MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS

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MANEJO DE LA HEMORRAGIA

DIGESTIVA EN URGENCIAS

Adelina García Robles

F.E.A. Aparato Digestivo Hospital San Cecilio

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HDA

-HDA NO VARICOSA: 74-80%

-HDA POR HIPERTENSIÓN PORTAL

HDB

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HDA: MANEJO GENERAL

1. Evaluación gravedad. Confirmar HDA

Reanimación-estabilización

2. Anamnesis-Exploración, estratificación

del riesgo y pruebas complementarias

3. Transfusión, corrección coagulopatía

4. Tratamiento empírico pre-endoscópico

5. Endoscopia

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1º Evaluación de gravedad: Valoración estado hemodinámico

HDA LEVE MODERADA HDA GRAVE MASIVA

Clínica Asintomático Discreta palidez,

frialdad

Palidez, frialdad, inquietud, agitación oliguria SHOCK Agitación Estupor Coma Anuria TAs Normal >100 mmHg < 100 mmHg <80 mmHg FC Normal < 100 mmHg > 100 lpm >120 lpm

Estabilización-Reanimación

Vigilancia estrecha Monitorización

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CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Diagnóstico evidente si hematemesis cuantiosa o

melenas recientes y

abundan

tes

Diagnóstico diferencial: presentación clínica

• Síncope, Sdme coronario agudo, disnea---> Puede ser Hem. digestiva grave sin exteriorizar sangrado

• Hematemesis sangre roja--- Descartar cirrosis hepática (varices esofágicas..)

• Deposiciones oscuras… pero nula repercusión hemodinámica

(PSEUDOMELENAS)

-Valorar alimentos: espinacas, calamares en su tinta, arroz negro… -Tratº domiciliario con Hierro oral

• Vómitos oscuros… ojo…

Valorar posibilidad de origen retencionista, obstrucción intestinal.. Hacer Rx Abdomen • Epistaxis abundante o hemoptisis… si se deglute sangre: ocasiona melenas, posos cafe

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HEMATEMESIS

-Sangre roja fresca

-Posos café

MELENAS: color negro, brillante, adherente. Permanencia de sangre>8 horas Requiere pérdidas 50-100 ml. de sangre

Generalmente indica HDA (a veces intestino delgado

o colon derecho)

RECTORRAGIA: emisión sangre roja por ano de forma aislada o junto a heces El origen suele ser tramos más distales de colon y recto

HEMATOQUECIA: sangre rojo-vinosa oscuro, aislada o mezclada con heces

Generalmente

HDB

(origen distal al ángulo Treitz)

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1

: no es melena (ve al oftalmólogo)

2-3:

Marrón oscuro/verde oscuro NO es melena

4:

MELENA

5-6: Rojo oscuro Hematoquecia Puede ser HDA (tránsito rápido) o HDB

7: Rectorragia (no es melena)

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Radiografía de paciente con obstrucción intestinal que acudió a Urgencias por vómitos oscuros (“en posos de café”)

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Anamnesis/exploración

ETIOLOGÍA HDA

AP ulcus péptico, HDA previa, AINEs Úlcera péptica/ gastroduodenitis Abuso alcohol, hepatopatía

Arañas vasculares, ascitis, encefalopatía Varices esofágicas /gastropatía de la HT portal

Vómitos repetidos que Sd. Mallory-Weiss preceden hematemesis

Disfagia, pérdida peso Estenosis, tumor.. ERGE crónico, pirosis.. Esofagitis péptica

AP Aneurisma Aorta intervenido Fístula aorto-entérica

Enf renal crónica Angiodisplasias/ malformac vasculares CPRE reciente Sangrado post-esfinterotomía

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Úlcera péptica Sangrado “en jet” (Forrest IA)

Gastritis erosiva

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA COMPLETA: HEMOGRAMA, BQ, COAGULACIÓN

• Hb y Hto en descenso

• Anemia: Si normo-normo (VCM normal): HD AGUDA

Si microcítica (VCM bajo): anemia crónica (puede estar reagudizada por HD) • Act. Protrombina, INR (ojo pacientes anticoagulados: Sintrom, Apixaban, Rivaroxabán..) • Plaquetas

• Cociente Urea/Creatitina > 100: HDA 90% casos

Si anemia crónica (microcítica): Hb y Hto bajos + VCM bajo

Comparar analíticas previas

Cirróticos con HTP: Pancitopenia (habitual en cirrosis con HTP) y coagulopatía

¡¡¡¡SOLICITAR PCR-SARS COV-2!!!!

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DEBERÁ PASAR A S. OBSERVACIÓN

-monitorización continua: TA, ECG, Sat 02

• Inestabilidad hemodinámica

• Hematemesis evidenciada/hematoquecia

Si paciente estable, criterios de bajo riesgo…

podría permanecer bajo vigilancia en Sala de Cuidados (Sillones) hasta resultado de pruebas analíticas

Utilizar en estos casos Escalas de Riesgo pre-endoscópico: Glasgow-Blatchford

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ESCALA GLASGOW-BLATCHFORD: estratificar riesgo pre-endoscópico

Útil en pacientes estables de bajo riesgo para valorar momento endoscopia/ alta hospitalaria

Bajo riesgo: 0-3 puntos

A.J. Stanley. British Medical Journal 2017 • Predice riesgo sangrado y mortalidad • Se podría dar de alta a pacientes con muy bajo riesgo (0 puntos) sin necesidad de endoscopia

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HDA grave-moderada

Reanimación en S. Observación

En primordial estabilización antes de la endoscopia para evitar complicaciones

 2 vías periféricas gruesas (16-18 g)

 Reserva de 2 Concentrados de Htíes

 Analítica completa (Hem, BQ, coagulación), ECG,

 Rx torax y abdomen (tras estabilización)

 Si sangrado activo/HDA grave:

-Reposición de volemia intensiva con cristaloides: SUERO

Salino Isotónico / Ringer Lactato

-Si no responde: Sueroterapia a mayor ritmo

- Oxigenoterapia, sonda vesical, Intubación… UCI

OBJETIVO:

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Criterios transfusión:

Si hemorragia digestiva masiva y shock, el Hto. no refleja el grado de pérdida hemática:

Administrar concentrados de Htíes y cristaloides conjuntamente Paciente estable, sin patología cardiovascular ni hemorragia activa:

• Si Hb <7 g/dl: Transfusión hasta Hb 7-9 g/dl

• En pacientes jóvenes sin patología, estables y sin sangrado activo,

se puede mantener Hb < 7 g/dl si es bien tolerada (plantear Hierro IV)

Paciente con

patología cardiovascular y/o hemorragia activa:

• Transfundir para mantener Hb: 9-10 g/dl

Pacientes cirróticos con HTP: mantener Hb 7-8 g/dl (nunca >10 g/dl)

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*

Concentrados de Htíes (CH):

1 CH aumenta 1 punto Hb ó 3.5 ptos. Hto.

Si politransfusión: 1 Unidad de Plasma Fresco congelado

por cada 4 CH

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POST-HEMORRAGIA

TRATº TROMBOPENIA:

Si plaquetas <50000 y sangrado Activo: Tranfusión de P

laquetas

TRATº COAGULOPATÍA:

Si INR > 1.5-2 y sangrado activo: Adm. Complejo Protrombina

(se podrá realizar EDA cuando INR <2.5)

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Tratº farmacológico pre-endoscópico

IBP

(Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol…)

• Reduce tasas de resangrado, necesidad de cirugía y de nuevas endoscopias así como la estancia media hospitalaria

• Estabiliza el coágulo y mejora los resultados clínicos • Disminuye la mortalidad

Si signos de sangrado activo

(hematemesis, inestabilidad hemodinámica)

1º BOLO Omeprazol 80 mg

(2 amp IV)

Luego: Omeprazol 40 IV (1 amp) a las 12 h

Si no sangrado activo (melenas, estable):

omeprazol 40 Iv /12 h

Si sospecha de HDA por HTP (VARICES ESOFÁGICAS…):

• SOMATOSTATINA:

(ampollas 3 mg)

BOLO INICIAL 250 µg: 1 amp de 3 mg. diluída en 12 cc. de S. Fisiológico, 1 bolo= 1 cc. +

PERFUSIÓN: 500 µg/hora: 2 amp. (6 mg) en 500 cc de S. Fisiológico a 42 ml/h (cada 12 horas)

Cirróticos Alcoholismo…

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Tratº farmacológico pre-endoscópico

ERITROMICINA

3-4 mg/ Kg (250 mg) 30-120 minutos antes de la endoscopia digestiva

-Mejora la visualización durante la endoscopia -Evita la necesidad de un “second-look”

-Reduce necesidades transfusionales -Disminuye estancia hospitalaria

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AVISAR A:

ENDOSCOPISTA:

Tras resultados de analítica, transfusión o corrección de

coagulopatía si precisa.. Estabilización en S. Observación

UCI:

Si sangrado activo y persistente e inestabilidad hemodinámica en S. Observación

CIRUGÍA / RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA:

Si no se consigue controlar el sangrado durante la endoscopia

Si alto riesgo de resangrado o complicaciones durante la endoscopia

Si sospecha de fístula aorto-entérica

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ENDOSCOPIA

DIGESTIVA ALTA

-La

mayoría

de pacientes con HDA:

EDA precoz (en primeras 24 h)

-Si inestabilidad hemodinámica persistente, vomitos hemáticos en

el hospital, pacientes cirróticos:

EDA urgente (entre

6

-

12

h)

Lau JYW et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 2020

Estudio randomizado: 516 pacientes con alto riesgo de muerte o resangrado (Blatchford >12) No diferencias entre EDA precoz (<24 h) o urgente (<12 h),

incluso peores resultados en grupo de EDA urgente: **Mortalidad a 30 días:

6.6% en grupo de EDA precoz vs. 8.9% en el grupo de EDA urgente **Resangrado en 30 días:

7.8% en EDA precoz vs 10.9% en EDA urgente

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CLASIFICACIÓN FORREST

IA: sangrado arterial activo

Riesgo resangrado: 100%

IB: sangrado babeante

Riesgo resangrado: 55%

IIA: vaso visible

Riesgo resangrado: 43%

IIB. Coágulo fresco adherido

Riesgo resangrado: 22%

IIC: Hematina

Riesgo resangrado; 7%

III: base limpia

Riesgo resangrado: 3%

HDA NO VARICOSA:

*Ulceras Forrest IA, IB, IIA y IIB será necesario tratamiento endoscópico hemostático (inyecciones adrenalina, hemoclips, spray hemostático…)

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Ejemplo de paciente con HDA En EDA: gran úlcera fibrinada con coágulo fresco (Forrest IIB) Precisa tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina y

colocación de hemoclips, además aplicación final spray hemostático. Finalmente, dada persistencia de hemorragia se realiza embolización

angiográfica de vaso sangrante por parte de Radiología intervencionista

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HDA varicosa por HTP

EDA

urgente (6-12 horas)

La asociación de tratº farmacológico (Somatostatina )y endoscópico,

mejora el control del sangrado y reduce la mortalidad

ligadura endoscópica de varices esofágicas

Si paciente inestable/ sangrado activo (hematemesis en el hospital…) la EDA se realizará

en UCI

,

intubación orotraqueal..

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Origen colónico: 75%

• RECTORRAGIA O HEMATOQUECIA

A veces

Melena

si origen colon proximal (ciego, colon derecho)

o Int. delgado

• Curso más benigno que HDA

• Autolimitada en 80% casos

• Mortalidad global: 4% (ancianos, comorbilidades..)

CRITERIOS DE GRAVEDAD:

• TAs <100 mmHg

• FC >100 lpm

• Hb <10 g/dl

• Necesidad transfusión

• Comorbilidades y uso de ACO

A SALA DE OBSERVACIÓN:

-Monitorización constantes -Vía periférica: Cristaloides -Valorar transfusión

-Corrección coagulopatías -Control analítico

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HDB: Etiología

• Hemorragia diverticular:

Causa más frecuente HDB

Localización más frec. colon izquierdo, pero de colon derecho más riesgo sangrado

Present. Clínica: Rectorragia o hematoquecia indolora

Resolución espontánea: 80% casos

• Angiodisplasias:

Malformaciones vasculares de vasos submucosos del tracto gastro-intestinal

Mayor prevalencia:

ancianos, IRC, estenosis aórtica

Localización más frec: colon derecho,

Presentación clínica:

--Anemia crónica reagudizada

--HDB bajo débito

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HDB: Etiología

• Colitis isquémica:

HDB + Dolor abdominal cólico

(por isquemia transitoria mucosa de colon debido a hipoperfusión o

vasoespasmo de art. Mesentéricas)

Dx: *TAC abdominal.

*Confirmación con colonoscopia (y biopsias) a partir de 48 horas

Tratº

*Conservador (en leve-moderadas) –la

mayoría-reposición hidroelectrolítica + ATB amplio espectro

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HDB: Etiología

• Cancer colo-rectal/pólipos colon

En colon proximal: anemia ferropénica/ melenas

En colon distal: rectorragia/hematoquecia

Generalmante HDB de escasa cuantía

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HDB: Etiología

• Hemorroides

Origen: hemorroides internas o externas

Sangrado indoloro, escaso, sangre fresca tras deposción o “al limpiarse”

• Fisura anal

Desgarro mucoso distal a la línea dentada

Rectorragia fresca + dolor intenso durante deposición

Tacto rectal muy doloroso, hipertonía esfínter anal

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HDB: Etiología

• Proctitis Actínica:

RT pélvica meses o años atrás (Ca próstata, endometrio..)

Afectación arteriolas submucosas, con isquemia 2ª en recto

Rectorragia + sdme. Rectal (tenesmo, urgencia defecatoria)

Habitualmente leve

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MANEJO CLÍNICO DE HDB EN URGENCIAS

HDB AGUDA: siempre valorar estado hemodinámico!

*Leve:

Analítica normal (no anemia..),

Autolimitada (confirmado tras observación en área de Urgencias)

Alta: volver a Urgencias si nuevo episodio

Cita a Digestivo por su médico de A. Primaria

*Moderada:

Anemia moderada, sin inestabilidad hemodinámica

A Observación:

monitorización constantes, valorar tratº Hierro IV,

corrección de coagulopatía.. Control evolutivo/analítico

IC a Digestivo

para valoración ingreso o alta/estudio ambulatorio

*Grave:

Anemia severa, inestabilidad hemodinámica

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Crónica /Intermitente

Aguda Persistente

Estudio ambulatorio

Colonoscopia programada

Estabilización hemodinámica

Transfusión hemoderivados

Corrección coagulopatías

Descartar HDA (Gastroscopia..)

Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable -IC Digestivo para ingreso

-Colonoscopia diagnóstica (> 24-48 h)

-Hemorragia autolimitada

(la mayoría: >80%)

-Tratº endoscópico si persiste

Persistente

Cirugía

Angio-TAC

-Arteriografia terapeútica si sangrado activo -Colonoscopia Persistente

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Referencias

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