SEMINARIO SOBRE POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES. HACIA UN SISTEMA INTEGRAL DE CUIDADOS. CARTAGENA DE INDIAS, 12 AL 15 DE NOVIEMBRE DE 2013
CONCLUSIONES
Las conclusiones se han elaborado por María Teresa Abusleme, Vicente Marbán y Fernando Vicente, moderadores de los debates que se tuvieron al final de cada jornada. Han sido compiladas por José María Alonso. Reflejan tanto las intervenciones de los ponentes como de los participantes en el seminario.
A) SOBRE CUIDADOS DE LARGA DURACIÓN Y ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES DEPENDIENTES
Cuidados de larga duración para personas mayores dependientes y protección social Los cuidados de larga duración (atención a las situaciones de dependencia) en los
adultos mayores no pueden ser consideradas como una medida aislada de protección social hacia el adulto mayor. Al contrario, forman parte del conjunto del sistema de protección social a las personas mayores, en el que también se incluyen, interrelacionadas, las políticas de salud y sanitarias, de seguridad social, de servicios sociales, de vivienda social y de inclusión social.
Las políticas hacia los adultos mayores no son únicamente las que se refieren a la protección de las situaciones de dependencia, sino también las relativas a los adultos mayores activos o autovalentes.
Cuidados de larga duración, o atención a las personas mayores en situación de dependencia, en América Latina y el Caribe:
Las presiones sociodemográficas analizadas en América Latina y el Caribe apuntan a que, iniciada la década de los 40 del presente siglo XXI, en general, los Estados de la región tendrán que afrontar un envejecimiento demográfico similar al de aquellos países que tuvieron que poner en marcha cuidados de larga duración desde los años 80 del siglo pasado para atender este fenómeno.
Estas presiones demográficas aconsejan ir perfilando un sistema de cuidados de larga duración en Latinoamérica. Dicho sistema, como sucede en otros países en los que ya está en funcionamiento, en ningún caso pretende sustituir a las familias, sino socializar una parte de los costes ofreciendo a éstas servicios de respiro para poder atender a los cambios que se vienen sucediendo y que se agudizarán en las estructuras familiares (más personas mayores en los hogares, incorporación de la mujer al mercado laboral, menor tamaño de los hogares…). La implementación de un sistema de cuidados de larga duración en Latinoamérica habrá que hacerla a partir de los recursos existentes y tradiciones de cuidados
(path dependence) en cada país, sin idealismos, pero con la convicción de que puede conseguirse de manera progresiva. Como dijo uno de los alumnos asistentes al curso: “hay que trabajar ahora para conseguir las políticas públicas del mañana”. Para ello habrá que tener en cuenta aspectos como:
o Conseguir mayor coordinación entre los servicios sociales existentes, evitando duplicaciones de servicios.
o Mayor coordinación y planificación de las administraciones implicadas en conjunto con la comunidad, las familias, el tercer sector y el sector privado. o Desarrollar foros y mecanismos mutuos de aprendizaje de buenas prácticas
entre países de Latinoamérica y también con aquellos que ya tienen sistemas de cuidados de larga duración.
o Desarrollo de experiencias innovadoras a nivel local que puedan trasladarse a ámbitos de la protección social a mayor escala. El desarrollo de la teleasistencia, ayudas técnicas para adaptación de viviendas (por ejemplo, utilizando sistemas domóticos) o el desarrollo de centros de día, pueden suponer buenas fórmulas de atención compatibles con la permanencia en el domicilio a un coste razonable. En el seminario se han difundido estas prácticas y para su puesta en marcha el Imserso pondrá a disposición de los asistentes el material bibliográfico y multimedia necesario.
El aumento sustancial de las demandas de cuidado se generará en promedio en América Latina y el Caribe hacia el 2040.
La dependencia en Europa se enfrentó con un mayor tiempo de envejecimiento sano. Por lo tanto, es importante el factor preventivo en América Latina. La mayor tasa de dependencia se da sobre los 80 años.
Cuidados de larga duración y derechos de las personas mayores
Deben fortalecerse sistemas de intercambio, de tal forma que se establezcan marcos de aprendizaje y desarrollo de modelos adecuados para cada uno de los países. Todo ello basado en un enfoque de derechos y no como políticas caritativas. Y muy importante también trabajar en torno a la prevención de la dependencia. Se resalta la importancia de instalar programas de participación enfocados en los derechos. Se destaca también la importancia del trabajo en las personas mayores y el fomento de programas que lo faciliten y que también promuevan la preparación para la jubilación. Se discute ampliamente el concepto de autonomía y de cómo éste se traduce en la gestión pública. Se plantea la existencia de un derecho subjetivo y otro objetivo. La necesidad de incorporar las palabras libertad, decisión, entre otros.
Se plantea que hoy América Latina está a la cabeza de los avances en los temas de envejecimiento y vejez, sobre todo en torno a la redacción de la Convención de derechos.
Cuidados de larga duración y políticas de igualdad de género
La prevención y las políticas de igualdad de género han destacado como aspectos centrales que deben recorren transversalmente cualquier sistema de cuidados de larga duración que se ponga en marcha en los países latinoamericanos.
La principal oferta de cuidado la proveen las mujeres, no sólo a niños sino que también a las personas mayores. Esto afecta también a su propia preparación para la dependencia, pues empeora sus condiciones de vida y aumenta su probabilidad de adquirir enfermedades.
Hoy no existen políticas de igualdad de género que permitan tener espacios de cuidados compartidos entre hombres y mujeres.
Es necesario socializar el riesgo del cuidado para no generar recarga en las familias. Cuidados de larga duración y discapacidad
La dependencia generalmente comporta discapacidad y la discapacidad no necesariamente está relacionada con dependencia. Para diferenciar ambas conceptualizaciones básicamente se sostiene que la dependencia involucra la necesidad de ayuda de otro para hacer las actividades básicas de la vida diaria (AVD), instrumentales (AIVD) y relacionales (AR).
Ambos conceptos, dependencia y discapacidad no siempre están bien diferenciados, sus significados muchas veces son confundidos.
Modelos de cuidados de larga duración
Del análisis de los modelos de cuidados de larga duración a nivel internacional y de los modelos de financiación de dichos cuidados se desprende que no existe un modelo único ni puro, pero resultan de gran utilidad para la comprensión de las distintas posibilidades que se han ido articulando en otros países.
Se presentan los distintos modelos de cuidado de larga duración, se profundiza en el modelo corporativo, mediterráneo, nórdico y liberal. Los modelos nórdicos tienden a tener costos más elevados que los otros modelos de cuidados de largo plazo.
Las características resumidas de cada uno de los modelos son:
o Modelo Fordista: Mujer ama de casa se encargaba del cuidado de los niños y las personas con dependencia. Estado interviene mediante prestaciones económicas y técnicas en caso de accidentes laborales y en caso de que las
personas carezcan de recursos y apoyos familiares vía sector voluntario o sin fines de lucro.
o Modelo Nórdico: pionero en el desarrollo de servicios sociales que sustituyeron a los cuidados de las mujeres, quienes se estaban integrando aceleradamente al mercado laboral. Universal con un cierto copago y orientado sobre todo a los servicios.
o Modelo Continental: Se fundamenta en la seguridad social. Derecho universal con niveles contributivos y no contributivos.
o Modelo Mediterráneo: Es un modelo de responsabilidad familiar femenina al que da apoyo el Estado dependiendo de los diferentes países del modelo. Universal en atención sanitaria, asistencial en servicios sociales.
o Modelo Liberal: Combina la responsabilidad individual con un apoyo creciente de los servicios sociales de naturaleza asistencial.
Todo modelo debe ser pensado teniendo en cuenta su financiación.
Instalar un modelo liberal en América Latina aumentaría las desigualdades. Se debe considerar a la familia como parte del modelo. La idea es reforzar los pilares de garantía de rentas o acceso a los servicios. Los cuidados de larga duración no son políticas aisladas a las garantías de rentas y/o servicios.
Financiación de los cuidados de larga duración
Se ha constatado cómo los sistemas de cuidados de larga duración más avanzados se debaten entre conciliar un acceso universal, o lo más amplio posible, de los beneficiarios de las prestaciones con la contención de costes impuesta por la consolidación fiscal. Para ello, se están recalibrando los sistemas de cuidados de larga duración, procurando no afectar al núcleo principal de prestaciones ni de beneficiarios, o a la calidad de los servicios, repartiendo los costes para hacerlos más sostenibles y eficientes sin renunciar a modelos de aseguramiento público. Para ello se está recurriendo a una mayor focalización en las dependencia más graves, aumentando el copago, desarrollando una mayor colaboración público‐ privada y refamiliarizando los cuidados, haciéndolos compatibles con el acceso a prestaciones sociales. Los aspectos institucionales, sociales y culturales de cada país condicionan en gran parte la propia configuración económica de los sistemas nacionales de cuidados de larga duración, sin que ésta necesariamente responda a decisiones basadas en la búsqueda de eficiencia o racionalidad en el gasto. En España quienes financian los sistemas de cuidados de largo plazo son las clases medias, principalmente a través de los impuestos. Por ello es importante la legitimidad social del sistema, pues en caso de considerarse por estos segmentos
de la población que no se perciben prestaciones adecuadas podrían plantear alternativas privadas de aseguramiento. Para reforzar la legitimidad del sistema se requiere la autosostenibilidad económica del modelo, principalmente a través de su capacidad de generación de actividad económica y empleo.
La protección de los sistemas de cuidados de larga duración no es ajena al sistema de pensiones por retiro o vejez. Es necesario mejorar y reforzar las interdependencias entre ambos.
Cuanto más importantes sean los cuidados informales, menor será la generación de empleo en el sistema de cuidados de larga duración. A su vez, los incrementos de los copagos y las restricciones en la financiación pública no ayudan a incrementar la generación de empleo.
Los sistemas de información y gobernanza económica de los sistemas de cuidados de larga duración son importantes para apuntalar su sostenimiento. Para sostener cualquier política pública, como es ésta, es necesario conocer cuánto cuesta y prever su razonable evolución en el medio y largo plazo.
Catálogos de servicios de cuidados de larga duración
Los servicios de cuidados de larga duración o de atención a las situaciones de dependencia de los adultos mayores suelen tener un carácter homogéneo. Consisten en prestaciones de servicio (teleasistencia, atención domiciliaria, centros de día, centros de atención residencial y equivalentes) y en prestaciones económicas de distinto tipo.
La implantación de un catálogo de servicios consiste en un proceso paulatino, adecuado a las circunstancias y recursos financieros, humanos y materiales de cada país, a través del que se van diseñando los servicios y prestaciones que más demandan los adultos mayores dependientes. Es conveniente que, en el diseño del catálogo de servicios, se cuente siempre con la participación de sus usuarios o beneficiarios. Cuidados de larga duración y servicios sociales Los servicios sociales en España surgen desde el ámbito de la seguridad social, la cual vino a reemplazar a la beneficencia. Estos nacen en los setenta y plantean la ayuda a domicilio, la teleasistencia, los centros de días y las residencias. Todo ello para personas mayores autovalentes. Todos estos servicios de alguna forma permitían prevenir la dependencia.
La calidad de los servicios sociales la define el cliente. Los modelos de servicios sociales han comenzado un camino sin retorno hacia ella (la calidad). Los profesionales son el centro de los servicios sociales.
Las personas no eligen en los servicios sanitarios, pero sí lo hacen en los servicios sociales, participan del proceso.
Es difícil pedir compromiso con el nivel de precarización del empleo en los servicios sociales.
España tiene una crisis económica que afecta y ha recortado las políticas públicas, y en específico los servicios sociales. Todos los sectores han recibido recortes. Es importante pensar en nuestro propio envejecimiento y cómo durante este
tiempo debemos trabajar con fuerza en las políticas públicas para mejorar la calidad de vida de nuestras sociedades y de nosotros mismos.
La prevención es el principal camino.
La implantación y desarrollo de cuidados de larga duración para adultos mayores dependientes constituye uno de los principales retos de futuro con que se encuentra nuestra sociedad. Concierne a los servicios sociales, pero también al ámbito sanitario y de seguridad social, especialmente.
B) SOBRE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA Noción de atención sociosanitaria
Atención sociosanitaria es aquella que comprende el conjunto de cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente crónicos, que por sus especiales características pueden beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de los servicios sanitarios y sociales para aumentar su autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social, señalando que la continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales a través de la adecuada coordinación entre las administraciones públicas correspondiente. Aunque el concepto de atención sociosanitaria ha ido evolucionando, ha
permanecido asociado a la prestación de cuidados continuados o de larga duración, dispensados a personas que presentan simultáneamente dependencia y enfermedades generalmente crónicas (a veces causantes propiamente de la situación de dependencia) y que tienen necesidad de cuidados sociales y sanitarios al mismo tiempo.
La coordinación entre los servicios sanitarios y sociales trae consigo beneficios para cualquier ciudadano en tanto en cuanto puede facilitar la respuesta a una situación de necesidad sanitaria y social que se puede plantear en un momento determinado de la vida.
Cuando estas necesidades no se presentan simultáneamente puede ser suficiente con articular fórmulas de colaboración puntuales entre ambas redes, mecanismos relativamente sencillos que, con una secuencia coherente, permitan solventar
aquello que impide al usuario, temporalmente, disponer de una buena calidad de vida.
Sin embargo, existen una serie de personas que manifiestan necesidades prolongadas y simultáneas ‐de índole social y sanitaria‐ para quienes la máxima coordinación entre ambas redes resulta primordial para recibir una atención adecuada, eficaz y pertinente a los requerimientos complejos y diversos de su proceso asistencial. Estos últimos son los que conforman el grupo de personas con necesidades sociosanitarias que requieren una actuación coordinada por dichas redes. Se trata, en suma, de ofrecer una atención más adecuada y más orientada a la persona y hacer los dos sistemas más eficientes.
Se requiere una definición ajustada del perfil de la persona con necesidades de atención sociosanitaria.
Este concepto, se basa, principalmente, en los cambios sociodemográficos y epidemiológicos actuales y en la necesidad de prestar una atención integral y continua, mejorando la calidad asistencial y garantizando la cobertura sanitaria y social a estos colectivos, su segmentación en función de las necesidades, así como y el establecimiento adecuado de prioridades en la atención. La definición de la persona con necesidades sociosanitarias debe girar en torno a aquella que de manera continua e, incluso en ocasiones, permanente, es usuaria de las prestaciones y servicios sociales y sanitarios al concurrir en ella, al mismo tiempo, necesidades de cuidados que son proporcionados por cada uno de los sectores en sus respectivos ámbitos de actuación; y dicha necesidad es resultado del padecimiento de una o varias enfermedades –generalmente crónicas‐ unido a ciertos déficits funcionales que le impiden realizar las actividades de la vida diaria (AVD) sin la ayuda de una tercera persona. Lo que determina, pues, el concepto es la suma de ambos factores: la cronicidad de la enfermedad del paciente y su situación de dependencia.
En línea con este concepto, podríamos decir que la población susceptible de atención sociosanitaria incluye personas con enfermedades crónicas progresivas, con enfermedades en situación terminal o enfermedades mentales, personas con discapacidades físicas y/o sensoriales y personas con discapacidades psíquicas o intelectuales, en las que coexista, además de la enfermedad o discapacidad, una situación de dependencia. Esto no significa una clasificación exhaustiva ni la exclusión de las prestaciones de asistencia social y/o sanitaria al resto de grupos de población con necesidades asistenciales sanitarias y sociales de forma conjunta. Para que la atención a estas personas quede garantizada, dada la alta variabilidad de las situaciones de los ciudadanos que se encuentran en esta circunstancia, será preciso incorporarlos al proceso de diseño del dispositivo coordinación sociosanitario, ya que, necesariamente, para la efectividad del mismo será imprescindible contemplar sus expectativas, preferencias, demandas, pautas y estilo de vida, principalmente en el ámbito domiciliario.
Esto supone tener en cuenta el grado de dependencia y la necesidad de cuidados personales, de cuidados sanitarios requeridos por su patología y la red de apoyo de la que disponga: familiares, cuidadores y posibilidades económicas.
Debe regularse una Cartera/Catálogo de Servicios Sociosanitarios y los dispositivos de atención.
Son elementos fundamentales una definición de procesos más ajustados de intervención adaptados a las necesidades reales de las personas, la optimización de recursos, la contención del gasto en la prestación de servicios, y los diseños compartidos en los itinerarios de atención e integralidad en su cobertura. Establecer la tipología de las causas de las patologías que deben ser atendidas, considerando también las características que concurran en las distintas situaciones sociales ayudará a la definición de los servicios a prestar.
Son elementos clave de la coordinación sociosanitaria: la integralidad, la coordinación interna y externa con otros niveles asistenciales, la humanización de los servicios, la dimensión ética de la atención, la confidencialidad, la calidad, la atención a las necesidades concretas de los pacientes
Por lo que se refiere a los dispositivos de atención, los recursos pueden ser públicos, privados, o concertados, con el objetivo de cubrir todas las necesidades sociosanitarias de las personas, lo más cerca posible del entorno de la persona que lo precise, a través de Atención residencial (hospital, unidad, servicio, centro residencial) o en el Domicilio (atención domiciliaria y atención ambulatoria), ambos tipos de atención con sus correspondientes subtipos.
Es preciso establecer un sistema común de autorización y acreditación, con criterios homogéneos.
La red de centros que presten atención sociosanitaria deberá ser autorizada e incluida en un Registro de Centros y Servicios Sociosanitarios, con requisitos mínimos y comunes para todo el territorio, cuyo cumplimiento sería exigido para la autorización y correspondiente inclusión en el citado Registro.
Sería por ello conveniente el desarrollo de un modelo de acreditación de centros y servicios sociosanitarios, utilizando bien los distintos modelos de acreditación existentes en el mundo sanitario, bien adaptando dichos modelos o creando uno específico dirigido a dichos centros.
El sector sanitario y el social, público y privado, deben analizar conjuntamente la problemática de los diferentes grupos de enfermad crónica y dependencia y confrontar la necesidad teórica de recursos, con la que se esté prestando en cada momento. Una planificación conjunta permitirá una oferta más equitativa y eficiente de recursos y servicios.
Han de configurarse los instrumentos para la gestión del proceso de coordinación sociosanitaria.
La entrada de la persona en el circuito de atención sociosanitaria viene condicionada por la presencia de una patología que requiere una atención específica. La confluencia de factores sociales genera una necesidad de actuación coordinada para facilitar la atención correcta y completa al paciente. La derivación del paciente a los recursos asistenciales puede activarse tanto desde el hospital de agudos, como desde la atención primaria o los equipos domiciliarios. Una vez definida la ubicación, los profesionales del nivel de destino se convierten en responsables del caso y tomarán decisiones de reubicación de forma autónoma dentro del circuito sociosanitario, al igual que ocurre en otros niveles asistenciales. Durante todo el proceso asistencia resulta esencial que se produzca una adecuada
transmisión de la información de un nivel a otro, por lo que es importante que existan informes unificados que deberán recoger información básica a nivel clínico, funcional social y psicológico.
Debe preverse un circuito de retorno al nivel asistencial de procedencia o al más adecuado según el estado actual del paciente sociosanitario.
Para dar respuesta a dichos retos, la figura de la comisión sociosanitaria y la del gestor del caso, constituyen instrumentos de enlace entre ambos sectores, atribuyéndoles la competencia de asignación del recurso correspondiente, así como del seguimiento de las personas.
Han de establecerse Sistemas de Información adecuados.
Será necesaria la puesta en marcha de mecanismos y procedimientos para compartir la información sobre el usuario, sanitaria y social, que facilite la toma de decisiones.
La creación de un sistema unificado de Información y Atención al Usuario Sociosanitario para garantizar el acceso a los servicios en condiciones de igualdad en una Red Coordinada de Servicios Sociosanitarios parece una de las principales medidas a tomar, así como estudiar el tipo de infraestructuras existentes, sanitarias y sociales que deberían funcionar en una red específica de continuidad asistencial y de coordinación efectiva, con apoyo de las tecnologías de la información y la comunicación (teleasistencia y telemedicina).
El principal objetivo del sistema de información debe ser el de permitir el registro, el seguimiento y la evaluación de todo el proceso de atención, como un instrumento eficaz del trabajo diario para los profesionales y que cubra todos los aspectos de apoyo y necesidades de información que este nivel asistencial requiere.
Durante el seminario, se compartieron las distintas experiencias de atención sociosanitaria existentes en América Latina y el Caribe, llegando a la conclusión de que hay todavía un largo camino por recorrer para conseguir la integración de las redes sanitarias y sociales poniendo como eje del sistema a la persona, así como que debe trabajarse aún más en la calidad y acreditación de los centros y servicios que prestan la atención sociosanitaria. Madrid, 26 de noviembre de 2013