Sedación en procedimientos endoscópicos. Dr. Claudio Nazar J. División de Anestesiología

(1)

Sedación en procedimientos

endoscópicos

Dr. Claudio Nazar J

.

(2)

Objetivos

•  Determinar grados de sedación

•  Realizar adecuada evaluación y selección pacientes

–  ASA

–  Ayuno

–  Vía aérea

•  Monitorizar correctamente a pacientes sedados

•  Tener elementos necesarios para realizar sedación segura

•  Conocer criterios de alta post-‐‑sedación

•  Entender farmacología básica de las drogas comúnmente usadas para

sedación

–  Benzodiacepinas

–  Ketamina

(3)

Hoja de ruta

• Grados de sedación

• Evaluación y selección de pacientes

• Monitorización

• Elementos básicos

• Criterios de alta post-‐‑procedimiento

• Farmacología

–  Ketamina

(4)

Deﬁniciones

• Sedación: continuo de estados clínicos

(5)

Deﬁniciones

• Sedación mínima (Ansiolisis):

•  Depresión muy leve del estado de conciencia

•  Pacientes responden normalmente a instrucciones

verbales

•  Pueden estar alteradas la función cognitiva y

coordinación

•  Funciones ventilatorias y cardiovasculares no son

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Deﬁniciones

• Sedación moderada:

•  Depresión moderada del estado de conciencia

•  Pacientes obedecen instrucciones verbales, requiriendo a

veces estimulación táctil leve

•  No requiere intervenciones para mantener vía área

permeable

•  Ventilación espontánea adecuada

•  Función cardiovascular generalmente está conservada

(7)

Deﬁniciones

• Sedación Profunda:

•  Depresión intensa del estado de conciencia

•  Pacientes no pueden ser fácilmente despertados

–  Obedecen órdenes simples después de una estimulación

reiterada o dolorosa

•  Se podría requerir ayuda en mantener la vía área

despejada

•  Ventilación espontánea podría ser inadecuada

•  Función cardiovascular generalmente está conservada

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Definiciones

• Anestesia General:

•  Pérdida de conciencia reversible

•  Pacientes no pueden ser despertados, incluso con

estimulación dolorosa.

•  La capacidad de mantener función ventilatoria en forma

independiente está limitada.

–  Ayuda para mantener vía área despejada

–  Ventilación con presión positiva

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Sedación - Indicación

• Equilibrio

–  Depresión cardíaca y/o respiratoria

–  Inadecuada sedación

• Disconfort

• Daño

–  no cooperación

–  respuesta ﬁsiológica adversa

• La indicación de la sedación debe ser siempre

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Sedación - Indicación

• Elección apropiada

–  Técnica de sedación

• Experiencia

• Preferencias del médico que proporciona la sedación

–  Agente è Fármacos

• ✪

Se puede alcanzar un nivel más profundo de

(11)

Política UC

• Práctica segura

–  Procedimientos invasivos y no invasivos con sedación

• ¿Cuándo?

–  Sedación moderada y profunda

–  Administrada por médicos no anestesiólogos

(12)

Patologías GES

• Evidencia sólida

–  Condiciones médicas preexistentes è efectos

adversos en pacientes sometidos a sedación

• Evaluación previa al procedimiento

–  é probabilidad de sedación satisfactoria

–  ê efectos adversos

(13)

Patologías GES

• Una anamnesis orientada debe incluir:

ü Anormalidades sistémicas importantes

ü Comorbilidades

ü Clasiﬁcación ASA

ü Medicamentos en uso actual

ü Alergia a drogas

ü Antecedentes previos de anestesia/sedación

ü Antecedentes de náuseas y/o vómitos (NVPO)

ü Tiempo y naturaleza del ayuno

ü Historia de tabaco, alcohol o drogas

(14)

Patologías GES

Clasiﬁcación ASA

Estado ﬁsiológico ASA Descripción

ASA I Sano

ASA II Enfermedad sistémica leve a m o d e r a d a s i n l i m i t a c i o n e s funcionales

ASA III Enfermedad sistémica moderada a severa con limitaciones funcionales ASA IV Enfermedad sistémica severa con

amenaza de muerte

ASA V Moribundo que fallecerá si no es intervenido

ASA VI Declarado en muerte cerebral, será donante de órganos

E Cualquier operación de urgencia o emergencia

(15)

Patologías GES

Requerimiento de ayuno

Material ingerido Periodo mínimo de ayuno (horas)

Líquidos claros

(agua, jugo de frutas sin pulpa, sodas, té claro, café)

2

Leche materna 4

Leche no materna 6

Comida liviana

(líquidos claros más pan tostado) 6 Comidas “pesadas”

(16)

Patologías GES

• En situaciones de Urgencia

• Vaciamiento gástrico alterado

Considerar:

ü

 

Nivel de sedación (ansiolisis o moderada)

ü

 

Posibilidad de suspender el procedimiento

ü

 

Proteger la vía aérea con intubación

ü Anestesiólogo

(17)

Patologías GES

• El examen físico al menos debiera incluir:

ü Signos vitales

ü Peso y talla

ü Nivel de conciencia

ü Examen cardiopulmonar

ü Evaluación de la vía aérea

ü Accesos vasculares

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Patologías GES

• El examen físico al menos debiera incluir:

ü Signos vitales

ü Peso y talla

ü Nivel de conciencia

ü Examen cardiopulmonar

ü Evaluación de la vía aérea

ü Accesos vasculares

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•  Historia

–  Problemas previos con anestesia o sedación

–  Estridor, ronquidos, apnea del sueño (SAOS)

–  Artritis reumatoide avanzada

–  Malformaciones craneofaciales

–  Malformaciones vía aérea

–  Trauma facial y/o cervical

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Patologías GES

• Datos deben quedar registrados en hoja sedación

• Conﬁrmar antecedentes previo al procedimiento

–  Pausa de seguridad

• Obtener el consentimiento informado escrito

–  Informar riesgos, beneﬁcios y alternativas

• Conﬁrmar la presencia de adulto acompañante

responsable

(21)

Patologías GES

• Nivel de conciencia:

–  Se mide con respuesta a órdenes

–  Respuestas verbales pueden indicar la función

ventilatoria

–  Los que responden sólo a estímulos dolorosos están

en un grado de sedación profundo, cercano a anestesia general

(22)

Patologías GES

• Evaluación de la función ventilatoria por

observación o auscultación

ê

el riesgo de efectos

adversos asociados a la sedación

• La capnografía puede

ê

riesgos

–  Sedación profunda

–  No se pueda monitorizar ventilación

• Monitorización de la oxigenación con oximetría

de pulso no reemplaza la monitorización de la

función ventilatoria

(23)

Patologías GES

• Detección precoz de hipoxemia

–  ê probabilidad de efectos adversos

• PCR y muerte

• Alarmas bien programadas

• El “beep” debe estar audible

(24)

Patologías GES

• Monitorización de FC y PA

–  Cada 1 minuto al inicio de la sedación

–  Cada 5 minutos è nivel estable

• ECG continuo

ê

riesgos

–  Sedación profunda

• Todos los pacientes

–  Sedación moderada

• Pacientes con enfermedades cardiovasculares signiﬁcativas

• Arritmias

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Patologías GES

• FC, PA, saturación O

₂

–  Anotados en la hoja de registro de sedación

• En el lugar del procedimiento debe existir un

encargado de la monitorización del paciente

–  Profesional médico

–  Enfermera

✪ Debe ser distinto del profesional que realiza el

procedimiento invasivo o no invasivo

(26)

Patologías GES

• Tener educación y experiencia en la

farmacología de los agentes más usados

• Algunos conceptos:

–  Potenciación depresión respiratoria

• Sedantes + opioides

–  No esperar tiempos adecuados de acción drogas

• Sobredosis

–  Familiaridad con antagonistas farmacológicos

(27)

Patologías GES

• Debe existir:

–  Un profesional con conocimientos en soporte vital

básico (BLS)

–  Disponibilidad rápida de soporte vital avanzado

(ACLS) è Equipo Código Azul (*911)

(28)

Patologías GES

•  Manejo vía aérea básico:

–  fuente de oxígeno disponible (balón o red)

–  sistema de aspiración

–  bigotera, mascarilla Campbell u otro

–  máscara facial

–  ambú o máquina de anestesia

–  cánulas nasofaríngeas y orofaríngeas

•  Manejo vía aérea avanzada:

–  máscara laríngeas

–  laringoscopios

–  tubos endotraqueales

–  conductores de tubo / boogie elastic gum

(29)

Patologías GES

• Medicamentos emergencia

–  Epinefrina –  Efedrina –  Atropina –  Nitroglicerina –  Amiodarona –  Lidocaína –  Dexametasona

• Carro de RCP y desﬁbrilador disponible en

forma inmediata

• Posibilidad de activar Código Azul (*911)

(30)

¿Con qué sedamos?

• Fármacos

–  Endovenosos –  Intramusculares –  Orales –  Nasales –  Rectales –  Sublinguales –  Inhalatorios

(31)

Patologías GES

• Suplemento de oxígeno

–  Muy rara vez en ansiolisis

–  Considerado en sedación moderada

–  Administrado en sedación profunda

• En pacientes que recibirán medicamentos vía

endovenosa

–  Mantener acceso vascular

• Durante todo el procedimiento

• Hasta que no exista riesgo de depresión respiratoria

(32)

Patologías GES

• Si combinamos sedantes y analgésicos

–  Deben ser administrados en forma individual hasta

obtener el efecto deseado

–  ê dosis de cada componente (potenciación)

• Medicamentos endovenosos

–  Pequeñas dosis

–  Incrementando y titulando hasta obtener el efecto

deseado

–  Esperar tiempo adecuado para evaluar el efecto de

cada dosis

(33)

Patologías GES

• Se debe disponer de antagonistas de:

• Flumazenil

–  Opioides

• Naloxona

(34)

Patologías GES

• Posterior al procedimiento

–  Observación en área especialmente equipada

• Hasta que vuelva a un estado de conciencia ≈ basal

• No exista riesgo de depresión respiratoria

• Monitorizar y registrar (cada 15 minutos)

–  FC, PA, FR, nivel de conciencia, oximetría de pulso,

disconfort y dolor

• Alta

–  Evaluación debe ser objetiva

–  Utilizar el Score de Aldrete modiﬁcado

(35)

Score de Aldrete modiﬁcado

Conciencia Despierto y orientado

Requiere mínimo estímulo para ser despertado No despierta con estímulo tactil

2 1 0

Actividad Capaz de movilizar extremidades

Debilidad leve a moderada de extremidades Incapaz de movilizar extremidades

2 1 0

Respiración Capaz de respirar profundamente y toser, sin taquipnea Taquipnea, pero buena capacidad de toser

Disnea con mala capacidad para toser

2 1 0

Hemodinamia PA ± 15% del nivel pre-procedimiento PA ± 30% del nivel pre-procedimiento PA ± 50% del nivel pre-procedimiento

2 1 0

Saturación de O₂ Mantiene Sat > 92% respirando aire ambiente Necesita inhalar oxígeno para mantener Sat > 90% Sat < 90% a pesar de oxigenoterapia

2 1 0

Dolor Sin dolor

Dolor moderado a severo, controlable con analgésicos e.v. Dolor persistente

2 1 0

Náuseas y vómitos Ausente Aislada Persistente 2 1 0 ≥ 12 pts. Ningún ítem = 0 pts.

(36)

FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Benzodiacepinas

Ketamina

Fentanilo

(37)

• CLORDIAZEPÓXIDO

1955

• DIAZEPAM

1959

• OXAZEPAM

1961

• LORAZEPAM

1971

• MIDAZOLAM

1976

• FLUMAZENIL

1979

Benzodiacepinas

(38)

• Formulación

hidrosoluble (pH 3,5)

• pK 6,2

• Liposoluble

in vivo

• Estable en solución

• Rápido Metabolismo

(39)

Farmacocinética

• Sitio acción especíﬁco

• Modulación receptor

GABA α

• Hiperpolarización

celular

• Tolerancia por “down

(40)

Farmacocinética

• Benzodiazepina de acción corta

• Modelo bi o tricompartamental

• Clearence 6 -‐‑ 11 ml*kg

-‐‑1

*min

-‐‑1

• Edad: < relevante que diazepam

(41)

Farmacocinética

• Inicio de acción rápido

–  30 -‐‑ 60 segundos

–  midazolam = diazepam > lorazepam

• Duración de efecto más corta

(42)

Farmacodinamia

• Hipnosis

• Sedación

• Ansiolisis

• Amnesia

• Anticonvulsivante

• Relajación muscular (leve)

• Potencia

(43)

Metabolismo

• Biotransformación hepática

–  Oxidación (anillo imidazólico)

–  Conjugación

• Factores que afectan oxidación

–  Edad avanzada

–  Disfunción hepática

–  Drogas (cimetidina)

• Factores que aumentan clearence

–  Tabaquismo

(44)

Metabolismo

• Metabolito activo

–

 

1-‐‑hidroximidazolam

–

 

Potencia 20-‐‑30%

–

 

Excreción renal

–

 

Poca relevancia con f(x) hepática y renal

(45)

Efectos clínicos

• SNC

–  ê CMO₂ y FSC

–  é umbral convulsivo

• Sobredosis de AALL

(46)

Efectos clínicos

• Aparato Respiratorio

–  Depresión centro respiratorio

• midazolam > diazepam > lorazepam

–  Peak efecto depresor 3 minutos

–  > efecto en pacientes con enfermedad pulmonar

preexistente

–  Apnea

• Dosis elevadas

(47)

Efectos clínicos

• Sistema cardiovascular

–  Efectos mínimos (dosis dependiente)

–  Leve ê de PA è efecto en RVS

–  Mayores efectos con midazolam

–  No bloquea respuesta de estrés asociada a intubación

(48)

Dosis

• Adultos

–  0,5 -‐‑ 1 mg endovenosos en dosis repetidas

–  0,07 mg*kg-‐‑1 intramuscular

–  1 mcg*kg-‐‑1*min-‐‑1 para mantención

• Niños

–  0,5 mg*kg-‐‑1 vía oral

–  0,02 -‐‑ 0,1 mg*kg-‐‑1 endovenosos

(49)

Efectos adversos

• Elevado perﬁl de seguridad

• Depresión respiratoria (midazolam)

• Tromboﬂebitis (diazepam y lorazepam)

(50)

Flumazenil

• Estructura similar a

midazolam

• Levemente

hidrosoluble

• Moderadamente

liposoluble a pH

ﬁsiológico

(51)

Flumazenil

•  

1

er

antagonista de benzodiazepinas aprobado

para uso clínico

• Alta aﬁnidad y especiﬁcidad por receptor con

mínimo efecto intrínseco

(52)

Flumazenil

• Corta duración

• Rápida reversión benzodiazepinas

–  Inicio acción rápido (peak 1 -‐‑ 3 minutos)

• Duración efecto 45 -‐‑ 90 minutos, dosis

dependiente

• Droga segura y libre de efectos cardiovasculares

(53)

Dosis

• Dosis

–  0,1 -‐‑ 0,2 mg endovenosos repetidos hasta 3 mg

–  0,5 -‐‑ 1 mcg*kg-‐‑1*min-‐‑1 en infusión endovenosa

• Diagnostico diferencial en coma

(54)

Ketamina

• Derivado de

Fenciclidina

• Parcialmente

hidrosoluble

• pK 7,5

• Altamente liposoluble

• Disponible como

mezcla racémica S+ y

R-‐‑

(55)

Farmacocinética

• Modelo bicompartamental

• Elevada liposolubilidad

• Elevado volumen de distribución (3 L*kg

-‐‑1

)

• Clearence equivalente al ﬂujo sanguíneo

(56)

Metabolismo

• Biotransformación hepática

–  Norketamina (20-‐‑30% actividad)

–  Hidroxinorketamina

(57)

Efectos clínicos

• Sistema nervioso central

–  Inconsciencia y analgesia

• Anestesia disociativa

–  Conservación de reﬂejos

–  Dilatación pupilar y nistagmus

–  Amnesia

–  Inicio de acción rápido ≈ 30 segundos

(58)

Efectos clínicos

• Aumenta CMO

₂

cerebral, FSC y PIC

• Reacciones del despertar (10-‐‑30%)

• Sueños vívidos

• Experiencias extracorporales

• Ilusiones o alucinaciones

(59)

Efectos clínicos

• Aparato respiratorio

–  No produce depresión respiratoria

–  Broncodilatación

(60)

Efectos clínicos

• Sistema cardiovascular

–  Aumento de PA, FC y GC

–  Efectos no relacionados con dosis

–  Estimulación mediada por mecanismo central vía

simpática (INDIRECTA)

(61)

Sedación

• Pacientes pediátricos principalmente

• Procedimientos

–  cardiacos, dentales, cambio de vendajes, radioterapia

• Administración

–  intravenosa, intramuscular, nasal, oral y/o rectal

• Dosis sedacion y analgesia

–  0,2 -‐‑ 0,8 mg*kg-‐‑1 endovenosos (en 2-‐‑3 minutos)

(62)

Efectos adversos y contraindicaciones

• Reacciones del despertar

• _é

PIC

• _é

PIO

• Cardiopatía coronaria

• Desordenes psiquiátricos

(63)

Opiáceos

• Morﬁna

• Fentanilo

• Meperidina

• Metadona

• Alfentanyl

• Sufentanyl

• Remifentanil

• Naloxona

(64)

Fentanilo

• Opioide sintético

• Derivado de la fenilpiperidina

• pK 8,4

• Altamente liposoluble

(65)

Farmacocinética

• Modelo tricompartamental

• Efecto 1

er

paso pulmonar (75%)

• Alta liposolubilidad

• Volumen de distribución elevado (3 -‐‑ 6 L*kg

-‐‑1

)

(66)

Metabolismo

• Biotransformación hepática

–  Dealquilación –  Hidroxilación

• Principal metabolito

–  Norfentanyl

• Sin actividad sobre receptores opiáceos

(67)

Farmacodinamia

• Inicio de acción rápido vía endovenosa

• Efecto peak 3 -‐‑ 5 minutos

• Duración de efecto breve ≈ 30 -‐‑ 60 minutos

(68)

Efectos clínicos

• SNC

–  ê FSC, PIC y CMO₂ en menor grado

–  Potente analgésico è ANALGESIA

–  Poco efecto sedante

(69)

Efectos clínicos

• Aparato respiratorio

–  Depresión de centros respiratorios

•  ê respuesta a aumento de PaCO₂(hipercarbia)

•  ê respuesta a disminución de PO₂ (hipoxia)

–  Desplazamiento de curva de respuesta al CO2 hacia

(70)

Efectos clínicos

• Sistema cardiovascular

–  Efectos mínimos

• Leve ê PA por inhibición simpática y venodilatación

• Bradicardia con dosis elevadas

• Liberación histamina (morﬁna)

• Sistema gastrointestinal

–  ê vaciamiento gástrico y motilidad intestinal

• Constipación

(71)

Dosis

• Amplia variabilidad

• Dosis anestésicas

–  2 – 150 mcg*kg-‐‑1 endovenosos

• Dosis analgésicas

–  0,5 -‐‑ 1,5 mcg*kg-‐‑1 endovenosos

(72)

•  Náuseas y vómitos è (+) zona bulbar quimiorreceptora

•  “Tórax en leña” è (+) sustancia nigra y núcleo estriado

•  Miosis è (+) nervio oculomotor (autonómica)

•  Prurito è Mec. acción desconocido

•  Retención urinaria

•  Hiperalgesia è dosis altas y repetidas (tolerancia)

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Naloxona

• Antagonista receptores opiáceos mu (

µ

)

• Capacidad de revertir todos los efectos opioides

(74)

Dosis

• Antagonista receptores opiáceos mu (

µ

)

• Capacidad de revertir todos los efectos opioides

(75)

Naloxona

• Dosis recomendada

–  1 -‐‑ 2 mcg*kg-‐‑1 endovenosos

–  0,25 mcg*kg-‐‑1*min-‐‑1 infusión endovenosa

• Inicio de acción rápido (1 -‐‑ 2 minutos)

• Duración de efecto breve (30 -‐‑ 60 minutos)

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Efectos adversos

• Efectos secundarios asociados a dosis elevadas y

reversión rápida

–  HTA

–  Taquicardia

–  Edema pulmonar

–  Náuseas y vómitos

–  PCR

•  Prevención de efectos secundarios

–  Titulación cuidadosa

–  Evitar en pacientes con HTA severa o enfermedad

Sedación en procedimientos endoscópicos. Dr. Claudio Nazar J. División de Anestesiología