El que no se pueda hacer nada para detener la extensión de una enfermedad, d no significa ifi que no

(1)

CUIDADOS

EN LA

AGONÍA

(2)

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

ALTO ESTRÉS

DIAGNÓSTICO DE CÁNCER

FASE TERMINAL--> AGONÍA

ALTO ESTRÉS

EMOCIONAL SOBRE

LA FAMILIA

SOBRE EL EQUIPO TERAPEÚTICO

LA FAMILIA

Gran demanda de soporte emocional

Control de la situación física

“No es posible hacer nada”

Cuidados

(3)

El que no se pueda hacer nada para

detener la extensión de una

f

d d

i

ifi

enfermedad, no significa que no

haya nada que hacer

(4)

FASE TERMINAL PREAGONÍA AGONÍA

Muerte

inminente

Deterioro evidente y progresivo del estado físico Deterioro de la comunicación

Difi lt d i id d l i t Dificultad o incapacidad para la ingesta

Síntomas físicos previos se agravan

Síntomas Psicoemocionales: angustia, agitación, crisis de miedo Aumento de las demandas de atención

(5)

SIGNOS CLÍNICOS (I)

1 Pérdida del tono muscular y reflejos

1. Pérdida del tono muscular y reflejos

Debilidad extrema

Incontinencias

Pupilas dilatadas y fijas

2. Alteraciones en el sistema circulatorio

Frialdad

Livideces en extremidades

P lso periférico débil

(6)

SIGNOS CLÍNICOS (II)

3. Cambios en la respiración

Rápida y superficial

Lenta con fases de apnea

Cheyne-Stokes

Estertores

4. Alteraciones cognitivas

Consciente (adormilado, estuporoso)

(

,

p

)

Coma

5. Alteraciones sensoriales

Visión, gusto, olfato --> alterados

Audición y tacto

> contacto con el medio

Audición y tacto --> contacto con el medio

(7)

SITUACIÓN FAMILIAR

• Estrés psicoemocional por la cercanía de la muerte

p

• Gran demanda de atención y soporte

• Reivindicaciones terapéuticas poco realistas:

Signo de estrés emocional

No conocimiento concreto de la situación

Familiares llegados a última hora

g

• Necesidad de información concreta:

Probable evolución

Tiempo

T á it

Trámites

(8)

PLAN DE ACTUACIÓN (I)

Situación física y psicoemocional del paciente

Posibilidades de los cuidadores

Recursos disponibles en la comunidad

TENER EN CUENTA:

Limitación de recursos para ingresos de pacientes en

agonía

g

(9)

PLAN DE ACTUACIÓN (II)

ATENDER DESEOS DEL ENFERMO

ATENDER DESEOS DE LOS FAMILIARES

TENER EN CUENTA

TENER EN CUENTA:

Demandas de ingreso improcedentes

g

p

Negación de ingresos necesarios

(10)

OBJETIVOS

1. CONTROL DE SÍNTOMAS

D l

Dolor

Disnea

Boca seca

2 SOPORTE EMOCIONAL

2. SOPORTE EMOCIONAL

Detectar necesidades

Adiestrar a cuidadores

3. ACOMPAÑAMIENTO ESPIRITUAL

4. CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN

(11)

CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN

• Seguimiento estrecho del paciente:

Visitas diarias

Visitas de larga duración

• Conexión entre los equipos que atienden al paciente

• Accesibilidad, Flexibilidad, Disponibilidad

En el hospital:

Libertad de permanencia de los familiares con el enfermo

Favorecer la intimidad

(12)

CONTROL DE SÍNTOMAS

ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS:

Adecuado para la familia

p

Necesidades del paciente cubiertas

ACTITUD PREVENTIVA FRENTE A POSIBLES

COMPLICACIONES:

RAO, sangrado, crisis de ansiedad, disnea aguda

PROCURAR PARTICIPACIÓN ACTIVA DE LA FAMILIA:

Evita el sentimiento de impotencia

R

i i

t d h b

h

h t d l

i

Reconocimiento de haber hecho todo lo necesario

CONSENSO CON LA FAMILIA Y PACIENTE PARA

(13)

CONTROL DE SÍNTOMAS

1. Dar a conocer a la familia la nueva situación del paciente

2. Definir claramente los nuevos objetivos y el plan de cuidados

3. Argumentar y explicar los cambios que se van a realizar

4. Tratamiento farmacológico sencillo:

Suprimir fármacos sin utilidad (antidepresivos, ADO...)

Aj t d i d fá d t li i l

Ajustar dosis de fármacos sedantes pero no eliminarlos

Indicar pautas fijas de tto para síntomas presentes Indicar pautas fijas de tto. para síntomas presentes

(14)

CONTROL DE SÍNTOMAS

Indicar pautas condicionales para controlar:

ibl

bi

l

ió

> posibles cambios en la evolución

> aparición de síntomas nuevos

La vía oral es de elección si es posible

Si no es posible la vía oral: vía subcutánea

> enseñar a cuidadores

> asegurarnos de su completa comprensión

5. Revisión frecuente de la situación:

Control de síntomas

Evolución

(15)

CONTROL DE SÍNTOMAS

Í

Ó

Á

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

1. VÍA ORAL

DE ELECCIÓN SI:

Reflejo de deglución conservado

j

g

Absorción y biodisponibilidad esperada

Es posible en el 30% de los pacientes

p

2. VÍA PARENTERAL (iv)

Sólo indicada si no es posible vía subcutánea

Nunca en domicilio

Ef

d i

i

l

Efectos secundarios a nivel central

Efecto analgésico de la morfina es menor

(16)

CONTROL DE SÍNTOMAS

Í S

S

C Ó

Á

COS

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

3. VÍA SUBCUTÁNEA

DE ELECCIÓN SI NO ES POSIBLE V.O.

Es eficaz Simple y de Bajo Coste

Es eficaz, Simple y de Bajo Coste

No diferencias en eficacia con la vía iv

4 VIAS ALTERNATIVAS

4. VIAS ALTERNATIVAS:

Sublingual

g

Rectal

Combinadas

con la v.o./v.subcutánea

5. VIA INTRAMUSCULAR

(17)

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

OPIOIDES

De elección en el tratamiento del dolor del

paciente en agonía

p

g

Fácil administración

_TRAMADOL

(18)

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

SIN ANALGESÍA PREVIA

TRAMADOL

OPIOIDE >

Ajustar según respuesta

h

t d

i

á i

hasta dosis máximas

(400 mg/día)

24-48 h

(19)

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

ANALGESÍA PREVIA con Tramadol

AUMENTAR HASTA DOSIS MÁXIMAS

CONTROL

_{24 48 h}

_{24-48 h}

NO CONTROL

(20)

CONTROL DE SÍNTOMAS: DOLOR

ANALGESÍA PREVIA CON OPIOIDE MAYOR

DOLOR CONTROLADO  DOLOR TOXICIDAD

MANTENER DOSIS INCREMENTOS REDUCIR

Del 30 50%

En casos de Insuficiencia

Del 30-50%

Según dosis total de

En casos de Insuficiencia

Renal

I

fi i

i H

áti

medicación a demanda

o Insuficiencia Hepática

(21)

ESTERTORES PREMORTEM

(22)

ESTERTORES PREMORTEM

 Ruido de las secreciones acumuladas al paso del aire

Ruido de las secreciones acumuladas al paso del aire

 Aparece en el 70% de pacientes agónicos

Aparece en el 70% de pacientes agónicos

 Provoca gran ansiedad a la familia

Provoca gran ansiedad a la familia

 En pacientes conscientes no suele ser causa de disnea

 La medida más importante para evitar su aparición es la

Ó

PREVENCIÓN

(23)

ESTERTORES PREMORTEM

MEDIDAS GENERALES

1 Explicación a la familia

1. Explicación a la familia

2. Medidas posturales: decúbito lateral

3. Restringir sueroterapia:

Contraindicada en enfermos agónicos

No mejora la situación clínica

Favorece la producción de secreciones

4. Aspiración:

Sólo secreciones altas

Pacientes inconscientes

Tranquiliza a la familia

Efecto corto

(24)

ESTERTORES PREMORTEM

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DEBE SER DE INICIO PRECOZ

ANTICOLINÉRGICOS:

HIOSCINA

Antisecretora

S d

t

Sedante

Antiespasmódica

 Buscapina (N-butilbromuro de hioscina)

20 40 mg cada 4 horas: v o s c

20-40 mg cada 4 horas: v.o., s.c.

 Escopolamina (Clorhidrato de hioscina)

(25)

INCAPACIDAD PARA LA INGESTA

ALIMENTACIÓN

N

t d

l f

ili

No aceptado por la familia

Provoca gran ansiedad

Es precisa una información clara

HIDRATACIÓN

Medidas locales para evitar boca seca

Hidratación subcutánea

(26)

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes

t

i

l

t

i

l

terminales

(27)

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes

t

i

l

t

i

l

terminales

(28)

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes

t

i

l

t

i

l

terminales

TRATAR O CUIDAR?

¿TRATAR O CUIDAR?

(29)

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes

t

i

l

t

i

l

terminales

TRATAR O CUIDAR?

¿TRATAR O CUIDAR?

¿Se pueda lograr una

mejoría en la

j

calidad de vida

(30)

TRATAMIENTO de la deshidratación en pacientes

t

i

l

t

i

l

terminales

TRATAR O CUIDAR?

¿TRATAR O CUIDAR?

¿Se pueda lograr una

mejoría en la

j

calidad de vida

del paciente?

¿Se puede lograr la

recuperación

de un proceso que amenace

su vida?

(31)

Ó

Í

Ó

Í

UBICAR LA SITUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE EN EL CONTEXTO Y PUNTO

EVOLUTIVO

La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a La hidratación de un paciente moribundo no está justificada y prolonga y a

veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones, veces EMPEORA la situación de agonía (edemas, sonda, secreciones,

vómitos...) vómitos...)

Para la sensación de sed y boca seca: j did l l

(32)

INDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALES INDICACIONES DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES TERMINALES

Náuseas-vómitos Diarrea Suboclusión intestinal Dificultades en la deglución (SNG) Dificultades en la deglución (SNG) Delirium

vía oral

Cómo:

vía oral

, hipodermoclisis, parenteral

Hipodermoclisis:

Soluciones: fisiológico 9% o Glucosalino hiposódico, ( 250-1.055 ml en 24 horas) Lugar de punción: gran extensión de tejido celular subcutáneo: abdomen y muslos Formas: Inyección lenta y repetida de pequeños volúmenes

Infusión continua a gravedad: 24 horas o intermitente

ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios) ALTERNATIVA EN EL DOMICILIO (edemas generalizados o falta de medios)

HIDRATACIÓN A TRAVÉS DEL RECTO MEDIANTE: sonda rectal fina

t é d d d F l enemas a través de sonda de Foley

(33)

BRUERA 2004

La hidratación parenteral mejora los síntomas y el estado cognitivo de los pacientes terminales con ingesta hídrica disminuida

pacientes terminales con ingesta hídrica disminuida

MORITA, 2006

La hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni la La hidratación artificial no mejora los parámetros hidroelectrolítico ni la función renal debido a la hipoalbuminemia de la enfermedad terminal

(34)

DECISIÓN PERSONALIZADA DECISIÓN PERSONALIZADA

BALANCEANDO RIESGOS/BENEFICIOS CONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIA CONSULTA AL PACIENTE Y A LA FAMILIA

EN

EN CASOCASO DEDE DUDADUDA::

HIDRATACIÓN VIA SUBCUTÁNEA DE CORTA DURACIÓN CON EVALUACIÓN PRECOZ DE LA MEJORIA SINTOMÁTICA

(35)

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

OBJETIVO

BIENESTAR DEL PACIENTE

SUBJETIVO

(PREFERENCIAS DEL PACIENTE)

NO SOBRECARGAR LAS OBLIGACIONES FAMILIARES

NO ALTERAR LA TRANQUILIDAD DEL ENFERMO

(36)

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS FÍSICAS

Higiene corporal y curas

Masajes corporales suaves

Cambios posturales con movilizaciones suaves

Aplicación de compresas frías si hay fiebre

Cuidados de la boca

(37)

MEDIDAS GENERALES NO FARMACOLÓGICAS

MEDIDAS AMBIENTALES

Habitación individual

E it

id

i

Evitar ruidos innecesarios

Procurar intimidad de los familiares

MEDIDAS ORGANIZATIVAS

Comodidad, descanso y tranquilidad de los familiares

Cambios en las normas de visita

(38)

SOPORTE EMOCIONAL

Mantener la comunicación con el paciente

Aunque no sea capaz de mantener una conversación

q

p

Comunicación a través del tacto

Explicaciones sencillas

Con la familia

NO JUZGAR NI VALORAR

Aceptar los cambios emocionales

Comunicación permanente

Evitar sentimientos de culpa o frustración

Ayudar a aceptar sus limitaciones

(39)

PREGUNTAS …?

(40)

PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN

PACIENTES ONCOLÓGICOS

(41)

PRINCIPALES PROBLEMAS BIOÉTICOS EN

PACIENTES ONCOLÓGICOS

INFORMACIÓN

DIAGNÓSTICOS ADECUADOS

(No maleficencia-Justicia)

ABANDONO

ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO

SEDACIÓN. PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO

(42)

PROBLEMAS BIOÉTICOS EN

LA ATENCIÓN MEDICA LA

FINAL DE LA VIDA

(43)

INTERVENCIONES

INTERVENCION CERTEZA DE LA MUERTE COMPETENCIA DEL PACIENTE INTERVENCIÓN MÉDICA ESTATUS LEGAL CONSENSO ÉTICO

(44)

INTERVENCIONES

INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI HABITUAL: TRATAMIENTO DE

(45)

INTERVENCIONES

INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI HABITUAL: TRATAMIENTO DE

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES REQUERIDA HABITUALMENTE NECESARIO LEGAL SI

(46)

INTERVENCIONES

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

LIMITACIÓN DEL ESFUERZO TERAPÉUTICO INCIERTA/CIERTA NO SIEMPRE ES REQUERIDA HABITUALMENTE NECESARIO LEGAL SI SEDACION INCIERTA/CIERTA SI IRREVERSIBLE SIN SOPORTE

(47)

INTERVENCIONES

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

REQUERIDA NECESARIA LEGAL SI

CESE VOLUNTARIO DE COMER Y BEBER

CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO NO NECESARIA

(48)

INTERVENCIONES

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

LEGAL# CRECIENTE

SUICIDIO MÉDICAMENTE ASISTIDO

INCIERTA REQUERIDA NECESARIA PARA PRESCRIBIR

(49)

INTERVENCIONES

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

ILEGAL NO CONSENSO

EUTANASIA ACTIVA, DIRECTA Y VOLUNTARIA

(50)

INTERVENCIONES

INTERVENCIÓN PALIATIVA INCIERTA Y NO NO ES REQUERIDA NECESARIO LEGAL SI

HABITUAL: TRATAMIENTO DE SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

(51)

INTERVENCIONES

INTENCIONADA

Ó

CIERTA REQUERIDA DESEABLE PERO NO NECESARIA

(52)

INTERVENCIONES

INTENCIONADA

Ó

(53)

INTERVENCIONES

INTENCIONADA

Ó

(54)

INTERVENCIONES

INTENCIONADA

Ó

(55)

INTERVENCIONES

SÍNTOMAS

INTENCIONADA

Ó

(56)

CONSENSO ÉTICO

(57)

SUICIDIO MÉDICAMENTE

ASISTIDO

Concepto:

• El paciente solicita la muerte al médico

p

• La intervención médica se limita a facilitarle los medios

La intervención médica se limita a facilitarle los medios

• Colaboración necesaria/no suficiente

• Importantes

diferencias

legales

con

la

eutanasia:

• Importantes

diferencias

legales

con

la

eutanasia:

penalizada de forma diferente

(58)

SUICIDIO MÉDICAMENTE

ASISTIDO

Marco legal:

NINGUNA LEY CONSIDERA AL SUICIDIO COMO UN DERECHO INALIENABLE

EL DERECHO A LA VIDA NO IMPLICA EL DERECHO A LA MUERTE

SOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDA SOLAMENTE SE DESPENALIZA COMO EN EL CASO DE HOLANDA

(59)

Despenalización:

Dar a una determinada conducta, hasta aquel momento

castigada por el Código Penal, la categoría de acto

permitido por la ley bajo determinados condicionantes y

requisitos

equ s tos

que,

si

s

se

incumplen,

cu p e ,

será

se á

igualmente

gua

e te

castigado

L

d

li

ió

i

li

l

i i

t

d

La despenalización no implica el reconocimiento de un

derecho exigible por parte del ciudadano aunque si

ejercitable, y tampoco corresponde a una conducta

normalizada socialmente sino excepcional

(60)

EUTANASIA

C

t

C

t

Concepto:

Toda conducta de un médico, u otro profesional sanitario bajo su dirección, que

causa de forma directa la muerte de una persona que padece una enfermedadp q p

o lesión incurable con los conocimientos médicos actuales que, por su

naturaleza, le provoca un padecimiento insoportable y le causará la muerte en

ti

poco tiempo

(61)

EUTANASIA

C

t

C

t

Se rechazan los términos de eutanasia involuntaria, pasiva, o indirecta

Concepto:

, p ,

INVOLUNTARIA

NO ES ACEPTADO POR NINGÚN CÓDIGO ÉTICO, MORAL O LEGAL

ACTIVA/PASIVA ACTIVA/PASIVA

La distinción activa/pasiva, en sentido estricto, no tiene relevancia desde el

análisis ético

“no hacer nada cuando está indicado es también hacer algo” ACCIÓN POR OMISIÓN

(62)

EUTANASIA

C

t

C

t

ACTIVA/PASIVA

Concepto:

ACTIVA/PASIVA CONCEPTOS ERRÓNEOS:

“EUTANASIA PASIVA” EN PACIENTES TERMINALES

Limitación del esfuerzo terapéutico  BUENA PRAXIS  en contra de la obstinación terapéutica

“Ante un paciente en situación terminal lo que se hace o se deja de hacer con la

intención de prestarle el mejor cuidado, ( no iniciar o retirar un tratamiento que es desproporcionado y/o fútil) no sólo es moralmente aceptable sino que es obligatorio

desde la ética de las profesiones sanitarias”

SE PRECISA de un correcto diagnóstico y un adecuado proceso de información y

decisión con el enfermo y la familia dec s ó co e e e o y a a a

(63)

EUTANASIA

C

t

C

t

INDIRECTA

Concepto:

INDIRECTA

ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES) ETICAMENTE ESTÁ ACEPTADO (BAJO CIERTAS CONDICIONES)

NO SE DEBE CALIFICAR COMO EUTANASIA

Término erróneo en el contexto de pacientes terminales

ACORTAR LA VIDA O ADELANTAR LA MUERTE DE UN ENFERMO TERMINAL (COMO EFECTO NO DESEADO/NO INTENCIONADO) DURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMAS DURANTE UN CORRECTO PROCESO DE CONTROL DE SÍNTOMAS

(64)

EUTANASIA

C

t

C

t

Concepto:

DIRECTA

VOLUNTARIA

ACTIVA

(65)

EUTANASIA

Condiciones previas para plantear

su despenalización:

•• La

La realidad

realidad de

de la

la asistencia

asistencia sanitaria

sanitaria que

que se

se presta

presta a

a

los

los ciudadanos

ciudadanos que

que se

se encuentran

encuentran en

en el

el tramo

tramo final

final de

de

su

su vida

vida

su

su vida

vida

En España es aún minoritaria la accesibilidad a UCP

Apoyo técnico domiciliario que permita que la persona pueda morir en casa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas de casa en un contexto de confort familiar y afectivo (Programas de Atención Domiciliaria y Equipos de Apoyo)

(66)

EUTANASIA

Condiciones previas para plantear

L

di i

i l

ó i

Condiciones previas para plantear

su despenalización:

•• Las

Las

condiciones

sociales

y

económicas

que

acompañan

con

frecuencia

las

demandas

de

eutanasia

Personas mayores, con pensiones bajas, condiciones precarias de i i d l d d f lt d t f ti t d i d vivienda, soledad, falta de entorno afectivo y un estado precario de salud pueden llevar manifestar deseos de morir

La principal responsabilidad es emprender políticas sanitarias y sociales con carácter prioritario y como mucho paralelamente plantear una despenalización de la eutanasia

Los ejemplos de otros países del entorno europeo no se pueden tomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales y tomar como paradigma ya que sus realidades sanitarias, sociales y culturales son diferentes de la nuestra

(67)

EUTANASIA

R

i it

l

t

l

R

i it

l

t

l

•• Enfermedad

Enfermedad que

que conducirá

conducirá próximamente

próximamente a

a la

la muerte

muerte

Requisitos para plantearla:

Enfermedad

Enfermedad que

que conducirá

conducirá próximamente

próximamente a

a la

la muerte

muerte

L

os profesionales de la medicina serán siempre interlocutores válidos y necesarios de cualquier revisión de las condiciones legales que necesarios de cualquier revisión de las condiciones legales que permitieran despenalizar la eutanasia

•• Sufrimiento

Sufrimiento insoportable

insoportable

•• Sufrimiento

Sufrimiento insoportable

insoportable

Connotación subjetiva (difícil de evaluar) Hay elementos objetivos:

Fracaso de los cuidados paliativos o inaccesibilidad

•• Consentimiento

Consentimiento explícito

explícito del

del enfermo

enfermo

Manifestación expresa de la voluntad del enfermo que acepta la eutanasia de forma libre y reiterada

(68)

EUTANASIA

R

i it

l

t

l

R

i it

l

t

l

•• Intervención

Intervención médica

médica en

en la

la práctica

práctica de

de la

la eutanasia

eutanasia

Requisitos para plantearla:

•• Intervención

Intervención médica

médica en

en la

la práctica

práctica de

de la

la eutanasia

eutanasia

Debe ser siempre un médico u otro profesional sanitario bajo su dirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásica

dirección quien que lleve a cabo la práctica eutanásica

Asesoramiento sanitario interdisciplinar (médico, enfermero, psicólogo clínico trabajador social) así como la ayuda espiritual psicólogo clínico, trabajador social), así como la ayuda espiritual pertinente

Revisión

Revisión ética

ética y

y notificación

notificación legal

legal

•• Revisión

Revisión ética

ética y

y notificación

notificación legal

legal

Visto bueno de un Comité de Ética Asistencial

Deberá ser notificada a la autoridad pertinente (comprobación de requisitos exigidos): el médico hará constar en el acta de defunción

l t h d id t l ll á

que la muerte se ha producido por causas no naturales y rellenará un impreso relativo a la aplicación de la eutanasia

(69)

EUTANASIA

CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418 CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1 418

Marco legal actual:

CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418 CONSEJO DE EUROPA: RESOLUCION 1.418

“PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE “PROTECCION DE LOS DERECHOS HUMANOS Y DIGNIDAD DE

LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS” LOS ENFERMOS TERMINALES Y MORIBUNDOS” • SE DEFIENDE EL DERECHO A LA VIDA

• PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A • PROHIBICIÓN ABSOLUTA DE PONER FIN INTENCIONADAMENTE A

LA VIDA, EN DEFENSA DE UN BENEFICIO COMUN

“ El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría El establecimiento de una norma pública permisiva para la eutanasia podría

suponer trasladar un mensaje social a los pacientes más graves e incapacitados, que se pueden ver coaccionados, aunque sea silenciosa e d l f l á á d l d

indirectamente, a solicitar un final más rápido, al entender que suponen una carga inútil para sus familias y para la sociedad”

• Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos • Exhortaban a los gobiernos a garantizar el acceso de los enfermos

(70)

SEDACIÓN



 ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDEADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE

Concepto:



 ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE ADMINISTRACIÓN DELIBERADA DE FÁRMACOS QUE PRETENDE LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE

LA DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA DEL PACIENTE 

 TRANSITORIA O PERMANENTETRANSITORIA O PERMANENTE 

 TRANSITORIA O PERMANENTE TRANSITORIA O PERMANENTE 

 LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA LO SUFICIENTEMENTE PROFUNDA ((proporcionado a la necesidad de alivio)proporcionado a la necesidad de alivio) 

 CON LA INTENCIÓN DE CONTROLARCON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR 

 CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:CON LA INTENCIÓN DE CONTROLAR:

Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por Síntomas físicos refractarios o síntomas psíquicos no tolerados por

l i t l i t el paciente el paciente

Existencia previa de una correcta práctica clínica Existencia previa de una correcta práctica clínica Consentimiento:

Consentimiento: explícitoexplícito

implícito implícito delegado delegado

(71)

SEDACIÓN ojo!!!!!!!

Concepto (SECPAL, 2002):

(72)

SEDACIÓN

Sí

f

i

Sí

f

i

Definiciones:

Sí t

difí il

Sí t

difí il

_{•• Síntoma refractario}

_{Síntoma refractario}

No puede ser controlado

•• Síntoma difícil

Síntoma difícil

Se precisa de una

intervención terapéutica

A pesar de los intensos esfuerzos

intervención terapéutica intensiva

Más allá de los medios

En un plazo de tiempo razonable

Más allá de los medios habituales

Farmacológicos,

Sin que se comprometa la consciencia del paciente Farmacológicos,

instrumentales y/o psicológicos

EXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA EXISTENCIA PREVIA DE UNA CORRECTA PRÁCTICA CLÍNICA

EN EL DIAGNÓSTICO EN EL DIAGNÓSTICO EN EL DIAGNÓSTICO EN EL DIAGNÓSTICO EN EL TRATAMIENTO EN EL TRATAMIENTO

(73)

No

No debe

debe incluirse

incluirse la

la sedación

sedación como

como

una

una opción

opción terapéutica

terapéutica para

para el

el manejo

manejo

de

síntomas

difíciles,

pero

no

refractarios

(74)

(75)

SEDACIÓN

Conclusiones de los estudios:

La

La sedación

sedación durante

durante el

el periodo

periodo de

de agonía

agonía (sedación

(sedación

terminal)

terminal) es

es requerida

requerida por

por 1

1 de

de cada

cada 4

4 ó

ó 5

5 pacientes

pacientes

Las

Las indicaciones

indicaciones más

más frecuentes

frecuentes son

son:: delirium

delirium disnea

disnea

Las

Las indicaciones

indicaciones más

más frecuentes

frecuentes son

son:: delirium,

delirium, disnea,

disnea,

dolor

dolor y

y distrés

distrés psicológico

psicológico

La

La supervivencia

supervivencia en

en todos

todos los

los trabajos

trabajos es

es breve

breve

La

La supervivencia

supervivencia en

en todos

todos los

los trabajos

trabajos es

es breve

breve

El

(76)

SEDACIÓN

Morfina para la sedación:

•• Su

Su indicación

indicación principal

principal es

es como

como analgésico

analgésico

•• El

El

uso

de

morfina

exclusivamente,

en

el

contexto

contexto de

de sedación

sedación terminal,

terminal, constituye

constituye una

una

mala

mala praxis

praxis médica

médica

ya

ya que

que se

se dispone

dispone de

de

mala

mala praxis

praxis médica

médica,, ya

ya que

que se

se dispone

dispone de

de

fármacos

(77)

SEDACIÓN

Sedación por motivos psicológicos:

La refractariedad de un síntoma físico es más fácil de medir y objetivar que el concepto de sufrimiento emocional o distrés psicológico

Implica evaluación psicológica exhaustiva e individual Implica evaluación psicológica exhaustiva e individual

“ En nuestro un ámbito cultural somos más proclives a planteamientos

En nuestro un ámb to cultural somos más procl ves a planteam entos

protectores y paternalistas, a sedar más que a establecer relaciones

maduras y de soporte emocional con los pacientes”

(78)

SEDACIÓN

Garantizar una información:

Consentimiento:

Garantizar una información:

Adecuada

Comprensible

Permitirá al paciente tomar una decisión voluntaria

Sedación terminal sin consentimiento explícito

E

i

l

En casos excepcionales

Pacientes mal informados

C

i

d

ió i

t

d

Con mecanismos de negación instaurados

Con un pronóstico de vida muy corto

E é l

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d l

d

ió

(79)

SEDACIÓN

Consentimiento y principio de

autonomía

COMPETENCIA Y CAPACIDAD para tomar

decisiones autónomas sobre su salud

Dificultades de valoración

No existen criterios, estándares y protocolos

d

consensuados para su adecuada

evaluación

(80)

Criterios de capacidad de White

• A. Susceptibilidad de ser informado

1. Aptitudes para la recepción de información

2. Aptitudes para reconocer la información como relevante 3. Aptitud para recordar la informaciónp p

• B. Capacidades cognitivas y afectivas

4. Aptitud del paciente para autorreferenciar los acontecimientos

que le suceden q

5. Aptitud para razonar adecuadamente sobre las alternativas que

se le ofrecen

6. Aptitud para jerarquizar las diferentes alternativasp p j q • C. Toma de decisiones

7. Aptitud para seleccionar una de las opciones posibles

8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse 8. Aptitud para hacerse cargo de la decisión tomada y reafirmarse

en ella

• D. Revisión crítica del proceso de decisión

9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una 9. Aptitud para contarle a otro cómo y por qué ha tomado una

(81)

SEDACIÓN

Consentimiento:

En nuestro medio constituye una dificultad añadida

Es importante esforzarse en conocer la voluntad del paciente

50% de los pacientes un mes y medio antes de la muerte

t b

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f

i

l

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f

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l

lt

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presentaban un estado confusional o alteraciones como

depresión o ansiedad

Cualquier momento es bueno y es mejor que el último

Cua qu e

o e to es bue o y es

ejo que e ú t

o

Cua qu e

o e to es bue o y es

ejo que e ú t

o

(82)

Normativa vinculante sobre las voluntades anticipadas Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina Convenio sobre los derechos del hombre y la biomedicina

Convenio

del

Consejo

de

Europa

para

la

protección de los derechos humanos y la

p

y

dignidad

del

ser

humano

respecto

a

las

aplicaciones de la biología y la medicina.

p

g

y

Oviedo, 1997

• Artículo 9: Serán tomados en consideración los

Artículo 9: Serán tomados en consideración los

deseos expresados anteriormente con respecto

a una intervención médica por un paciente que,

en el momento de la intervención, no se

encuentre en situación de expresar su voluntad

(83)

Instrucciones previas

1. Documento dirigido al médico responsable con instrucciones a tener en cuenta cuando se

Instrucciones previas

encuentre en una situación que no permitan expresar personalmente su voluntad

2. Se puede también designar a un representante, que es el interlocutor válido y necesario con el médico o el equipo sanitario, para que la sustituya en el caso de que no pueda expresar su voluntad por sí misma p

3. Debe formalizarse mediante uno de los siguientes procedimientos:

» a) Ante notario. En este supuesto, no es precisa la presencia de testigos

» b) Ante tres testigos mayores de edad y con plena capacidad de obrar, de

l l d í i d b t l ió d t

los cuales dos, como mínimo, no deben tener relación de parentesco hasta el segundo grado ni estar vinculados por relación patrimonial con el otorgante

4. No se pueden tener en cuenta previsiones contrarias a la ley o a la buena práctica clínica

5. Se debe entregar el documento al centro sanitario e incorporarse a la historia clínica del paciente

NO ALARGAR LA VIDA, NO UTILIZAR

MEDIDAS DESPROPORCIONADAS

MEDIDAS DESPROPORCIONADAS,

DELEGAR EN OTRA PERSONA LAS

DECISIONES

(84)

(85)

(86)

(87)

(88)

SEDACIÓN

Consentimiento:

(89)

SEDACIÓN

Consentimiento:

Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos Hay veces en que los deseos del paciente sólo pueden ser conocidos

de forma implícita o delegada de forma implícita o delegada

Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo Las decisiones deberían ser apoyadas por el equipo

Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la Abandonar al paciente a su “autonomía” no la aumenta, al contrario la

disminuye disminuye disminuye disminuye La

La información en ocasiones puede ser MALEFICENTE La

(90)

SEDACIÓN

SIN Consentimiento:

Problemas agudos, inesperados y potencialmente mortales

Pueden ser sedados de forma rápida y sin consentimiento

Son poco frecuentes

(sangrados masivos: < 10 % de las causas de sedación)

El paciente suele fallecer antes

(91)

SEDACIÓN

SIN Consentimiento:

(92)

SEDACIÓN

BASES ÉTICAS :

•• PRINCIPIO DOBLE

PRINCIPIO DOBLE

•• PRINCIPIO DOBLE

PRINCIPIO DOBLE

EFECTO

(93)

PRINCIPIO DOBLE EFECTO

Efectos de un acto

Intencionalidad

ACTO

f

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f

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efecto beneficioso

efecto dañino permitido si:

Debe

Debe serser buenobueno independientementeindependientemente dede sussus consecuenciasconsecuencias Sólo

Sólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficioso Sólo

Sólo debedebe buscarbuscar elel efectoefecto beneficiosobeneficioso El

El efectoefecto dañinodañino previstoprevisto eses permitidopermitido peropero nuncanunca intencionadointencionado El

El resultadoresultado negativonegativo nono eses unun mediomedio parapara conseguirconseguir elel positivopositivo Proporcionalidad

(94)

PRINCIPIO DOBLE EFECTO

Es esencialmente una herramienta para

resolución demandas éticas competentes

d

li

h

que se puede aplicar en muchas

situaciones

(95)

PRINCIPIO DOBLE EFECTO

ÍÍ

Concede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del

CRÍTICAS

Concede más importancia a las intencioneslas intenciones del médico que a los deseos del

paciente y a sus circunstancias

Son complejas, ambiguas y a menudo contradictorias y difícil de validar

Algunos estudios demuestran que se realiza con la intención de adelantar la muerte Se pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones como

Se pueden describir las mismas acciones en las mismas situaciones como realizadas con distintas intenciones

Lo importante son las consecuencias

(96)

SEDACIÓN

BASES ÉTICAS :

diferencias con la eutanasia

Intencionalidad:

Proceso:

En la sedación los fármacos utilizados y las dosis se

ajustan a la respuesta del paciente

Implica la evaluación de dicho proceso

Queda registrado en la historia clínica

Resultado:

En la sedación, el parámetro de respuesta es el alivio de

síntomas refractarios y/o sufrimiento

(97)

SEDACIÓN

Pasos que determinan garantías

éticas

ÍÍ

A)

A) ProcedimientosProcedimientos diagnósticosdiagnósticos yy

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:

)) ocedoced e tose tos d ag óst cosd ag óst cos yy terapéuticos

terapéuticos utilizadosutilizados queque justifiquen

justifiquen lala refractariedadrefractariedad deldel síntoma

síntoma EnEn casocaso dede queque síntoma

síntoma.. EnEn casocaso dede queque algunos

algunos procedimientosprocedimientos nono puedan

puedan oo debandeban serser utilizados,utilizados, ha

(98)

SEDACIÓN

Pasos que determinan garantías

éticas

ÍÍ

B) Obtención del consentimiento No

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:

B) Obtención del consentimiento. No se recomienda el uso de un documento específico, ni hacer

f f

firmar al paciente o a la familia. El hecho de que se registre en la historia clínica es requisito suficiente y necesario.

(99)

SEDACIÓN

Pasos que determinan garantías

éticas

ÍÍ

) D i ió l hi t i

REFLEJAR EN LA HISTORIA CLÍNICA:

c) Descripción, en la historia clínica, del proceso de ajuste de clínica, del proceso de ajuste de la sedación, con valoración de parámetros de respuesta, tales como el nivel de conciencia y ansiedad