PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD – PAMEC
LUZ AMPARO ARIZA
GERENTE
LUZ AMANDA DELGADO REYES
GARANTIA Y AUDITOIRA DE LA CALIDAD
YADIRA SILVA PAEZ
JEFE DIVISIÓN SERVICIOS DE SALUD
OSWALDO LEON VALBUENA
JEFE DE DIVISIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
LILIA DEL CARMEN MARIÑO
ASESOR CONTROL INTERNO
MARIA DEL CONSUELO URREGO
AUDITOR DE SERVICIOS DE SALUD
SANDRA TRANSLAVIÑA
PROFESIONAL UNIVERSITARIA ATENCION AL USUARIO
ALEXANDRA EDTH GONZALEZ VILLALOBOS
PROFESIONAL UNIVERSITARIO ALTO COSTO
TABLA DE CONTENIDO
PRESENTACIÓN
3
1.
DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC
4
1.1.COMPONENTES 4
1.1.1.
R
EFERENCIALES DEC
ALIDAD4
1.1.2.
M
ECANISMOS
ISTEMÁTICO DEM
EDICIÓN YE
VALUACIÓN5
1.1.3.
D
ISPOSITIVOD
INÁMICO DEM
EJORAMIENTO DE LAC
ALIDAD5
2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC
7
2.1. PROCESOSPRIORITARIOS 7
2.1.1.
S
ELECCIÓN DEP
ROCESOSP
RIORITARIOS7
2.2. TIPOSDEACCIONES 9
2.2.1.
A
CCIONESP
REVENTIVAS9
2.2.2.
A
CCIONES DES
EGUIMIENTO10
2.2.3.
A
CCIONESC
OYUNTURALES11
2.2.4.
A
CCIONESC
OMPLEMENTARIAS DELPAMEC
13
TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS
PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS
15
2.3. NIVELESDEOPERACIÓN 23
2.3.1.
A
UTOCONTROL23
2.3.2.
A
UDITORÍAI
NTERNA24
2.3.3.
A
UDITORÍAE
XTERNA OC
ONTROL DES
EGUNDOO
RDEN26
TABLA 2. MATRIZ DE INDICADORES DE LOS SERVICIOS CENTINELAS
ANEXO
30
INDICADORES PARA AUDITORÍA EXTERNA
30
3
PRESENTACIÓN
El presente documento surge como resultado de un gran esfuerzo institucional. En
su desarrollo se puede apreciar el liderazgo y el trabajo dedicado del personal de
CAPRESOCA EPS alrededor de una tarea: construir de manera participativa el
Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,
el cual define los procesos prioritarios, los mecanismos de evaluación, los
procedimientos de evaluación y los instrumentos de medición; con un único
propósito, garantizar una mejor atención en salud a sus afiliados. Ellos son la
razón de ser de todo lo que hacemos y son justamente ellos quienes le dan sentido
a nuestras labores cotidianas.
La expedición del Decreto 1011 de 2006 y las pautas indicativas expedidas por el
Ministerio de la Protección Social, plantean a CAPRESOCA EPS la necesidad de
realizar una revisión exhaustiva de sus procesos e instrumentos de evaluación y
medición, con el fin de actualizar su soporte documental y hacerlo compatible con
las exigencias normativas en materia de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atención en Salud. La adopción de este manual y su publicación
oficial por parte de CAPRESOCA EPS, se convierten en un punto de partida en
términos de su mejoramiento y ajuste derivados de su implantación, y es por esta
razón que en la portada se indica el consecutivo de las versiones.
1. DESCRIPCIÓN CONCEPTUAL DEL PAMEC
1.1. COMPONENTES
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud (PAMEC) adoptado por CAPRESOCA EPS es un sistema de control que consta
de tres componentes macro:
Los estándares o referentes de calidad
Un mecanismo sistemático de medición y evaluación
Un dispositivo dinámico de mejoramiento de la calidad
La articulación entre estos componentes le permite al PAMEC operar como un
sistema que actúe de manera permanente sobre los procesos prioritarios definidos
por la institución, y que se presentarán más adelante
1.1.1. Referenciales de Calidad
El propósito de este componente es establecer los parámetros de calidad esperada
para los procesos prioritarios de la institución y, en tal sentido, se constituye en la
base para los procesos de evaluación y mejoramiento de la calidad en CAPRESOCA
EPS.
A continuación se presentan los Estándares de Calidad adoptados por la institución
y que se convierten el nivel de calidad que pretende alcanzar CAPRESOCA EPS para
sus procesos prioritarios, y están ligados a los indicadores que aplicará la
institución y que hacen parte del mecanismo sistemático de medición y evaluación
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Los Estándares de Calidad adoptados por CAPRESOCA EPS están alineados con la
Plataforma Estratégica, de manera que la búsqueda de la calidad a través del
PAMEC facilita el autocontrol y contribuye al logro de la visión de la entidad. Para
ello, CAPRESOCA EPS reafirmará de manera permanente, su compromiso con la
misión, valores y principios como lineamientos rectores para el logro de sus
objetivos.
1.1.2. Mecanismo Sistemático de Medición y Evaluación
Este componente tiene como propósito determinar, en forma estandarizada, el nivel
de calidad de los procesos prioritarios identificados por la institución, de manera
que se puedan establecer comparaciones en tiempo y espacio. En otras palabras,
el mecanismo estandarizado de medición y evaluación provee a la entidad los
instrumentos y la información necesaria para valorar e intervenir positivamente la
calidad observada.
El modelo unificado de medición y evaluación está constituido por cinco
componentes básicos: los auditores de calidad, los procedimientos de auditoría, los
indicadores de calidad, los instrumentos de evaluación y los lineamientos de
medición. Estos cinco componentes garantizan el funcionamiento armónico de los
procesos de medición, es decir, de las actividades de auditoría externa que realiza
CAPRESOCA EPS sobre los procesos prioritarios y a la red de servicios de salud.
1.1.3. Dispositivo Dinámico de Mejoramiento de la Calidad
El propósito de este tercer componente del PAMEC es permitirle a CAPRESOCA EPS
el desencadenamiento de acciones preventivas de mejoramiento de la calidad y la
oportuna y constante intervención de las brechas de desempeño. Esto es posible
mediante el análisis técnico de los resultados de las mediciones y el diseño y
aplicación de estrategias de fortalecimiento de los procesos prioritarios en todas las
áreas y niveles de la entidad.
Es aquí donde adquieren su mayor importancia los estándares de calidad como
parámetros de interpretación de los resultados, por cuanto permiten identificar las
posibles brechas de desempeño y determinar su amplitud y localización para
facilitar el paso siguiente: su intervención y mejoramiento.
Como responsable del funcionamiento del dispositivo dinámico de mejoramiento de
la calidad CAPRESOCA EPS ha instaurado un comité de calidad, el cual está
integrado por: Gerente, profesional universitario de garantía y auditoria de la
calidad quien lo presidirá, profesional especializado de la división de servicios de
salud, profesional especializado de la división administrativa y financiera, ,
profesional universitario de atención al usuario, Profesional universitario de régimen
subsidiado, Auditor medico, Jefe de oficina de control interno, delegado de los
funcionarios de la entidad, Asesor jurídico externo. Dicho comité es el encargado de
monitorear la implementación de las estrategias de mejora adoptadas
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2. ESTRUCTURA Y OPERACIÓN DEL PAMEC
El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud (PAMEC) desarrollado por CAPRESOCA EPS, responde a los lineamientos del
Decreto 1011 de 2006 y a las pautas indicativas expedidas por el Ministerio de la
Protección Social.
En este orden de ideas, el PAMEC de CAPRESOCA EPS contiene acciones
preventivas, de seguimiento y coyunturales que operan sobre los procesos
prioritarios y complementarios que la institución ha definido, y que apoyan el
desarrollo e implementación de los tres niveles de la auditoría: autocontrol,
auditoría interna y auditoría externa, la cual actúa como un control de segundo
orden.
A continuación se presentan los procesos prioritarios identificados por CAPRESOCA
EPS, las acciones coyunturales definidas por la institución y la forma de operación
de los tres niveles de la auditoría
2.1. PROCESOS PRIORITARIOS
2.1.1. Selección de Procesos Prioritarios
El desarrollo del PAMEC de CAPRESOCA EPS partió de identificar, además de los
procesos prioritarios establecidos por el Decreto 1011 de 2006, sobre los cuales se
debe realizar auditoría interna, los servicios de urgencias, los servicios de consulta
externa, laboratorio clínico, servicios de promoción y prevención, con el propósito
que sean objeto de las acciones de auditoría externa que debe realizar
CAPRESOCA EPS sobre su red de prestadores.
Tanto para los procesos prioritarios objeto de auditoría externa como para los
servicios antes mencionados, objeto de las acciones de auditoría externa; se
definieron los estándares de calidad, los indicadores y sus instrumentos para la
captura de los datos, con base en los atributos de calidad establecidos por el
sistema de garantía de calida (acceso oportuno, seguridad, pertinencia, continuidad
y satisfacción) como también las acciones preventivas, de seguimiento y
coyunturales
En tal sentido, y siguiendo las orientaciones del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad (Decreto 1011 de 2006) y de las pautas indicativas expedidas por el
Ministerio de la Protección Social, el PAMEC de CAPRESOCA EPS está enfocado
hacia la evaluación del cumplimiento de estándares de calidad de sus procesos
prioritarios lo que le permite garantizar:
Autoevaluación de la Red de Prestadores de Servicios de Salud. Este
proceso implica la evaluación y el mejoramiento sistemático de:
A. La suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud.
B. La situación de habilitación de los prestadores que integran la red, en la
cual se verifica cumplimiento de condiciones mínimas de calidad.
C. El desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia.
Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. Este proceso comprende la
evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los usuarios con
respecto a:
A. El ejercicio de sus derechos.
B. El acceso y La oportunidad de los servicios ofrecidos por CAPRESOCA EPS
tanto en forma directa como a través de su red de prestadores.
Adicionalmente, CAPRESOCA EPS incorporó un proceso adicional que puede
considerarse el tercer proceso prioritario de su PAMEC:
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Evaluación de la Satisfacción de los Prestadores. Este proceso comprende
la evaluación y el mejoramiento sistemático de la satisfacción de los prestadores
que integran la red de CAPRESOCA EPS con respecto a:
A. La oportunidad en el pago por la prestación de los servicios contratados
B. Las relaciones contractuales
C. El apoyo brindado por la institución en el desarrollo del objeto contractual
2.2. TIPOS DE ACCIONES
2.2.1. Acciones Preventivas
El Decreto 1011 de 2006 define las acciones preventivas como el conjunto de
procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría sobre los procesos
prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la entidad,
en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la
misma.
En este contexto, las acciones preventivas del PAMEC de CAPRESOCA EPS son las
siguientes:
1. La estandarización de sus procesos prioritarios, para establecer criterios de
calidad esperada. Esta estandarización se refiere no solamente a los procesos
y procedimientos propiamente dichos, sino también a la creación de todos los
demás referenciales desarrollados por la institución y al diseño de
indicadores e instrumentos de evaluación destinados a realizar un
seguimiento integral de estos procesos.
2. La capacitación y entrenamiento de los funcionarios de CAPRESOCA EPS y de
los prestadores de servicios de salud para garantizar la correcta implantación
de los procesos.
3. La divulgación permanente de los derechos de los usuarios para que nuestros
afiliados se constituyan en veedores exigentes del proceso de atención.
4. Las visitas precontractuales a los prestadores de servicios de salud con el
propósito de corroborar su situación de habilitación y determinar su
capacidad instalada, con miras a garantizar la suficiencia y seguridad de la
red de servicios.
5. La negociación de los Términos y Condiciones Precontractuales con los
prestadores de servicios de salud y de los acuerdos de gestión cuando no se
logran las metas pactadas para los indicadores de seguimiento.
6. La aplicación de incentivos positivos cuando los prestadores obtienen
resultados sobresalientes en sus indicadores de calidad. En este contexto,
CAPRESOCA EPS utiliza incentivos de prestigio, en la medida en que se
califica como “Altamente Confiables” a los prestadores que obtienen
resultados sobresalientes en más del 80% de los indicadores aplicables. Los
prestadores altamente confiables se consideran candidatos idóneos para la
ampliación del monto de los contratos de acuerdo con el incremento de la
población afiliada.
2.2.2. Acciones de Seguimiento
La norma marco define las acciones de seguimiento como un conjunto de
procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los
procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
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En este orden de ideas, CAPRESOCA EPS aplica las siguientes acciones de
seguimiento:
1. Auditoría de campo sobre los prestadores, para verificar las condiciones en
las cuales se brindan los servicios de salud, corroborar el cumplimiento
permanente de los estándares de habilitación, y determinar el nivel de
calidad a través de los indicadores de acceso oportuno, seguridad y
pertinencia, en especial sobre los servicios prioritarios adoptados por la
institución. Esta acción incluye la realización de estudios de adherencia
basados en la auditoría de historias clínicas, como se explicará en el
componente correspondiente a la auditoría externa.
2. Aplicación de encuestas para determinar la satisfacción de los usuarios con
los servicios recibidos tanto en el área asistencial como en las propias
oficinas de CAPRESOCA EPS.
3. Seguimiento a los acuerdos de gestión pactados con los prestadores en el
marco de las actividades de auditoría de campo.
4. Actividades de evaluación sobre el desempeño de los procesos internos a
cargo de CAPRESOCA EPS, específicamente en materia de selección y
contratación de prestadores y autorización de servicios.
Por política interna, y en un acto de respeto por la autonomía de los prestadores,
CAPRESOCA EPS no utilizará las acciones de seguimiento como un mecanismo para
interferir la prestación de los servicios de salud.
El Decreto 1011de 2006 establece las acciones coyunturales como un conjunto de
procedimientos, actividades y mecanismos de auditoría que deben realizar las
personas y la organización retrospectivamente, para alertar informar y analizar la
ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud y
facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados y a la prevención de su recurrencia.
CAPRESOCA EPS incluye en su Programa de Auditoría las siguientes acciones
coyunturales:
1. Estudios de Caso cuando se presentan situaciones asistenciales o del proceso
de referencia y contrarreferencia, en las cuales se presuman fallas en la
prestación de los servicios. Por política interna, y hasta tanto el estudio de
caso demuestre lo contrario, en CAPRESOCA EPS se considera que toda
muerte materna, muerte neonatal, o muerte en menor de 5 años, obedece a
fallas en la prestación de los servicios, razón por la cual siempre se
realizarán estudios de caso para todas estas situaciones.
2. Análisis de los reclamos y sugerencias de los afiliados a través de las oficinas
de atención a los usuarios
3. Evaluación de reclamos de segunda instancia a través del Comité de Calidad
4. Contratación de prestadores alternos cuando se presente, como evento
adverso de la red de servicios, la revocatoria de la habilitación de un
prestador contratado, lo cual se constituye en una amenaza tanto para la
seguridad de los servicios como para la suficiencia de la red.
En la Tabla 1. “
MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS”, la ARS establece las
principales acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales y sus respectivos
indicadores de seguimiento para los procesos objeto de este PAMEC.
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2.2.4. Acciones Complementarias del PAMEC
2.2.4.1. Comités para Apoyo y Seguimiento a la Calidad
Los comités son un componente fundamental del Sistema de Calidad de
CAPRESOCA EPS, por cuanto se constituyen en el vehículo a través del cual se lleva
a cabo el seguimiento a los principales aspectos de calidad. Estos identifican,
jerarquizan y definen la prioridad de solución de los problemas, analizan sus
causas, proponen soluciones y vigilan su implantación y resultados. CAPRESOCA
EPS cuenta con los siguientes comités debidamente constituidos: Comité de
Calidad, Comité Técnico Científico CTC y Comité de Vigilancia Epidemiológica.
2.2.4.1.1. Comité de Calidad. Tiene como misión básica iniciar un programa
permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de
calidad y hacerle seguimiento. Entre sus funciones están:
Análisis y seguimiento a los indicadores de calidad.
Verificación de cumplimiento de los estándares en cada uno de los indicadores
de calidad.
Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de calidad
Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecución de las soluciones a los
problemas
Desarrollar y poner en practica incentivos y reconocimientos para calidad
2.2.4.1.2. Comité Técnico Científico (CTC). De acuerdo con la Resolución 2948
de 2003, se establece el Comité Técnico científico de CAPRESOCA EPS conformado
por un representante de CAPRESOCA EPS, un representante de las Instituciones
Prestadoras de Salud (IPS) y un representante de los usuarios, que deben cumplir
con las funciones y demás lineamientos que se señalan en la Resolución.
1. Analizar para su autorización las solicitudes presentadas por los médicos
tratantes para el suministro a los afiliados de los medicamentos por fuera del
listado de medicamentos del Plan Obligatorio de salud (POS) adoptado por el
acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo adicionen modifiquen o
sustituyan.
2. Justificar técnicamente mediante el análisis crítico correspondiente las
decisiones adoptadas, para lo cual se elaborarán y suscribirán las
correspondientes actas.
3. Realizar evaluaciones trimestrales de los casos autorizados y el seguimiento en
salud de los pacientes a quienes se les autorizaron dichos tratamientos.
4. Presentar al Ministerio de la Protección Social y a las autoridades competentes
cuando estas lo soliciten, los informes relacionados con su objeto y funciones.
Las reclamaciones de naturaleza asistencial que presenten los afiliados en relación
con la ocurrencia de hechos de naturaleza asistencial que presuntamente afecten al
usuario respecto a la adecuada prestación de los servicios de salud serán derivadas
a la oficinas de atención al usuario para su debido trámite y en última instancia al
Comité de Calidad, según el caso.
TABLA 1. MATRIZ DE ACCIONES DE AUDITORÍA PARA LOS PROCESOS PRIORITARIOS Y
COMPLEMENTARIOS EN CAPRESOCA EPS
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS C CAALLIIDDAADD E ESSPPEERRAADDAA DDEE LLAA R REEDD DDEE P PRREESSTTAADDOORREESS DDEE S SEERRVVIICCIIOOSS DDEE S SAALLUUDD Proporción de instituciones que cumplen con la calidad esperada
90%
Diseño e
implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para: selección de prestadores antes de su contratación Evaluación de la capacidad instalada Estándares de capacidad instalada (Términos y Condiciones precontractuales) Contar con una red
alterna en los municipios donde sea posible
Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para determinar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, de acuerdo con el cronograma de auditoría
Calculo de los indicadores establecidos
Opciones:
Cumple: continuar con las
auditorías de acuerdo con la programación establecida
No cumple: proceder de
acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación
Cumple parcialmente:
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que se cierre un servicio o un prestador crítico o que afecte el acceso, la oportunidad y continuidad de la atención
Que se presenten fallas en la continuidad del contrato Que se presente un aumento
imprevisto de la demanda de servicios
Que se genere insatisfacción de los usuarios por falta de oportunidad CAPRESOCA EPS procederá a:
Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación
implementar conjuntamente con el prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario determinar la posibilidad de contratar otro prestador para subsanar la situación, preferiblemente en el mismo municipio
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS
usuarios a otros municipios en casos excepcionales según criterio de auditoría
Se deben revisar los procedimientos del proceso de evaluación de la suficiencia de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso S SIITTUUAACCIIÓÓNN DDEE H HAABBIILLIITTAACCIIÓÓNN D DEE LLOOSS P PRREESSTTAADDOORREESS Q QUUEE IINNTTEEGGRRAANN L LAA RREEDD Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicados por CAPRESOCA EPS
100% Diseño e implementación del Procedimiento e instrumento de verificación de condiciones de habilitación de la red Entrenamiento de auditores sobre condiciones de habilitación Ejecución del procedimiento de verificación de las condiciones de habilitación, de acuerdo con el cronograma de auditoría Calculo de los indicadores
establecidos
Opciones:
Cumple: continuar con las
auditorías de acuerdo con la programación establecida
No cumple: proceder de
acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que el prestador que haga parte de la red deje de cumplir condiciones de habilitación
Que se presente un evento adverso asistencial atribuible a un
incumplimiento de habilitación CAPRESOCA EPS procederá a:
En el primer caso
Evaluar el caso presentado Una vez corroborado la situación
implementar conjuntamente con el prestador estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada o en caso contrario proceder de acuerdo con lo establecido en el manual de contratación
En el segundo caso
El comité de calidad evaluará la situación presentada y determinará las medidas correctivas y
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P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESSSe deben revisar los procedimientos del proceso de habilitación de la red para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS D DEESSEEMMPPEEÑÑOO DDEELL S SIISSTTEEMMAA DDEE R REEFFEERREENNCCIIAA YY C COONNTTRRAARRRREEFFEERREE N NCCIIAA Proporción de pacientes remitidos dentro de los estándares de oportunidad definidos por CAPRESOCA EPS Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia 90% Igual o menor al 5% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos del Manual de Referencia y Contrarreferencia para: La remisión del afiliado a un servicio de mayor complejidad de manera programada o urgente La autorización del respectivo servicio cuando este sea programado Reembolso por servicios autorizados y asumidos por el afiliado Diseño de indicadores de desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia Contar en todo
momento con una red suficiente
Auditorias periódicas a los prestadores que integran la red para corroborar el mantenimiento de los estándares de capacidad instalada, constatar el cumplimiento de las condiciones de habilitación y evaluar el desempeño del sistema de referencia y contrarreferencia, de acuerdo con el
cronograma de auditoría Calculo de los indicadores
establecidos
Opciones:
Cumple: continuar con las
auditorías de acuerdo con la programación establecida
No cumple: proceder de
acuerdo con las pautas establecidas en el manual de contratación
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos para el proceso de “Suficiencia de la Red
de Prestadores de Servicios de Salud”
Que ocurra una muerte evitable o una complicación por una falla en el desempeño del sistema de regencia CAPRESOCA EPS procederá a:
Proceder como en el caso del proceso de “Suficiencia de la Red de
Prestadores de Servicios de Salud”
En caso de presentarse una muerte evitable se debe proceder a: Evaluar y analizar el caso
presentado por parte del comité de calidad
Determinar las causas que ocasionaron la falla del sistema de referencia
En caso que el comité de calidad lo considere se debe convocar a un comité Ad – hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos Una vez analizado el caso se
deben proponer, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada Se deben revisar los
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P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESSsistema de referencia para identificar posibles vacíos y realizar los ajustes del caso
S SAATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN D DEE LLOOSS U USSUUAARRIIOOSS Satisfacción de los afiliados de
CAPRESOCA EPS con la atención recibida en la red de servicios, Satisfacción de los afiliados de
CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de medicamentos Mayor o igual al 95% Diseño e implementación de procesos con sus respectivos procedimientos para: Evaluar la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios prestados por la red y por CAPRESOCA EPS, tomando como referencia los atributos de calidad EVALUAIÓN DE LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS Aplicación de encuestas de satisfacción, de acuerdo con la periodicidad del indicador, siguiendo los lineamientos para el cálculo de las muestras
Calculo de los indicadores
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de usuarios Que se presenten reclamos
relacionados con los procesos prioritarios adoptados por
CAPRESOCA EPS o con los servicios trazadores definidos por la entidad Que no se este cumpliendo con la
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS Satisfacción promedio de los afiliados de
CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas Proporción de reclamos y sugerencias atendidas oportunamente (dentro de los 15 días siguientes al reclamo) acceso, oportunidad y amabilidad Gestionar los reclamos y sugerencias presentadas por los afiliados tanto con respecto a la red como a CAPRESOCA EPS Diseño de indicadores relacionados con: La satisfacción de
los afiliados con la atención recibida tanto en la Red como en CAPRESOCA EPS Oportunidad en la gestión de los reclamos o sugerencias establecidos GESTIÓN DE LOS RECLAMOS Y SUGERENCIAS Evaluar permanentemente los reclamos y sugerencias presentados por los afiliados para determinar las causas y definir estrategias de intervención, tanto sobre la red de prestadores como sobre CAPRESOCA EPS
Opciones:
Cumple: revisar y ajustar
las metas propuestas para los indicadores de
satisfacción y continuar con la aplicación de las
encuestas
No cumple: analizar las
causas de incumplimiento de acuerdo con los
procedimientos de
evaluación de la satisfacción de los afiliados y definir estrategias para intervenir las causas identificadas
sugerencias
RESOCA EPS procederá a: Evaluar cada uno de los casos
presentados
Analizar por porte del comité de calidad los resultados de estos dos indicadores y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema En caso reclamos relacionados con los procesos prioritarios o servicios trazadores dar prioridad a estos temas y responder de la manera más rápida posible al usuario
21
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE SSEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS S SAATTIISSFFAACCCCIIÓÓNN D DEE LLOOSS P PRREESSTTAADDOORREESS Satisfacción de los prestadores con la relación contractualcon CAPRESOCA EPS Mayor o igual al 95%
Diseño e
implementación de procesos con sus respectivos
procedimientos para: Evaluar la satisfacción
de los prestadores con respecto a la relación contractual con CAPRESOCA EPS, tomando como referencia aspectos tales como pago oportuno, apoyo por parte del asegurador y otros aspectos relevantes para el prestador Diseño de indicadores relacionados con: La satisfacción de los prestadores con la relación contractual con CAPRESOCA EPS
Aplicación de encuestas de satisfacción, de acuerdo con la periodicidad del indicador, siguiendo los lineamientos para el cálculo de las muestras
Calculo de los indicadores establecidos
Opciones:
Cumple: revisar y ajustar
las metas propuestas para los indicadores de
satisfacción y continuar con la aplicación de las
encuestas
No cumple: analizar las
causas de incumplimiento de acuerdo con los
procedimientos de
evaluación de la satisfacción de los prestadores y definir estrategias para intervenir las causas identificadas
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que no se logre cumplir con la meta establecida para el indicador de satisfacción de prestadores Que se dañen las relaciones
contractuales con los prestadores RESOCA EPS procederá a: Analizar por porte del comité de
calidad los resultados de este indicador y definir nuevas estrategias para intervenir las brechas detectadas en este tema En caso de reclamos particulares
por parte de los prestadores, dar prioridad a este tema y responder de la manera más rápida posible al prestador
P PRROOCCEESSOOSS P PRRIIOORRIITTAARRIIOOSS IINNDDIICCAADDOORREESS MMEETTAASS T TIIPPOO DDEE AACCCCIIOONNEESS P PRREEVVEENNTTIIVVAASS DDEE S SEEGGUUIIMMIIEENNTTOO CCOOYYUUNNTTUURRAALLEESS C COOMMIITTÉÉ TTEECCNNIICCOO C CIIEENNTTIIFFIICCOO Oportunidad en el trámite de la solicitud ante el CTC. Índice de eventos adversos identificados y relacionados con el CTC. Menor o igual a 7 días. Cero Diseño e implementación del manual operativo del CTC.
Definir los perfiles de los miembros del CTC, ajustados a la normatividad vigente.
Adoptar mediante acto administrativo los criterios para la autorización por parte del CTC. Definir cronograma de reuniones semanales. Diseñar un software o un aplicativo para implementar controles y agilizar el proceso. Auditorias periódicas al funcionamiento del CTC. Evaluar resultados frente a los indicadores formulados. Calculo de los indicadores establecidos Opciones: Cumple: continuar
con las auditorías de acuerdo con la programación establecida
No cumple: proceder
de acuerdo con las pautas establecidas en el manual de CTC.
Ante un evento adverso o una situación coyuntural tal como:
Que se presente cualquiera de los eventos coyunturales descritos en el manual del CTC.
Que ocurra una complicación por la demora en el trámite del CTC. CAPRESOCA EPS procederá a:
Evaluar el procedimiento descrito dentro del manual del CTC.
Ajustar el manual en la medida en que se presenten situaciones que ameriten dicho ajuste, adoptar e implementar acciones y estrategias inmediatas para subsanar la situación presentada
Evaluar y analizar el caso presentado por parte del comité de calidad En caso que el comité de calidad lo
considere se debe convocar a un comité Ad – hoc para que realice un análisis de los hechos ocurridos
2.3. NIVELES DE OPERACIÓN
De acuerdo con la norma marco de garantía de calidad, el PAMEC debe operar
en tres niveles: autocontrol, auditoría interna, y auditoría externa.
Se analiza a continuación el enfoque adoptado por CAPRESOCA EPS para cada
uno de los niveles del PAMEC.
2.3.1. Autocontrol
Según el Decreto 1011 de 2006, este nivel se logra cuando cada uno de los
miembros de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en
los cuales participa, para que estos sean realizados de acuerdo con los
estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la propia
entidad.
Para CAPRESOCA EPS el autocontrol es un propósito permanente, que se logra
poco a poco en el día a día de la empresa, y sobre el cual no se desfallecerá.
Para fomentar el Autocontrol, en CAPRESOCA EPS se han aplicado y se seguirán
fortaleciendo las siguientes estrategias:
1. Inclusión de actividades de autoevaluación del trabajo realizado, por cada
uno de los funcionarios que intervienen en los procedimientos
correspondientes a los procesos prioritarios.
2. Desarrollo y puesta en marcha del manual de competencias, en relación
con la Documentación, Desarrollo e Implantación del PAMEC de
CAPRESOCA EPS.
3. Reentrenamiento del personal que interviene en los procesos prioritarios,
de acuerdo con los lineamientos establecidos en el manual de procesos y
procedimientos y en el manual de competencias.
4. Actividades periódicas de auditoría interna de procesos mediante las
cuales se corrobora y refuerza la aplicación estandarizada de los procesos
prioritarios.
5. Actividades periódicas de sensibilización orientadas a promover el
autocontrol.
Adicionalmente, en CAPRESOCA EPS creemos profundamente que la motivación
del capital humano es fundamental para garantizar la calidad de la atención a
nuestros afiliados. Es por ello que en nuestra empresa velamos por mantener
un clima laboral armónico y de permanente colaboración, donde se promueve y
estimula la excelencia como un estilo de vida.
2.3.2. Auditoría Interna
La auditoría interna se define como la evaluación sistemática realizada en la
misma institución por una instancia externa al proceso que se audita. Su
propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del Autocontrol.
El PAMEC de CAPRESOCA EPS comprende las siguientes acciones de auditoría
interna para verificar el desempeño de los procedimientos a cargo de sus
funcionarios en el marco de los procesos prioritarios:
25
autorizaciones otorgadas y la totalidad de las autorizaciones negadas,
para determinar la pertinencia de ambas. El informe de resultados será
presentado al Gerente con las recomendaciones del caso, si a ello hubiere
lugar.
2. Evaluación del desempeño del sistema de Referencia y Contrarreferencia,
en especial con respecto a la oportunidad en la autorización de los
servicios y su capacidad de respuesta ante posibles eventos adversos.
3. Monitoreo del adecuado desempeño de la oficina de atención al usuario,
en especial, lo relacionado con la oportunidad en el trámite de las
respuestas a los usuarios y su aporte al mejoramiento de la calidad en
los servicios prestados
4. Evaluación de la Satisfacción de los Clientes Externos. La dependencia de
auditoría de calidad aplicará encuestas de satisfacción a los
representantes legales de los prestadores (con el apoyo de los auditores
de campo) y el área de atención al usuario aplicara las encuestas a la
población afiliada en los diferente servicios para determinar su
percepción sobre el desempeño de la empresa en la realización de los
procesos que los afectan. Así, los prestadores serán entrevistados
respecto de los procesos contractuales, de los mecanismos de auditoría y
de la oportunidad en los pagos y los afiliados serán encuestados con
respecto a la amabilidad, comunicación y rapidez de los funcionarios que
atienden el servicio de autorizaciones
1.
5. Acciones de Monitoreo de la Gestión en los Municipios. La Dependencia
de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS, realizará visitas periódicas de
1 Debe recordarse que CAPRESOCA EPS también evalúa la Satisfacción de los Usuarios con respecto a los servicios ofrecidos en las IPS, pero este proceso corresponde al nivel de Auditoría Externa.
seguimiento a los diferentes municipios donde la ARS tiene presencia
para evaluar el grado de aplicación de los procesos estandarizados y
generar las recomendaciones del caso.
En la tabla 3. “
COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC”, se presentan los
indicadores de Auditoría Interna definidos por CAPRESOCA EPS
2.3.3. Auditoría Externa o Control de Segundo Orden
El tercer nivel del PAMEC ha sido definido como la evaluación sistemática llevada
a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la
realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, y debe operar
como un modelo de auditoría de segundo orden, lo cual implica que la
evaluación no se centrará en datos primarios sino en los resultados del
autocontrol y de la auditoría interna implantados por la institución auditada.
Para el caso de la relación entre las EPS o ARS y los prestadores de servicios de
salud, el artículo 38 del Decreto 1011 de 2006 determina que la evaluación debe
centrarse en aquellos procesos definidos como prioritarios y en los criterios y
métodos de evaluación previamente acordados entre la entidad y el prestador.
En este orden de ideas, la auditoría externa de CAPRESOCA EPS hacia los
prestadores de su red es ejecutada por un grupo auditor de apoyo contratado, e
incluye las siguientes acciones:
1. Evaluación del Acceso y la Oportunidad. Los auditores de campo
aplicarán los indicadores de acceso oportuno establecidos para los
27
correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del
presente documento.
2. Evaluación de la Seguridad. Los auditores de campo aplicarán los
indicadores de seguridad establecidos para los servicios, de conformidad
con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas
técnicas que se muestran en el anexo del presente documento.
3. Evaluación de la Pertinencia. Los auditores de campo realizarán estudios
de adherencia mediante la selección de muestras representativas de
historias clínicas, a las cuales se aplicarán instrumentos de evaluación
diseñados con base en las normas técnicas o guías de atención adoptadas
para cada uno de los servicios. Los estudios de adherencia permiten
calcular los indicadores de pertinencia establecidos para los servicios
prioritarios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en las
correspondientes fichas técnicas que se muestran en el anexo del
presente documento.
4. Evaluación de la Satisfacción de los Usuarios. La Oficina de Atención al
Usuario y los promotores aplicarán encuestas dirigidas a determinar la
satisfacción de nuestros afiliados con respecto a los servicios prioritarios.
La consolidación de las encuestas aplicadas permitirá calcular los
indicadores de satisfacción establecidos para los servicios, de conformidad
con los lineamientos que se establecen en las correspondientes fichas
técnicas que se muestran en el anexo del presente documento.
5. Realización de los Estudios de Caso. Siempre que se tenga conocimiento
de la ocurrencia de uno de los eventos adversos considerados como
centinelas, se procederá a la conformación de un grupo primario de
análisis COVE. Con base en el análisis de la historia clínica se determinará
si el evento adverso obedece a fallas en la prestación de los servicios o a
la condición clínica del paciente. El informe con las recomendaciones del
caso será enviado al Gerente General CAPRESOCA EPS.
Con base en todos los informes presentados por los auditores de campo, la
Dependencia de Calidad y Auditoría de CAPRESOCA EPS clasificará a los
prestadores en función de los resultados de los indicadores, dentro de uno de los
siguientes perfiles:
Prestadores Altamente Confiables
Prestadores Confiables
Prestadores Riesgosos
Un prestador es altamente confiable, cuando cumple con más del 80% de las
metas de los indicadores aplicables.
Un prestador es confiable cuando cumple entre el 65 y el 80% las metas de
los indicadores aplicables
Un prestador es riesgoso cuando cumple con menos del 65% de las metas de
los indicadores aplicables.
De acuerdo con esta clasificación, la Dependencia de Calidad y Auditoría
recomendará al Gerente General de CAPRESOCA EPS el reconocimiento escrito
(incentivo de prestigio) a los prestadores clasificados como altamente confiables
y el aumento del monto contractual en función del aumento del número de
afiliados en el área de influencia de tales prestadores.
En los otros dos casos, el grupo auditor recomendará la suscripción de acuerdos
de gestión con los prestadores o planes de mejoramiento, y será el responsable
29
de proyectar los borradores de dichos acuerdos. El nivel de exigencia de los
acuerdos será inversamente proporcional a la calificación obtenida.
Un acuerdo de gestión es el establecimiento de una relación negociable, escrita
y firmada entre el prestador y CAPRESOCA EPS en su calidad de comprador de
servicios de salud.
Cada acuerdo de gestión contiene una breve relación de la situación encontrada
en la más reciente evaluación del prestador, un conjunto de compromisos
explícitos de mejora con sus correspondientes plazos (definidos máximo a 3
meses), y la descripción de los mecanismos de monitoreo y evaluación que se
emplearán para hacer el seguimiento a los compromisos respectivos.
Cada acuerdo de gestión se archiva en la carpeta del prestador correspondiente,
y su grado de cumplimiento es tomado en consideración al momento de renovar
los contratos.
ANEXO
INDICADORES PARA AUDITORÍA EXTERNA
Para garantizar una medición confiable que oriente el mejoramiento efectivo de
la calidad de los procesos prioritarios y los servicios centinela, CAPRESOCA EPS,
diseñó un conjunto de indicadores trazadores que hacen parte del documento
Términos y Condiciones Precontractuales el cual se pacta con los prestadores de
servicios de salud antes de la próxima contratación.
Para el efecto se concibió un esquema matricial tanto para los procesos
prioritarios como para los servicios centinelas, en el cual se relacionaron, de un
lado, los procesos prioritarios o los servicios centinelas, y del otro, las acciones
de auditoría para los primeros y las características de calidad para los segundos,
que también fueron consideradas como prioridades para la empresa.
A partir de esta estructura, se diseña al menos un indicador por cada celda, lo
que conduce finalmente al desarrollo de un conjunto de indicadores trazadores
cuyas fichas técnicas se presentan en el presente anexo.
Se considera que estos indicadores son trazadores en la medida en que están
centrados en resultados críticos de cada proceso y atributo prioritario, con una
clara convicción: si el resultado es satisfactorio puede presumirse que el proceso
está operando debidamente
De manera adicional a los indicadores trazadores básicos generados a partir de
la matriz, se han agregado 2 indicadores finales, destinados a evaluar el
desempeño del Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
31
Con el fin de dar una codificación estándar a las fichas técnicas de los
indicadores a continuación se presentan la siguientes siglas:
TABLA 3. COMPENDIO DE INDICADORES DEL PAMEC
INDICADORES DE AUDITORÍA INTERNA
CÓDIGOS
Oportunidad en la realización de cirugía programada CA – AI – 01
Tasa de satisfacción con respecto a los servicios ofrecidos en la entidad CA – AI – 02
Proporción de quejas resueltas antes de los 15 días CA – AI – 03
Tasa de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con la relación contractual con CAPRESOCA EPS CA – AI – 04
Numero de tutelas por no prestación de servicios POS- S CA – AI – 05
Oportunidad en la atención en servicios de imagenologìa CA – AI – 06
Oportunidad de la referencia en la entidad CA – AI – 07
Proporción de prestadores que cumplen con la calidad esperada
CA – AI – 08
Oportunidad en el tramite de la solicitud ante el CTC
CA – AI – 09
Proporción de cumplimiento de la programación del CTC
CA – AI – 10
Proporción de cumplimiento del cronograma de visitas de auditoria a la red de servicios de salud
CA – AI – 11
33
Proporción de instituciones que cumplen con la calidad esperada CA – AE – 01
Proporción de prestadores que cumplen con los estándares de habilitación aplicado por CAPRESOCA EPS CA – AE – 02
Satisfacción de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a servicios prestados por la red de servicios CA – AE – 03
Satisfacción promedio de los afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a la atención recibida durante la entrega de
medicamentos CA – AE – 04
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta medica general CA – AE – 05 Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de ginecobstetricia AC – AE – 06
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de pediatría CA – AE – 07
Oportunidad de la asignación de citas en la consulta de cirugía general AC – AE – 08
Oportunidad de entrega de medicamentos POS AC – AE –09
Oportunidad en la asignación de citas en consulta de odontología general CA – AE – 10
Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de menores de 5 años AC – AE – 11
Tasa de mortalidad por neumonía en grupos de mayores de 65 años AC – AE –12
Razón de mortalidad materna CA – AE – 13
Proporción de esquemas de vacunación adecuados en niños menores de un año CA – AE – 14
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 01
NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION
DE CIRUGIA PROGRAMADA
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Oportunidad / Accesibilidad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Sumatoria total de los días calendario transcurridos entre la fecha de solicitud de cirugía programada y el momento en el cual es
realizada la cirugía.
--- Numero de cirugías programadas realizadas en el periodo
META DEL INDICADOR 12Días
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
NOTAS: Este indicador solo es aplicable para cirugías programadas.
Libro o registro de control de cirugías
DENOMINADOR:
Libro o registro de control de cirugías
JUSTIFICACION
La oportunidad en la respuesta a necesidad de realización de procedimientos quirúrgicos tiene impacto sobre la capacidad resolutiva de los casos por su detección y atención temprana disminuyendo los riesgos de incapacidad en tiempo, severidad y secuelas, así cómo impactan positivamente en la contención de costos de no calidad originados en la no atención oportuna.
El tiempo de respuesta en los prestadores puede resultar útil para medir la suficiencia de la red de la ARS para atender la demanda de servicios que genera su población, orientando decisiones de mejoramiento y la evaluación de la relación contractual con las entidades promotoras de salud.
RESPONSABLE Profesional universitario de atención al usuario.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION Días
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
35
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 02
NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIÓN GLOBAL
CON RESPECTO A LOS SERVICIOS OFRECIDOS EN LA ENTIDAD.
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Satisfacción / Lealtad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Numero de afiliados que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB X 100
--- Numero total de afiliados encuestados por la EAPB
META DEL INDICADOR 95%
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Es el numero de afiliados que manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios.
Global: es la sumatoria de los numeradores de los indicadores de los municipios obtenido mediante el cálculo del indicador anterior
DENOMINADOR:
Corresponde al número total de encestas aplicadas a los usuarios de la entidad.
Global: “Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción para Afiliados de CAPRESOCA EPS con respecto a los servicios ofrecidos en sus oficinas”
JUSTIFICACION
La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de
decisiones al momento de seleccionar la ARS.
La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato recibido por parte de la entidad.
RESPONSABLE
Profesional universitario de atención al usuario.
NIVELES DE
DESAGREGACIÓN
Por criterio evaluado, por oficina, por municipio y global
UNIDAD DE MEDICION Porcentual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 03
NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCIÓN DE QUEJAS
RESUELTAS ANTES DE LOS 15 DIAS
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Satisfacción / Lealtad
FÓRMULA DEL INDICADOR
N° de quejas en las cuales se adoptan los correctivos requeridos antes de los 15 días
--- No. Total de quejas recibidas
META DEL INDICADOR Mayor o igual al 90%
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Libro/ registro de seguimiento a quejas.
DENOMINADOR:
Libro/ registro de seguimiento a quejas.
JUSTIFICACION
La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de
decisiones al momento de seleccionar la ARS. Para el asegurador es importante discriminar cuales de sus áreas de atención al usuario y cuales de sus prestadores generan mayor satisfacción y adherencia en los usuarios.
Existe abundante evidencia de la relación entre las quejas y la calidad del servicio.
La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios y trato recibido por parte de la entidad, así como la capacidad de la entidad de corregir las fallas detectadas y planteadas por los usuarios quejosos.
RESPONSABLE
Profesional universitario de atención al usuario.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Ninguna UNIDAD DE MEDICION Porcentual PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
37
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 04
NOMBRE DEL INDICADOR: TASA DE SATISFACCIÓN DE LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD CON RELACION CONTRACTUAL CON CAPRESOCA EPS
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Satisfacción / Lealtad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Numero de prestadores que se consideran satisfechos con los servicios recibidos en la EAPB X 100
--- Numero total de prestadores encuestados por la EAPB
META DEL INDICADOR 95%
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Es el número de prestadores de servicios de salud que manifiestan estar satisfechos con los servicios recibidos por CAPRESOCA EPS, a través de las encuestas aplicadas a los usuarios.
DENOMINADOR:
Corresponde al número total de encestas aplicadas a los prestadores de servicios de salud que tiene relación contractual con la entidad.
Global: “Reporte Consolidado de Encuesta de Satisfacción de los prestadores de servicios de salud para Afiliados de CAPRESOCA EPS con relación contractual.
JUSTIFICACION
La percepción de satisfacción de los prestadores de servicios de salud, son insumos necesarios a tener en cuenta el cual se refleja en la buena prestación de los servicios de salud.
La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los prestadores de servicios de salud con los servicios y trato recibido por parte de la entidad.
RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y Auditoria de la calidad.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN Ninguna UNIDAD DE MEDICION Porcentual PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 05
NOMBRE DEL INDICADOR: NUMERO DE TUTELAS POR NO
PRESTACION DE SERVICIOCIOS POS -S
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Accesibilidad / Oportunidad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Numero de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios
META DEL INDICADOR 0
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Será el valor que resulte de sumar el numero de tutelas falladas a favor del afiliado por no prestación de servicios POS-S.
En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumos para las acciones de mejoramiento de la calidad.
DENOMINADOR:
No se remitirá información sobre denominador para este indicador
JUSTIFICACION
Cuando se presenta una tutela por la no prestación de servicios POS -S es alta la probabilidad de que se hayan producido fallas en los procesos relacionados con la planificación de la atención o con el apoyo administrativo necesario para el cumplimiento de las obligaciones de CAPRESOCA EPS para con el afiliado.
La monitorización de este indicador debe permitir identificar áreas de mejoramiento en los procesos mencionados.
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR Semestral
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Por servicio, por IPS, por municipio, global
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Semestral FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
39
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 06
NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA ATENCION EN
EL SERVICIO DE IMAGENOLOGIA.
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Accesibilidad / Oportunidad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Sumatoria total de los días transcurridos entre la fecha de solicitud del servicio de imaginología y el momento en el cual
es prestado el servicio X 100
--- Total de atenciones en servicio de imaginología.
META DEL INDICADOR 2 días
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Libro o registro de autorización de servicios de imaginología.
DENOMINADOR:
Libro o registro de autorización de servicios de imaginología.
JUSTIFICACION
La oportunidad de la atención en el servicio de imaginología es vital para la seguridad y efectividad de la atención en salud a los usuarios. Una respuesta rápida en este servicio contribuye a la disminución de la mortalidad, la incapacidad, secuelas y riesgos inherentes al proceso patológico que origina la demanda de atención.
El tiempo de respuesta de CAPRESOCA EPS, en la provisión de servicios de imaginología que originan los prestadores es útil para medir la suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando decisiones de mejoramiento, puede servir para la evaluación contractual entre la ARS y los predadores.
Su monitorización puede proveedor al usuario de información relevante para su decisión de acudir a una determinada ARS y escoger proveedor de servicios de salud dentro de la red de su asegurador y para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud puede representar además un trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de atención y de la suficiencia de la oferta.
RESPONSABLE Profesional Universitario de Atención al Usuario
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION Porcentual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Trimestral FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 07
NOMBRE DEL INDICADOR: OPORTUNIDAD EN LA REFERENCIA
EN LA ENTIDAD.
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2006
ATRIBUTO Accesibilidad / Oportunidad
FÓRMULA DEL INDICADOR
Sumatoria del numero de horas transcurridos entre la solicitud de la referencia y el momento en el cual es autorizada por la
entidad X 100
--- Total de solicitudes de referencia
META DEL INDICADOR 24 Horas
FUENTES DE LOS DATOS
NUMERADOR:
Libro o registro de autorización de servicios.
DENOMINADOR:
Libro o registro de autorización de servicios.
JUSTIFICACION
La oportunidad de la atención de las solicitudes de referencia que la IPS le hace a la ARS está directamente relacionada con la suficiencia de la red y el manejo del riesgo por parte del asegurador.
Su monitorización puede proveer al usuario de información relevante para su decisión de acudir a una determinada ARS y para la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud puede representar además un trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de atención y de la suficiencia de la oferta.
RESPONSABLE Profesional Universitario de Atención al Usuario
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION Porcentual
PERIODICIDAD DEL INDICADOR Mensual FECHA DE ACTUALIZACION Agosto 2009
41
CÓDIGO DEL INDICADOR: CA – AI – 08
NOMBRE DEL INDICADOR: PROPORCION DE PRESTADORES
QUE CUMPLEN CON LA CALIDAD ESPERADA.
APROBADO POR: GERENCIA GENERAL FECHA: Noviembre de 2007
ATRIBUTO Calidad técnica.
FÓRMULA DEL INDICADOR
Numero de prestadores que cumplen con la calidad esperada X 100
Total de prestadores auditados por la entidad
META DEL INDICADOR 90% Cumpla totalmente con la calidad esperada
FUENTES DE LOS DATOS NUMERADOR: Informe de auditoría. DENOMINADOR: Cronograma de auditorías. JUSTIFICACION
Verificar la suficiencia de la red de prestadores de servicios de salud debidamente habilitados y que son contratados por CAPREOCA EPS.
RESPONSABLE Profesional Universitario de Garantía y auditoria de la calidad.
NIVELES DE DESAGREGACIÓN
Ninguna
UNIDAD DE MEDICION Porcentual
PERIODICIDAD DEL
INDICADOR