Integración Asistencial en Castilla y León. Integración Asistencial Sanitaria y Social en Castilla y León

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Integración Asistencial Sanitaria y Social en Castilla y León

Dra. Carmen Fernández Alonso

Coordinadora de la Estrategia de Atención a Pacientes Crónicos Servicio de ProgramasAsistenciales.

Dirección General de Asistencia Sanitaria. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León

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1.-Por filosofía: Queremos un tipo de atención integral, centrada en el paciente,

mas accesible, mas cercana, mas segura, mas compartida mas satisfactoria para los

usuarios y los profesionales.

En suma :

Porque creemos que es mejor para el paciente

2.-Por necesidad:

Mejorar la gestión del paciente, mas eficiente, mas sostenible

¿Por qué una atención integrada?

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Convencidos de su necesidad porque.:

- Asegura una atención integral

- Facilita la continuidad asistencial

- Mejora la eficacia

- Facilita una gestión mas eficiente de los recursos

- Es satisfactoria para los usuarios

- Creemos que lo será también para los profesionales

¿Por qué una atención integrada?

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Integración Asistencial en Castilla y León

Situación administrativa:

- La Atención Sanitaria es competencia de los Servicios de Salud (Sacyl)

.-Los Servicios Sociales tienen la competencia en la atención a las necesidades

sociales de los ciudadanos

Principio :

- Los servicios sanitarios y sociales tienen la obligación y la

responsabilidad social de coordinarse a fin de dar una respuesta global

en lo social y lo sanitario a las personas que precisen de ambos servicios.

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Integración Asistencial en Castilla y León

Principio de

integración funcional.

Principio de

orientación al conjunto

de la población.

Principio de primacía de la intervención a través de los

recursos generales

y

normalizados.

Principio de primacía de la intervención en el ámbito

familiar y

comunitario.

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Integración Asistencial en Castilla y León

Premisas

Trayectoria en Castilla y León

• Que de respuesta a la necesidad detectada

de forma coordinada e integrada

• Factibilidad financiera y de gestión

• Aceptable por Servicios de Salud y Sociales

• Aceptable por profesionales y usuarios

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SOCIODEMOGRAFÍA REGIONAL

El 44% de la población vive en municipios < de

10.000 habitantes (España 21%) y el 12,4% en menos de 500 habitantes (España 1,7%)

2.510.849 habitantes 27 hab./ Km2

2.248 municipios (87% <de 1000, hab.) el 25% de los municipios de España

El 44% de la población vive en municipios < de 10.000 habitantes .El 12 % < de 500h

El 23 % del total de la población de Castilla y León es mayor de 65 años. (17% E) Sobre envej . 4 p.

La esperanza de vida en Castilla y Leon 83, 3 años (79 V/ 85 M). En España : de 82,8 años Centros de Salud : 247 Consultorios Locales : 3661 Hospitales públicos: 14 CEAS:192

Aislamiento y soledad :mayores solos(25 % mujeres/11 % hombres)

Saldo demográfico negativo: Envejecimiento, emigración, saldo demográfico negativo

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DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

NUESTRA COMUNIDAD

Una estructura demográfica definida por el envejecimiento y la

emigración

Desigual implantación en todo el territorio de la comunidad que condiciona la distribución de los recursos

Soledad rural y urbana por despoblación y cambios del modelo familiar Aumento de la esperanza de vida

Incremento de enfermedad crónica

Incremento de la dependencia y la discapacidad

La división administrativa de servicios y la

ordenación territorial Un hábitat rural, disperso, poco denso

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Ley de Promocion de la Âutonomía y Atencion a la Dependencia(2006)

Integración Asistencial en Castilla y León

Camino recorrido:

MARCO NORMATIVO

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Integración Asistencial en Castilla y León

El camino recorrido

:

Marco Normativo en Castilla y León

• El I Plan Sociosanitario de 1998

Sienta los fundamentos y principios de la atención sociosanitaria en Castilla y León

• Ley de atención y protección a las personas mayores (S/2003)

•Estrategia Regional de Salud Mental y Asistencia Psiquiátrica

•Plan de Atención a Sanitaria Geriátrica

• El II Plan Sociosanitario

• III Plan de Salud de Castilla y León

• Ley de promoción de la autonomía personal y atención a la dependencia(2006)

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Integración Asistencial en Castilla y León

Resultan clave en esta etapa : El II Plan Sociosanitario(2003-2007) LÍNEAS ESTRATÉGICAS

1: Potenciar la COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA

2 Garantizar la prestación integrada de servicios en el ámbito comunitario y prevenir la dependencia

3 Mejorar la atención integral en los centros de carácter social y la continuidad de cuidados en los hospitales 4 Atender las necesidades específicas de determinados colectivos vulnerables

II Plan

Sociosanitario (2003-2007)

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Integración Asistencial en Castilla y León

Línea 1.- ÁREAS DE INTERVENCIÓN

- Establecer un marco normativo común

.

-

Crear estructuras de Coordinación operativas.

-

Desarrollar la gestión de procesos y la gestión de casos.

- Implantar sistemas de información compartidos.

- Formar específicamente a los profesionales para la Coordinación

Sociosanitaria.

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Estructuras de Coordinación operativas.

Los Equipos de COORDINACION DE BASE (ECB)

• Estructuras horizontales de 1er nivel

• Multiprofesionales

• Escasamente burocratizados

• Metodología común en la organización del trabajo

• Flexibilidad

• Basadas en la participación de los profesionales

Participan miembros de : EAP, CEAS, ESM

QUE SON?

Que aportan

Adaptación del servicio al usuario, sinergias, continuidad

sociosanitaria, reduce la burocracia, participación del usuario y

la familia,

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HERRAMIENTAS DE TRABAJO

Guía para la gestión compartida de casos

Valoración multidisciplinar Plan de intervención conjunto Seguimiento compartido

Manual de funcionamiento de los ECB

Equipos para la promoción de la autonomía personal E.P.A.P. Sistema de información compartido GASS

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Comisiones de Coordinación Sociosanitaria

Profesionales sanitarios De AP y AE Profesionales de Servicios Sociales, Ayuntamientos, Asociaciones , ONGs

+

• Marco de actuación Provincial

• Gestión de casos complejos

• Función de apoyo, tutorización e información

• Formación

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Integración Asistencial en Castilla y León

Procesos integrados

: Experiencias en estos años 2003-2012 Prestación farmacéutica en Centros Residenciales de Servicios Sociales

Detección y Atención Temprana a la hipoacusia.

Atención temprana a la discapacidad en la infancia Valoración y Atención a la dependencia

ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TMGC

Pilotaje del proceso en un área. Se evaluó. Acreditado EFQM Resultados esperanzadores. Premio de calidad a las buenas practica del SNS

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Integración Asistencial en Castilla y León

PROCESO INTEGRADO DE ATENCION A LAS PERSOSNAS CON DISCAPACIDAD POR TRASTORNO MENTAL GRAVE Y CRÓNICA Están involucrados:

• Atención Especializada( Servicio de Psiquiatria y Salud Mental, con sus dispositivos hospitalarios, periféricos y comunitarios

• Atención Primaria

• Servicios Sociales

• Corporaciones locales (EPAP)

• Asociaciones de pacientes y Organizaciones comunitarias y sus recursos, Empleo, …

Desarrollo: Inicio 2009 : Pilotaje en 1 área, evaluación, ,

acreditación externa EFQM, implantación formal, aprobación como modelo, adaptación de normativa y procedimientos ,

difusión y formación de los profesionales, diseminación a las 11 áreas.

(19)

Integración Asistencial en Castilla y León

Situación actual

ESTRATEGIA DE ATENCION A LOS _{PACIENTES CRONICOS}

Visión:

disponer de un Servicio de Salud que proporcione una

atención integrada y continuidad de cuidados, con capacidad de innovación y adaptación a las necesidades del entorno,

garantizando la calidad de la atención y la eficiencia

Objetivo Principal:

es conseguir la mejora en los resultados

en salud y en calidad de vida de las personas con enfermedades crónicas a través de una atención integral de calidad, ajustada al nivel de necesidades de cuidados y en coordinación con los

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MEJORA DE LA GESTION Y LA SOSTENIBILIDAD

MEJORA RESULTADOS EN SALUD Y CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES

Transformación del Sistema

Gestión eficaz de la

enfermedad Gestión eficiente de los recursos Evaluación de resultados y mejora continua

Prevención Selección adecuada de procesos clínicos Selección de pacientes (estratificación) Atención integral Mayor participación e implicación de pacientes (autocuidado) 1 2 3 4

Atención Primaria eje de la atención a crónicos

Asegurar la continuidad de los cuidados

Cambios en la cultura y en las formas de trabajo (roles, competencias, etc.)

1

2

Evaluación del impacto en Salud, en el uso de los recursos y en los factores socioeconómicos Mecanismos de trasmisión de “mejores prácticas” y de innovación 1 2 Centrada en el pacinete.Orientado a la prevención, con un mejor acceso a los

recursos y mayor autonomía

Mayor capacidad de resolución, capacitación de profesionales y atención del paciente en el dispositivo más adecuado a su necesidad

Cultura de evaluación, colaboración y experiencias compartidas y gestión del

cambio 3 Atención fragmentada Atención integrada 5

(21)

Integración Asistencial en Castilla y León

Innovación y gestión del conocimiento Proporcionar a los pacientes

crónicos una atención integral de calidad ajustada al nivel de cuidados que necesiten y en coordinación con el ámbito social, dentro de un entorno de sostenibilidad.

Integración asistencial 1

Continuidad con la atención sociosanitaria

2

Adaptar la organización a las necesidades del paciente crónico

3

Tecnologías facilitadoras del cambio 6 Formación e investigación 7 Autocuidado, corresponsabilidad y participación 4 Promoción de la salud y prevención de la enfermedad 5 Objetivo general Líneas estratégicas Objetivos estratégicos Asegurar la continuidad asistencial Potenciar la autonomía y la responsabilidad del paciente

Objetivos y líneas estratégicas

X1 _X3

_x

x7

Proyectos

x23

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Crónicos/ pluripatológicos complejos Crónicos/ pluripatológicos estables o enf. avanzada

Una enfermedad estadio inicial - estable Sanos, no us uarios , ocas ionales , o proces os agudos no

s ignificativos G0 G1 G2 G3 67,38 % 19,20 % 8,21 % 5,22 %

Estratificación Poblacional _G3 Necesidades de atención

G1

G0

(23)

í á í ó ó ó ó ó ó ó Ó ó í ó ó ó ó ó Ó Ó ó ó ó ó ú í ó í í ó ó ó ó é ó ó ó ó ó ó í ó … ó í ó ó í ó ó í ó ó ó ó ó

(24)

Promoción de la autonomía personal, de la corresponsabilidad de la familia y la comunidad en el cuidado de la salud

Atención Primaria

Atención Integrada A Hospitalaria Atencion

GES T IÓN C A S OS G E S T IÓ N P ROCE S O S Atención Integrada

A. Primaria A. Especializada A. Social

Comisión Mixta Procesos clave G3 G2 G1 G0 P A CIENT E Residenci a, en sus distintos niveles de soporte Domicilio UCA U.C.S

Modelo de atención al paciente crónico:Mapa de procesos de la atención al crónico

P roc es o c líni c o i nte grado E P O C P roc es os c líni c os i nte grados P roc es o c líni c o i nte grado Diabet es P roc es os c líni c os i nte grados P roc es o c líni c o i nte grado Cáncer P roc es os c líni c os i nte grados P roc es o c líni c o i nte grado CI

Atención Primaria Atención Hospitalaria Atención Social

Procesos de soporte Procesos Estratégicos

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¿Por qué?

Las necesidades de este segmento de población no han tenido la respuesta adecuada en el sistema sanitario

Cómo?

A través de un proceso integrado de atención a PCPPC en el que AP y el Hospital y los servicios sociales y la comunidad comparten la atención de estos pacientes

cuyos ejes son:

Integración asistencial Continuidad Implicación del paciente

Prioridad:

paciente crónico pluripatológico complejo “

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Tenemos bien identificados los problemas de este tipo de pacientes

• Descompensaciones frecuentes.

• Necesidades elevadas de hospitalización, atención en urgencias y atención domiciliaria • Seguimiento por varios profesionales muchas veces no coordinado

• La falta de coordinación provoca ineficiencias, problemas de seguridad e insatisfacción del paciente

• Polifarmacia. Efecto cascada-eventos adversos. Problemas de adherencia • Duplicidad de pruebas

• Retrasos diagnósticos terapéuticos • Fragmentación en la atención • Ausencia de un abordaje integral

• Tiempos muertos, prolongaciones de estancias

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Proceso de atención a pacientes

crónicos pluripatológicos (PCPPC)

(28)

Tuvimos en cuenta algunos puntos clave

1.-LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS PACIENTES 2.-LOS DERECHOS DE LOS PACIENTES

3.-REQUISITOS TÉCNICOS

3.-LA EXPERIENCIA SE definieron:

MISIÓN DEL PROCESO OBJETIVOS A CONSEGUIR

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1

2

3

4

5

Salida Identificación y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un

plan de intervención Seguimie_nto

Atención integral a la descompensación Educación al paciente

6

Etapas del proceso de Atención a los Pacientes Crónicos Pluripatológicos Complejos (PCPPC)

(30)

– Entrada en el proceso: ¿Cómo ?

 Automatizada :Entran en el proceso los pacientes clasificados como G3 en el listado (aparecen

automáticamente al abrir MEDORA)

 Manual: Si un paciente tiene criterios clínicos de paciente PCPPC1 : el profesional de AP puede

incorporarlo al proceso en MEDORA y clasificarlo como G3

_ Captación del paciente

.

¿Quién ? ¿Cuándo? : (“captación activa”)

 El médico y la enfermerade AP pueden captar a los pacientes G3 citándoles a partir de los listados

o, en la propia consulta y en casos puede captarse en el hospital

 Por ello la captación podría hacerse tanto en la visita programada como en la de demanda,

1

2

3

4

5

Salida Identificaci ón y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones Educaci ón al paciente

6

(31)

Valoración integral y establecimiento de objetivos terapéuticos

2.-Valoración integral y establecimiento del plan de intervención

¿Quién la realiza? : El médico de familia, la enfermera y la trabajadora social

¿Qué incluye la valoración integral? Valoración clínica, funcional, cognitiva,, afectiva, social del paciente y valoración del

cuidador familiar

 Elementos de ayuda: cuestionarios, escalas de valoración

Elaboración/actualización del plan de intervención (objetivos terapéuticos, de cuidados y autocuidados).

 En esta fase se ajustaran o reorganizaran las consultas hospitalarias, el médico de familia decidirá si lo realiza él, o considera su consulta a la UCA para llevarlo a cabo.

3.Educacion al paciente y familia

1

2

3

4

5

Salida Identificació n y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones Educaci ón al paciente

6

(32)

Seguimiento PROACTIVO

Objetivo 1

Detección de señales de alerta precoces de descompensación ó cambios en el estado de salud Identificación de efectos adversos

Cambios en la situación familiar

Quien: enfermera responsable

Como: Monitorización, consulta telefónica y presencial cuando sea necesario. Objetivo 2.

Facilitar la participación del paciente en la detección precoz de descompensaciones y su adherencia al plan de intervención

Quien: Enfermera y Médico de familia responsables del paciente

1

2

3

4

5

6

(33)

Integración Asistencial en Castilla y León

Hay dos elementos esenciales para una buena atención a las enfermedades crónicas:

• un paciente activo e informado

• un sistema asistencial preparado y proactivo

Las intervenciones de soporte telefónico proactivo realizadas por enfermería y las visitas domiciliarias proactivas las que se han

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Objetivos:

 Evaluar el plan de intervención y valorar posibles cambios.

 Actualizar prescripción y hacer recomendaciones para mejorar el uso de medicamentos.  Proporcionar educación al paciente y familia para los cuidados y la identificación de

señales de alerta de descompensación.(Facilitar información escrita)

Quien:

Médico y enfermera con la periodicidad que se defina en cada caso

.

Cómo:

Consulta presencial (centro o domicilio) cada 3 meses por la enfermera y cada 6 meses por médico y enfermera

1

2

3

4

5

6 Seguimiento Programado

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Atención a las descompensaciones

5-Atención integral a las descompensaciones

Ante una descompensación

 Si la enfermera detecta señales de alerta de descompensación : Valoración clínica por el médico de familia

 A partir de esta valoración puede ser necesario realizar :

 Ajustes terapéuticos

 Interconsulta telefonica con la UCA

 Derivación a la UCA para consulta presencial ( Pruebas, Tratamiento , Ingreso, Derivación UCSS, etc)

 Derivación a Urgencias si es una situación crítica8.

 Alta del episodio

6.- Alta del episodio

 Cuándo el paciente se ha estabilizado se devuelve a Atención Primaria con el informe al alta con diagnóstico, actualización terapéutica y de necesidades de cuidados.

 La enfermera de la UCA contactará con la enfermera de AP para coordinar los cuidados al alta. Si se han detectado necesidades de apoyo social, la trabajadora social del Hospital contactará con la trabajadora social de AP o en su caso directamente con los servicios sociales

1

2

3

4

5

Salida Identificaci ón y captación del paciente PPC Valoración integral y establecimiento de un plan de intervención Segu imie nto Atención integral a las descompens aciones Educaci ón al paciente

6

(36)

Captación

Listado con los pacientes estratificados Valoración diagnóstica y terapéutica Valoración Social Valoración Funcional Seguimiento Programado y Proactivo

Síntomas de alarma

Valoración

Pruebas diagnósticas, Procedimientos terapéuticas Ingreso Alerta en historia

Plan de

intervención

UCSS

UCA

UCA: Unidades de Continuidad Asistencial .

(37)

Actuaciones para su implantación y desarrollo

 Plan de comunicación y difusión : profesionales, pacientes y lideres

sociales

 Implicación de líderes, equipos directivos y mandos intermedios

 Formación de profesionales

 Creación de UCAS y UCSS

 Creación de la red de asociaciones de pacientes

 Impulso de aula de pacientes

(38)

• Presentación publica a profesionales I y Presentación Pública a pacientes II • Presentación a coordinadores y responsables de la estrategia

• Jornadas con directores y responsables de enfermería.

• Presentación en todos los consejos de dirección de las áreas de AP y en las Mesa …. De los 14 hospitales.

• Presentación y debate técnico con mandos intermedios y profesionales UCAs en todas las áreas.

• Jornada técnica con asociaciones de pacientes

• Presentación en los centros de salud por parte de los coordinadores profesionales de la UCA y responsable del Area

• Programa de formación para profesionales : enfermería, TS ; Medicos, etc Comisión de seguimiento de la estrategia

Equipo Técnico de la estrategia Coordinadores de área de la estrategia Plan de difusión e implantación

(39)

 Continuidad de la atención (seguimiento por su médico y enfermera de atención primaria en estrecha relación con los profesionales de referencia en el hospital

 Referentes clínicos únicos y estables en el hospital

 Estrecha relación con su enfermera

 Detección temprana de descompensaciones: control de síntomas y seguimiento cercano para

actuar antes de que llegue a producirse una reagudización de cualquiera de sus procesos, evita hospitalizaciones innecesarias

 Facilidad de contacto y rapidez de respuesta cuando sea necesario hacer pruebas o consultar

con médico del hospital, evitando que tenga que acudir a urgencias

 Atención integral y personalizada del conjunto de sus problemas de salud incorporando además

aspectos psicosociales

 Accesibilidad, comodidad, facilidad, cercanía, seguridad, trato personalizado, mayor

participación en las decisiones del paciente y la familia

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•

La gestión compartida de los pacientes

• Favorece la accesibilidad a los especialistas

• Una forma distinta de trabajo compartido y modelo de relación simétrica

y cooperativa con los profesionales de distintos niveles.

• Asesoría y mayor seguridad en el manejo clínico.

• Papel relevante de enfermería en el control y seguimiento

• Mayor papel del paciente y la familia en el control y seguimiento

• Hace mas facil la gestion de los casos

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Ventajas para los profesionales del Hospital (UCAS)

• Un modo de trabajo compartido y pluridisciplinar

•Una relación simétrica y cooperativa con AP en las que la cercanía y accesibilidad son clave

• Un mejor conocimiento del paciente

• Menos ingresos o en fase mas precoz de descompensación • Gestión compartida de los pacientes

• Menor variabilidad clínica

• Cercanía en la relación con los pacientes y las familias

• Un papel nuevo y clave de los profesionales de enfermería en la coordinación y en la gestión de casos

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(43)

•Estratificación: realizada en fase de perfeccionamiento y consolidación

•Proceso integrado de atención a PCPPC :Diseñado implantado en las 11 áreas sanitarias y en fase de incremento de cobertura y consolidación Creadas la UCAs y la UCSS

•Constituida la red de Asociaciones de pacientes en 2013 y en funcionamiento

•Aula de pacientes

•Programa integrado de atención en el domicilio ( en elaboración )

•Programas integrados por patologías: I. cardiaca, EPOC,

•Informacion compartida entre AP y AE.Mientras tanto para compartir la información se ha dado acceso a los profesionales de las UCAs y de urgencias a la HCE de Atención Primaria, que permite el acceso a pruebas , informes y farmacia y el uso completo en las UCAS

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• Uno de nuestro retos:

Llegar a los profesiones: Difusión, formación,

romper barreras y prejuicios … para mejorar la implementación.

Necesidad vencer las resistencias al cambio

• Otro

–

Llegar a los pacientes, a la población y conseguir su participación activa

• Las TICs:

–

Historia clínica integrada: Esta en fase de desarrollo del proyecto

.

–

Sistema de información compartido con los servicios sociales

–

Mejorara y hacer fácil la guías clínicas asistenciales informatizadas

de los procesos integrados

• Ampliar cobertura de UCSS

• Ajuste de los recursos humanos a las necesidades

• Implantación del en residencias de tercera edad

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