibidos con requisitos faltantes

44 Recibir del Calificador los expedientes recibidos con requisitos faltantes, según lo descrito en

los pasos 22, 23 y 24, y notificar al asegurado, segun el procedimiento establecido, que

presente los requisitos faltantes en el plazo máximo de 1 O di as hábiles de recibida la

notificación y que en caso de incumplimiento se declarará su solicitud en abandono cuando

hayan transcurrido 30 di as hábiles después de vencido dicho plazo.

45 Mantener en archivo temporal el expediente con su documentación sustentatoria, actuando

según el asegurado presente en el plazo de 10 días hábiles los requisitos faltantes

solicitados:

Si Presenta los requisitos faltantes:

46 • Entregar el expediente al Calificador para que lo ingrese al Sistema, cumpliendo los

pasos 26, 27, 28 y 29 del presente procedimiento y continúe el trámite.

Si no presenta los requisitos faltantes:

47 • Retener el expedier\le hasta que transcurran 30 días hábiles de vencido el plazo de 10

48

49

dias hábiles concedido originalmente al asegurado, y luego emitir la Resolución por

Abandono de Expediente según el procedimiento establecido.

Anotar el expediente en un Registro de Control de Expedientes Declarados en Abandono, consignando como mínimo los datos del asegurado, tipo de subsidio, fecha de ocurrencia,

fecl1a de presentación y número de resolución de abandono.

Proceder a notificar al asegurado, con lo cual finaliza el trámite CALIFICADOR

Verificación del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo- CITT

50 Consultar la Base de Datos Centralizada de Emisión de CITT, en el Sistema SIA, actuando

como sigue:

Si se encuentra reqistrado el CITT:

51 Verifica que la información consignada en el CITT coincida con la Base de Datos consultada:

• Si es conforml'!

52 Prosigue el trámite.

• Si existen discrepancias o duplicidad del CITT

53 Remitirán estos casos a los Centros Asistenciales, para su revisión y correcciones.

54 Recibirán el nuevo CITT generado por los Centros Asistenciales.

55 Verificarán que la información consignada en el nuevo CITT coincida con la Base de

Datos Centralizada de Emisión de CITT, en el Sistema SI A.

56 Si es conforme, prosigue el trámite.

Si el CITT físico no se encuentra registrado en la Base de Datos:

57 Oficinas operativas con acceso al Sistema Centralizado de CITT Validado de la

(12)

UNIDADES Y

PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

PE-01

Versión: 11-2007 Pagina 1

o

de 28 Aprobado Por:

LO~F~I~C~IN~A~S~D~E

__

P~.E~·~

____________________________ L__§CPEyS

58

59

60

existencia del CITT y de ser positivo continuaran con el trámite o caso contrario procederán conforme los pasos 58, 59 y 60.

• Oficinas sin acceso al Sistema Centralizado de CITT, informarán esta situación a los Centros Asistenciales, para su verificación y conformidad. obrando como sigue:

· Obtenida del Centro Asistencial, la confirmación por escrito sobre la validez del CITT, proseguirán el trámite.

· En caso el Centro Asistencial informe que el CITT carece de validez (falso) se informara al área de Asuntos Jurídicos para las acciones legales que correspondan.

61 Si por diversas razones hubiera que modificar el número de días subsidiados consignado en el CITT, (como por ejemplo, al haberse producido la terminación del vínculo laboral con el asegurado), requerirá al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, que efectúe dicha modificación en el Sistema de Prestaciones E;:conómicas ·S lA y luego proseguirá el trámite. CALIFICADOR

Evaluación del pago de aportes del empleador

I\QIUIA'Li4\.

V"B'

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62

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Comprobar en base al extracto de Pagos SUNAT, que las Entidades Empleadoras se encuentren al día en el pago de sus aportaciones, conforme sigue:

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\'6'~: b rente

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63

65

a) Asegurados Regulares (trabajadores activos dependientes, socios de cooperativa de trabajadores) y trabajadores Portuarios.

a.

1) Incapacidades Generadas hasta el 28.DIC.2006 (Ley N' 26790)

Verificar que el empleador haya cumplido con declarar y pagar oportuna y correctamente 3 aportes consecutivos o 4 aportes no consecutivos dentro del semestre anterior al mes de inicio de la incapacidad, conforme el siguiente esquema: Mes 6 Mes 5 Mes 4 Mes 3 Mes 2 Mes 1

Seis (06) aportes considerados para la evaluación

Mes

o

Aporte no Mes de causal X considerado en la evaluación L _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , __ ···---l:..:=::.::.:.::~ ...

-Verificar que si el empleador ha efectuado pagos extemporáneos de los aportes antes mencionados, éstos hayan sido realizados hasta el último día del mes anterior al mes de inicio de la Incapacidad, y que asimismo incluyan el pago de intereses calculados correctamente, utilizando para tal comprobación la Calculadora Tributaria Virtual que se encuentra disponible en la pagina WEB http :1/www. su nat. gob. pe

Se muestra un ejemplo de evaluación en el anexo N" 03

a.2) Incapacidades Generadas a partir del 29.DIC.2006 (Leyi'J'212Z.9.:U 66 La evaluación de pagos al empleador se efectuará en dos partes:

(13)

-/

PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 11 de 28 Aprobado Por:

i) ¡;valuación de los seis meses previos a la contingencia

67 Verificar que el empleador haya cumplido con declarar y pagar totalmente el aporte de los 3 meses consecutivos ó 4 no consecutivos dentro de los 6 meses anteriores al mes de inicio de la Incapacidad, conforme el siguiente esquema:

¡-···

Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes de

6 5 4 3 2 1

o

causal

···-Aporte no Seis (06) aportes considerados para la 1' parte de la considerado

X

evaluación en la

evaluación

'---

-···-Verificar que si el empleador ha efectuado pagos extemporáneos de los aportes antes mencionados, éstos hayan sido realizados hasta el último día del mes de vencimiento de cada declaración (según mes plazo SUNAT) y que asimismo incluyan el pago de intereses calculados correctamente, utilizando para tal comprobación la Calculadora Tributaria Virtual que se encuentra disponible en la página WEB http://www.sunat.gob.pe

ii) Evaluación de los doce meses anteriores a los seis meses erevios a la contingencia

Verificar que el empleador haya cumplido con pagar totalmente los aportes de los 12 meses anteriores a los 6 meses previos a la contingencia, conforme el siguiente esquema:

Mes Mes Mes

i l l s

Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes

18 17 16 4 13 12 11 10 9 8 7

Doce (12) aportes anteriores a los seis previos considerados para la ~~parte de la evaluación

---

---70 Verificar que si el empleador ha efectuado pagos extemporáneos de los aportes antes mencionados, éstos hayan sido realizados hasta el último día del mes anterior al mes de inicio de la contingencia u ocurrencia, y que asimismo incluyan el pago de intereses calculados correctamente, utilizando para tal comprobación la Calculadora Tributaria Virtual que se encuentra disponible en la página WEB http://www.sunat.aob.Qll

No se considerará como incumplimiento, los casos en que los aportes antes referidos se encontraran acogidos a un fraccionamiento vigente. Para determinar si el fraccionamiento se encuentra vigente, se tendrán en cuenta las normas aplicables para el otorgamiento del mismo y que la entidad empleadora no haya incurrido en causal de pérdida.

Se muestra un ejemplo de evaluación en el anexo N° 04

(14)

---~·-PROCEDIMIENTO

PE-01

Versión: 11-2007 Página 12 de 28

UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL 1 Aprobado Por:

··--~--~ ·~-~---L- GCPEy~

71 72

73

74

/

78

79 80

b) Asegurados Agrarios (Ley N" 27360) Dependientes:

Verificar que el empleador haya cumplido con declarar y pagar totalmente el aporte de los 03 meses consecutivos ó 04 meses no consecutivos dentro de los 12 meses calendarios anteriores al mes en que se inició la Incapacidad.

Independientes:

Verificar que el asegurado haya cumplido con declarar y pagar 03 meses de aportación

consecutivos ó 04 no consecutivos dentro de los 12 meses calendarios anteriores al mes

en que se inició la Incapacidad.

e) Asegurados Pescadores y Procesadores Pesqueros Artesanales Independientes

-Ley N" 27177, verificar que el asegurado haya pagado 03 contribuciones mensuales consecutivos anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por Incapacidad, es decir a partir del 21 avo día de la incapacidad.

d) Asegurados Pescadores ex afiliados a la CBSSP (Ley N• 28320), verificar que la entidad empleadora haya pagado 02 aportaciones mensuales consecutivos o no consecutivos en los 06 meses anteriores al mes en que se inicia la Incapacidad.

Para los asegurados b), e) y d) antes mencionados se efectuará la evaluación de pagos de

aportes, en función al número de meses exigidos por su normatividad especifica y ba¡o la

metodología descrita en los pasos 63, 64 y 65 para los asegurados regulares bajo el ámbito

de la Ley N" 26790.

Si la comprobación de pagos es posiUva:

• Se continúa el trámite.

Si la comprobación es negativa:

En este caso el empleador tiene la condición de moroso y se obrará como sigue:

• Anotar en el rubro observaciones del original y copia de la solicitud la condición de

morosidad y que por ello no califica el derecho al reembolso de la prestación. Asimismo, consignar la fecha, sus apellidos y nombres, su firma y sello.

• Entregar el expediente al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, quien cumplirá

el procedimiento "Emisión de Resoluciones Denegatorias y Recursos Impugnativos de Prestaciones Económicas", con lo cual finaliza el trámite de la solicitud.

Por excepción, los expedientes de pago directo a trabajadores del sector público, trabajador del hogar, de construcción civil, y asegurados portuarios en periodo de baja temporal, cuyos empleadores se encuentren en condición de morosidad prosiguen el trámite, para lo cual estampará el sello "Reversión de Gastos".

Calificación de la Incapacidad

81 Comprobar mediante el Sistema Computarizado de Subsidios (RISC) y Sistema StA- Módulo

de Certificados de Incapacidad, que el asegurado no se le haya emitido CITT's por más de

150 días consecutivos de incapacidad o por 31 O días no consecutivos en un lapso de 720

días.

Si no S('. presen\ª . .Q!.ili<JJdl.(lra de estos ca§os:

82 • Proseguir con el trámite

Si se presenta cualqui~.ra de e§tos cas<¿§;

83

Notificar a la entidad E)mpleadora o al asegLJr_ado, según correspond.<J,__ sob.r:(ll:3_

(15)

/

UNIDADES Y

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PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

····--···~----obligatoriedad de dicha evaluación.

PE·01

Versión: 11-2007 Página 13 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

84 • Solicitar a la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades de EsSalud una evaluación de la incapacidad temporal del asegurado.

COMISIÓN MÉDICA EVALUADORA DE INCAPACIDADES

Evaluar al asegurado.

85 Elaborar Dictamen que determine la naturaleza de la incapacidad temporal o permanente Y remitirlo al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas.

CALIFICADOR

86 Recibir el Dictamen de la Comisión y actuar de acuerdo a lo siguiente:

87 • Si la Comisión Médica Evaluadora de Incapacidades determina que la incapacidad es de naturaleza temporal, reconocerá el pago de subsidios hasta la fecha de alta, con un máximo de 340 días consecutivos o 540 días no consecutivos en un lapso de 36 meses calendario.

• Si la Comisión Médica determina incapacidad permanente, sólo se reconocerá el pago del subsidio hasta la fecha de notificación del Dictamen de la Comisión, el cual será notificado al asegurado si es pago directo y al empleador si es pago con cargo a reembolso. En ambos casos, la notificación se efectuará directamente al interesado, supletoriamente se utilizarán los otros medios que confiere la Ley.

En caso de asegurado regular activo que se encuentre afiliado en el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, sea en EsSalud o en una EPS, y sufriera un accidente de trabajo o enfermedad profesional, se reconocerá el pago del subsidio por Incapacidad Temporal hasta el máximo de 11 meses y 10 días, esto es 340 días.

Labor de verificación previa a la calificación de expedientes de ser el caso

Solicitar la verificación de un expediente en el caso de las solicitudes que previamente marcó con el sello "INCUMPLIMIENTO DE PAGO DEL SUBSIDIO POR EL EMPLEADOR", así mismo, cuando se presenten indicios razonables de probables irregularidades.

Determinada la necesidad de solicitar la verificación de un expediente, actuar como sigue: 91 • Dejar el expediente en condición de pre-registro.

92 • Generar la solicitud de verificación, en que se consigne los datos del expediente, del empleador y asegurado así como precise los aspectos a verificar.

93 • Entregar la solicitud de verificación al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas.

JEFE DE UNIDAD DE PRESTACIONES ECONÓMICAS

94 a) Recibir el expediente que requiera ser verificado y proceder según los pasos del procedimiento PE-013 "Verificación de expedientes de Prestaciones Económicas".

95 b) Una vez concluida la verificación del expediente, proceder según los pasos establecidos en el precitado procedimiento.

j:;ua_QQO proc;ede el pago:

96 • Remitirá el expediente completo al calificador para que continúe el trámite. Cuando no proced§_el pago:

(16)

PROCEDIMIENTO

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CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 14 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

97 • Emitirá la respectiva Resolución Denegatoria cumpliendo los pasos del procedimiento

"Emisión de Resoluciones Denegatorias y Resoluciones de Recursos Impugnativos de Prestaciones Económicas", informando al calificador.

CALIFICADOR

Actuar según los resultados de la verificación efectuada:

• Si procede el pago:

98 Recibirá el expediente completo y el informe de Verificación. Continúa el trámite.

• ¡ljno procede el oago:

99 En base a la información recibida del Jefe actualiza sus controles y finaliza el trámite de la

solicitud.

Comprobación del monto a subsidiar

Comprobar que la base y forma de cálculo del monto del subsidio solicitado, haya sido determinada conforme sigue:

En cuanto a la base de cálculo:

a) Para los asegurados regulares, es su remuneración mensual, excluyendo las remuneraciones adicionales como las gratificaciones por Fiestas Patrias o Navidad u otros conceptos ordinarios legales o convencionales de periodicidad similar a las gratificaciones legales.

• En el caso de trabajadores portuarios, adicionalmente se considerara como

remuneración los siguientes conceptos

- 16.67% de la remuneración diaria por Descanso Semanal Obligatorio.

- 8.33% de la remuneración diaria por Vacaciones, y

- La parte proporcional de la Asignación Familiar de acuerdo a ley.

No se tomarán en cuenta los conceptos del 16.67% por gratificaciones legales y del 8.33% por CTS.

• En el caso de los asegurados pescadores ex afiliados a la CBSSP (Ley N"

28320), debe verificarse la remuneración mensual consignada en el Sistema ACREDITA, con las respectivas boletas de pago del trabajador.

b) En el caso de los asegurados agrarios dependientes, la base de cálculo será su remuneración mensual y en el caso de asegurados agrarios independientes será la remuneración mínima vital.

e) Para los asegurados pescadores y procesadores artesanales independientes, se considerará la remuneración asegurable por la que efectúan sus aportes mensualmente. Los subsidios otorgados por EsSalud son considerados como remuneración, y deben ser tomados en cuenta para la base de cálculo.

102 En cuanto a la forma de cálculo:

a) Asegurados Regulares (trabajadores activos dependientes, socios de cooperativa de trabajadores) y trabajadores Portuarios.

(17)

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CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 15 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

a.1) Incapacidades Generadas hasta el 28.DIC.2006 (Ley N' 26790)

El subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses calendarios inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones de los últimos 4 meses, dividido entre 120, multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliación es menor a 4, el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado.

Cuando el asegurado tenga simultáneamente más de un empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora.

Cuando el asegurado haya tenido más de un empleador en los últimos 4 meses anteriores al mes en que se inicia la contingencia, y su remuneración es variable, el subsidio equivaldrá al promedio de las remuneraciones de los 4 meses; si la remuneración es permanente, el subsidio equivaldrá a la última remuneración declarada al inicio de la incapacidad.

Los reintegros percibidos dentro de los 4 últimos meses calendario inmediatamente anterior al mes en que se inicia la contingencia, formarán parte del promedio a establecer sólo en lo que corresponda a dichos meses.

Determinado el monto del subsidio promedio diario al 1n1c1o de la incapacidad temporal, este permanecerá invariable hasta el alta o el plazo máximo del subsidio; a(m cuando la remuneración del asegurado varíe mientras está incapacitado.

a.2) Incapacidades Generadas a partir del 29.DIC.2006 (Ley W 28791)

El subsidio equivale al promedio diario de las remuneraciones de los doce últimos meses calendarios inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir, equivale al total de remuneraciones de los últimos 12 meses, dividido entre 360, multiplicado por el número de días de goce del descanso. Si el total de los meses de afiliación es menor a 12, el promedio se determinará en función al tiempo de afiliación del asegurado.

Cuando el asegurado tenga simultáneamente más de un empleador, recibirá el subsidio por incapacidad temporal por cada entidad empleadora.

Cuando el asegurado haya tenido más de un empleador en los últimos 12 meses anteriores al mes en que se inicia la contingencia, el subsidio equivaldrá al promedio de las remuneraciones de los 12 meses que tiene con el último empleador, si tuviera menos de 12, el promedio se determina en función a las que presente con dicho empleador.

Los reintegros percibidos dentro de los 12 últimos meses calendario

inmediatamente anterior al mes en que se inicia la contingencia, formarán parte del promedio a establecer sólo en lo que corresponda a dichos meses.

Determinado el monto del subsidio promedio diario al inicio de la incapacidad temporal, este permanecerá invariable hasta el alta o el plazo máximo del subsidio; aún cuando la remuneración del asegurado varíe mientras está incapacitado.

(18)

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PROCEDIMIENTO

UNIDADES Y

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 16 de 28 Aprobado Por:

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104 105 106 107 108 27360)

La forma del cálculo del subsidio, se efectuará bajo la metodología descrita en el numera a.1)

e) Agrarios Independientes y Pescadores y Procesadores Pesqueros Artesanale Independientes.

El subsidio equivale al promedio diario de la remuneración asegurable por la que se h

S

a

a

pagado aportes en los últimos 4 meses calendario anterior al mes en que se inicia 1

contingencia multiplicado por el número de días de goce del descanso médico. Es decir equivale al total de remuneraciones asegurables de los últimos 4 meses, dividido entr

e

120, multiplicado por el número de días de goce del descanso.

Si el total de los meses de afiliación es menor a cuatro el promedio se determinará e n función al tiempo de afiliación del asegurado.

En caso de asegurados agrarios independientes y procesadores pesqueros artesanale S

n independientes, el promedio diario será como máximo el equivalente a la Remuneració Mínima Vital diaria vigente al momento de la contingencia.

Ingreso de datos complementarios al Sistema Informático

Ingresar en el Sistema de Subsidios los datos del asegurado y del empleador consignados e n la solicitud, información de los CITT y otros que son requeridos por el Sistema.

Liquidación del monto a pagar:

Solicitudes ¡;¡ara reembolso de subsidio a asegurados regulares en actividad :¿ __ agrario S

deQendientes- Formulario

8001-Comparar el cálculo presentado en la solicitud con la liquidación que realiza el Sistema. Si el cálculo es conforme:

Se le valida, firmando en el rubro IV del Formulario 8001 .

Continúa el trámite .

Si el cálculo ¡;.resen.tª diferencias entre el imQorte real (según remuneración del Acredita) y_ e importe consignado en la solicitud:

a) Si el importe real es mayor al importe consignado en la solicitud, procesará el import

e

o

declarado, que es lo que efectivamente se ha pagado al trabajador, quedand expedito el derecho del asegurado a solicitar el reintegro.

b) Si el importe real es menor al importe consignado en la solicitud, procesará el import

e

real, quedando expedito el derecho del asegurado o entidad empleadora a interpone los Recursos impugnativos que considere conveniente.

Lo cual se visualiza en el siguiente ejemplo hipotético:

... ···--- ... --- ---~

----Importe Real Importe de la Solicitud Se procesa:

S/. 500= SI. 400= Importe declarado en la

solicitud

S/. 500= S/. 600= Importe real

'---

-·-···-·-

···•

(19)

1

PROCEDIMIENTO

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CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Pagina 17 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

109 • En ambos casos la solicitud no será corregida o tachada. Los datos correctos serán adicionados a la solicitud, anotándolos en la parte inferior del campo observado (rubro IV del formulario 8001 ), procediendo a firmar a su costado en señal de conformidad.

11

o •

En el rubro observaciones de la solicitud detallará la diferencia. 111 • Continúa el trámite. 112 117 118 119 120 121

Solicitudes para pago directo del subsidio a asegurados pescadores y procesadores flli.s.queros artesanales independieQ.tes y agrarios independientes -Formulario

8002-Registrar en el original y copia del formulario, el cálculo efectuado por el Sistema, indicando el período subsidiado, los días, monto diario y el importe total Firmar en señal de conformidad y continuar el trámite.

De la recepción de las solicitudes

Proceder conforme sigue, cuando la solicitud haya cumplido todas las calificaciones:

• Grabar la información complementaria del pre-registro ingresada al sistema, dejando al expediente en estado de pendiente, listo para su proceso y generación del abono bancario correspondiente.

• Consignar en el original y copia del formulario, la fecha de pago, la fecha del dia, sus apellidos y nombres, su firma y sello.

• Entregar la copia al usuario, según coordinaciones y cronograma establecidos por el Jefe de la UPE.

• Engrapar y foliar el expediente en números y letras, empezando por el último documento presentado al formulario original.

• Continuar el trámite.

Trámites de expedientes en condición de "Reversión de Gastos"

En caso de solicitudes de pagos directos, de entidades empleadoras morosas, que han sido identificados con el sello "REVERSIÓN DE GASTOS", cumplirá los procedimientos siguientes: Fotocopiará las solicitudes incursas y las colocará en un archivo temporal, procediendo a actualizar el formato Excel F1 "Relación de Expedientes enviados a la Oficina de Tesorería para Reversión de Gastos", conforme las instrucciones impartidas por la Sub Gerencia de Normalización y Control.

Al cierre de cada emisión totalizará (en cantidad de solicitudes e importes) el formato F1 Firmara y entregará al Jefe de la UPE el formato 1, quién lo remitirá a Tesorería para que adjunten copia del voucher de pago y a su vez lo remita al área de Cobranzas para que proceda a la acción de recupero.

Trámites de expedientes en condición de "Incumplimiento de pago por parte del Empleador"

122 En caso de solicitudes de pago directo, que han sido identificados con el sello "INCUMPLIMIENTO DE PAGO DEL SUBSIDIO POR EL EMPLEADOR", cumplirá los procedimientos siguientes:

123 Fotocopiará las solicitudes incursas y las colocará en un archivo temporal, adjuntando el informe de verificación que sustente el incumplimiento del empleador.

(20)

-UNIDADES Y

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PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL Versión: 11-2007 Página 18 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

124 Al cierre de cada emisión semanal la UPE, entregará la precitada documentación al Jefe de la UPE para que lo remita al área de Cobranzas y facture a la entidad empleadora incursa la sanción prevista en la tercera disposición complementaria del acuerdo N° 59-22-ESSLUD-99. Este cobro es adicional a la reversión de gastos que se le pudiera haber determinado por encontrarse moroso.

Entrega de expedientes al Jefe de la UPE

Las solicitudes calificadas que se encuentren conformes así como sus expedientes debidamente foliados, serán entregados inmediatamente al Jefe de la Unidad de Prestaciones Económicas, según corresponda para que efectúe el procedimiento "Autorización de Pago de expedientes de prestaciones económicas"

(21)

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PROCEDIMIENTO

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CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

PE-01

Versión: 11-2007 Página 19 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

···--~---.L...-~::..:...=.L::::.--.-.J

ANEXO N° 01

No REQUISITOS

Asegurados regúíafes~ -agrarios de1;1endientes: -

-

----··

1

·-·-··-- §oli<;lt'::J.d~f'l:!l!llll~()I~Q_(Form. 8001 ), llenada v firmada por el aser¡urado y la entidad empleadora.

Trabajadores del hogar, construcción civil, eescadores

Y.

urocesadores eesgueros artesanales indeuendientes

Y.

agrarios inde1;1endientes:

Solicitud de Pago Directo (Form. 8002), llenada y firmada por el asegurado. Para el caso de TH Y construcción civil debe firmar la en~cJ_§.cJ!llllJll¡¡.§l_d_QI:§l·

Trabajadores uortuarios sin vinculo laboral al momento de la incagacidad:

Solicitud de Pago Directo (Form. 8002), llenada y firmada por el asegurado y la última entidad empleadora eara la cual laboró.

~

Nota: La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal, o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas.

"'

i~

Certificados médicos particulares o CITT en original que sustenten incapacidad x primeros 20 días

$Y

CITT, expedidos por EsSalud, en original por el exceso de los 20 días. En caso de certificados médicos particulares deberán ser canjeados por CITT.

... _________

4 DNI del asegurado (copia simple).

5

DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora, que suscribe la solicitud (copia simple).

···-APLICABLES SEGUN CORRESPONDA

"'

:;¡

6

Carta poder simple de representación para trámite de la solicitud

---·-···-··· ···--- ···--·-·

7 DNI del tercero que realiza el trámite de la solicitud (copia simple)

8

Declaración Jurada llenada y firmada por Empleador TH

---9

Copia de Contrato de Afiliación a EsSalud (agrarios independientes).

----·---~--~~-~~

En ca~o pe Accidente de trabaio:

·---··---·---·----·-10

Aviso de Accidente de Trabajo, cuando el asegurado esté afiliado al SCTR (copia)

11

Carta firmada y sellada por la entidad empleadora, que certifique la afiliación o no afiliación del asegurado al SCTR.

12

En caso que el empleador h<¡yªJ!l<::ldr:l1.PEQ.Q...Q9Jlftl.Qago del subsidio: Carta dirigida a ESSALUD denunciando el no pago del subsidio.

En caso gue el titular del subsidio ha'{a fallecido:

·-·

13

Partida de defunción del asegurado fallecido (original)

----~~-14 Documento que acredite a los herederos del asegurado fallecido

15

Poder, por documento público o privado con firma legalizada notarialmente, dado a uno de los herederos para que solicite el subsidio devengado y no cobrado.

Si el titular del subsidioJ~íí~~iÓyefmontodelsubsidiCÍes menor a cinco RMV:

16

Copia simple del documento que lo acredita como cónyuge, concubino, hijo mayor de edad o familiar, del asegurado fallecido (mostrar original)

17 Pa_r\i<J¡¡cj¡¡cj(ilfLJ~C.~~n del asegurado fallecido (original)

En caso de Calificación Continoencial loor falta de información SUNAT en línea)

18

Fotocoeia del PDT presentado a la SUNAT (hoja en el cual se encuentra declarado el ase~cipl __

(22)

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PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

PE-01

Versión: 11-2007 Página 20 de 28 Aprobado Por:

GCPEyS

ANEXO N°02

REGISTRO DE CONTROL DE CALIFICACIÓN CONTINGENCIAL

NOMBRE DEL CALIFICADOR

'· 1 Asegurado

~k\orr

Emisión

w

Expediente Wde

Nombre Autogenerado ¡ 1 '"::.

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y

~-Fecha de Tipo de Contingencia Subsidio Inicio Final

'

...

UPE Calificación Contingencial

Mes de Remuneración mes Verificación Posterior Vinculo anterior

Laboral Mes Importe Nombre Fecha

y Firma

'

'

'

!

(23)

-UNIDADES Y

OFICINAS DE P.E.

PROCEDIMIENTO

CALIFICACIÓN DE EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

ANEXO N° 03

EJEMPLO DE EVALUACIÓN DE PAGOS AL EMPLEADOR

Versión: 11-2007 Página 21 de 28 Aprobado Por:

GCPE S

i) Asegurados Regulares (trabajadores activos dependientes, socios de cooperativa de trabajadores)

y trabajadores Portuarios.

i.1) Incapacidades Generadas ha~ta el 28.DIC.20j)6 (Ley N" 26790}

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'J~ l}~.':EHE ~· ; 'i1?fc5-i~'-'*;; Entidad Empleadora (a) No de RUC (b) Subsidio

(e) Fecha de inicio contingencia (d) Tasa de interés diario Periodos a revisar XXXXXXXXX SCRL 20100886364 Incapacidad Temporal 11 de octubre del 2006 00005

06 meses anteriores - de: Ago.06 a Mar.06

Comportamiento de Declaraciones y Pagos que se encuentra en el Extracto de Pagos SUNAT

' 1

(con relación al período a rev·sar)

N"

Mes Fecha de Aporte Pagos

Mes Tributario Pago SI.

St.

. ---1 ... Ago.06 20109/2006 1,000 900 1011012006 120 2 Jui.06 17/0812006 1,200 800 29/09/2006 300 30/09/2006 109

--·-

···-·· 10110/2006 20 3 Jun.06 17/07/2006 1,200 550 17/07/2006 -·- 190 ··-~ 10/08/2006 160 24/08/2006 80 30109/2006 80 30/09/2006 70 -·--- ... ~ 30/0912006 ---~~ .. 82 4 May.06 30/09/2006 1,250 1,317 ···-· .. . ... 5 Abr 06 ----- 12105/2006 1,000 900 30/09/2006 100

--

--- ---02/10/2006 10

-·-

.. ···-6 Mar.06 02110/2006 1,050 1,200 ·-··-···

---·-

···---·-- TOTAL

-·-

···---· 6,700 6,988

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