Asistencia clínica al adulto mayor. (Libro)
DrCM. Ángel Julio Romero Cabrera (julio.romero@gal.sld.cu)
Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, Provincia de Cienfuegos. Palabras clave: Adulto mayor, geriatría, atención a la salud.
Introducción:
El envejecimiento es un proceso que se caracteriza por la progresiva pérdida de la capacidad de adaptación y de reserva del organismo, haciéndolo más frágil ante situaciones de estrés y, por tanto, más vulnerable ante la enfermedad (1, 2). Este proceso no es un fenómeno uniforme; existen diferencias interindividuales pues cada persona envejece de una manera diferente a otras, y también una gran diversidad intraindividual ya que los sistemas de órganos de un mismo individuo envejecen con ritmo e intensidad diferentes.
El envejecimiento demográfico es un fenómeno que ocurre en todos los países en mayor o menor grado, lo que provoca un incremento en el número y proporción de las personas ancianas. En el año 1975 había en el mundo 350 millones de personas mayores, de 60 años y más, esta cifra aumentó a 600 millones en el año 2000 y casi se volverá a duplicar en el 2025 cuando habrá 1100 millones (3). La gran mayoría de las personas mayores vivirán en los países en desarrollo, que comúnmente son los menos preparados para enfrentar este reto y se calcula que el envejecimiento de la población se producirá a un ritmo más acelerado que el crecimiento económico y social de estos países (4)
Cuba es hoy un país envejecido con un 15,8 % de personas de 60 años y más en el total de su población. Para el año 2025, la cuarta parte de la población cubana será de adultos mayores (5).
La Geriatría, a pesar de ser una especialidad joven en el mundo, y en particular en nuestro país (6, 7) , se ha convertido ya en una disciplina de campo amplio, con contenido integral, de acción multidisciplinaria y coordinadora de la asistencia al adulto mayor, moviéndose desde la gerencia y la organización hasta la capacitación y el servicio.
Pero está claro que la estrategia actual y futura para enfrentar el reto del envejecimiento no puede ser la de formar sólo geriatras, lo cual resultaría idílico, sino en dotar a las demás especialidades médicas de los atributos y enfoques de la Geriatría, con una actitud coherente ante los problemas asistenciales de las personas de edad avanzada y que este “enfoque geriátrico” se generalice y desarrolle en los servicios, en la docencia y en la investigación.
Este proceso, al que podemos llamar “geriatrización” de los servicios permite, a la vez que se va ganando tiempo a la carrera del envejecimiento demográfico, adecuar los recursos materiales y
humanos a las necesidades de este proceso, lo que de por sí resulta más económico, en comparación con la formación de nuevos recursos, lo cual consume tiempo y dinero.
De todo esto se desprende que la formación de recursos humanos para la asistencia clínica al adulto mayor, desde el pregrado hasta el postgrado, y la capacitación continuada de los ya existentes es trascendental para enfrentar y resolver este importante problema de salud.
Justificación
Conceptualmente, la enseñanza de la Geriatría – y de su método – puede ser contemplada a nivel de pregrado, de postgrado inmediato y de formación continuada o reciclaje.
Los problemas de salud específicos de los ancianos y la manera de resolverlos están poco contemplados en los programas de formación de pregrado en países como España (8) donde la Geriatría no ha tomado carta efectiva en sus facultades de medicina. Algo similar ocurre en nuestro país, donde no existe una asignatura específica para la enseñanza de la Geriatría, y los pocos temas de esta disciplina contemplados en el programa de formación del médico general básico están dispersos en asignaturas como Medicina Interna, Medicina General Integral y otras, por lo que podemos afirmar que no existe una adecuada correspondencia entre la formación y el futuro desempeño de los graduados, pues como médicos de familia son los principales asistentes de los ancianos, son los geriatras naturales de la comunidad, al tener que dar cobertura asistencial a una población cada día más envejecida.
La formación de postgrado se ha nutrido en los últimos años de la apertura de Servicios de Geriatría con acreditación docente que tienen la encomienda de formar geriatras, pero estos son todavía insuficientes para desarrollar ampliamente el Programa Nacional de Atención al Adulto Mayor, existente en nuestro país desde hace más de una década. Actualmente en el mundo existe la tendencia progresiva hacia un modelo integrado en el que todo enfermo que precise ingreso hospitalario, independiente de su edad, es manejado en salas compartidas por médicos internistas y geriatras (9) . El Servicio de Geriatría del Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, se nutrió desde sus comienzos en 1988 de especialistas de medicina interna, los que nos dedicamos a formar geriatras con el acopio de las relativamente pocas experiencias nacionales en este campo y de la búsqueda y arduo estudio de la literatura extranjera que nos llegaba. En esta época surge un pequeño manual titulado “Temas de Gerontogeriatría”, que trató de aliviar esta necesidad imperiosa de bibliografía (10) .
A finales de la década de los 90, se desarrollaron en el país actividades de postgrado que se denominaron “Diplomados en Gerontología Comunitaria” motivo por el cual se elaboró por la
Sociedad Cubana de Gerontología y Geriatría y el Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED) un manual titulado “Temas de Gerontología” (11) que sirvió como texto básico a estos
Diplomados, y constituyó un esfuerzo loable y aportó un material valioso para el desarrollo del Programa de Atención al Adulto Mayor. Este manual, muy bien logrado, abordó fundamentalmente aspectos gerontológicos y de organización de los servicios pero muy poco los aspectos de la clínica geriátrica.
El área clínica constituye la esencia de la Geriatría propiamente dicha (12) : se ocupa de todos aquellos aspectos que pueden considerarse más o menos específicos en relación con la enfermedad de la persona mayor. Abarca desde cuestiones epidemiológicas hasta consideraciones diagnósticas y terapéuticas relacionadas con la mayor parte de las enfermedades y síndromes geriátricos, incluyendo igualmente cuestiones relativas a la funcionalidad física o psíquica. Su marco de actuación abarca la atención primaria, los servicios de hospitalización y otros centros sanitarios como los centros diurnos, las casas de abuelos y el hogar de ancianos.
En nuestro país se carece de un texto autóctono con temas básicos que aborde los problemas clínicos de los ancianos desde la perspectiva de la evaluación geriátrica y teniendo en cuenta sus peculiaridades. Esto se ratifica en los momentos actuales, en que en todo el país – y también en otros dónde los médicos prestan colaboración internacionalista – se está desarrollando la maestría en Longevidad Satisfactoria.
De todo lo expuesto hasta aquí queremos reforzar dos ideas básicas:
Se justifica la formación de recursos humanos y la capacitación continuada de los mismos para la asistencia clínica al adulto mayor.
Se justifica disponer de un texto que recoja los temas básicos para propiciar esta capacitación en el contexto médico asistencial cubano actual.
Objetivos: Objetivo general:
Aportar un texto original con temas básicos para mejorar la asistencia clínica a los adultos mayores en nuestro país.
Objetivos específicos:
1. Actualizar e integrar la información disponible con las experiencias del autor sobre la atención clínica de los ancianos.
3. Proporcionar un instrumento evaluativo para retroalimentar el aprendizaje de los contenidos. Métodos:
Los métodos utilizados incluyeron el de la revisión bibliográfica de libros de texto, revistas médicas, publicaciones electrónicas y revisiones de bases de datos informativas como Medline, Medline-plus, Cochrane, Ebsco, Hinari, Scielo, y otras, a lo que se añaden los elementos aportados por la experiencia de casi 20 años del autor y sus investigaciones y publicaciones en este campo.
El libro terminó de escribirse en Diciembre de 2005 (lo que explica que se haya añadido posteriormente a la tesis, un capítulo de Evolución de conceptos, dirigido a actualizar algunos contenidos) y se incluyeron en él 397 referencias bibliográficas, de las cuáles 292 (75,5 %) fueron de los últimos 5 años (2001-2005). Algunas citas de antes de esta fecha fueron referencias obligadas que incluyeron conceptos gerontológicos establecidos durante décadas, aspectos históricos y estudios epidemiológicos que sentaron pautas en la década de los 90, y que fue imprescindible consignar.
Los aspectos clínicos fueron los principales elementos tomados en cuenta al revisar la literatura, de aquí que la mayor cantidad de referencias comprendieron las revisiones clínicas que aparecen en las principales revistas (219 – 55,1 %) y, los editoriales, artículos de opinión, estudios epidemiológicos y capítulos de libros (144 – 36,3 %) que condensan lo más actual en la incidencia, prevalencia, clasificación, patogenia, cuadro clínico, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los fundamentales problemas clínicos del adulto mayor.
Los libros de texto revisados incluyeron los clásicos de ambas especialidades; por Medicina Interna, los tratados de Cecil, Harrison, Farreras – Rozman y Rodés y, por Geriatría, el Manual Merck, el Salgado – Guillén, y de nuestro país, el Rocabruno, el Prieto – Vega y el Espinosa – Romero.
También se revisaron los aspectos relacionados con el tratamiento de las enfermedades de los ancianos, incluyendo los recomendados por los preceptos de la Medicina Basada en Evidencias en forma de revisiones sistemáticas y metaanálisis (8 – 2 %), ensayos clínicos (6 – 1,5 %) y protocolos y guías de buenas prácticas clínicas (14 – 4,3 %).
Se revisaron e incluyeron 106 títulos de revistas, de las cuales 20 son específicas para la especialidad de Gerontología y Geriatría, como: Journal of the American Geriatric Society, Journal of Gerontology, Clinical Geriatrics, Age and Ageing, Clinics in Geriatric Medicine, Archives of Gerontology and Geriatrics, Geriatrics, Revista Española de Geriatría y Gerontología, Geriátrika, y otras. Se incluyeron las revistas más importantes de Medicina Interna con temas y artículos relacionados con la atención a los adultos mayores, entre las que se destacan: British Medical Journal, New England Journal of
Medicine, The Lancet, JAMA, Annals of Internal Medicine, Medical Clinics of North America, Revista Clínica Española, Medicina Clínica (Barcelona), y otras. Se revisaron también publicaciones de diversas especialidades que reflejaron en sus artículos problemas de atención clínica a los ancianos . Las experiencias del autor y sus investigaciones y publicaciones en este tema se reflejaron en 28 citas (6,6 %) e incluyeron artículos de revisión y estudios clínico – epidemiológicos. Los resultados fundamentales de trabajos de terminación de la especialidad tutoreados por él se incluyeron también en el texto donde se señalan oportunamente.
2.1 Estructura y contenido del libro
El libro fue estructurado en 20 capítulos y, de forma general, pueden considerarse en él tres grandes apartados:
Los primeros 6 capítulos introducen al lector en los aspectos generales y conceptuales del proceso de envejecimiento, sus aspectos demográficos, epidemiológicos y bioéticos, puntualizando en los cambios anátomo – fisiológicos que se producen y en las características especiales de presentación de las enfermedades en los adultos mayores y su abordaje fármaco – terapéutico. En esta primera parte se incluye como aspecto medular la metodología de la Evaluación Geriátrica como tecnología y herramienta imprescindible para dar respuesta a la gran diversidad de problemas clínicos y sanitarios que afectan a las personas ancianas. Aquí se distinguen también los aspectos más importantes de la valoración nutricional y perioperatoria de estos pacientes.
Los capítulos del 7 al 11 enfocan los llamados grandes síndromes geriátricos, que constituyen una forma de expresión muy común de los problemas clínicos de los ancianos frágiles y que incluyó a la inmovilidad, las caídas, la incontinencia urinaria y el fallo mental (delirium y demencia). Se insistió en las causas y consecuencias de estos síndromes, su prevalencia / incidencia, los aspectos de la Evaluación Geriátrica concernientes a ellos (en particular, las escalas evaluativas y su forma de utilización), el diagnóstico, la prevención y el tratamiento. Las escalas evaluativas incluidas son las recomendadas y validadas internacionalmente por diferentes autores de la literatura revisada (Ver Anexo 4).
Los capítulos del 12 al 20 se refieren a las peculiaridades de las enfermedades más prevalentes en el anciano divididas por aparatos y sistemas: cardiovascular, respiratorio, locomotor, nervioso, endocrino, infeccioso, digestivo, hematopoyético y génitourinario. No se hace una descripción minuciosa de las mismas como las que suelen aparecer en los tratados, sino que se hace énfasis en los aspectos que distinguen la forma de presentación, sus manifestaciones clínicas, la valoración y
abordaje diagnóstico y las peculiaridades del tratamiento de las mismas, teniendo en cuenta las características especiales de los pacientes geriátricos.
2.2 Resumen de la información
El libro contiene 78 cuadros, 5 figuras y 2 árboles de decisión que resumen gran parte de la información de cada capítulo, con el propósito de favorecer su lectura y la fijación de los principios básicos de la atención clínica a los adultos mayores, facilitando el aprendizaje. Asimismo, cada capítulo incluye al terminar un recuadro con las ideas básicas en forma de “Puntos Clave a Recordar”, a manera de generalización de lo tratado y que puede ayudar al lector a un ordenamiento de lo aprendido.
2.3 Autoevaluación
Como material anexo al libro se incluyó un Autotest de preguntas y respuestas con el propósito de retroalimentar al lector de lo aprendido. Las preguntas elaboradas son del tipo selección múltiple ( “la mejor respuesta”), para favorecer el proceso y economizar tiempo. Las respuestas comprenden el párrafo del libro o el cuadro dónde aparece en el texto y remiten al lector a la página donde se encuentra el aspecto tratado.
2.4 Publicación y propiedad intelectual.
El libro fue editado y publicado en Septiembre de 2007 por la Editorial Universo Sur de la Universidad “ Carlos Rafael Rodríguez” de Cienfuegos con número de ISBN 959–257–111-2 .
Los derechos de autor fueron tramitados y otorgados por el Centro Nacional de Derecho de Autor (CENDA) con número de registro 1692-2007.
Aportes:
Científico – prácticos:
Constituye un aporte a la práctica clínica de los profesionales a los que está dirigida la obra pues en su contenido se reflejan propuestas de modelos de actuación que les permite mejorar la calidad de la asistencia a las personas ancianas con un enfoque holístico, claro y sintético.
Científico – metodológicos:
Aporta un resultado científico concreto al vincular el método clínico con la evaluación geriátrica en la atención a las personas de edad avanzada. La información brindada reúne las mejores evidencias científicas de los temas más importantes y necesarios para la práctica clínica diaria con los resultados de la experiencia del autor en este terreno, útiles para el manejo de los principales problemas asistenciales de los adultos mayores tanto a nivel comunitario como hospitalario.
Científico – didácticos:
Es un aporte directo a la docencia y a la formación y capacitación continuada de los recursos humanos de la salud, que puede ser utilizado como libro de texto o material de consulta en la formación médica de pregrado (programa de estudios de las carreras de medicina y enfermería, cursos electivos) y de postgrado (cursos, diplomados y maestrías).
Sociales:
La dimensión humanística del contenido del libro y la praxis que de él se deriva repercuten en aspectos sociales importantes como la mejoría de la calidad de vida de los adultos mayores y su satisfacción con la asistencia clínica recibida.
Económicos:
Tiene un aporte económico indirecto al no tener que importar libros similares de procedencia extranjera, que pudiera ser directo si el libro se comercializa.
Novedad:
La novedad de este libro se expresa en su contenido y en su forma.
El contenido es novedoso pues su idea básica está dada en el acercamiento y complementación de dos especialidades que han marchado muy unidas siempre, cuyos métodos tienen mucho en común, pero con algunas particularidades, que son la Medicina Interna - cuya herramienta fundamental es el método clínico – y la Geriatría – cuyo instrumento básico es la evaluación geriátrica -. Por primera vez en nuestro país se abordan los problemas clínicos de los adultos mayores con sus peculiaridades utilizando el enfoque geriátrico desde las perspectivas y las experiencias de la Medicina Interna, mediante un manual de temas básicos.
Lo nuevo en la forma es la utilización de información científica actualizada, que combina aspectos de la medicina basada en evidencias con las emanadas de la experiencia y la práctica clínica, además de facilitar la comprensión de lo expuesto para que sirva a sus propósitos, es decir, a la adquisición de nuevos conocimientos a alumnos, médicos, especialistas noveles y profesionales dedicados a la atención médica de los adultos mayores para los que está dirigida la obra. En este sentido se aporta lo siguiente:
1. Resumen de gran parte de la información en cuadros que facilitan la comprensión del texto.
2. Al final de cada capítulo se agregan las ideas básicas del mismo, para una mejor asimilación del contenido.
El lector dispone de un autotest con 100 preguntas y respuestas, lo que facilita el aprendizaje y comprueba lo aprendido.
Generalización:
El libro se ha utilizado como material de estudio para los seminarios de residentes en la especialidad de Geriatría y en los módulos de la Maestría Longevidad Satisfactoria.
Fue presentado en la biblioteca y Centro de Información de la Facultad de Ciencias Médicas “Dr Raúl Dorticós Torrado” y distribuido a estas instituciones para su utilización.
Ha sido publicado además en la Revista Medisur, y tiene acceso a través de las páginas web de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI) y Gericuba online.
http://www.medisur.sld.cu/index.php/article/view/278/2570 http://www.sld.cu/sitios/soclat-medintern/index.php
http://www.sld.cu/sitios/gericuba/temas.php?idv=8376 Conclusiones:
1. A partir de una revisión de la literatura disponible y de la experiencia acumulada en nuestro país y, en particular de la práctica clínica de 20 años del autor en el tema, se presenta una obra que aborda de manera sistemática, actualizada y didáctica, las condiciones clínicas más frecuentes en la atención de los adultos mayores -con presentaciones a menudo muy diferentes a las de las personas jóvenes y matizadas por problemas psicológicos y socioeconómicos-, como aporte concreto a la praxis médica y a la imperiosa necesidad de la formación y capacitación de los recursos humanos en Geriatría.
2. En consonancia con la mejor tradición clínica cubana, se han combinado armónicamente, en el abordaje de cada uno de los aspectos tratados en este trabajo, dos fortalezas de la asistencia médica: el método clínico y la evaluación geriátrica.
3. La inclusión al final de esta obra de un instrumento evaluativo, favorece el logro de los propósitos de la misma como auxiliar en el aprendizaje de nuevos conocimientos adquiridos durante su estudio.
4. Debido a que se considera que el objetivo principal para el cual fue diseñado este libro -la compilación e integración de los conocimientos actuales sobre la atención clínica al adulto mayor-, se ha alcanzado, entonces se puede afirmar que es posible su utilización en unidades docentes del Sistema Nacional de Salud como material de estudio en actividades de pregrado y postgrado de las especialidades básicas involucradas .
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