Documentation Required for Application. Documentación Requerida para Aplicación

(1)

Parent/Guardian Copy

Documentation Required for Application

Check off upon receipt



Copy of Student Birth Certificate ______________



Proof of Immunization

______________



Proof of Residence / Utility Bill

______________



Parent Registration Statement

______________



Home Language Survey

______________



Completed Student Application

______________



Documentación Requerida para Aplicación

Confirmación de Documento Recibido



Copia del acta de nacimiento del estudiante

______________



Pruebas de Inmunización (Vacunas)

______________



Prueba de Residencia/Factura de Servicios

______________



Declaración del Padre Acerca del Registro Disciplinario

______________



Encuesta de Idioma Usado En el Hogar

______________

(2)

Preparing young adults with tools for success in the 21st_{Century • Preparando jóvenes con herramientas para el éxito en el siglo 21}

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

2 K-12 Student Application 2018-2019

Grade Applying ___________

Please print: Student’s Full Name:

Last First Middle Initial

Mailing Address: _________

(proof of residency is required upon acceptance) Street

City or Town State Zip Code

Date of Birth: _____________ Current Grade_______ Current School: ________________________ Sibling Information: Please indicate below any sibling/s currently attending Esperanza Cyber Charter School.

Last Name First Name Current Grade

PARENTS/GUARDIANS INFORMATION

Parent/Guardian’s Full Name: __________

Last First Middle Initial

Mailing Address: _________

(If different than students) Street

City or Town State Zip Code

Cellular Number: Home Phone Number __________ Work Phone Number: Email Address: _________

Parent/Guardian Signature: _______________________________ Date: __________________________ ---

Parent Confirmation/Receipt K-12

th

_2018-2019

Date Received:

Time Received:

Staff Initials:

Orientation Date

(if application is complete)

Parent/Guardian’s Name:

Student’s Name:

(3)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

3 K-12 Aplicación del estudiante-Año 2018-2019

Grado Solicitando _________

Favor escribir en letras de molde: Nombre del estudiante:

__________________________________________________________________________________________________________________ Apellido Primer Nombre Inicial

Dirección:__________________________________________________________________________________________________________

(al aceptarle, prueba de residencia es requerida) Calle

__________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad o Pueblo Estado Código Postal Fecha de nacimiento: _______________ Grado actual: ______ Escuela anterior: __________________ Información sobre hermanos: Por favor indique en las siguientes líneas el nombre de hermano/a que este actualmente asistiendo Esperanza Cyber Charter School.

Apellido Primer Nombre Grado Actual

Apellido Primer Nombre Grado Actual INFORMACIÓN DE PADRE/GUARDIÁN

Nombre completo del Padre/Guardián:

________________________________________________________________________________________________________________ Apellido Primer Nombre Inicial

Dirección:

_______________________________________________________________________________________________________________ (si es diferente a la del estudiante) Calle

_________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad o Pueblo Estado Código Postal Número de teléfono Celular________________________ Número telefónico del hogar: ______________________________________ Número de teléfono del empleo: ____________________ Correo Electrónico: ________________________________________________ Firma de Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: ___________________________________________

---

Confirmación/recibo del padre K-12

th

_2018-2019

Fecha Recibida:

Hora Recibida:

Iniciales del

empleado escolar:

Fecha de Orientacion

(Si la aplicación esta completa)

Nombre del Padre/Guardián:

Nombre del estudiante, solicitando:

(4)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

4 PARENT/GUARDIAN REGISTRATION STATEMENT

(Required)

Pennsylvania School Code § 13-130-

A states in part “Prior to admission to any school entity, the parent, guardian or other person having

control or charge of a student shall, upon registration, provide a sworn statement or affirmation stating whether pupil was previously or is

presently suspended or expelled from any public or private school of this Commonwealth or any other state for an act offense involving

weapons, alcohol or drugs, or for the willful i

nfliction of injury to another person, or for any act of violence committed on school property.”

Student Name

Grade

Date of Birth

Parent/Guardian Name

I hereby affirm that my child _ was or _ was not previously suspended or expelled from any public or

private school of this Commonwealth or any other state for the act or offense involving weapons, alcohol or

drugs, or for the willful infliction of injury to another person, or for any act of violence committed on school

property.

I make this statement subject to the penalties of 24 P.S. § 13-1304-A(b) and 18 Pa. C.S.A. § 4904, relating to

unsworn falsification to authorities, and the facts contain herein are true and correct to the best of my

knowledge.

Parent/Guardian Signature

Date

If your child, the student, has been or is presently suspended or expelled from another school, please complete the

following:

Name of school from which the student was

suspended or expelled

Date of suspension or

expulsion

Reason for suspension or expulsion

Provide additional schools, dates, and reasons,

if applicable

Parent/Guardian Signature

Date

Any willful false statement made above shall be a misdemeanor of the third degree. This form shall be maintained as

part of the student’s disciplinary record.

(5)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

5 PADRE/GUARDIAN DECLARACIÓN DE REGISTRO

(Necesario)

El Código Estudiantil de Pensilvania § 13-130-A establece que "Antes de la admisión a cualquier entidad escolar, el padre, guardián u otra

persona que tenga autoridad o cargo de un estudiante deberá, antes de la inscripción, presentar una declaración jurada o afirmación

indicando si el Estudiante ha sido suspendido con anterioridad o fue expulsado de una escuela pública o privada de esta comunidad o

cualquier otro estado por un acto delictivo relacionado con armas, alcohol o drogas en la actualidad, o por infligir intencionalmente lesiones

a otra persona o por cualquier acto de violencia cometido en propiedad de la escuela".

Nombre del Estudiante:

Grado:

Fecha de Nacimiento:

Nombre del Padre/Guardian:

Por lo presente afirmo que mi hijo(a) _ fue o _ nunca fue suspendido o expulsado de una escuela

pública o privada de esta comunidad o cualquier otro estado por el acto o delito relacionado con armas,

alcohol o drogas anteriormente, o por infligir intencionalmente lesiones a otra persona, o por cualquier acto

de violencia cometido en la propiedad de la escuela. Hago esta declaración sujeta a las sanciones de 24 P.

S. § 13-1304-A (b) y 18 P.a. C.S.A. § 4904, referentes a declaraciones falsas a las autoridades. Aseguro que

la información que contiene este documento es verdadero y correcto a lo mejor de mi conocimiento.

Firma del Padre/Guardian:

Fecha:

Si su hijo, el estudiante, ha sido o está actualmente suspendido o expulsado de otra escuela, por favor complete lo

Nombre de la escuela donde el Estudiante fue

Suspendido o Expulsado:

Fecha

Suspensión

de

la

o

Expulsión:

Razón de la suspensión o expulsión:

Proporcionar escuelas adicionales, fechas y

razones, si es necesario:

Firma del Padre/Guardian:

Fecha:

Cualquier declaración intencionalmente falsa en esta aplicación será un delito de tercer grado. Esta forma se

mantendrá como parte del expediente de disciplina del estudiante.

(6)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

6 HOME LANGUAGE SURVEY

ALL newly registering students regardless of race, nationality, or language of origin MUST complete this form.

Federal law requires all Local Education Agencies (LEAs) utilize a non-biased procedure for identifying which students are

potential English Learners (Els) to provide appropriate language instruction, educational programs, and services. Given this

responsibility, LEAs have the right to ask for information contained on this and other forms associated with the identification

process.

Student’s First Name:

Student’s Date of Birth

(month/Day/Year)

//

Student’s Family Name:

1. Is a language other than English spoken in the home?



Yes



No

If Yes, please list the language(s)___________________________________

2. Does your child communicate in a language other than English?



Yes



No

If Yes, please list the language(s)___________________________________

3. What is the language your child first learned to speak?

4. When was your child first enrolled in a US school? (date)

5. Has the student attended any United States school in any 3 years during his/her lifetime?



Yes



No

If Yes, to attended US Schools, please complete the following:

Name of School 1

State

Dates Attended

Name of School 2

State

Dates Attended

Name of School 3

State

Dates Attended

6. When did your child first enter a school in Pennsylvania? (date)

Is the student currently enrolled in

an English as a Second Language

(ESL) program?



Yes



No

Has the student been removed (exited)

or promoted from ESL services?



Yes



No

If Yes, date of exit or promotion

Person completing this form (if other than the parent/guardian)

Parent/Guardian Signature

Date

*The School district /charter school had the responsibility under the federal law to serve students who are English Learners and need English

Language instructional services. Given this responsibility, the school district/charter school has the right to ask for the information it needs to

identify English Learners. As part of the responsibility to locate and identify an ELs, the School may administer tests and ask for information

about EL students who are enrolled in the school as well as students who are applying.

(7)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

7 ENCUESTA DEL IDIOMA USADO EN EL HOGAR

Todos los estudiantes que se registren nuevamente independientemente de su raza, nacionalidad o idioma de origen deben

completar este formulario. La ley federal requiere que todas las agencias de educación local (LEAs) utilicen un procedimiento

no sesgado para identificar qué estudiantes que potencialmente son aprendices de inglés (Els) para proveer instrucción

apropiada del idioma, programas educacionales y servicios. Dada esta responsabilidad, LEAs tiene el derecho de pedir

información contenida en este y otros formularios asociados con el proceso de identificación.

Nombre del estudiante:

Fecha de Nacimiento

(M/D/Año) //

Nombre de familia (Apellido de estudiante)

1. ¿Se habla un idioma diferente al inglés en el hogar?



Yes



No

En caso afirmativo, enumere el (los) idiomas(s)___________________________________

2. ¿Su hijo se comunica en un idioma diferente al inglés?



Yes



No

En caso afirmativo, enumere el (los) idiomas(s)__________________________________________

3. ¿Cuál es el idioma que su hijo aprendió primero a hablar?

4. ¿Cuándo se inscribió por primera vez su hijo en una escuela de los EE. UU.? (fecha)

5. ¿Ha asistido el estudiante a cualquier escuela de los Estados Unidos en 3 años durante su vida?



Yes



No

En caso afirmativo, complete lo siguiente:

Nombre de la escuela # 1:

Ciudad/Estado:

Fechas en que asistió:

Nombre de la escuela # 2:

Ciudad/Estado:

Fechas en que asistió:

Nombre de la escuela # 3:

Ciudad/Estado:

Fechas en que asistió:

6. ¿Cuándo ingresó su hijo por primera vez en una escuela en Pensilvania? (fecha)

¿Actualmente el estudiante está

inscrito en un programa de Inglés

como Segundo Idioma (ESL)?



Sí



No

¿El estudiante se ha retirado o

promovido de los servicios de ESL?



Sí



No

En caso afirmativo, Fecha de salida

o promoción:

Nombre de la Persona que completo este formulario (Si no es el Padre/Guardián legal):

Firma del Padre/Guardián legal:

Fecha:

El Centro Educativo tiene la responsabilidad bajo la ley federal, de atender a los estudiantes que tienen dominio limitado del inglés (Limited

English Proficient-LEP) y necesitan servicios de instrucción en inglés. De acuerdo con esta responsabilidad, la escuela tiene derecho a

solicitar la información que necesita para identificar a los estudiantes que tienen un dominio limitado del inglés (English Language

Learners-ELLs). Como parte de la responsabilidad de ubicar e identificar a los ELL, la escuela puede realizar evaluaciones o pedir información

relacionada con los estudiantes que ya estén inscritos en la escuela, así como de estudiantes que se inscriban en el futuro.

(8)

4261 N. 5

th

_{Street, 3}

rd

_{Floor • Philadelphia, PA 19140 • Phone 215-967-9703• Fax 215-689-1400}

http://www.esperanzacyber.org

8 FOR OFFICE USE ONLY

Required Enrollment Documents

Staff Initials Document Comments

Completed application Signed and dated

Proof of Childs Age Birth certificate; baptismal certificate; notarized statement

from the parent indicating the date of birth; valid Passport; prior school indicating the date of birth

Proof of Immunization Status All immunizations records must be up to date

Proof of PA Residency Deed, Lease, Utility bill, Vehicle Registration, PA Driver’s

License or Dept. of Transportation ID card

Parent/Guardian Registration Statement Completed, Signed and dated

Proof of Withdraw from Previous School

504 Plan

Current Report Card, Progress Report, Transcript

ACCESS (ESL)

Discipline Record

PA State Exam Reports (PSSA, Keystone)

Student Service Reports

Parent/Guardian Picture Identification

Individualized Education Plan

Proof of Internet Service Provider

Evaluation or Re-evaluation Report

Student Physical Exam

NOREP

Student Dental Exam

Application Review:

Sign

Date

Comments

Front Office: I have reviewed application for all required documents (5) and have requested essential documents Registrar: I have reviewed application for information needed to register the child into the ________ grade. Guidance: I have reviewed applicable documents for grade and course placement.

ESL/Special Education: I have reviewed applicable documents for student services.

STUDENT IS ENROLLED FOR THE FOLLOWING

ORIENTATION DATE