Asociación entre gastritis folicular y Helicobacter pylori en niños atendidos en un hospital público peruano

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REVISTA

DE

GASTROENTEROLOGIA

DE

MEXICO

´

´

ARTÍCULO

ORIGINAL

Asociación

entre

gastritis

folicular

y

Helicobacter

pylori

en

ni˜

nos

atendidos

en

un

hospital

público

peruano

C.R.

Mejia

_,

_C.A.

_Vera

_y

_L.

_{Huiza-Espinoza}

a_{EscueladeMedicinaUniversidadPeruanadeCienciasAplicadas-UPC,Lima,Perú} b_{AsociaciónMédicadeInvestigaciónyServiciosenSalud,Lima,Perú}

c_{UniversidadRicardoPalma,Lima,Perú}

d_{SociedadCientíficadeEstudiantesdeMedicinadelaUniversidadRicardoPalma,Lima,Perú} e_{ServiciodePatología,HospitalNacionalMadreNi˜no«SanBartolomé»,Lima,Perú}

Recibidoel2deagostode2015;aceptadoel27deenerode2016 DisponibleenInternetel16demarzode2016

PALABRASCLAVE

Helicobacterpylori; Ni˜nos;

Gastritis;

Perú(fuente:DeCS BIREME)

Resumen

Antecedentes: Durantelosúltimos15 a˜nosla infecciónporHelicobacterpylori(Hp)hasido reconocidaenlapatogénesisdelagastritis,desencadenandounaimportanterespuesta infla-matoria.

Objetivo:DeterminarlaasociaciónentregastritisfolicularylainfeccióndeHpenni˜nos aten-didosenunhospitalpúblicoperuano.

Metodología:Estudiotransversalanalíticodesarrolladoentrelosa˜nos2011y2012,conla tota-lidad delosni˜nosatendidosen HospitalNacional DocenteMadre«Ni˜noSanBartolomé»,de Lima,Perú.Serecolectaronlosdatospersonalesdesuhistoriaclínica,datosdelprocedimiento endoscópicoysushallazgos.Seobtuvieronlasrazonesdeprevalenciacrudasyajustadas(RPa) consusintervalosdeconfianzadel95%(ICdel95%),usandolosmodeloslinealesgeneralizados, conlafamiliabinomialylafuncióndeenlacelog.

Resultados: Participaron123ni˜nosquecumplíanconloscriteriosdelestudio,48(39%)fueron ni˜nasyla medianade edadfue12 a˜nos.PresentóHp el44%deellos yel9% presentómás de100 bacterias porcampo (clasificadoscomo 3cruces). El35%tuvoesofagitis porreflujo concomitante.LapresenciadeHpestuvoasociadaalagastritisfolicular(p<0.01;RPa:2.3;IC del95%,1.49-3.49),ajustandoporlaedaddelosni˜nos.

Conclusiones:Sobre la basede losdatosanalizados se concluye quelos ni˜nos congastritis foliculartienenmásprobabilidaddetenerHpconrespectoalosquenopresentangastritis.Los

∗_{Autorparacorrespondencia.Av.LasPalmeras5713-LosOlivos,Lima39,Perú.Teléfono:+511997643516.}

Correoselectrónicos:christian.mejia.md@gmail.com,chrimeal@yahoo.com(C.R.Mejia). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2016.01.003

0375-0906/©2016AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

resultadospuedenserextrapoladosaotraspoblacionessimilares,debiendoserevaluadocada escenarioparaqueestonoseconviertaenunproblemadesaludpúblicaenunosa˜nos. ©2016AsociaciónMexicanadeGastroenterología.Publicado porMassonDoymaMéxicoS.A. EsteesunartículoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS

Helicobacterpylori; Children;

Gastritis;

Peru(source:DeCS BIREME)

AssociationbetweenfolliculargastritisandHelicobacterpyloriinchildrenseenata publichospitalinPeru

Abstract

Background: For the last15 years,infection from Helicobacterpylori (H. pylori) hasbeen recognizedingastritispathogenesis,andisknowntotriggeranimportantinflammatoryresponse inthesepatients.

Aim: TodeterminetheassociationbetweenfolliculargastritisandH.pyloriinfectioninchildren seenatapublichospitalinPeru.

Methodology: Ananalytic,cross-sectionalstudywasconductedonallthechildrentreatedat theHospitalNacionalDocente Madre‘‘Ni˜noSanBartolomé’’inLima,Peru,withinthetime frameof2011-2012.Allthepersonaldatafromthepatients’medicalhistoriesandendoscopic procedureswerecollected.Thecrudeprevalenceratios(PR)wereobtainedandadjusted(aPR) withtheir95%confidenceintervals(95%CI),usinggeneralizedlinearmodelswiththebinomial familyandloglinkfunction.

Results:Atotalof123childrenmetthestudycriteria.Forty-eight(39%)ofthestudysample weregirlsandthemeanageofthechildrenwas12years.H.pyloriwaspresentin44%ofthe sampleand9%presentedwithmorethan100bacteriaperfield(classifiedas+++).Thirty-five percentofthechildrenhadesophagitisduetoconcomitantreflux.ThepresenceofH.pylori

wasassociatedwithfolliculargastritis(P<0.01;aPR:2.3;95%CI:1.49-3.49),adjustedbythe children’sage.

Conclusions: Basedonthedataanalyzed,itwasconcludedthatthechildrenwithfollicular gas-tritishadagreaterlikelihoodofhavingH.pylorithanthosethatdidnotpresentwithgastritis. Theseresultscanbeextrapolatedtoothersimilarpopulationsandshouldbeevaluatedineach settingsothatthisdoesnotbecomeapublichealthproblemwithinthenextfewyears. © 2016Asociación Mexicana deGastroenterología. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Helicobacter pylori (Hp) es un microorganismo espiral

gramnegativo que se ha reportado en todo el mundo; aproximadamente una de cada 2 personas de la pobla-ciónmundialestáinfectadaconHp1-4_{.Durantelosúltimos} 15 a˜nos, la infección por Hp ha sido reconocida en el proceso de patogénesis de la gastritis y de la enfer-medad úlcero-péptica, por desencadenar una importante respuestainflamatoria5,6_{.Lainfecciónseadquiere} principal-mente enlani˜nez,asociándoseasintomatologíadigestiva diversa,desdedolorabdominalrecurrente,gastritiscrónica hemorrágicahastagastritisfolicular,inclusoenalgunas oca-sionesesasintomática7-9_.

Estudios recientesindican que la gastritis crónica foli-cular enlani˜nez puedeaumentarel riesgodedesarrollar neoplasias gástricasenlavidaadulta10_{.Ennuestro medio} se hanrealizado diversos estudios acerca de característi-cashistopatológicas dela gastritispor Hp11_;sinembargo, nosehadeterminadoconexactitudsiexisterelaciónentre dichainfecciónysuscaracterísticasprincipales,másaúnsi lohacendesdelapoblaciónpediátrica.

Por lotanto, el objetivode nuestro trabajofue deter-minarla asociación entregastritis folicular yla infección deHp enni˜nos atendidosen unhospitalpúblico delárea metropolitanadeLima,Perú.

Métodos

Dise˜noypoblacióndeestudio

Se realizó un estudio transversal analítico, evaluando los registrosdeláreadeAnátomo-PatologíadelHospital Nacio-nalDocenteMadreNi˜noSanBartolomé;seincluyóatodos losmenores de edad que tuvieron una esofagogastroduo-denoscopia entre los a˜nos 2011 y 2012, que por dicho procedimientohayanrequeridobiopsiagástricaodealguna sección deltubo digestivo, que tuviese posibilidad deser afectada por el Hp. Se excluyó a los pacientes que fue-ronatendidosenotrohospital,quenohubiesen requerido biopsiagástrica y/oque nocontaran condatoscompletos (23pacientes).Serealizóunmuestreonoprobabilísticopor conveniencia,secalculóuntama˜nomuestralmínimode97

pacientes,paraencontrarunadiferencia del10%de dife-rencia,usandoun10%deerroresperadoy95%denivelde confianza.

Instrumentosyvariables

Se dise˜nó una ficha que incluyó datos personales de la historiaclínica(edad,sexo),datosdelprocedimiento endos-cópico y sus hallazgos: a˜no de evaluación, número de lámina, ubicación de la muestra (esófago, estómago y/o duodeno),ycaracterísticasanatomopatológicas.

Gastritiscrónicanohemorrágicasedefiniócomogastritis con la presencia de infiltrado inflamatorio linfoplasmoci-tario (también llamado como de células redondas) en la mucosagástrica.Gastritiscrónicahemorrágicasedefinióa laaparicióndemúltipleslesioneseritematosasy/oúlceras depredominiosuperficialdelcuerpoyantro,pudiendo lle-garinclusohastaelduodeno.Gastritisfolicular:sedefinióa lapresenciadelinfocitosformandonódulosyfolículos com-pletos.Esofagitisporreflujosedefiniósegúnelconsensode la AmericanGastroenterology Association, tomando como criteriopatológicoencontrarabundanteseosinófilos(≥15) apredominio de la capa superficial del epitelio, además, pudiendohaberhiperplasiadecélulasbasalesyelongación delaspapilas12,13_.

La variable dependiente fue la presencia de Hp. Para observarlayevaluarelda˜noquecausóenlamucosa,se cla-sificócomoausenteelnoencontrarbacteriasenelcampo deobservación,unacruz(+)encontrarde1a20bacterias porcampo,2cruces(++)encontrarde21a100bacteriaspor campo,3cruces(+++)encontrarmásde100bacteriaspor campo;estaclasificaciónhasidousadaporautores naciona-leseinternacionalesparaeldiagnósticodeHpendistintos tiposdemuestras14,15_.

EsteprocesodeidentificacióndeHpseapoyómediante lautilizacióndelatincióndehematoxilina-eosina yluego lascoloracionesdehistoquímicaGiemsaylacoloraciónde WarthinStarryparaconfirmarlapresenciadelHp. La tin-ciónhistoquímicafueprocesada enel hospitalsededela investigación----siguiendolasrecomendacionestécnicaspara surealización----usándolas comomarcador paraevaluarla presenciadeHp.

Procedimientos

Sesolicitóelpermisoalascoordinadorasdelabase gene-radaparalarecoleccióndedatosenelperíodoevaluado. Posterioralpermisodeusodelosdatossehicieron reunio-nesdecoordinaciónparadefinirlasvariablesylosobjetivos. Serealizóunabúsquedadela informaciónfaltante delos pacientesque fueron incluidos enla base final; esta bús-quedaserealizóenelsistemainformáticodelhospital.Por último,seprocedióalacreacióndelabase,realizandoel controldecalidaddelosdatosypasadoalahojadecálculo parasuanálisis.LabasesecreóconelprogramaExcel2010 paraWindowsylosdatosfueronprocesadosenelpaquete estadísticoStataversión11.1(StataCorpLP,CollegeStation, EE.UU.).

Análisisdedatos

Enlosanálisisdescriptivoslasvariablesnuméricasse evalua-ronconlossupuestosdenormalidadyluegosedescribieron mediantelamedianaylosrangosintercuartiles;además,las variablescategóricasseanalizaronutilizandoporcentajesy frecuencias.Para laestadísticabivariadaseusólaprueba exacta de Fisher parael cruce de variables categóricasy la suma de rangos para el cruce de las categóricas ver-suslascuantitativas,estopost-evaluacióndelossupuestos denormalidadencadacaso.Paralaestadísticainferencial seusaronmodeloslinealesgeneralizados,usandolafamilia binomialyfuncióndeenlacelog,obteniendolasrazonesde prevalenciascrudaseintervalosdeconfianzadel95%(ICdel 95%);deestemismomodoserealizóelanálisismultivariado, obteniéndoselasRPajustadas.Paralaestadísticaanalítica seconsideróunp<0.05comovalorestadísticamente signi-ficativo.

Aspectoséticos

Seguardó laconfidencialidaddelosdatosobtenidosylas recomendacioneséticasdelosorganismosinternacionales. ElprotocolofueaprobadoporelcomitédeéticadelHospital NacionalDocenteMadreNi˜noSanBartolomé.

Resultados

Se incluyóa 123 pacientesque cumplían conlos criterios delestudio,deloscualeshubo48(39.0%)ni˜nas.Lamediana edad fue12 a˜nosyel rangointercuartil fuede7-14a˜nos. Asimismo,serealizaron73(59.4%)biopsiasenestómagoy esófago,24(19.5%)ensoloestómago, 15(12.2%)en estó-mago,esófagoyduodeno,6(4.9%)desoloesófagoy5(4.1%) deestómagoyduodeno,segúnloscriteriosdelespecialista. Lascaracterísticashistopatológicassegúnlugardehallazgo semuestranenlatabla1.

Deltotalde pacientes,el 43.9% (n=54) tuvieron diag-nóstico por Hp; de ellos, el 50% (n=27) tenía infección catalogadacomouna+(de1-20bacteriasporcampo),el41% (n=22)teníainfeccióncatalogadacomo++(de21-100 bac-teriasporcampo)yel9%(n=5)teníainfeccióncatalogada como+++(>100bacteriasporcampo).

Lacantidaddecrucesvariósegún eltenerono gastri-tisfolicular,el 55.6%(n=15)delosquetuvieronunacruz noteníangastritisfolicular;encambio,el81.8%(n=18)de los que tuvieron 2 crucessí tenían gastritis folicular; por último,el40.0%(n=2)delosquetenían3crucessítuvieron gastritisfolicular,siendoestasdiferenciasestadísticamente significativas(p=0.02).

Elpromediodelasedadesvariósegúneltipode patolo-gía,lamedianadeedaddelosquetuvierongastritisfolicular fuede13a˜nos(rangointercuartil:9-16a˜nos)vs.los11a˜nos demediana(rangointercuartil:4-14a˜nos)deaquellosque no tenían diagnóstico de gastritis folicular (p=0.01); asi-mismo,lamedianadeedaddelosquetuvieronHpfuede 13 a˜nos (rangointercuartil: 10-15 a˜nos) vs. los9 a˜nos de mediana(rangointercuartil:4-14a˜nos)deaquellosqueno teníandiagnósticodeHp(p<0.01).

En el análisis bivariado se encontró que la edad (p<0.01)ylagastritisfolicular(p<0.01)tuvieronrelación

Tabla 1 Características histopatológicas según lugar de hallazgoenni˜nosinfectadosconHelicobacterpylorienun hospitalpúblicoperuano

Hallazgos n %

Estómago

Gastritisconfolículos 44 37.6

Gastritiscrónicasinhemorragia 31 26.5 Gastritiscrónicaconhemorragia 20 17.1 Gastritiscrónicaenresoluciónconfibrina 2 1.7

Mucosasincambios 8 6.8

Mucosacongestiva 9 7.7

Hiperplasiaometaplasia 2 1.7

Adenocarcinoma 1 0.9

Esófago

Esofagitisporreflujo 26 27.4

Sincambios 14 14.6

Inflamatorioocongestivo 27 28.4

Esofagitisaguda 9 9.5

Aumentodelatramavascular 8 8.4

Esofagitiscrónica 9 9.5

Esofagitiscrónicareagudizada 1 1.1

Metaplasiagástrica 1 1.1

Duodeno

Duodenitiscrónica 16 80

Edemaeinfiltrado 3 15

Duodenitisaguda 1 5.0

Tabla2 AnálisisbivariadodelapresenciadeHelicobacter pylorisegúncaracterísticasenni˜nosatendidosenunhospital públicoperuano

Variable Valorp RPc ICdel95%

A˜noderealización2012 0.20 0.8 0.52-1.15

Sexomasculino 0.47 0.9 0.58-1.29

Edad(a˜nos) <0.01 1.1 1.03-1.13 Gastritisnohemorrágica 0.30 0.8 0.45-1.28 Gastritishemorrágica 0.41 0.8 0.41-1.45 Gastritisconfolículos <0.01 2.6 1.75-3.89 Esofagitisporreflujo 0.08 1.4 0.95-2.16 RPc:razóndeprevalenciacruda,obtenidaconmodeloslineales generalizados (GLM),usandolafamilia binomialyfunciónde enlacelog.

estadísticamentesignificativaconlapresenciadeHpenlos ni˜nos evaluados; los demás resultados se muestran en la

tabla2.

En el análisis multivariado seencontró que lagastritis folicular(p<0.01)presentarelaciónestadísticamente signi-ficativaconlapresenciadeHp----ajustadaporlaedaddelos ni˜nos----;losdemásresultadossemuestranenlatabla3.

Discusión

LainfecciónporHp sehainvestigadodesde muchos enfo-ques,aunque existe mucho pordiscutir acerca del tema; existen conceptos clarosacerca de losda˜nos anatomopa-tológicos que puede ocasionar, pero esto se ha estudiado muypocodesdelani˜nez,sabiendoqueamayortiempode

Tabla 3 Análisis multivariadode lapresenciade Helico-bacterpylorisegúncaracterísticasenni˜nosatendidosenun hospitalpúblicoperuano

Valorp RPa ICdel95%

Edad(a˜nos) 0,06 1.0 1,00-1,08

Gastritisfolicular <0,001 2_,3 1,49-3,49 RPa:razóndeprevalenciaajustada,obtenidaconmodelos linea-lesgeneralizados(GLM),usandolafamiliabinomialyfunciónde enlacelog.

exposición, aumenta el riesgo de enfermedades que son generadasporestapatología.Unadelasconsideracionesa tenerencuenta----ylamásimportanteennuestro trabajo----essurelaciónconlagastritis16,17_.

Seencontróquelospacientescongastritisfolicular tie-nen2.3veces másfrecuenciadetenerHpcon respectoa losquenotienengastritisfolicular;estosresultados coinci-denconunainvestigaciónsimilarrealizadaenel2012,que refierequelagastritiscrónica,lagastritisactivaylagastritis folicularsonsignificativamentemayoresenlosni˜nos infec-tadosconHp18_{.OtroestudiosimilarrealizadoenColombia} demuestraquelospacientesconestetipodegastritis pre-sentabansíntomasdispépticosmásintensosypersistentes; además,encontróquelaerradicacióndelHpmejoró sustan-cialmenteestossíntomasyloshallazgoshistológicosenla mucosagástrica19_{.EstosedebeaquelapresenciadelHp} inducelaproduccióndesustanciasproinflamatoriasporlas célulasmononucleares;deeste modo, sustanciascomo la interleucina-12generanunmayorestímuloparaunamayor presencia de linfocitos Th1, formando folículos linfoides peroquesonincapacesdeeliminarlabacteria.

Sibienlaedadnoresultóestadísticamentesignificativa, estopuededebersealpocotama˜nomuestralquesetuvo, yaqueelvalordepesmuycercanoal0.05(debidoaque el tama˜no muestralno tuvo este objetivo). Algunos estu-dioshandemostradoqueexisteasociaciónentremása˜nos devida yla infección por Hp, como un estudio realizado enPortugal,querefierequelosni˜nosmayorespueden con-traer la infección por Hp en una tasa similar a la de los ni˜nospeque˜nos20,21_{.EnotroestudiorealizadoenColombia} serefierequelainfecciónporHpaumentaprogresivamente conlaedadyesmásnotoriadespuésdelos6a˜nosdeedad22_. Enestudiosperuanoselpromediodeedadparaadquirirla infecciónhacambiadode12a18mesesen1990a2.4a˜nos enel200223_{.Estavariabledeberíaserestudiadapor} futu-rasinvestigaciones,yaquesedebecomprobarsiennuestro medioesunavariableinfluyenteenla presentacióndela enfermedad.

Másdeunacuartapartedelospacientesquepresentaba Hptambiénpresentó esofagitispor reflujo. Enuntrabajo decasosycontrolesrealizadoenBrasilseencontróquela esofagitis por reflujo fue más frecuente en ni˜nos que no presentaban Hp, lo que difierede nuestro estudio24_{; esto} puededeberseaquelapoblacióndeesteestudiofue exclu-sivamente debiopsias esofágicas,a diferenciade nuestro trabajo,enelqueademásdeesaseanalizaronbiopsias gás-tricasyduodenales.Sesugierequesedebeinvestigareste temapara comprobar si es que existen diferencias según áreaanatómicaevaluada.

Lagranmayoríadelospacientespresentóduodenitis cró-nica,resultado que concuerda con estudios realizados en BrasilyUganda,querefierenquelainfecciónporHpesun factor deriesgo parapresentarinfecciones duodenales, y másaúnsiestáasociadoaGiardialamblia25-27_.

Unodecada10pacientespresentó3crucesdeHp,que quieredecirqueestosni˜nospresentabanmásde100 bacte-riasporcampo.Estudiossimilares enVietnamconcuerdan quelagraninfecciónporHpestáasociadaalani˜nez28_;sin embargo,lacantidadencontradaennuestroestudioesmuy alarmante.Estosedebeaquesomosunpaístercermundista, enelcuallainfecciónporHptienesumayorprevalenciaen pobladoresdebajos recursoseconómicos;asítambién, en paísesenvíasdedesarrolloelHpestáfuertementeasociado alascondicionessanitariasnoadecuadas.

Porúltimo,unrecienteestudionosrefierequeel diagnós-ticoquedefiniríaeltratamientodebenserpruebasinvasivas (histología,antibiograma),dejandolaspruebasnoinvasivas ----así como la prueba/tratamiento---- para estudios epide-miológicosodecomprobacióndetratamiento,evitandoasí tratamientosinnecesariosque reducirían laresistenciade las cepas. Deben ser tratados aquellos ni˜nos que presen-tenasociaciónconenfermedadúlcerapéptica,pudiendoser adaptadosegúnlas pruebasdesensibilidadyteniendouna duraciónrecomendada de 10-14días, debiendoser toma-dosencuentaloscostosquegeneren,elcumplimientoylos posiblesefectosadversos.Porúltimo,serecomienda reali-zarunapruebadecomprobación,comoeltestdelaliento, despuésde4-8semanasdeterminadoeltratamiento29_.

Durante el estudio tuvimos la limitación del sesgo de selección,que seprodujo por notenerunmuestreo ade-cuado,peroaunasílosdatospuedensertomadosencuenta comounvaloraproximadodelarealidad,yaqueproceden deunhospital dereferencia que atiendea gran cantidad deni˜nosdelacapital peruana;además,alnoexistirotros reportesennuestromedioqueevalúendemaneraanalítica laasociaciónentregastritisfolicularylainfeccióndeHp, esteseconvierteenunpuntodepartida importantepara futurasinvestigacioneseneltema.Esporestoquese reco-mienda realizar futuros trabajosen más sedes sanitarias, paraevaluaraspectosnomedidosenelestudio,así como determinarsiesquerealmentelaedadesuninfluyenteen lainfecciónporHp.

Sobre la base de losdatos analizadosse concluye que lospacientespediátricosconinfección porHp tienenmás frecuenciadetenergastritisfolicularconrespectoalosque notienengastritisHp.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran

queparaestainvestigaciónnosehanrealizado experimen-tosensereshumanosnienanimales.

Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que

hanseguido losprotocolos de su centro detrabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los

autoresdeclaranqueenesteartículonoaparecendatosde pacientes.

Financiamiento

Autofinanciado.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictosdeinterés.

Agradecimientos

Este artículofuepreparadocomoparte delas actividades delsegundoGrupodeInvestigacióndelasSOCEM,ofrecidas conjuntamenteconlaAsociaciónMédicadeInvestigacióny ServiciosenSalud.Estemanuscritofuepreparadopor Clau-diaVera,encumplimientodelrequisitodeparticipacióndel segundoGIS,Lima,Perú.

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