REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
ARTIGO
CIENTÍFICO
Alterac
¸ões
da
espessura
da
camada
de
fibras
nervosas
da
retina
após
cirurgia
da
coluna
vertebral
em
pronac
¸ão:
estudo
prospectivo
夽
Baran
Gencer
a,∗,
Murat
Cos
¸ar
b,
Hasan
Ali
Tufan
a,
Selcuk
Kara
a,
Sedat
Arikan
a,
Tarik
Akman
b,
Hasan
Ali
Kiraz
c,
Arzu
Taskiran
Comez
ae
Volkan
Hanci
daDepartamentodeOftalmologia,CanakkaleOnsekizMartUniversity,Canakkale,Turquia bDepartamentodeNeurocirurgia,CanakkaleOnsekizMartUniversity,Canakkale,Turquia
cDepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,CanakkaleOnsekizMartUniversity,Canakkale,Turquia dDepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,DokuzEylülUniversity,Izmir,Turquia
Recebidoem19deagostode2013;aceitoem13demarçode2014 DisponívelnaInternetem30desetembrode2014
PALAVRAS-CHAVE Espessuradacamada defibrasnervosasda retina; Pronac¸ão; Cirurgiadacoluna vertebral; PressãoIntraocular Resumo
Justificativaeobjetivos: Asalterac¸õesdeperfusãooculardesempenhamumpapelimportante napatogênesedaneuropatiaópticaisquêmica.Apressãodeperfusãoocularéigualàpressão arterialmédiamenosapressãointraocular.Oobjetivodesteestudofoiavaliarasalterac¸ões dapressãointraocularedaespessuradacamadadefibrasnervosasdaretinaem pacientes submetidosàcirurgiadacolunavertebralempronac¸ão.
Métodos: Esteestudo prospectivoincluiu30 pacientessubmetidosàcirurgia dacoluna ver-tebral. A espessura da camada de fibras nervosas da retina foi medida um dia antes e um depois da cirurgia, com o uso da tomografia de coerência óptica. A pressão intraocu-lar foimedidaseisvezescomoTonopeneotempodedurac¸ãoemposic¸õesdiferentes:em supinac¸ão(basal),10minutosapósaintubac¸ão(Supinac¸ão1);apósapronac¸ãoaos10minutos (Pronac¸ão1),60minutos(Pronac¸ão2)e120minutos(Pronac¸ão3)elogoapósasupinac¸ãono períodopós-operatório(Supinac¸ão2).
Resultados: Nossoestudoenvolveu10pacientesdosexomasculinoe20dofeminino,commédia de57anos.Nopós-operatório,quandoasmedidasdaespessuradacamadadefibrasnervosas daretinaforamcomparadascomosvaloresdopré-operatório,umafinamentoestatisticamente significativodaretinafoiobservadonosquadrantesnasaiseinferiores(p=0,009ep=0,003, respectivamente).Observamos uma diminuic¸ão dapressãointraocularestatisticamente sig-nificanteem Supinac¸ão1eum aumentoem ambosmomentosPronac¸ão2ePronac¸ão3,em comparac¸ãocomosvalores basais.Apressãoarterialmédiaeapressãodeperfusãoocular foramsignificativamentemaisbaixasemPronac¸ão1,Pronac¸ão2ePronac¸ão3,emcomparac¸ão comosvaloresbasais.
夽 Partedesteestudofoiapresentadano46◦CongressoNacionaldaSociedadeTurcadeOftalmologia,emoutubrode2012,Antalya,Turquia. ∗Autorparacorrespondência.
E-mail:barangencer@gmail.com(B.Gencer). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.005
Conclusões:Nossoestudomostrouaumentodapressãointraocularduranteacirurgiadacoluna vertebralempronac¸ão.Umafinamentoestatisticamentesignificantedaespessuradacamada de fibras nervosas da retina foi observado nos quadrantes nasais e inferioresum dia após acirurgiadacolunavertebral.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.
KEYWORDS
Retinalnervefiber
layerthickness;
Proneposition;
Spinalsurgery;
Intraocularpressure
Changesinretinalnervefiberlayerthicknessafterspinalsurgeryintheprone position:aprospectivestudy
Abstract
Backgroundandobjectives: Changesinocularperfusionplayanimportantroleinthe pathoge-nesisofischemicopticneuropathy.Ocularperfusionpressureisequaltomeanarterialpressure minusintraocularpressure.Theaimofthisstudywastoevaluatethechangesintheintraocular pressureandtheretinalnervefiberlayerthicknessinpatientsundergoingspinalsurgeryinthe proneposition.
Methods:Thisprospectivestudyincluded30patientsundergoingspinalsurgery.Retinalnerve fiber layerthickness were measured oneday beforeand after thesurgeryby using optical coherencetomography.Intraocularpressurewasmeasuredbytonopensixtimesatdifferent position and time-duration: supine position (baseline); 10min after intubation (Supine 1); 10(Prone1),60(Prone2),120(Prone3)minafterproneposition;andjustafterpostoperative supineposition(Supine2).
Results:Ourstudyinvolved10maleand20femalepatientswiththemedianageof57years. Whenpostoperativeretinalnervefiberlayerthicknessmeasurementswerecomparedwith pre-operativevalues,astatisticallysignificantthinningwasobservedininferiorandnasalquadrants (p=0.009andp=0.003,respectively).Weobservedastatisticallysignificantintraocular pres-suredecreaseinSupine1andanincreaseinbothProne2andProne3whencomparedtothe baseline.Meanarterialpressureandocularperfusionpressurewerefoundtobesignificantly lowerinProne1,Prone2andProne3,whencomparedwiththebaseline.
Conclusions:Ourstudyhasshownincreaseinintraocularpressureduringspinalsurgeryinprone position.Astatisticallysignificantretinalnervefiberlayerthicknessthinningwasseenininferior andnasalquadrantsonedayafterthespinalsurgery.
©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevier EditoraLtda.
Introduc
¸ão
Aperdadevisãopós-operatória(PVPO)éumacomplicac¸ão
rara, mas grave, que pode se desenvolver após cirurgias
nãooculares.1---3AocorrênciadePVPOémaiscomumapós
cirurgiasdacolunavertebral.AetiologiadaPVPOfoi
iden-tificadacomoneuropatiaópticaisquêmicaposterior(NOIP),
neuropatiaópticaisquêmicaanterior(NOIA)eoclusão
arte-rialcentral, respectivamente.4---6 Umestudo multicêntrico
demonstrouquesexomasculino,obesidade,usodosuporte
deWilson, longa durac¸ão da anestesia, excesso de perda
desangue e taxa baixa de administrac¸ão decoloides são
fatoresderiscoindependentesparaodesenvolvimentode
neuropatiaópticaisquêmica(NOI)perioperatóriaapós
cirur-gia da coluna vertebral.7 Alterac¸ões na perfusão ocular
desempenhamumpapelimportantenapatogênesedaNOI.8
Apressãodeperfusãoocular(PPO)écalculada
subtraindo--se a pressão intraocular (PIO) dapressão arterial média
(PAM).8 Vários estudos demonstraram que a cirurgia da
colunavertebralcomo pacienteposicionadoempronac¸ão
provoca um aumento da PIO.9---13 Especula-se que, como
resultadodaelevac¸ãodaPIO empronac¸ão,aPPOdiminui
(em pacientes cuja PAM permanece estável oudiminui)e
podelevaràNOIA.9,10,12
Emboraasalterac¸õesdaPIOduranteacirurgiadacoluna
vertebralempronac¸ãotenhamsidobemdemonstradas,não
há estudo que tenha avaliado o efeito dessas alterac¸ões
sobreonervoóptico.Aespessuradacamadadefibras
ner-vosasdaretina(ECFNR)éummarcadorobjetivoimportante
dealterac¸õesnoperíodoinicialporcausadalesãodonervo
óptico,que,porsuavez,écausadapelaneuropatiaóptica
isquêmicaepeloaumentosúbitodapressãointraocular.14---18
Nesteestudoprospectivo,nossoobjetivofoideterminar
asalterac¸õesiniciaisdaECFNRem pacientessubmetidosà
cirurgiadacolunavertebralempronac¸ãoeosfatoresque
afetamessasalterac¸ões.
Materiais
e
métodos
Oestudofoifeitocomoconsentimentoinformadodo
paci-enteeconduzidosobumprotocoloaprovadopeloComitêde
ÉticadaUniversidadeC¸anakkaleOnsekizMart(26/04/2012,
n◦ 050-99-79),deacordocomospadrõeséticos
estabeleci-dosnaDeclarac¸ãodeHelsinqueem1964.Osparticipantes
Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND
do estudo foram recrutados a partir de pacientes
conse-cutivos submetidos à cirurgia da coluna vertebral, entre
maioenovembrode2012,ecujosestadosfísicoseramI-III,
deacordocomaSociedadeAmericanadeAnestesiologistas
(ASA).
Um dia antesdacirurgia, ospacientesforam
submeti-dosaumexameoftalmológicocompleto,incluindoacuidade
visual,examecom lâmpada defenda,mensurac¸ãodaPIO
comousodetonômetrodeaplanac¸ãodeGoldmanneexame
de fundo deolho. Oscritérios de exclusãoforam
pacien-tescommenosde18anoseaquelescomvaloresesféricos
de ± 5 dioprias e/ou valores de errorefrativocilíndrico
de±3dioprias,glaucoma,uveíte,históriadecirurgia ocu-lar,anomaliadenervoóptico,históriadealergiaàanestesia
tópicaouqualidadedamensurac¸ãoabaixode5/10na
tomo-grafiadecoerênciaóptica(TCO).
AsECFNRforammedidasumdiaanteseapósacirurgia
comousodoOTISpectralOCT/SLO(Ophthalmic
Technolo-gies Inc.[OTI], Toronto,Ontário,Canadá).Tomografias de
coerênciaóptica(TCO)foramfeitasapósacolocac¸ãodeum
anelcircular de 3,4mm dediâmetro em torno cabec¸a do
nervoópticocomimagemobtidaporoftalmoscópio
confo-calcomvarreduraalaser.OsmapasdaECFNRdospacientes
foramavaliadosjuntamentecomosvaloresnormativospara
a ECFNR. As médias das mensurac¸ões da ECFNR para os
quadrantestemporal,superior,nasaleinferiorforam
regis-tradas(fig.1).
Os pacientes não foram pré-medicados antes da
anestesia. A anestesia foi induzida com 2g.kg---1 de
fentanil e 2,5mg.kg---1 de propofol. A intubac¸ão traqueal
foi facilitada com 0,6mg.kg---1 de rocurônio e os
pul-mões foram ventilados mecanicamente com FiO2 de 0,5.
A anestesia foi mantida com sevoflurano e remifentanil
(0,15-0,2g.kg−1.min−1). Rocurônio adicional foi
adminis-trado quando necessário. Após a anestesia tópica (olho
direito, cloridrato de proparacaína a 0,5%; 5% Alcaine,
Alcon), as mensurac¸ões da PIO foram feitas seis vezes
com tonômetro de aplanac¸ãoTono-pen AVIA (Reichert
Inc., Depew, NY, EUA): antes da pré-medicac¸ão em
supinac¸ão(basal);10minutosapósaintubac¸ão(Supinac¸ão
1); 10minutos (Pronac¸ão 1), 60minutos (Pronac¸ão 2) e
120minutos (Pronac¸ão 3) depois de os pacientes serem
posicionados em pronac¸ão e 10minutosapós serem
repo-sicionados em supinac¸ão (Supinac¸ão 2). Almofadas foram
usadasparaa posic¸ão pronoparaestabilizara cabec¸ados pacientes.
Pressãoarterial sistólica (PAS), pressão arterial diastó-lica(PAD),pressãoarterialmédia(PAM),frequênciacardíaca
(FC), dióxido de carbono no fim da expirac¸ão (ET-CO2)
e saturac¸ão de oxigênio (SatO2) também foram
registra-dos simultaneamente com as mensurac¸ões da PIO. PPO
foi calculada com o uso da fórmula PAM-PIO. Os tempos
deanestesia,pronac¸ão e cirurgiatambémforam
registra-dos. A quantidade de sangue e líquidos administrados ao
pacientefoimedida contraaperdadesangueeproduc¸ão
deurinaduranteacirurgiaparacalcularobalanc¸ohídrico (balanc¸o hídrico=[sangue administrado+líquidos]−[perda
sanguínea+urina]). Os níveis pré- e pós-operatórios de
Data Descrição Olho SNR: 6/10 OD 2 1 0 2 10 Jun 2 1 0 2 8 Jun OD SNR: 6/10 114 103134106 92 83 80 116 133 133 84 57 76 110 118 93 137 69 T I S N 136 109 101 89 89 133 149 131 77 53 78 S N 85 72 T I 127 300 200 100 0 300 200 100 0
TEMP SUP NAS INF TEMP TEMP SUP NAS INF TEMP
Figura1 Comparac¸ãodasmensurac¸õesdaespessuradacamadadefibrasnervosasdaretinaobtidaspordomínioespectralum diaanteseapósacirurgia.
hemoglobina (Hb) e hematócrito (Htc) foram registrados. Nasaladerecuperac¸ão,perguntou-seaospacientesseeles
apresentavam alguma perdade visão ousentiam
descon-fortonosolhos.
Análisedopoder
OfocoprincipaldenossoestudofoideterminaraECFNRno
períodopós-operatório.Otamanhodaamostrafoi
determi-nadoapósumestudofeitoporHongetal.,19noqualamédia
da ECFNR no quadrante inferior foi de 139,9±11,8m.
O número necessário de pacientes para determinar uma
média de reduc¸ão da ECFNR no quadrante inferior (com
5%devaloresnormais, 0,05deerro-ɑe80% depoder)foi
calculadoem30pacientes.Otamanhodaamostrafoi
deter-minadoporumacalculadoradepoder.
Análiseestatística
AsanálisesestatísticasforamfeitascomoPrograma
Estatís-ticoparaCiênciasSociais(SPSS),versão15.0paraWindows
(SPSS, Chicago, IL). O teste de normalidade de
Shapiro--Wilk foi usado para a análise de compatibilidade entre
asvariáveis mensuradas e a distribuic¸ão normal. O teste
de Wilcoxon foi usadopara comparar as mensurac¸ões da
ECFNRnosperíodospré-epós-operatório.Durantea
cirur-gia,asalterac¸ões dapressão intraocular e os parâmetros
hemodinâmicosmedidosemseismomentosdiferentesforam
posteriormente avaliados com o teste de Friedman. As
comparac¸õespareadasforamfeitascomousodotestede
WilcoxonedotesteUdeMann-Whitney.As relac¸õesentre
as alterac¸ões da ECFNR e os parâmetros com alterac¸ões
significativas durante a cirurgia foram examinadas com o
testedecorrelac¸ãodeSpearman.Osdadosforamexpressos
comomediana (mínimo-máximo)e onível designificância
foiaceitocomop<0,05.
Resultados
Foram submetidos a cirurgias da coluna vertebral, entre
maio e novembro de 2012, 32 pacientes.Dentre eles, 30
foram incluídos em nosso estudo, enquanto dois foram
excluídospor causade discoinclinado. Dos 30pacientes,
10eram dosexomasculino e 20 dofeminino, commédia
deidadede54,9±13,4.Ascaracterísticasdospacientese
aspropriedadesrelacionadasàcirurgiaestãoresumidasna
tabela1.
AsmedianasdosvaloresdaECFNRmedidosnos
quadran-tes superior, temporal, inferior e nasal são apresentadas
na tabela 2. Não houve diferenc¸a significativa entre as
mensurac¸ões no pré- e pós-operatório para os
quadran-Tabela1 Variáveisdospacientes
Variável Dados
Idade(anos) 57(28-80)
Sexo(M/F) 10/20
IMC(kg.m−2) 28,3(18,7-45)
Tempodeanestesia(min) 140(82-260) Tempodepronac¸ão(min) 130(70-255) Tempocirúrgico(min) 120(60-242) Perdasanguínea(mL) 350(100-1200) Infusãodecoloides(mL) 400(0-1200)
Variáveisexpressascomomediana(variac¸ão).
IMC,Índicedemassacorporal;min,minutos;mL,mililitros.
tessuperioretemporal(p>0,05).Contudo,umafinamento
estatisticamentesignificantefoiobservadonosquadrantes
inferior(p=0,009)enasal(p=0,003)(tabela2).
A PIO e as mensurac¸ões hemodinâmicas dos pacientes
estão resumidasnatabela 3.Houveumareduc¸ãoda
pres-sãointraocularemSupinac¸ão1(p<0,001)emcomparac¸ão
comosvaloresbasais.Umaelevac¸ãoestatisticamente
sig-nificante da PIO foi observada em Pronac¸ão 2 (p<0,001)
e Pronac¸ão 3 (p=0,01) em comparac¸ão com os valores
basais. As alterac¸õeshemodinâmicas mostraram que PAS,
PADe PAMforamsignificativamentemenores emPronac¸ão
1 (p=0,02, p=0,03, p=0,01), Pronac¸ão 2 (p<0,001 para
todos)ePronac¸ão3(p=0,001paratodos)emcomparac¸ão
comosvaloresbasais.AsmédiasdosvaloresdaPPOforam
significativamente menores do que os valores basais em
Pronac¸ão 1 (p=0,01), Pronac¸ão 2 (p<0,001) e Pronac¸ão
3 (p=0,004). A frequênciacardíaca foi significativamente
menoremPronac¸ão2(p=0,01)ePronac¸ão3(p=0,01)em
comparac¸ãocomosvaloresbasais.Emtodososmomentos,
osvaloresdaSpO2foramsignificativamentemaioresquando
comparadosaosvaloresbasais (Supinac¸ão1 ePronac¸ão2:
p<0,001; Pronac¸ão 1 e Supinac¸ão 2: p=0,001; Pronac¸ão
3: p=0,005). O balanc¸o hídrico calculado para todos os
pacientes foi positivo e a média dos valores foi de 1.325
(550-3.000)mL. As médias dos valores de Hb no pré- e
pós-operatório foram 13,2 (11-16,3)g.dL---1 e 11,1
(8,1-14,1)g.dL---1,respectivamente;enquanto osvaloresdeHtc
foram 39,3 (33,8-48,7)g.dL---1 e 34,2 (25-43,1)g.dL---1. As
reduc¸õesnosvaloresdeHb eHtcnopós-operatórioforam
estatisticamentesignificantes(p<0,001paraambos).
Nãohouvecorrelac¸ãosignificanteentreaquantidadede
afinamentodaECFNReasidades,IMC,durac¸ãoda
aneste-sia,perdasanguínea, quantidadeadministradadecoloides
ealterac¸õesdePIOePPOdospacientesduranteacirurgia
(p>0,05)(tabela4).
Tabela2 Mensurac¸õesnosperíodos pré-epós-operatóriodaespessuradacamadadefibras nervosasdaretina emquatro
quadrantes
ECFNR Superior(m) Temporal(m) Inferior(m) Nasal(m)
Pré-operatório 115(98-149) 66,5(46-96) 129(91-158) 78,5(55-119)
Pós-operatório 115,5(81-156) 69,5(47-105) 126,5(87-164)a 72(59-101)a
p NS NS 0,009 0,003
Variáveisexpressascomomediana(variac¸ão).
ECFNR,espessuradacamadadefibrasnervosasdaretina;m,micrômetro;NS,nãosignificativo. ap<0,05:emcomparac¸ãocomECFNRnopré-operatório,testedeWilcoxon.
Tabela 3 Mensurac¸ões da pressãointraocular, pressãoarterial(sistólica, diastólica, média), pressãode perfusãoocular e frequênciacardíacaduranteacirurgia
PIO(mmHg) PAS(mmHg) PAD(mmHg) PAM(mmHg) PPO(mmHg) FC(bpm) Basal(n=30) 15(7-20) 130(91-202) 77(60-111) 95(69-149) 79,5(53-134) 75(55---100) Supinac¸ão1(n=30) 10(5-24)a 120(86-190) 75(54-112) 86(63-133) 75,5(47-119) 78,5(55---100) Pronac¸ão1(n=30) 14,5(6-31) 117(78-156)a 76(44-99)a 92(54-122)a 71(38-109)a 76(57---109) Pronac¸ão2(n=30) 19(10-37)a 107,5(81-148)a 71(53-94)a 82(68-104)a 62,5(35-92)a 69,5(54---93)a Pronac¸ão3(n=18) 15(11-35)a 109(90-132)a 70(58-85)a 81,5(72-105)a 64(46-90)a 69(62---98)a Supinac¸ão2(n=30) 15,5(9-32) 128(81-170) 77,5(62-99) 98(70-127) 80(46-115) 78,5(55---99)
Variáveisexpressascomomediana(variac¸ão).
PIO,pressãointraocular;PAS,pressãoarterialsistólica;PAD,pressãoarterialdiastólica;PAM,pressãoarterialmédia;PPO,pressãode perfusãoocular;FC,frequênciacardíaca.
a p<0,05:emcomparac¸ãocomvaloresbasais,testedeWilcoxon.
Discussão
Este estudo prospectivo teve como objetivo avaliar as
alterac¸ões da ECFNR e os fatores que afetam essas
alterac¸ões em pacientes submetidos à cirurgia da coluna
vertebral em pronac¸ão. Quando avaliamos as alterac¸ões
da ECFNR, medidas pelo SD-OCT, observamos um
afina-mento nos quadrantes inferior e nasal no primeiro dia
de pós-operatório, em comparac¸ão com os valores no
pré-operatório. Observamos um aumento significativo da
pressão intraocular em pronac¸ão, enquanto houve uma
diminuic¸ão significativa dos fatores hemodinâmicos. No
entanto,nãofoiencontradarelac¸ãoentreasalterac¸õesde
todososparâmetrosdurantea cirurgiae oafinamentoda
ECFNR.
A ocorrência de PVPO após a cirurgia da coluna
ver-tebral em pronac¸ão é uma complicac¸ão grave que, para
diminuir a frequência, foi associada à NOI posterior, NOI
anterioreoclusãodaartériacentral,massuaetiologiaainda
nãoébemcompreendida.1-3,6Propôs-sequeaelevac¸ãoda
pressão intraocular em pronac¸ão reduz aperfusão ocular,
especialmenteemcasosnosquaisaPAMpermaneceestável,
ecausa,assim,NOIanteriorouoclusãodaartériacentralda retina.12
Oprimeiroestudoqueinvestigouasalterac¸õesdaPIOem
cirurgiadacolunavertebralempronac¸ãofoiconduzidopor
Chengetal.10 Osautoresobservaramumaelevac¸ão
signifi-cativadaPIOnoinício(27±2mmHg)enofim(40±2mmHg)
dacirurgiaempronac¸ãoquandocompararamcomos
valo-resbasais(19±1mmHg)mensuradosemsupinac¸ão.Porém,
nãopesquisaramasalterac¸õesdaPIOnointraoperatório.Em
outro estudo que avaliou pacientes submetidos à cirurgia
da coluna vertebral, verificou-se que a média dos
valo-resda PIO em supinac¸ão após a induc¸ão da anestesia foi
11,5mmHg;enquanto queem pronac¸ãonoinícioenofim
dacirurgiaasmédiasdosvaloresdaPIOforam23,5mmHg
e30,5mmHg,respectivamente.10Osautoresdeterminaram
que em pronac¸ão esses valores foram significativamente
maioresdoqueemsupinac¸ão.Emváriosestudoscom
volun-tários saudáveis, os valores da PIO em pronac¸ão foram
relatadoscomosignificativamentesuperioresaosvaloresem
posic¸ãosentada.20,21
Segundo nossa pesquisa, este é o estudo mais
com-pletoaté o momentoque investigouasalterac¸ões daPIO
em pronac¸ão. A PIO foi mensurada com o paciente em
pronac¸ão nosminutos 10, 60e 120 decirurgia.
Descobri-mosque aPIOfoi maioraos60minutose queapresentou
umaleve reduc¸ão aos 120 minutos,mas permaneceu
sig-nificativamentesuperior aosvalores basais. Emboranosso
estudosobreasalterac¸õesdaPIOduranteacirurgiatenha
uma curva de variac¸ão semelhante a outros estudos, as
diferenc¸as podem estar relacionadas a mensurac¸õesaltas
erradasporcausadaabertura excessiva das pálpebrasou
dapressãosobreoglobo.
ATCO nodomínio espectralfornece mensurac¸ões
con-fiáveiserepetíveisdacamadadefibrasnervosasdonervo
ópticoaonívelde7-15m.22Essaspropriedadesatornaram
aferramentamaisimportanteparaodiagnósticoprecoceeo
acompanhamentodedoenc¸asqueenvolvemapartefrontal
davia visual.23 Em umestudoanterior,umaconcordância
Tabela4 Correlac¸õesentreasalterac¸õesdaespessuradacamadadefibrasnervosasdaretinadosquadrantesnasaisinferiores
easvariáveisdospacientes
Variável(n=30) Alterac¸ãodoquadranteinferior Alterac¸ãodoquadrantenasal
ra pa ra pa Idade -0,13 0,50 0,05 0,80 IMC -0,02 0,90 0,05 0,81 Tempodeanestesia 0,22 0,24 0,33 0,07 Perdasanguínea 0,07 0,70 0,29 0,11 Infusãodecoloides -0,09 0,64 0,29 0,12
Alterac¸ãodaPIO(Pronac¸ão2-basal) 0,25 0,18 0,16 0,41
Alterac¸ãodaPPO(Pronac¸ão2-basal) -0,14 0,45 -0,35 0,85
IMC,índicedemassacorporal;PIO,pressãointraocular;PPO,pressãodeperfusãoocular. a Correlac¸ãodeSpearman.
interoperador(coeficientedecorrelac¸ão intraclasse[CCI], 0,87;CV,2,89%)eintraoperador(CCI,0,94e0,95;CV,1,28%
e1,26%,respectivamente,paraooperadorAeoperadorB)
foiencontradaparaasmensurac¸õesdamédiadaECFNRcom
ousodoOTISpectralOCT/SLO.24
Este estudo é o primeiro na literatura a avaliar as
alterac¸ões da ECFNR após a cirurgia da coluna vertebral
em pronac¸ão. No primeiro dia de pós-operatório, um
afi-namentosignificativofoiobservadonosquadrantesinferior
enasal.Embora tenhahavidoumaumentosignificativoda
PIO em pronac¸ão, houve umadiminuic¸ão significativados
fatores hemodinâmicos. No entanto, não foi encontrada
correlac¸ão significativa entre as idades, IMC, durac¸ão da
anestesia, perdasanguíneaou administrac¸ão de coloides,
alterac¸õesdaPIOouPPOeafinamentosdaECFNdos
paci-entes. De forma semelhante, Fortune et al.16 mostraram
queoaumentodaPIOagudacausouoafinamentodaECFN
nosolhosderatos eque esseafinamentovoltouaos
valo-resnormaisapósummês.Pietteetal.14 descobriramqueo
aumentodaPIOagudacausadoporaspirac¸ãoempacientes
com a técnica Lasik resultou em afinamento
estatistica-mentesignificantedaECFNR.MesmoapósosvaloresdaPIO
voltaremao normal,o afinamentopermaneceu. Em outro
estudo,todososparâmetrosobtidospeloGDx,exceto
sime-tria, mostraram reduc¸ão estatisticamente significativa no
primeirodiadepós-operatórioempacientessubmetidosà
operac¸ãoderevascularizac¸ãodomiocárdio.Noquintodia depós-operatório,osparâmetrosdarelac¸ãosuperior/nasal
voltaramaosvaloresnormais;contudo,noprimeiromêsde
pós-operatório,osvaloresdarelac¸ãoinferioraindaestavam
abaixodosnormais.25Esseestudocorroboranossos
resulta-dosemostraqueasfibrasnervosasdaretinadoquadrante
inferiorsãomaissensíveis.
Embora o número de pacientes de nosso estudo seja
comparávelaodeestudossemelhantes,obaixonúmerode
pacientesé a limitac¸ão maisimportante. Outra limitac¸ão
foiafaltadeacompanhamentoemlongoprazo.Oprogresso
dasalterac¸õesdaECFNRnãofoiavaliadonesteestudo.
As intervenc¸ões cirúrgicas da coluna vertebral em
pronac¸ãolevamaumafinamentosignificativodos
quadran-tes inferior e nasal da ECFN nopós-operatório imediato,
emboraospacientesnãoapresentemperdadevisão.Porém,
nãoencontramoscorrelac¸ãosignificativaentreaquantidade
deafinamentodaECFNReasalterac¸õesdapressão
intrao-cularduranteacirurgia.Estudoscontroladosmaiores,com
tempomaislongodeacompanhamento,sãonecessáriospara
determinaropapeldapronac¸ãonasalterac¸õesdaECFNR.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
1.PatilCG,LadEM,LadSP,etal.Visuallossafterspinesurgery: apopulation-basedstudy.Spine.2008;33:1491---6.
2.Stevens WR, Glazer PA, Kelley SD, et al. Ophthalmic complicationsafterspinalsurgery.Spine.1997;22:1319---24. 3.Chang SH, Miller NR. The incidence of vision loss due
to perioperative ischemic optic neuropathy associated with spinesurgery: theJohnsHopkinsHospitalExperience. Spine. 2005;30:1299---302.
4.AlexandrakisG,LamBL.Bilateralposteriorischemicoptic neu-ropathyafterspinalsurgery.AmJOphthalmol.1999;127:354---5. 5.HoVT,NewmanNJ,SongS,etal.Ischemicopticneuropathy fol-lowingspinesurgery.JNeurosurgAnesthesiol.2005;17:38---44. 6.Lee LA, Roth S, Posner KL, et al. The American Society of
Anesthesiologists Postoperative Visual Loss Registry: analysis of 93 spine surgery cases with postoperative visual loss. Anesthesiology.2006;105:652---9.
7.ThePostoperativeVisualLossStudyGroup.Riskfactors associa-tedwithischemicopticneuropathyafterspinalfusionsurgery. Anesthesiology.2012;116:15---24.
8.Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res. 2009;28:34---62.
9.OzcanMS,PraetelC,BhattiMT,etal.Theeffectofbody inclina-tionduringpronepositioningonintraocularpressureinawake volunteers:acomparisonoftwooperatingtables.AnesthAnalg. 2004;99:1152---8.
10.ChengMA,TodorovA,TempelhoffR,etal.Theeffectofprone positioning on intraocularpressure in anesthetized patients. Anesthesiology.2001;95:1351---5.
11.HuntK,BajekalR,CalderI,etal.Changesinintraocular pres-sureinanesthetizedpronepatients.JNeurosurgAnesthesiol. 2004;16:287---90.
12.RothS.Perioperativevisualloss:whatdoweknow,whatcan wedo?BrJAnaesth.2009;103:31---40.
13.SugataA,HayashiH,KawaguchiM,etal.Changesinintraocular pressureduringpronespinesurgeryunderpropofoland sevoflu-raneanesthesia.JNeurosurgAnesthesiol.2012;24:152---6. 14.PietteS,LiebmannJM,IshikawaH,etal.Acuteconformational
changesintheopticnerveheadwithrapidintraocularpressure elevation:implicationsfor LASIKsurgery.OphthalSurgLasers Imaging.2003;34:334---41.
15.FortuneB,YangH,StrouthidisNG,etal.Theeffectofacute intraocular pressure elevationon peripapillary retinal thick-ness,retinalnervefiberlayerthickness,andretardance.Invest OphthalmolVisSci.2009;50:4719---26.
16.Fortune B, Choe TE, Reynaud J, et al. Deformation of the rodentoptic nerve head and peripapillary structures during acuteintraocularpressureelevation.InvestOphthalmolVisSci. 2011;52:6651---61.
17.ContrerasI,RebolledaG,NovalS,etal.Opticdiscevaluationby opticalcoherencetomographyinnonarteriticanteriorischemic opticneuropathy.InvestOphthalmolVisSci.2007;48:4087---92. 18.HoffJM,VarhaugP,MidelfartA, etal.Acutevisuallossafter
spinalsurgery.ActaOphthalmol.2010;88:490---2.
19.HongJT,SungKR,ChoJW,etal.Retinalnervefiberlayer mea-surement variability withspectral domain opticalcoherence tomography.KoreanJOphthalmol.2012;26:32---8.
20.LamAK,DouthwaiteWA.Doesthechangeofanteriorchamber depth or/and episcleral venous pressure cause intraocu-lar pressure change in postural variation? Optom Vis Sci. 1997;74:664---7.
21.WalickKS,KraghJrJE,WardJA,etal.Changesinintraocular pressureduetosurgicalpositioning:studyingpotentialriskfor postoperativevisionloss.Spine.2007;32:2591---5.
22.ArefAA,BudenzDL.Spectraldomainopticalcoherence tomo-graphyinthediagnosisandmanagementofglaucoma.Ophthal SurgLasersImaging.2010;41:15---27.
23.SaviniG,CarbonelliM,BarboniP.Spectral-domainoptical cohe-rencetomographyforthediagnosisandfollow-upofglaucoma. CurrOpinOphthalmol.2011;22:115---23.
24.Pierro L, Gagliardi M, Iuliano L, et al. Retinal nerve fiber layerthicknessreproducibilityusingseven differentOCT ins-truments.InvestOphthalmolVisSci.2012;53:5912---20. 25.BuyukatesM,KargiS,KandemirO,etal.Theuseofthe
reti-nal nerve fiber layer thickness measurement in determining theeffectsofcardiopulmonarybypassproceduresontheoptic nerve.Perfusion.2007;22:401---6.