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Artigo
Original
Artroplastia
total
do
joelho
auxiliada
por
navegac¸ão:
análise
de
200
casos
夽
Marcus
Vinicius
Malheiros
Luzo,
Luiz
Felipe
Morlin
Ambra
∗,
Pedro
Debieux,
Carlos
Eduardo
da
Silveira
Franciozi,
Raquel
Ribeiro
Costi,
Marcelo
de
Toledo
Petrilli,
Marcelo
Seiji
Kubota,
Leonardo
José
Bernardes
Albertoni,
Antônio
Altenor
Bessa
de
Queiroz,
Fábio
Pacheco
Ferreira,
Geraldo
Sérgio
de
Mello
Granata
Júnior
e
Mário
Carneiro
Filho
DepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,SãoPaulo,SP,Brasilinformações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo: Recebidoem5desetembrode2012 Aceitoem15dejaneirode2013 Palavras-chave: Artroplastiadesubstituic¸ão JoelhoCirurgiaassistidaporcomputador
r
e
s
u
m
o
Objetivo:avaliarosresultadosdascirurgiasassistidaspornavegac¸ão(CAN)nasartroplastias totaisdejoelho.
Método:foramavaliados196pacientessubmetidosàartroplastiatotaldejoelhocomauxílio danavegac¸ãoporcomputador.Avaliadosnointraoperatórioosespac¸os(gaps)deextensão edeflexão,oalinhamentopós-operatórioeoquestionáriofuncionaldaKneeSocietyScore (KSS)pré-operatórioepós-operatóriocomseguimentomédiode22meses.
Resultados: dospacientes,86,7%apresentarambomalinhamentodoeixomecânico(dentro de3◦devaroouvalgoemrelac¸ãoaoeixomecânico)e96,4%apresentaramambososgaps
deflexãoeextensãobalanceados.Nopré-operatório,97%dospacientesapresentavamKSS funcionalruimouinsuficiente,nopós-operatório77,6%apresentavamKSSfuncionalbom ouexcelente.
Conclusão:anavegac¸ãoproporcionouaobtenc¸ãodeimplantesalinhadosebalanceadoscom importantemelhoriadafunc¸ãonospacientes.Foramevidenciadossuautilidadenoestudo, oentendimentoeoaperfeic¸oamentodoconhecimentonaexecuc¸ãodasartroplastias.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.
Total
knee
arthroplasty
with
computer-assisted
navigation:
an
analysis
of
200
cases
Keywords: Arthroplasty,replacement Knee Computer-assistedsurgerya
b
s
t
r
a
c
t
Objective:toevaluatetheresultsfromsurgerywithcomputer-assistednavigationincases oftotalkneearthroplasty.
Method:196patientswhounderwenttotalkneearthroplastywithcomputer-assisted navi-gationwereevaluated.Theextensionandflexionspaces(gaps)wereevaluatedduringthe
夽TrabalhorealizadonoDepartamentodeOrtopediaeTraumatologiadaEscolaPaulistadeMedicinadaUniversidadeFederaldeSão
Paulo,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:felipeambra71@gmail.com(L.F.MorlinAmbra).
0102-3616 ©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2014.01.016
Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND
operationandthealignmentaftertheoperationwasassessed.Thefunctionalquestionnaire fortheKneeSocietyScore(KSS)wasappliedpreoperativelyandpostoperativelyafteramean follow-upof22months.
Results: 86.7%ofthepatientspresentedgoodalignmentofthemechanicalaxis(lessthan 3◦ofvarusorvalgusinrelationtothemechanicalaxis)and96.4%ofthepatientspresented balanced flexion and extension gaps. Before the operation, 97% of the patients presentedpoororinsufficientKSS,butaftertheoperation,77.6%presentedgoodorexcellent KSS.
Conclusion: the navigation system made it possible to achieve aligned and balanced implants, withnotable functionalimprovementamongthepatients. Itwasseentobe usefulin assessing,understandingandimproving knowledgeinrelationtoperforming arthroplastyprocedures.
©2014SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.
Introduc¸ão
Aartroplastiatotaldejoelho(ATJ)étratamentoseguroe efe-tivopararestaurac¸ãodafunc¸ãoealíviodadornospacientes portadoresdegonartrose(osteoartrosedojoelho).Como enve-lhecimentodapopulac¸ãoháumatendênciadeaumentodo númerodepacientes comessapatologia emaiordemanda pela artroplastia total do joelho. Nesse cenário, a busca denovas opc¸õesque possam contribuir paramelhoria dos resultados eaprimoramento do procedimento éde grande valia.
O sucesso na artroplastia do joelho é influenciado por fatoresrelacionadosaopaciente,aotipodeimplanteeà téc-nicacirúrgica.Noqueserefereaoprocedimento,oadequado posicionamentodoscomponenteseoconsequentebom ali-nhamentodomembrosãoimportantesfatoresprognósticos. Oposicionamentoincorretopodeafetarafunc¸ãodoimplante, aumentarodesgastedomaterialecausarsolturadaprótese. Estudosdemonstramqueo alinhamentodoscomponentes dentrode3◦emrelac¸ãoaoeixomecâniconormaldiminuios riscosdedesgasteirregularesolturaprecoce.1
O desenvolvimento dos instrumentais com guias intra-medulares e extramedulares aumentou a acurácia no alinhamentodosimplantes,maserrosdealinhamentonão deixaramdeacontecer.Errodealinhamentodocomponente tibialemmaisde3◦comusodeguiaextramedularfoidescrito em21,3%doscasosemumasérie.2
Anavegac¸ãofoidesenvolvidacomoumaferramentapara aumentaraprecisãodocorretoposicionamentodos implan-tesnaartroplastiatotaldojoelho.Éummétodoreprodutível e preciso para a ressecc¸ão óssea e o balanceamento liga-mentar,além deter acuráciana avaliac¸ãodoalinhamento domembro.3UmapesquisafeitacommembrosdaEuropean
SocietyofSportsTraumatologyKneeSurgeryandArthroscopy edaSwissOrthopedicSocietymostrouque33,1%dos cirur-giõesusavamanavegac¸ãoempelomenos50%dasPTJe25% ausavamemmaisde75%delas.4
Neste trabalho discutimos o resultado em curto prazo da prótese total do joelho primária feita com auxílio da navegac¸ãoporcomputador,incluindoavaliac¸ãodoeixo mecâ-nicopós-operatórioedafunc¸ãonopós-operatórioemcurto prazo.
Métodos
Desenhodoestudoecaracterísticasdaamostra
Apósaprovac¸ãonoComitêdeÉticaemPesquisadoHospital SãoPaulo(Unifesp)foramselecionados200pacientes, conse-cutivamente,paraseremsubmetidos àartroplastiatotalde joelho.Todosospacientesapresentavamindicac¸ãode artro-plastiaconformeoscritériosdeinclusãoeexclusãodescritos adiante,oquecaracterizaumestudodesériedecasos pros-pectivo.
Foramincluídosnoestudopacientescomdiagnóstico radi-ográfico de osteoartrose primária eque não apresentaram melhoria doquadroálgico efuncionalapós seismeses,no mínimo,detratamentoconservador.Dessesforamexcluídos oscasosdeartroplastiaderevisão,cominfecc¸ãoativaouperda dafunc¸ãodomecanismoextensor.
Técnicacirúrgica
Apósincisãolongitudinalmediananapele,foifeitaartrotomia parapatelar medial. Exposta a articulac¸ão, implantaram-se ospinoscomossensoresreflexivospassivosparaleiturado navegadornaregiãoanteromedialdofêmurdistaledatíbia proximal.Ospontosdereferênciasolicitadospelonavegador foramentãocoletados(centrodointercôndilofemoral,centro derotac¸ãodoquadril,rotac¸õesinternaeexternadatíbia,arco demovimentoentre0◦e90◦ dojoelho,centroderotac¸ãodo tornozelo,limitesposterioresdoscôndilosfemorais,cortical femoralanterior,centrodosplanaltosmedialelateral,centro datíbiaproximal,centrodotornozeloalémdosmaléolos late-ral,medialeinclinac¸ãoarticulardofêmur)ealimentaramo softwarecomasinformac¸õesreferentesàanatomiaeaoarco demovimentodasarticulac¸õesdopaciente.
Uma vezterminada acoletade dados, oeixomecânico dopaciente(inicial)éfornecidopelosistema.Nasequência, iniciam-seoscortes.Primeiramentepelatíbia,sempre ortogo-nalaoseueixomecânicoeseminclinac¸ãoposterior. Antece-dendooscortesfemorais,éfeitoobalanceamentoligamentar, emflexãoeextensão,pormeiodetensionadoreslaminares sob controle milimétricodonavegador.Esses dadosdogap
(espac¸o),emflexãoeextensão,sãoarquivadospelosistema
eregistradoscomoiniciais.Apósessepasso,passa-seàtela deplanejamentodocortefemoral.Nessemomento, como usodosdadosdoalinhamentodomembro,balanceamento dosgapsde flexãoeextensão,rotac¸ãofemoraleinclinac¸ão articularfemoral,pode-sedefinirotamanhodapróteseeseu melhorposicionamento,sempreemrelac¸ãoaoeixomecânico. Umavezfeitososcortesfemorais,tibialepatelar, testam--seosrespectivoscomponentesdeprovaeverifica-se,uma vezmais,junto aonavegador,aqualidade doalinhamento domembroemrelac¸ãoaoeixomecâniconos planos coro-nalesagital,além daadequac¸ão dosbalanceamentospara osimplantesprogramados.Cadaumdessesdadosfica arma-zenadoe registrado. Na sequência, todos os componentes são cimentados e colocados apropriadamente, inclusive o componente patelar (todas as patelas foram substituídas), novamenteconfirmando ecoletando osdados, registrados, nesse momento, como finais, para encerrar, dessa forma, aetapa navegadadoprocedimento einiciar o fechamento cirúrgico.Taisdadosforamdevidamenteregistradose poste-riormentecomparadosparaafeituradesteestudo.
Todas as cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião. OimplanteusadofoiapróteseColumbusPSeonavegador usadofoioOrthopilot4emtodososcasos.Paratal,nãose usamguiasintramedulares.Oscortesósseos,bemcomotodos osdemaisprocedimentos,sãoassistidospelanavegac¸ão.
Métododeextrac¸ãodosdadosevariáveis
Para a feitura do presente estudo foram aferidos o eixo mecânicodomembroinferior(inicialefinal)eosgapsde fle-xãoeextensão(lateralemedial),intraoperatoriamente por navegac¸ão,conformeoexpostoacima.Cada umdosdados foi obtido antes e após a feitura dos cortes ósseose/ou o posicionamentodaprótese,consideradososprimeiroscomo “iniciais”eosúltimoscomo“finais”.
Oalinhamentoe obalanceamento obtidosno intraope-ratório foram verificados com base no eixo mecânico dos membrosinferioresenosgapsfinaisdeflexãoeextensão(em milímetros),respectivamente.Os joelhosconsideradosbem alinhadosforam aquelesque, após aartroplastia, apresen-taram até 3◦ de desviono plano coronal.1 Em relac¸ão aos
gapsfinaisdeflexãoeextensão,osjoelhosqueapresentaram diferenc¸aentreogapmedialeogaplateraldeaté3mmforam consideradosbalanceados.
Paraavaliac¸ãodoresultadofuncionalfoiusadooKnee Soci-etyScore(KSS).Oquestionáriofoiaplicadonopré-operatórioe nosextomêspós-operatórioemtodosospacientes.Aescala depontuac¸ãofoide0a100,divididaemquatrocategorias: excelenteacimade84pontos,bomde70a84,insuficientede 60a69eruimabaixode60pontos.5–7
Métodosestatísticos
Osgapsdeflexãoeextensãoeoeixomecânicoforam descri-tosnospacientesapóstratamento,comusodefrequências absolutasourelativas.
OKSSfoidescritocomousodemedidas-resumo(média, desvio-padrão,mínimaemáxima)anteseapóstratamentoe comparadocomousodetestedeWilcoxompareado.
Tabela1–Avaliac¸ãodobalanceamentoedo alinhamento
Variável n %
BalanceamentodoGAPflexão
Não 5 2,6
Sim 191 97,4
Balanceamentodogapextensão
Não 2 1,0
Sim 194 99,0
Alinhamentodoeixomecânico
Não 26 13,3
Sim 170 86,7
Balanceamentodogapflexão/extensão
Não 7 3,6
Sim 189 96,4
Balanceamentodogapealinhamentodoeixomecânico
Não 33 16,8
Sim 163 83,2
Total 196 100
ForamdescritastambémascategoriasdeKSSprée pós--operatórioecomparadaamudanc¸adecategoriacomouso dotestedeWilcoxompareado.
Resultados
Dos200pacientesincluídosnesteestudo,11,7%(23)eramdo sexomasculino,88,3%(104)joelhoseramdireitoseamédia deidade foide68,7 anos(25a88).Quatropacientes foram excluídosdoestudo:umnãoseenquadravanoscritériosde inclusão e três foram excluídos por equívocos na coleta dedados.
Em 96,4% dos pacientes a relac¸ão entre o gap lateral e medialestavaequilibrada tantoemflexãocomoem exten-são.Adequadoalinhamentodoeixomecânico(dentrode3◦ devaroouvalgoemrelac¸ãoaoeixomecânico)foiatingidoem 86,7%dospacientes.Balanceamentoidealdosgapsassociado aadequadoalinhamentodoeixomecânicofoialcanc¸adoem 83,2%dospacientes(tabela1).
Naavaliac¸ãodoeixosagital,foiconsideradoidealaté5◦de flexoe10◦dehiperextensão.Assim,apenas3%(seispacientes) apresentaramflexo.Nessespacientesamédiafoide7◦ eo máximode9◦.Nenhumpacienteapresentouhiperextensão acimadolimiteconsiderado.
A média do KSS funcional pré-operatório foi de 44,13 (mínimo de15emáximode70).Após seismeses de cirur-gia a médiafoi de 76,85(mínimo de 30 emáximode 100) (tabela2).Nopré-operatório,97%dospacientesapresentavam KSSfuncionalruimouinsuficienteenopós-operatório,77,6% apresentavamKSSbomouexcelente(tabelas3e4).Houve, assim,diferenc¸aestatísticaentreosperíodos(p<0,001).
Discussão
Maualinhamentodoimplantequeresultaemfalhaprecoce de artroplastiastotais dojoelho (ATJ)éfato notórioebem documentado na literaturamédica.8 Assim,um desviotão
Tabela2–Medidas-resumodoKSSfuncionalpréepós-operatório
Variável Média DP Mediana Mínimo Máximo n p
KSSpré 44,13 11,58 45 15 70 196 <0,001
KSSpós 76,85 13,15 80 30 100 196
Tabela3–Comparac¸ãoKSSpréepósporcategoria
KSS Pré Pós p n % n % Ruim 173 88,3 19 9,7 <0,001 Insuficiente 17 8,7 25 12,8 Bom 6 3,1 78 39,8 Excelente 0 0,0 74 37,8 Total 196 100 196 100
Tabela4–Avaliac¸ãodacategoriapós-operatóriaemrelac¸ãoàpré-operatória
KSSpós-operatório
KSSpré Ruim Insuficiente Bom Excelente Total p
Operatório n % n % n % n % n % Ruim 17 8,7 21 10,7 68 34,7 67 34,2 173 88,3 <0,001 Insuficiente 1 0,5 3 1,5 7 3,6 6 3,1 17 8,7 Bom 1 0,5 1 0,5 3 1,5 1 0,5 6 3,1 Excelente 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 Total 19 9,7 25 12,8 78 39,8 74 37,8 196 100
do membro inferior acarretará aumento no risco de falha asséptica,1 resultado da pressão assimétrica gerada nos
componentesquandosujeitosàcarga.
Nessecontexto,acirurgiaassistidapornavegac¸ão(CAN) veio adicionarà experiência docirurgião, aindafator mais importanteedeterminantenaqualidadedoresultado, méto-dosobjetivosdemensurac¸ão dessealinhamento.Poroutro lado,apesardoinequívocobenefíciocriadoporessa tecno-logiaeatestadopeloestudodemaisaltovalornaliteratura, metanáliseconduzidaporHetaimishetal.9noconcernenteà
retidãoradiográficadoscomponentes,oimpactoclínico ine-renteàtécnicaaindaestáporsercomprovado.
Emumacompanhamentomínimo decincoanos,Ishida etal.10encontrarammelhoresresultadosclínicose
radiográ-ficoscomousodaCANemdetrimentodatécnicatradicional, resultado compartilhado pelo estudo de Longstaff et al.,11
que pôde assim correlacionar o correto alinhamento com osmelhoresresultadosclínicoseareabilitac¸ãoprecoce.Em contraposic¸ão,a literaturatambémé vastaemdesvincular amelhoria doalinhamentodoresultado clínico,12,13 o que
evidenciaanecessidadeda elaborac¸ãodeestudosdemaior qualidadeecomacompanhamentomaislongoparaavaliac¸ão dosresultadosclínicos.
Bathiset al.,14 em 80 ATJs,atingiram adequado
alinha-mentoem78% com ousoda técnicaconvencional. Martin etal.15atingiram alinhamentoidealem76%das100
próte-sesfeitascomoinstrumentalconvencional.Tingartetal.,16
em500ATJs,atingiramadequadoalinhamentoem74%como usodeguiasconvencionais.Assim,comparadaàliteratura,a navegac¸ãoproporcionounestetrabalhoumamaior porcenta-gemdeprótesesalinhadas:86,7%.
Àparteoalinhamento,sabe-sequeobalanc¸oligamentaré estruturaefundac¸ãonaconstruc¸ãoderesultadosadequados naATJ.Acinemáticaidealimpõebalanc¸osimétricoentreos espac¸osobtidosemflexãoeextensão.Afalhanessequesitoé evidenciadaporlimitac¸ãodoarcodemovimento,acelerac¸ão dodesgastedopolietilenoealterac¸ãonaexcursãopatelar.17
Anavegac¸ãoéuminstrumentoútilnasupressãodos elemen-tossubjetivosduranteobalanceamentoeéesseopontoem queosautoresacreditamqueestejaseumaiorbenefício.Aqui, esseinstrumento,comousodemedidasobjetivas,permitea substituic¸ãoda“frouxidãosimétrica”pela“simetria milimé-trica”eoutorgaprecisãoàclássicaaproximac¸ão.Noestudo aquiapresentado,aconfecc¸ãodaATJobedeceuaosconceitos preestabelecidosnatécnicadosgaps.Foiatingidoequilíbrio deambososgapsem96,4%doscasosoperados.
Outrosautores,deformasemelhante,defendematesede quepormeiodessemétodoseatingemelhorestabilidadee alinhamentocoronal.18,19Ofundamental,emcontrapartida,
éacapacidadepeculiaràtécnicadeinterferirnoalinhamento ebalanceamento,casoacaso,conformeocritériodocirurgião. No presente estudo, apesar do balanceamento ligamentar idealverificadopelosgapssimétricos,issonãoresultou dire-tamente no eixo mecânico neutro em todos os casos. Em contrapartida,sófoiatingidoalinhamentoneutroquandoo balanceamentoligamentarfoisimétrico.
Eventualmente,podeserconsideradoemumcaso especí-ficosacrificaroalinhamento,ouseja,permitirumpequeno desvioemrelac¸ãoaoeixomecâniconeutro,demaneira cons-ciente.Issoparapriorizaroequilíbrioligamentar,sobretudo emgrandesdeformidades,nasquaisjáédiscutívelo resta-belecimentodoeixomecâniconeutro.Umadiscretavariac¸ão
doeixomecânico,ocasionalmente,torna-seamaneiraúnica eimperativa,emboraindesejada,naobtenc¸ãodegaps simé-tricos.Noentanto,otensionamentoligamentar equilibrado melhoraoalinhamentodinâmiconasATJseanavegac¸ão é umaferramentaqueauxilianesseobjetivo.20
Ritteretal.21demonstraramquepacientescomcontratura
emflexãomaiordoque5◦ouhiperextensãomaiordoque10◦ tinhamriscoaumentadodedoreresultadoruimnafunc¸ão avaliadapeloKSS.Nesteestudo,apenas3%(seispacientes) apresentaramcontraturaemflexãopós-operatóriamaiordo que5◦enenhumapresentouhiperextensãomaiordoque10◦. Nãoencontramoscorrelac¸ãodessesdadoscomoKSS.
A grande populac¸ão avaliada e a precisão dos dados colhidos não são suficientes para acobertar as limitac¸ões metodológicasdoestudoaquiapresentado.Sendoumasérie decasos,nãousaumgrupo-controleenãorandomizaos sujei-tosdoestudo.Aobservac¸ãoclínicamínimafoideseismeses, consideradopoucotemponaevoluc¸ãodeumaartroplastia. Entretanto,esteestudoatingeseuobjetivoquandoevidencia acontribuic¸ãodanavegac¸ãoparaotreinamentoeoacúmulo deconhecimentodotema.
Conclusão
Anavegac¸ão proporcionouaobtenc¸ãodeimplantes alinha-dosebalanceadoscomimportantemelhoriadafunc¸ãonos pacientes e foram evidenciados sua utilidade no estudo, o entendimentoe o aperfeic¸oamento doconhecimento na confecc¸ãodasartroplastias.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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