¡Desafío al Conocimiento y al Cuerpo para ser Mejor
!
En armonía con la Naturaleza la Ciencia la Cultura y el Deporte
¡Con 4-H, nuestros jóvenes llegarán al descubrimiento de nuevos horizontes!
El Programa 4-H de la Universidad Estatal de Oregón hace una cordial invitación a estudiantes de secundaria al Campamento Multicultural de Verano 2017.
¿Quién puede participar? Estudiantes que hayan concluido el grado 6º, 7º y 8º en junio del 2017.
¿Dónde? En el 4-H Conference & Education Center. 5390 4-H Road, NW, Salem, Oregon 97304.
¿Cuándo? Del 8 al 12 de agosto del 2017
¿Costo? $100 por participante. Becas disponibles de $50.
Llene una solicitud en el sitio:
http://oregon.4h.oregonstate.edu/outreach/camp
https://apps.ideal-logic.com/osu4h?key=TQQJ-SX5KS_K9KH-5PTF_464758c4
¿De qué se trata el campamento? Diversión al aire libre mientras se aprende de ciencias, cultura y deporte, desarrollo de habilidades de liderazgo y participación actividades motivacionales y deportivas fútbol, voleibol, básquetbol, remo y natación.
Fecha límite de inscripción: 15 de julio del 2017 Contacte nuestro personal de 4-H:
Jaime Guillén jaime.guillen@oregonstate.edu (541) 737-4660, C. 541-619-1870
Lulú Rodríguez: Office: (541) 737-8798 Email: 4h.outreach@oregonstate.edu
Director del campamento: Mario Magaña Álvarez E-mail: Mario.Magana@oregonstate.edu
Teléfono: al (541) 737-8798 Celular: (503) 931-7206 Enviar solicitud a: Jaime Guillén, OSU 4-H Outreach, 106 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331
14° Campamento Multicultural de Verano 4-H 2017, del 8 al 12 de Agosto
“Abriendo Caminos, Realizando Sueños, Formando a los Líderes de Hoy”
Multicultural
Middle School
123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331 – (541)737-4660
Email: Jaime.guillen@oregonstate.edu Web: http://oregon.4h.oregonstate.edu/outreach/4h
Formato de Membresía de 4-H en Oregón
Campamento Multicultural de Verano 4-H
Del 8-12 de Agosto del 2017
A realizarse en “Oregon 4-H Center” Salem, Oregon, USA
Condado: ______________ Club(s) in 4-H: _________________ _________________ ____________________
Nueva Inscripción ❏ Re-Inscripción ❏ Leader Juvenil ❏
Participante (Letra de molde):
Apellido Nombre Inicial
Padre, Madre, o Tutor:
Dirección:
Dirección de Correo Ciudad Código Postal
Escuela: Grado____ Años en 4-H_____ Fecha de Nacimiento__________ Género: ❏ Masculino ❏ Femenino Residencia (Marque uno) ❏ Rancho ❏ Rural/10,000 ❏ Pueblo/10 - 50,000
❏ Suburbio/50,000 ❏ Ciudad/50,000
E-mail ___________________________________________ ¿Le gustaría recibir información de 4-H por E-mail? Si___ No___ Número de Celular ____________________ ❏ ¿Podemos enviarle mensajes de texto? Compañía de celular: _______________ Anote cualquier requerimiento especial de apoyo para su participación en este programa:
___________________________________________________________________________________________________________
Grupo étnico (indique uno) ❏ Hispano ❏ No-Hispano
Raza o auto-identificación (indique lo que aplique) ❏ Blanco ❏ Africano Americano ❏ Asiático ❏ Esquimal/Nativo
Americano
❏ Hawaiano/Isleño del Pacífico ❏ Otro___________ ❏ Prefiero no declarar
Padre, Madre o Tutor 1 ______________________________ Padre, Madre o Tutor 2 ___________________________________
Apellido, Nombre Apellido, Nombre
Dirección (si es diferente) _____________________________ Dirección (si es diferente) _________________________________ Ciudad ___________________Código Postal ____________ Ciudad ________________Código Postal ____________________ Tel. Casa _________________Tel. Trabajo ______________ Tel. Casa ______________Tel. Trabajo ______________________ Número de Celular __________________________________ Número de Celular ______________________________________
E-mail _____________________________________________ E-mail ________________________________________________ Ocupación/Empleo __________________________________ Ocupación/Empleo ______________________________________
❑ Tutela Legal ❑ Enviar Correo ❑ Tutela Legal ❑ Enviar Correo
¿Miembro Militar? Si___ No___ ¿Cuál Extensión? ________________ ¿Reserva o Guardia Nacional? _________________
Nombre del proyecto o programa ¿Años en el proyecto o programa?
Circule el 1 si es su primer año
¿Necesita manual del proyecto?
Para uso de oficina solamente
4-H International Summer Camps 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Si____ No X .
INFORMACIÓN DE PAGO
Costo: $100.00, si se paga al 15 de julio $_______ Haga su cheque al nombre de: Oregon 4-H Foundation
Después del 15 de julio ($10) más + $_______ Número de Cheque o Money Order: ____________________
PAGO TOTAL $________ Nota: Adjunte su pago al presente formato con la cantidad total.
¿Su hijo (a) es elegible para recibir alimentos gratis o a bajo costo en su escuela? Sí _____ No_____ Comuníquese con un representante de la Oficina de 4-H en su Condado para posibles becas locales.
ENVÍE SU SOLICITUD A: Oregon State University 4-H Outreach, 123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331
El Servicio de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón ofrece programas educativos, actividades, y materiales sin discriminación basada en edad, color, discapacidad, género o expresión, información genética, estatus matrimonial, origen de nacionalidad, raza, religión, sexo, orientación sexual, o estatus de veterano. El Servicio de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón es un empleador con igualdad de oportunidades.
Un Programa de Oregon State University Extension 4-H
SOLICITUD DE SALIDA ANTICIPADA DEL CAMPAMENTO
Estimados Padres o Tutores,
La seguridad de su niño(a) es prioridad del Programa 4-H de la Universidad Estatal de Oregón. Con el fin de garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo(a) estamos solicitando su apoyo con lo siguiente. Favor de contestar una "Solicitud de salida anticipada” para cada participante que requiera salir antes del horario oficial del campamento o bien si usted no puede recoger a su hijo(a) al termino del mismo.
Una vez que haya llenado y firmado el formulario, el programa de 4-H ya no es responsable por el niño de acuerdo a lo indicado en el presente formato. Los padres pueden "llamar” para solicitar que alguien más recoja a su hijo(a) del campamento en caso de emergencia. Si usted no puede recoger a su hijo al termino del campamento, le agradecemos que nos lo haga saber al momento de dejar a su hijo(a) en el evento.
Llamar por teléfono para que alguna persona diferente a usted recoja su hijo(a) aplica exclusivamente para emergencia. En ningún caso se concederá permiso de salida anticipada al evento a menos que haya sido completado y firmado el presente formato por los padres o tutores; de forma excepcional comuníquese por teléfono con el director del evento de 4-H.
Una vez entregada la “Solicitud de Salida Anticipada del Campamento”, un representante de 4-H puede llamar a los padres para verificar la certeza y veracidad del mismo.
Nombre de los padres: _____________________________________________________________________ Firma del padre, madre o tutor(a): ________________________________ Fecha: ______________________ Teléfono de padres o tutores: _________________________ Otro teléfono: ___________________________ Nombre del participante: ____________________________________________________________________ Firma del participante: __________________________________________ Fecha: ____________________ Firma del director de 4-H o administrador: ___________________________ Fecha: ____________________ Fecha y hora que planea la salida de su hijo(a): ____________________
Para atender sus dudas y aclaraciones, se puede comunicar con Mario Magaña Álvarez al: (541) 737-0925 en un horario de 8:00 AM - 5:00 PM. Durante el campamento favor de llamar al: (503) 931-7206.
¡Gracias por su apoyo y participación!
Atentamente,
Mario Magaña Álvarez
OSU Associate Professor & State 4-H Outreach Specialist E-Mail: Mario.Magana@oregonstate.edu
FORMATO OFICIAL DE SALUD DE 4-H: Rev.
1-2016POR FAVOR CONTESTE CON LETRA DE MOLDE Y LLENE LOS ESPACIOS EN BLANCO
Tipo de Actividad: Condado/área Estatal Regional Nacional Condado________________
Nombre de evento o actividad
Nombre de participante:
_______________________________________________________________________________________________
Apellido Nombre Inicial
Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Número de casa y nombre de calle
________________________________ ____________ _______________________
Ciudad Estado Código Postal
El participante es: Adulto Joven Hombre Mujer
________ ______________ _______________________ _________________
Ultimo Grado Escolar Fecha de Nacimiento Teléfono de casa Otro teléfono
Contacto de Emergencia:
________________________________ _________________________________________________________
Nombre Parentesco
____________________ ___________________ ___________________ ___________________
Teléfono de día Teléfono de noche Celular Otro teléfono
Información de Salud (Esta parte debe ser llenada por el participante o sus padres/tutores)
¿Tiene el solicitante una dieta restringida? Si No
¿Padece el solicitante algún tipo de alergia? Favor de anotar cual. Si No
Anote el nombre de medicamento prescrito:
Anote el nombre y número de teléfono de su doctor:
Como padre o tutor, autorizo todo esfuerzo necesario para contactarme en caso de surgir una emergencia para mi hijo. De igual forma, doy mi consentimiento y autorizo al personal médico seleccionado por el personal del evento 4-H para la toma de radiografías, pruebas de rutina, tratamiento médico, efectuar cualquier registro necesario así como proporcionar o coordinar el transporte necesario para la persona cuyo nombre aparece en el presente formato. Doy autorización y permiso al médico seleccionado por personal del evento 4-H a hospitalizar, asegurar tratamiento de emergencia,
suministro de inyecciones, anestesia y cirugía para mi hijo (indicado) en el presente formato. Me comprometo a solventar todas las obligaciones financieras incurridas que no están cubiertas por un seguro de salud.
___________________________________________ ____________________ Firma de padre, tutor o participante adulto Fecha
Código de Conducta del Programa 4-H de Desarrollo Juvenil de Oregón
4-H es un programa de desarrollo juvenil. La seguridad de todos los participantes es nuestra prioridad. Por eso, en 4-H todos somos corresponsables. Al firmar el presente código de participación en 4-H, estoy de acuerdo en:
1. Involucrarme completamente con una actitud positiva y energía creativa. 2. Ser cortés con los demás, aunque sean diferente a mí.
3. Ser cooperativo. Motivar al compañero. Ayudar a otros. Apoyar y trabajar en equipo.
4. Estar dispuesto a preguntar a un adulto o consejero para tomar buenas decisiones y acciones apropiadas. 5. Usar un vocabulario apropiado y de respeto a los demás. (groserías, molestar, y acoso “bullying” está prohibido.) 6. Cuidar las instalaciones donde se interactúe y ser responsable por los daños causados a propósito.
7. Vestir en forma adecuada conforme a las actividades desarrolladas. Seguir fielmente el código de vestir, si es proveído. 8. Ser puntual en todas las actividades del programa. (Notificar a mi supervisor si tengo un problema de salud u horario.) 9. El uso de tecnología (iPods, mp3 players, aparatos de juegos, celulares, etc.) esta restringido durante los campamentos. 10. Respetar y cuidar a los animales.
11. Tener un comportamiento apropiado que no rebase el trato personal “Personal “Displays of Affection” (PDA). No es correcto y es causa de distracción para el grupo.
12. No consumir o fumar tabaco, marihuana, alcohol, drogas ilícitas, o estar bajo la influencia de narcóticos durante el programa. 13. Atender y cumplir con las instrucciones y pólizas de seguridad de los Servicios de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón
y las guías de instrucción del programa del Departamento de Desarrollo Juvenil 4-H (no abandonar el área durante el programa sin el permiso de un supervisor, permanecer en el hospedaje asignado durante las actividades nocturnas; respetar el horario del programa; permanecer en áreas específicas de acuerdo al género [no niños en los cuartos de niñas y no niñas en los cuartos de niños]; manejar armas solamente en áreas asignadas y con seguridad, siempre con la supervisión de un voluntario de 4-H entrenado para el deporte de tiro (no usar armas), así como todas las reglas e instrucciones de seguridad establecidas específicamente para el evento.
He leído y estoy de acuerdo con el presente Código de Conducta. Entiendo y estoy de acuerdo que al violar cualquier inciso de este código se me puede enviar de regreso a mi casa con costo a mis padres o tutores. Asimismo, entiendo que si causo alteraciones a la seguridad pública o personal, puedo perder mi elegibilidad para participar en eventos posteriores del programa de Desarrollo Juvenil 4-H o perder mis privilegios como miembro.
_____________________ ________ ___________________________ _________ Nombre del Participante Fecha Firma de Padre, Madre o Tutor(a) Fecha
Declaración de Investigación y Evaluación
Como parte de la participación del niño(a) en el programa 4-H, es posible que se le pida a él o ella contestar una evaluación relacionada con las habilidades aprendidas o experimentadas en el programa. Estas evaluaciones son parte del seguimiento del programa 4-H y provee información valiosa sobre el impacto del programa en los jóvenes. Se le preguntará a su niño(a) si desea participar en la evaluación, pero no es un requisito obligatorio para el niño(a) hacerlo. Si el niño(a) no desea participar, su participación en este programa no será afectado de ninguna manera.
Autorización de uso de imagen
Como padre, madre o tutor(a) del solicitante señalado en este formato, autorizo para el uso de la imagen que sea captada por cualquier dispositivo de grabación (incluyente y no limitativo a videograbación, audio, fotografía) para uso de cualquier medio (incluyente y no limitativo a publicaciones impresas, páginas en la red, blog, o internet).
Firma de Padre, Madre, Tutor(a) Fecha
Biografía del Participante
Una nota especial con respecto a la información personal acerca de su niño(a): Algunos padres se abstienen de proveer información a los programas con relación al comportamiento, habilidades o necesidades especiales de sus hijos o de sus experiencias en el pasado. El tener un conocimiento previo del estudiante nos ayuda a comprender mejor las necesidades de él(ella). Por ejemplo, algún problema de aprendizaje, pesadillas por la noche, orinarse en la cama, hablar dormido, si ha perdido un familiar recientemente, separación de los padres, etc. El saber cosas como estas de un niño(a), nos ayuda a comprenderlo mejor, poder ser más sensibles y pacientes con él(ella) y asegurarnos que su estado emocional esté al máximo; especialmente los primeros días del campamento. Los niños necesitan que el personal del campamento y los padres estén en mutuo acuerdo en la planeación del campamento para que su experiencia sea segura, exitosa y placentera. Nuestro compromiso con usted y su hijo(a) al hacer uso de esta información es solamente para ayudar a su hijo(a) a adaptarse al campamento. Nunca se usará innecesariamente y sólo se usará con la más alta discreción cuando sea necesario. Por ejemplo, situaciones de la familia, talentos, habilidades, posibles desafíos, necesidades especiales, o hábitos personales. Tómese la libertad de escribir cualquier información adicional en una hoja de papel si así lo desea.
FORMATO DE SUMINISTRO MEDICAMENTOS DE VENTA SIN RECETA
El departamento de salud requiere que en eventos como este se tenga el permiso por escrito del padre o tutor antes de administrar medicamentos que puedan ser obtenidos sin receta médica. Medicamentos para aliviar enfermedades comunes como dolor de cabeza, quemaduras de sol, malestar estomacal, diarrea, etc.
Yo _______________________________________ como padre, madre o tutor(a) doy permiso para que los directivos de 4-H, en caso de ser necesario, puedan administrar los siguientes medicamentos a mi hijo(a). La dosis será de acuerdo con las instrucciones señaladas en la etiqueta de la caja o bien la que el médico indique para tratar los siguientes síntomas, no limitados a: dolor de cabeza, dolor estomacal, alergias, diarrea, cólicos menstruales, hiedra venenosa, etc.
Pepto Bismol: Dolor Estomacal, Diarrea, Cólicos, etc. Tylenol: Dolor de cabeza, fiebre, etc.
Calamine Lotion: Hiedra venenosa, piquete de avispa, etc. Alergias: medicina de alergias
Nombre del participante: (letra de molde) _____________________________________________________ Nombre de padre, madre o tutor(a): (letra de molde) ____________________________________________ Firma de padre, madre o tutor(a):_______________________________________________ Fecha: ________ IMPORTANTE: Favor traer consigo el presente formato al campamento si requiere que su hijo(a) reciba sus medicamentos.
Complete la parte del formato si usted contesto en el “FORMATO OFICIAL DE SALUD DE 4-H” el cual indica su hijo(a) tiene algún problema de salud.
Usted nos ha indicado en el FORMULARIO OFICIAL DE SALUD DE 4-H que su hijo(a) tiene un problema de salud. Por favor escriba abajo el procedimiento que debemos seguir con respecto al problema de salud para mayor seguridad. Si su hijo(a) necesita tomar cualquier medicamento, nosotros necesitamos saber qué cantidad y con qué frecuencia debe tomarlo. Su firma a continuación nos autoriza para administrar el medicamento que usted mandó con su hijo(a) y para que sigamos el procedimiento del mismo.
Nombre del participante: ____________________________________________________________________ Problema de salud: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Medicamentos: ___________________________________________________________________________ Procedimiento: ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________ _____________________________
Firma de Padre, Madre o Tutor(a) Fecha
Agradecemos el tiempo y su atención en contestar este formulario. Con gusto esperamos la fecha de inicio, tenemos la certeza de que fortalecerá su educación en un ambiente sano y de diversión para su hijo(a).
Hoja de Permiso para la Administración de Medicamentos con Receta
(Llenar este formulario solo si su hijo(a) necesita medicamentos)
Nombre del participante:
Nombre del médico que ha dado la receta: Nombre del medicamento:
Si fue recetada: Farmacia RX NO
Efectos secundarios: Dosis
Cantidad de medicamento: Fecha inicial: Fecha final Horario de administración:
Fecha: Firma del padre, madre o tutor(a): Teléfono(s)
Doctor Teléfono(s)
Padre/Madre o Tutor(a):_______________________________________________________________
¡Gracias! Ha concluido con la solicitud. ¡Felicidades!
“Las oportunidades son para los que las toman” ¡Los esperamos!
Para el Exclusivo de Enfermería
Enfermero(a) del campamento: Por favor anote la fecha, hora y sus iníciales cuando administre el medicamento.
Fecha Hora Iniciales Fecha Hora Iniciales
___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________ ___________ _______ _________ ___________ _______ __________
DEVOLUCIÓN DEL MEDICAMENTO:
Medicamento devuelto al padre, madre o tutor(a). Nombre: __________________________ Fecha__________________ El medicamento fue desechado por: ____________________________________________ Fecha__________________ El presente formato permanecerá en el archivo del participante al concluir su tratamiento.
NOTA para enfermería: Medicamento que no sea recetado por un doctor, solamente se administrará después de
SOLICITUD
PARABECA
DE4-H
PARA ELCampamento Multicultural de Verano 2017
Último Día para Solicitar, 31 de Julio, 2017
Las becas y el cupo para el campamento son limitados. Si usted puede pagar el costo total, por
favor NO llene este formulario. Si necesita una beca parcial, favor de llenar el formulario lo más que
pueda. El dejar espacios en blanco o el no indicar la cantidad que usted puede pagar, podría eliminar su
solicitud. Esta solicitud nos ayudará a determinar quién es elegible para una beca de 4-H. Nuestro lema
es que “Ningún niño se queda en casa por no poder pagar el costo total del campamento.
INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
Apellido: Nombre: Segundo Nombre:
Dirección: Ciudad: Código Postal:
Teléfono de Casa: ( )
Correo Electrónico: Teléfono de Emergencia:
( )
Edad: _______ Sexo: Masculino Femenino Grado terminado en junio del 2017: ________ ¿Ha participado antes en un campamento de 4-H?
Sí No Sí, ¿Dónde/Cuando?
INFORMACIÓN DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Apellido: Nombre: Segundo Nombre:
Dirección: Ciudad: Código Postal:
Teléfono de Casa:: ( )
Correo Electrónico: Teléfono de Emergencia:
( )
*¿Su hijo(a) es elegible para alimentos gratis o a bajo costo en la escuela?
Sí No
¿Necesita ayuda para pagar parte del costo? Sí No
Valor de la Beca $ 50.00___
Nota: Favor de adjuntar su pago a este formulario con la cantidad que indicó poder pagar. Su hijo(a) no será aceptado(a)
hasta que hayamos recibido su pago.
*Por favor, díganos, por qué NECESITA una beca.
*Esta solicitud es solo para estudiantes de bajos ingresos cuyos padres no pueden pagar el costo total. Estamos ofreciendo un pequeño número de becas de $50.00
Al firmar esta forma, confirmo, que toda la información que he dado en este formulario es verdadera y completa a mi mejor entender. Doy permiso al comité selectivo, de comunicarse con nosotros con respecto a nuestra necesidad económica. Si soy o no seleccionado para una beca, un representante de 4-H me informará por correo o por teléfono. Cualquier pago que se haya hecho será rembolsado si usted nos llama por lo menos 3 días antes de iniciar el programa.
