FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO
VALIDEZ DEL ANTÍGENO DE CÁNCER 125 Y LA ECOGRAFÍA
DOPPLER EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE OVARIO EN
EL HOSPITAL NACIONAL DE POLICÍA DE ENERO DEL 2008 A
DICIEMBRE DEL 2013
PRESENTADA POR
EDUARDO DÍAZ CHÁVEZ
TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
LIMA – PERÚ 2016
Reconocimiento - No comercial - Sin obra derivada CC BY-NC-ND
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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SECCIÓN DE POSGRADO
VALIDEZ DEL ANTÍGENO DE CÁNCER 125 Y LA ECOGRAFÍA
DOPPLER EN EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE OVARIO EN
EL HOSPITAL NACIONAL DE POLICÍA DE ENERO DEL 2008 A
DICIEMBRE DEL 2013
TESIS
PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
PRESENTADA POR
EDUARDO DÍAZ CHÁVEZ
LIMA - PERÚ
ASESOR
Alejandro Huapaya Cabrera, gineco-obstetra.
JUR ADO
Presidente:
Infanzón Pastor Marlene Jesús, gineco-obstetra.
Miembro:
Vargas Chang Rolando Martín, gineco-obstetra.
Miembro:
San Miguel Lazaro Marcos, gineco-obstetra.
A Zena ida y Eulogio , mis queridos abuelos que forja ron mi niñez
A Eduardo y Me lania , mis padres que me motiva n
consta nte mente
A Aa rón y Ar ia na, mis hijos, mi motiva ción personal y consta nte
A Farah, mi sobrina un
ra yito de luz que
ilumino nuestro hogar, angelito de Dios
AGR ADECIMIENTO
Al docto r Ale jandro Huapa ya Cab re ra, gineco -obste tra, por la lectu ra del bo rrado r y las suge rencias para la s bases teó ricas. A la docto ra Marleny Infanzó n Pastor, gine co -ob stetra, por la lectu ra del bo rrado r y las suge rencias para la s bases teó ricas. Al docto r Rica rdo Rurh Mulle r, gine co -obstetra, por sus consejos para la realiza ción de la pre sente tesis.
RESUMEN
El objetivo del presente estudio fue d eterminar la se nsibilidad, especificidad y valores pred ictivos d el antígeno de cán cer 125 y la ecografía transvagina l como métodos de diagnóstico s de los tumores maligno s d e ova rio .
Nuestro estudio va lora la valide z del antígeno de cánce r 125 y la ecografía dopple r en el diagnóstico de cá ncer de ova rio durante el periodo de enero del 2008 a diciembre del 2013, encontrándose los sigu ientes resultados: el grupo etario más vu lne rable de la patología tumora l de o vario son ma yores de 48 años, e xistiendo una corre lación estadísticamente significativa entre el dosaje de CA 125 (>=35 ) y los halla zgos de la ultrasono grafía (>=6 ) pa ra el dia gnóstico .
La pre valencia d e t umoraciones malignas de o vario fue del 26,7%. El dia gnóstico tumora l de ovario benigno de mayo r frecuencia fue el cistoadenoma sero s o y e l maligno de mayo r frecuencia fue el cistoadenocarcinoma seroso.
La sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la ul trasonograf ía transva ginal como predicto r de tumores o váricos malignos fue 89,2%, 52,9%, 40,8 %, 93,0%.
La sensib ilidad, e specificidad, VPP y VPN del CA 125 como predictor de tumores o váricos malign os fue 87,3%, 45,7%, 39,6%, 90,7%.
La sensibilidad, e specificidad VPP y VPN del CA 12 5 y de la ultra sonografía transvagina l como predicto res de tumores ová ricos malignos fue 89,3%, 61,1%, 4 5,5%, y 93,9%.
En conclusión d a d o qu e e l antígeno de cáncer 1 2 5 y la e co gra f ía tra n sva gin a l tie n e n b u e n a se n sib ilid a d , r e co m e n d am o s qu e a m b o s e xá m e n e s se a n u sa d o s en f o rm a co n ju n ta .
Palabras Cla ve: cáncer de o vario , antígeno de cáncer 125 , ultra sonografía dop pler transva ginal.
ABSTR AC T
The objective of this stud y was to determine the sensitivity, specificity and p redictive va lues of cancer antigen 125 and transva ginal u ltra sound as dia gno stic method s of malignant ova rian tumors.
Our stud y assesse s the va lid ity of the cancer antigen 125 and Dopple r ultra sound in the dia gnosis of ova rian can cer a t the Nationa l Police Hospital Lu is N. Sá enz, from Janua ry 2008 to December 2013, obtainin g the follo win g re sults: the most vu lnerab le a ge gro up of ovarian tum or patholo gy are o lder than 48, with a statistically significant corre lation between CA 125 dosage (> = 35 ) and ultrasono grap hy findin gs (> = 6) for th e diagno sis.
The pre valence of malignant o varia n tumors was 26.7%. The diagno sis of benign ova rian tumor most often was the serous cystadenoma and the most frequ ent malignant wa s serous cystadenoca rci noma.
The sensitivity, specificity, PPV and NPV of tra nsva gina l ultra sonograph y as a predicto r to malignant o va rian tu mors wa s 89.2%, 52.9%, 40.8 %, 93.0%.
The sensitivity, spe cificity, PPV and NPV of CA 125 as a predictor to malignant o va ria n tumors wa s 87.3 %, 45.7%, 39.6%, 90.7%.
The sensitivity, PPV and NPV of specificity CA 125 and transva ginal u ltra sound as predicto rs of malignant o varian tumors was 89.3%, 61.1 %, 45.5% and 93.9%.
In conclu sion since the cancer antigen 125 and ultra sound have good sen sitivity, we recommend that both tests a re used togethe r.
Ke ysw ords: ova rian cancer, cancer antigen 125, tra nsvaginal doppler ultra sound.
ÍNDICE Asesor y ju rado Dedicato ria Agradecimiento Resumen Abstract INTRODUCCIÓN 12
CAPITULO I: MARCO TEÓRICO 17
1.1 Antecedentes de la in vestigación 18
1.2 Bases teórica s 29
1.3 Definición de térm inos 39
CAPÍTULO II: METODOLOGÍA 43
2.1 Tipo de estudio y diseño utilizado 44
2.2 Diseño de in vestiga ción 44
2.3 Población y muestra 44
2.4 Recolección de datos 45
2.5 Procesamiento de datos 45
2.6 Aspectos éticos 46
CAPÍTULO III: RESULTADOS 47
CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN - 55 -
CONCLUSIONES - 60 -
FUENTES DE INFORM ACIÓN ANEXO
INTRODUCCIÓN Planteamie nto de l problema
En el hospita l nacional PNP Lu is N . Sáenz que es u n hospital genera l de IV Nivel, con gran aflue ncia de pa cientes directas y también transferid as con d ia gnóstico de tumor o vá rico para manejo qu irúrgico especia lizado ya que es un centro re ferencia l de Lima y demás departamentos del Perú, no e xisten estudios que ha yan in ve stigado la precisi ón d el análisis de l antígeno CA 125, ni de la precisión de la ecografía tran sva gin al en la eva luación d e lo s tumores ane xiales, n i mucho menos la correlación de esto s dos exámenes p ara predecir una tu moración maligna de o va rio.
En la prá ctica clínica , dia riamente en contramos que lo s tumores anexiale s son la s d olencia s gineco ló gicas más frecuentes y la s de mayo r dificultad diagnóstica , la s tumoracione s malignas de ovario ocupan el tercer lu ga r en frecuencia después del cáncer de cérvix y de endometrio, s e conoce que los tumores benignos del ova rio no constitu yen un grupo bien definid o y a lgunos de ellos pu eden maligniza rse en su evo lución, por lo que l a sutil tran sició n de una lesión benigna a otra maligna en un ova rio es uno de los grandes misterios de la gin ecolo gía , po r lo que el d iagnó stico diferencia l de los tumores de ova rio sigue siend o un reto impor tante para el ginecólo go.
Se e videncia d ía a día que en e l ho spital nacional PNP Luis N. Sáenz que e s un hospita l genera l de IV Nivel, el d iagnóstico diferencia l de las tumoraciones benignas y malignas se basa n en datos clínicos de la paciente, la sinto matología que presenta, la exp lora ción f ísica y fundamentalmente en la e co grafía, pero n o existe un patrón e stándar con e l uso del análisis de la detección del CA 125, ni existe un patrón estándar sobre la de scripción
ecográfica de sus caracte rística s morf ológica s, motivo p or el cual no se hacen eva luacione s eco gráficas completas de dichos tumores o se h acen gu iados po r la e xperiencia de cada ecografísta pa ra la eva luación de los tumores ane xia les y por consigu iente , se pierde la oportun id ad de asignar e l r iesgo de malignidad de d ich as tumoraciones, a pesar que e n lo s últimos años se ha aumentado el interés por desarro lla r métodos diagnó sticos que ofrezcan la mejor sensib ilidad, espe cificidad y va lore s pred ictivos para cáncer de o va rio , dentro de lo s cuales tenemos la asocia ción del e xamen pélvico, ultrason id o (US) y dosaje de CA 125 sérico que condu ce a una mejor d iscrimina ción entre los tumo res b enigno s y maligno s de ova rio , ya que el dosaje sérico del CA 1 25 actualmente es una herramie nta para diferencia r las ma sas o várica s benignas y ma lignas y el estudio
ultra sonográfico transva ginal se ha mostrado como el
procedim iento más simp le y efica z disponible en la actualidad y que no cabe duda, que el empleo de u nos e xámenes au xilia res no exclu ye la utilización de otros, po rque en muchos estudios se reporta que la a sociación del CA 1 25 sérico con la ecografía transva ginal aume ntan el VPP pa ra malignidad o várica a un
88,9%1 , 2 constitu yéndose así en una herramienta muy va lio sa
para el estud io de las tumoraciones an exiale s, pero e n nuestro medio no se sabe con exa ctitud cu ál es la p recisión de estos
exámenes au xilia res para p redecir malignidad a nte una
tumoración ane xia l. Es por esto que surge la nece sidad de eva luar la capacid ad de la ecografía transva ginal y su co rre lac ión con la determ inación de l CA 12 5 para d iscrimin ar entre tumoraciones ane xiales ben ignas y m alignas, hecho que permitirá establece r p rotoco los d e e va luación e cográfica y de CA 125 que permitan homogen iza r las descripcion es de las masas a nexiale s; todo esto redundando en beneficio de nuestras pacie ntes que podrían ser deriva das de ser e l caso, a un centro de referencia
para su manejo e specia lizado , disminuyendo de e sta manera la mortalidad del cán cer de ova rio, sob re todo cuando hacemos este diagnó stico en esta dios tempranos de la enfermedad.
Justificación del tipo de estudio y diseño Justificación lega l
Base Lega l: Con stitución Política d el Perú, Plan Na cional de Desarro llo, Le y Ge neral de Salud, Le y Orgánica del Sect or Salud, Decre to Ley 584 y su R e glamento 00292 SA Reglam ento del Sistema Na ciona l del Re sidentado Médico RS -Nº002-2009-SA, artícu lo 28, in ciso b).
Justificación te órica científica
El cán cer de o va rio, es una patolo gía de gran impo rtancia y preocupación, con siderada como un problema de salud pública por su presenta ció n frecuente en la s mujeres de nuestro pa ís y mayo rmente en los paíse s desarrollados. Diversos estudios, re velan que en lo s estadio s in iciale s de esta enfermedad, los pacientes pre sentan sintomatolo gía inespecífica en los cas os tanto borde rline como epiteliale s. Con e l uso d e índ ices morfológicos y e l empleo del Doppler co lor se ha mejorado e l diagnó stico y d iscriminación de estas lesiones entre tumores benigno s y malignos; aun así, el 80% de los casos se diagno stican en estad ios III y IV aunque en el cáncer epite lia l
está confinado al ova rio (estad io I), el porce ntaje de
supervivencia a lo s cinco años se ap ro xima al 90%; po r tanto, la habilidad de detectar preco zmente e sta enfermedad tendría un efecto sobre la mortalidad de la misma. Por ello, con sideramos importante y ju stificado el desa rrollo de nuestra propuesta orientada a dete cta r oportunamente esta patolo gía.
Justificación prác tica
Los escasos e stud ios en re lación al tema publicados e n nuestro medio ra zón po r la cual ju s tificamos su realización.
Evaluac ión del problema
En el presente trabajo s e proporcionará información vá lida y confiable acerca de la va lide z del dosaje de CA 125 y lo s halla zgo s de la ecografía para p redecir tumore s de ova rio malignos y ben ign os en pac ientes de l hosp ital nacional PNP Lu is N. Sáen z que e s un hospita l ge neral de IV Nive l, lo cual constitu irá un marco de referencia qu e le permitirá al pe rsonal de
salud delinea r estrate gias tend ientes a perfeccionar e l
conocimiento y p ráctica sob re medidas de pre ven ción, para disminuir las tasa s de morb imorta lid ad y mejo ra r la calidad d e atención que se brinda al paciente y familia, en el á rea p re ventivo promocional.
Objetivos
Objetivo ge neral
Determina r la valide z del antígeno de cá ncer CA 125 y la ecografía dopple r en el d ia gnóstico de cá ncer de o va rio en el hospital nacional PNP Lu is N. Sáen z que es un hosp ita l genera l de IV Nivel, de enero del 2008 a d icie mbre del 2013.
Objetivos específicos
Determina r la co rrelación entre el d osaje de CA 125 con lo s resultados anatomopatológico s de cá ncer de o va rio .
Determina r la correlación entre l o s halla zgo s de la ecografía con los resu ltados anatomopatológico s de cánce r de o va rio.
Determina r el grup o etario más vulne rable a padecer de cáncer de ova rio .
Determina r la pre valencia de l cán cer de ova rio .
Determina r el dia gnóstico de cáncer de ova rio se gún l os
resultados anatomopatoló gico s.
Determina r la histo patolo gía del tumor según se gún los
resultados anatomopatoló gico s.
Determina r el valo r de la sen sib ilida d, e specificidad, VPP y VPN de la eco grafía tran sva gina l para el dia gnóstico de cáncer de o vario.
Determina r el valo r de la sen sib ilida d, es pecificidad, VPP y VPN del CA 125 p ara el d ia gnóstico de cáncer de o vario.
Determina r la sensibilidad, especifici d ad VPP y VPN del CA 125
y de la eco grafía transvagina l para el diagnó stico de cáncer de ova rio .
CAPITULO I M ARCO TEÓRICO
1.1 Antecedentes de la investigación
Álva re z (2011), rep orta 22 ca sos de quistes o váric os maligno s. La sensib ilidad, especificidad, valo re s pr ed ictivos positivo s y negativos y la p recisión fueron 81,8%, 72,0%, 43,9%, 93,7% y 75,0% respectivamente, para un suero d e medición de CA 125 ele vado (>o=35 U/ml) por sí so la, y 9 0,9%, 64,8%, 40 %, 96,4% y 70,2% para un sistema de puntuación de alto riesgo (>o=7 resultados) so lo. L a especificidad y e l valo r predictivo positivo mejoran aún más a 93,9% mediante la combinación de un ele vado nive l de CA 125 y la puntuación de riesgo alto de siete.1
Álva re z (2010 ), en contró que la p re va lencia de los tu mores malignos de o va rio fue de 30 por cada 100.000 mujeres de 40 años de edad, que aumenta de 70 a 60 por 100.000 en mayo res de 50 año s .2
Bejarano G . et ál. (2007), demostra ro n que la edad media de las mujere s con tu mores malignos d e ova ri o fue de 50 años
contra 3 4 años en los tumores ben ign os .3
Buys S. et á l. (20 05), encontraron u na inciden cia de tumores malignos de o vario de 15,7 po r cada 100.000 mujeres e ntre 40 y 44 años, ele vá ndose a 35 después de 50 años con un
máximo de 54 entre 75 y 79 años.4
Cuaque (2011 ), refiere que la inciden cia de tumore s malignos de ova rio en mujeres menores de 65 años es de 9,4 por 100.000, subiendo a 54,8 de spués d e los 65 años. También hay una ma yo r incidencia en los ca so s de menopausia tard ía, probablemen te debido al mayo r número de posturas o vu lares. El dia gnó stico te mprano también reviste una importancia,
porque se ha comprobado que e l pronóstico es peo r e n las
mujeres de edad a van zada .6
D'Ippo lito G . (2006 ), estud i ó 20772 casos de tumores malignos de ova rio, y encon traron que la supe rvivencia de las jó vene s es mucho ma yor que de las an cian as, in cluso despu és de
ajusta r por la espe ranza de vida en ca da grupo de edad .7
Fares TF. (2010 ) estudió 115 pacientes con cáncer de ova rio y se encontró que en pacie ntes m ayo res de 65 añ os, el pronóstico e ra peo r. Se determ inó que la edad media de la menarqu ía fue de 12,7 años, 40% estaban en edad reproductiva, 25% eran nulípara s , 15 % tu vie ron un embara zo y 37,5% dos embarazo s . Del tota l de pacientes, 17 % tenía antecedente de cáncer de mama; 40 % usaba algún méto do anticonceptivo y de éstas 37 % an ticonceptivos ora les. El marcador tumoral CA 125 se encontró en 40% de las pacientes; 63, 1% tuvieron marca dores eco gráfico s para cáncer. El estadio clínico más frecuente fue 1 A en el que s e
encontraban 32% d e los ca sos .9
Gonzá le z (2011), demostr ó que un abordaje de cribado multimodal en dos etapas, utilizando el CA 125 sérico como primera prueba y la ecografía pé lvica como segunda p rueba, tiene una especificidad (99 ,9 %) y un VPP (26,8%) ele vado s. Se ha observado que las determinaciones seriada s de CA 125 antes de la detección del cánce r o vá rico e xhiben unos n ive les que se in crementa n después de un p unto de cambio, m ientras que en la ma yoría de las otras muje res los n ive les de CA 125 tienen un pe rfil p la no que fluctúa en torno al nivel basal propio de cada mujer. Esta información adicional sobre los valores seriado s de CA 125 utilizando un os modelos estad ístico s
longitud inales aum enta la sensib ilida d para la detecció n del cáncer de o va rio del 70% al 86 %, manteniend o una especificidad ele va da (98 %), en comp aración con u n n ivel fijo de corte de CA 125 .1 1
Herru zo A . y et ál. (2003 ), determ in aron el va lor pre dictivo positivo de l CA 12 5, eco grafía y estado menopáusico, y la asociac ión de ésto s como p redictore s de malignidad o vá rica. Eva luó pacientes con d ia gnóstico preopera torio de tumor ová rico y se determinó el índ ice morfológic o (IM) (me nor o mayo r 5), el CA 12 5 sérico (menor o mayo r 35 U/ml), la edad (menor o ma yor 48a) y el d ia gnó stico h isto ló gico de los tumores pélvicos. Se registra ron 86 casos: 63 (73,26%) benigno s y 23 (26,74%) malignos, p redominando los tumores seroso s. El VPP fue 0 .426 para el IM, 0.615 para el CA125, 0.889 para asocia ción IM más CA 1 25, y cuando además se asoció e l e stado menopáusico, IM+CA-125 +Em, el VPP fue 1.000.1 2
Huerta s (2005), eva luaron la re le van cia de la ecografía transva ginal como metodología dia gnóstica de la patología
ová rica. Su propósito fue comprobar la sensibilidad,
especificidad y valor pr ed ictivo de l método de screening ová rico. Asim ismo , la combinación de CA 125 y eco grafía transva ginal mejo ra sign ificativamente la especificida d del rastreo, reduciend o las ind icaciones de ciru gías innece saria s. La pre va lencia fue de 42 en 100.00 . La sensibilidad fue del 80%, la e specificid ad del 100%, e l va lor pred ictivo po sitivo del 100% y e l va lor p redictivo ne gativo del 97,3%. Esto s va lores son mayo res que los de la bib liografía consu ltad a, (La ecografía tran sva ginal re ve la a tra vés de distintos estudio s
sensib ilidad de l 8 0-100% y un valo r p redictivo positivo del
50%-80%.1 3
Jiméne z H. (2010), estableció el ran go normal pa ra el suero CA 125 en la s mujeres posmenopáusicas . La especificidad para el cánce r de o vario de suero CA 125 de med ición y el examen vaginal fueron 97,0% y 97,3 %, re spectivamente . Las combinaciones de suero CA 125 de m edición con u ltra so nido y examen va gina l co n ultrason ido consiguen especificidad es de 99,8% y 99,0%, respectivamente , 1 00% de especificidad se logró po r el sue ro CA 125 de medició n con el e xamen vagina l y po r la combina ción de las tres pruebas . Los re su ltados indican que no e xiste nin guna p rue ba de cribado ind ividual que ten ga especificidad aceptab le pa ra el cánce r de o vario en las muje res po smenopáusicas. Sin embargo , la comb inación de CA 125 con los resu ltados del ultrasonido hizo lo grar una especificidad ace ptable y ofrece mayo r esperan za de un método específico y sensible pa ra la detección temp rana .
Kobaya shi H; y e t ál. (2008 ), en una población de muje res con cáncer de o va rio usando una prueba de detecció n con resultados o vá ricos anormales en la inicial (T0) y po sterior (T1+). En la pantalla de T0, se identificaron do s cate go rías de alto rie sgo: CA 125 de 70 o más con e cograf ía transvagina l negativa (valo r predictivo positivo [VPP] 15,9%, IC 1 4,7% -17,7%) y po sitiva tanto para CA 125 y e co grafía tran svagina l (VPP 25,0 %, IC 23,3 %-27,3%). Pa ra pantalla s de T1, se
identifica ron tres catego rías de alto rie sgo: ecografía
trans va ginal ne gativa con el cambio e n la CA 125 de 45 o más (VPP 29,0%, IC 28 ,3 %-30,3%), aum ento del tamaño del quiste de 6 cm o más con CA 125 negativo (VPP 13,3%, IC 10,5 -18,0%), y positi vo para ambas prueb as (VPP 42,9 %, IC
40,0-46,0%). Crite rio s de alto rie sgo pa ra T0 propo rciona n una sensib ilidad de l 6 0 %, una espe cif icidad del 96,2 %, VPP del 19,7% y un va lo r p re dictivo ne ga tivo (VPN) del 9 9,3 %.
T1+criterios a rro jó una sensibilidad del 85,3 %, una
especificidad del 9 5,6%, VPP del 29,6 % y un VPN del 99,7 %. Se conclu ye que la s cate goría s de a lto rie sgo para p red ecir el riesgo de cáncer e n mujeres son e l CA 125 anormal, ecografía transva ginal.1 5
López M. (2007 ), refiere que de un total de 108 pac ientes fueron elegib les: 8 3 (76,85 %) paciente s con tumores be nigno s y 25 (23,14 %) con tumores malignos de o va rio. El va lor de corte in icial para CA 125 fue de 35 U/ ml. Conclu ye que la combinación de ETV (eco grafía transvagina l) y CA 125 da una sensib ilidad del 10 0 % y e l va lor pred ictivo nega tivo de 1 00 %. Si el punto de C A 125 de corte se ele vó de 35 a 65 U/ ml, logra ta mbién una especificidad del 1 00 % y e l va lor pre dictivo positivo de 100% con el uso de ETV y CA 125 sin camb ios en la sensibilidad o el valo r p redictivo negativo. Lle ga ro n a la conclusión que la combinación de ecografía tran sva ginal y el suero CA 125 es un método eficaz para diferenciar entre
tumores benignos y malignos de o va rio .1 6
Lu KH et ál. (2010), demostra ron que un abordaje de cribado multimodal en dos etapas, utilizando el CA 125 sérico como primera prueba y la ecografía pé lvica como segunda p rueba , tiene una especificidad (99,9 %) y un VPP (26,8 %) ele vado s. Se ha observado que las determinaciones seriada s de CA 125 antes de la detección del cánce r o vá rico e xhiben unos n ive les que se in crementa n después de un p unto de cambio, m ientras que en la ma yoría de las otras muje res los n ive les de CA 125 tienen un pe rfil p la no que fluctúa en torno al nivel basal propio
de cada mujer. Esta información adicional s obre los valores seriado s d e CA 125 utilizando un os modelos estad ístico s longitud inales aum enta la sensib ilida d para la detecció n de l cáncer de o va rio del 70% al 86 %, manteniend o una especificidad ele va da (98 %), en comp aración con un n iv el fijo
de corte de CA 125 .1 7
Menon U. et ál. (2009), e va luaro n el desempeño de la combinación secue ncial de sue ro CA 125 y la eco grafía en la detección del cáncer de o vario. El p rotocolo de in ve stigación logró una especificidad del 99,9%, un va lor p redictivo p ositivo del 26,8 % y una a parente sensibi lida d de 78,6% y 57,9 % a un año y dos años de seguim iento , respectivamente. El e studio conclu ye que este protocolo de cribado es altamente específico para cáncer de o vario y puede detecta r una
proporción su stancial de los casos en una etapa preclínica .1 8
Moreno A. (2008), en su estudio pro spectivo de detección de cáncer de o va rio, utilizó e l algo ritmo de riesgo de cáncer de ova rio (ROCA) en el ce ntro de la Un iversidad de Texa s MD, donde evaluó una estrate gia de cribad o que incorpo ra el cambio de CA 12 5 y eco grafía tra nsva gina l (TVS) con el tiempo y la edad del participante p ara estima r el rie sgo de cáncer de o vario, se inclu ye ron muje res posmenopáusicas de 50 a 74 años, sin antecedentes familia res importantes de cáncer de mama o de ova rio. Los pa rticipante s se somet ieron a una prueba de sangre CA 125 anualmente. Basado en el Riesgo de Cán cer de Ova rio Algoritmo (ROCA). Con base en los halla zgos clín icos y TVS, el ginecó logo tomó la decisión de si se debe procede r con la ciru gía. 3.238 mujeres participaron en un período d e ocho años. La tasa media anu al de referencia de CA 125 m ensual fue del 6,8 %, y la tasa media
anual de TVS y deri va ción ginecológica fue del 0,9 %. Acumulativamente 85 muje res (2,6 %) recibie ron TVS y la remisión a un ginecólo go. Se obtuvo un valo r p re dictivo positivo (VPP) de 37,5% (IC del 95% 8,5%, 75,5 %). La especificidad com binada de Ro ca seguido de TVS p ara l a remisión a la ciru gía es 99,7 % (IC del 95% 99,5%, 99,9%). Los tres cáncere s d e ova rio in vasivos fueron los tumores epiteliales de a lto grado que e ran to das la s p rimera s e tapas (dos IC estad io y estadio IIB). Todas las tres muje res con cáncer de o vario inva sivo tu vieron a l m enos tres años co n bajo riesgo , CA 125 anuales valo re s anteriores a una crecie nte CA 125. En este estudio prospec tivo, la ROCA se gu ido por TVS demostraron e xcelente especificidad y VPP en una pob lación de mujeres estadounidenses en rie sgo pr omedio de cán cer de ova rio .1 9
Partrid ge E . (2009 ), encontró que en el cáncer de ovario la edad promedio fue de 46.8 años (me nor de 15 años, m ayo r de 80 años), ultrason ográficamente el cáncer de o vario presenta: tumoraciones uniloculare s, ma yo res de 101 mm; p aredes engro sadas, con ta bique s, e xcre cencias y a scitis. El marcador
tumoral CA 125 estuvo elevado, el CEA, AFP y βhCG no
muestran aumentos significativos. De l os pará metros
estudiados: e l CA 125 es el más sen sible y e l de ma yo r VPN. El más específico y de ma yo r VPP es la ascitis. El estudio conclu ye que e xiste corre lación significativa entre el ta maño del tumor ma yor de 100 mm, tabique engro sado y la edad mayo r de 31 años con la ele va ción p or e ncima de 35 U/ml de
CA 125.2 1
Pére z E. (2006), registró 308 casos, 182(60%), ben ign os 126 (40%), predomina ndo los tumor es serosos (51,3 %), se
encontró un VPP para el CA 125 del 61,8 %, para un sco re ecográfico >=6, un VPP de 81,1 %. Al asocia r el CA 125 con el estado menopáu sico, se obtuvo un VPP del 9 4,3%. Al a socia r estos dos criterios con el estado menopáusico se enco n tró un VPP del 85,7%. Conclu ye que la asociación del CA 125 y el score eco gráfico >=6, mejo ró e l VPP pa ra malignidad ová rica a un 94,4%.2 2
Riva s-Corchado y et ál. (2011), conclu ye que actualme nte el único marcado r tu moral que tiene u n papel bien definido y va lidado en e l ma nejo del cán cer d e ova rio es CA 12 5. Los cambios en el nivel de CA 125 pueden ser utilizado s como una indica ción fiable d e la respue sta o p rogresión de acue rd o con diversos crite rios , pero aún no tie ne un lu gar claro en el diagnó stico o pronóstico . Su valor como parte d e una herramienta de e valuación y du rante el se guimiento de rutina sigue siendo objeto de ensayos en curso. Otros marcadores siendo e xperimental y no tienen una contribución b ien definida para que en la a ctu alidad .2 4
Rodrígue z R. y et ál. (2009 ) hallan en sus estud ios de sensib ilidad de CA 125 para e l d iagnóstico de cán cer de ova rio un punto de corte d e 35 U/ml e l cual fue del 93,3 % y la especificidad fue del 79,7 %. Su mayor utilidad es la monitorización de pacientes con cán cer de o várico, p ara la respuesta al trata miento y pa ra recu rren cia de la enfermedad. Si los pa ciente s tienen nive les ele vados de CA 125 en el diagnó stico, las d eterminacione s se riadas de los niveles de CA 125 sérico durante el tratam iento inicial reflejan con precisión e l cu rso de la enfermedad en más del 74 % d e los acontecimiento s combinados (marca dor frente a respuesta clín ica, estab iliza ción o pro gre sión ) .2 5
Sánche z S. y et ál. (2011 ), lle va ron a ca bo una revisió n del va lor de CA 125 e n el d ia gnóstico y segu imiento de pacientes con cánce r de o va rio . Los resu lta dos fuero n: El CA 125 muestra una sensibilidad mu y buena, pero tiene una baja especificidad y po r lo genera l no detecta tumores pe queños (<1 cm), lo que limita su u so pa ra las p ruebas de cribado poblaciona l. Concluye el estud io que el mayor va lor de este marcador h a sido en el se gu imiento de pacientes con cáncer de ova rio d ia gnosticados y tratado s quirú rgicamente, seguido de qu imiote rapia a dyu vante, c uando los nive les sé ricos de CA
125 represent an la respuesta te rapéutica.2 6
Santisteban S . (2 004), afirmaron que los CA 125 es el marcador más fiable para el carcino m a de o vario con un VPP de 47,1%.2 7
Belmonte DR . y et ál. (2012), re porta la p re va len cia e inciden cia ho spita l aria y epidem ioló gica del cáncer de o va rio , mediante un estu dio epidemio ló gico y descriptivo en 46 pacientes con tu moración maligna de ovario. La mayo r inciden cia de cáncer de o va rio fue en mujeres con edad entre 51-60 años, siend o el adenoca rcino ma el tipo más fre cuente con el subtipo cistoadenocarcinoma mucinoso el más común. La ecograf ía y la tomo grafía pudieron disce rnir entre la
patología maligna y ben igna .2 9
Rive ro MI. y et ál. (2002 ), ana lizaron la s ca racte rística s
clín icas, co rrelación ecográfica y anatomía patológica,
tratamiento y e vo lución de lo s tu mores ane xiales en 34 mujeres con d iagnós tico de tumor anexial, e xclu ye ndo los embarazo s ectópicos. Los resu ltados obtenidos conclu ye ron que los tumore s a nexiale s predomin an en pacientes co n edad
fértil. La eco grafía es una he rramienta útil en e l d ia gnóstico de tumores malignos, con una sensibili d ad aceptable y alto valo r predictivo nega tivo que pe rmite d iagnostica r pacientes con
bajo riesgo de malignidad.3 0
Catalán et ál. (200 5), analizaron 132 pacientes, e va luan do las caracte rística s epidemioló gica s y clín icas y la co rrelación ecográfica -anatom opatológica y u so laparo scóp ico en el tratamiento de las más anexiale s, basándose el diagn óstico mediante la eco g rafía. Conclu yendo que en un 53 % de las mujeres se realizó quistectom ía y en 16% ooforectomía completa. En el 78 % la masa co rresp ondió a o vario y el 22% a trompa. Para la s m asas de o rigen o vá rico, la ma yor frecuencia correspondió a tumores epitelia les (22 %), se guido por qu istes
endometriósicos con el 18 %. Se re gistraro n tres
complica ciones va scula res y cambio a vía abie rta en cinco casos. So lo se co mprobó un tumor b orde rline y un cán cer de cuello ute rino com o halla zgo.3 2
Pons ML. et á l. (2 012), refie ren que la eco graf ía ha adquirido gran importan cia e n el dia gnóstico de los tumores o váricos, de
manera que resulta de gran u tilidad en la p ráctica
ginecoló gica. En este estudio se rea lizó una re visión de la bibliografía médica acerca de la pato genia, el cuad ro clínico y el dia gnóstico eco gráfico e histopato lógico de esas lesiones, con vista a crea r u n importante material de consu lta ace rca de esta enf ermedad oncoló gica, cu yo halla zgo en etapas
tempranas es vita l para las paciente s.3 3
Amor F. y Asociad os (2005), ana lizan 51 pacientes con masas anexiale s compleja s, en la que en base a una caracteriza ción subjetiva del asp ecto ecográfico se realizó el di a gnóstico
presuntivo de ana plasia. La sensibilidad dia gnóstica fu e de 90% y la especificidad 85 %. Se co nclu ye que frente a una masa anexia l, la caracte riza ción sub jetiva mediante eco grafía transva ginal po r un operador entrenado, tiene un alto rendimiento e n e l d iagnó stico de malignidad.3 4
Luna Calde rón (20 08), el objetivo fue determina r la correlación entre la eco grafía transva ginal y la a natomía patoló gica en el diagnó stico de cáncer de o vario, mediante un e studio observacional y d escriptivo en una re visi ón de 62 h istoria s clín icas de pacientes con cáncer o vá rico donde la presencia ecográfica de ascitis fue de 57,10% e n el e stadio clínico III. El 67,75% de los ca sos el cán cer fue de origen epite lial. El 41,90% se diagno sticó un estad io clín ico IA, la eco g rafía demostró una sen sibilidad de 80, 65%, con una especificidad de 95,95%, concluye e l autor que existe co rre lació n del estudio eco gráfico y anatomopatoló gico, encontrándose una alta sensib ilidad y especificidad significativa con el e studio
anatomopatológ ico.2 8
Cervan tes JL . (200 4), repo rtan la co rrelación de lo s hallazgo s ecográficos y lo s marcadores tumorales en pacientes con cáncer o vá rico y la asociación de éstos como pred icto res de malignidad en 151 pacientes se leccio nados donde 61 tuvieron diagnó sti co de cáncer maligno y 9 0 neoplasia benigna. Del análisis de sus resultados, conclu ye que el CA 125 es el más sensib le y el de mayo r VPN. El más específico y de mayor VPP es la a scitis. Existe co rre lación significativa e ntre el tamaño > de 100 mm, tabique s en grosados y la edad ma yor de 31 años, con la ele vaci ón po r encima de 35 U/mL d el CA 125.3 1
1.2 Bases te óricas
Los tumores malignos de ova rio son un grupo de neoplasia s diversas por su ep idemiologia, histo génesis e historia natural. Los tumores son crecimie ntos ano rmales en el cue rpo, se componen de células adiciona les, n ormalmente, las células vieja s mueren y otras nue vas ocupa n su luga r a vece s; sin embargo, este proceso va mal nu eva s célu las se forman inclu so cuando no los necesitan y las célula s vieja s n o m ueren cuando deberían morir, cuando e stas célu las adicio nales forman una masa, se le llama tu mor, estos pueden ser
benigno s o malignos, lo s tumores benignos no son
canceroso s, los tumores maligno s si lo son. L o s tu mores benigno s crecen sólo en un solo l u gar, no pueden contagia r o in vadir otras pa rtes de l cue rpo, aun a sí, puede ser peligroso si se presiona sobre órgano s vita le s y producir e fectos negativos en la sa lud .1 , 2
En los o va rio s pueden desarro lla rse tumores benignos o malignos, qu ístico s o sólid o s de tipo epitelia l, con ju ntivo, funcionantes o n o o tera tomatosos. Los tumores más frecuentes no son neoplásicos, sino que derivan de l desarro llo folicula r; son formaciones qu ística s originadas por un estímulo anormal del folículo o altera cione s en el pr oceso de in volu ción. Es de cir , muchos de lo s tumores benign os del ova rio son lo s denominados quistes fisioló gico s del ova rio : folicula res, lute ín ica, tecalute ínicos, e ndometriósicos u o va rio s poliqu ístico s. Las tumoraciones be nigna s pueden producir molestias en bajo vientre, tra storno s menstruales y de la fertilidad, que lle va a las muje res a consulta r a l facultativo. Se conoce que los tumores benignos del o va rio no constitu yen un grupo bien definido y algunos de ellos pueden malignizarse en su e volu ción .3 , 4
Apro ximadamente de 75 % a 85% de los tumores son en
principio benign o y el 20% restante maligno s.
Apro ximadamente 2/3 partes de lo s tumores del o va rio se presentan en mu jeres en edad reproductiva. El e pitelio celómico e s la fuente de la ma yorí a de los tumore s o vá ricos .5 , 6
La edad de la paciente nos da una idea sobre la naturaleza de las enfermedades del o va rio; en la infancia son más frecuentes los tumores benigno s; los qu istes funcionales se presentan después de la pubertad, mientras qu e los
cistoaden omas son poco frec uentes a ntes de los 25 año s .7
Los tumores más frecuentes duran te la etapa repro ductiva son los teratomas, cistoadenomas serosos, quistes lúteos y
cistoadenomas m ucinosos. Los quistes funciona les y
endometriomas son raros después de la menopausia. En efecto, los tumore s epite lia les ben ignos, casi siempre son seroso s o mucino sos y se d ia gnostica n por lo gene ral en tre lo s 20 y 60 años. Frecuentemente son de gran tamaño, pues alcan zan los 15 cm y hasta 30 o m ás. Los tumores serosos
benigno s son típicamente qu ísticos y s e deno minan
cistoadenomas .8 , 9
El tumor maligno de ova rio rep resenta el cáncer ginecológico más frecuente en la mujer y la p rimera causa de mortalidad entre lo s cánce res ginecoló gicos. El tumor maligno de ova rio es el te rce r tumor maligno gineco ló gico y e l octa vo cáncer más frecuente en la mujer: de cada cien tumores malignos en mujeres, tres son cáncer de ova rio . La American Cáncer Society estima que, en Estado s Un ido s, 21500 mu jeres fueron diagno sticadas de tumor maligno de o va rio y 14000 fallecieron por esta enfermedad en el año 2009, lo posiciona al tumor
maligno de o va rio como la cua rta cau sa de muerte por cáncer en mujeres En España se diagno stican cada año cerca de 3300 nuevo s casos y la p re va lencia se estima en una de cada 2500 muje res.1 0 , 1 1
Los ve rdadero s procesos neop lásicos pre senta n una
constitu ción h isto lógica mu y diversa , de origen ep ite lial, le continúan lo s pro cedentes del es tro ma gonadal y, finalmente, de las célula s ge rminales. Los tumores epite lia les constitu yen entre 65 % y 75% de todas las ne oplasia s del o va rio. Un ele vado po rcentaje de sus va rie dades malignas (85 %) predominan en la se xta y séptima d écadas de la vida. Est án distribu idos de la forma siguiente: 75% son seroso s, 20% mucinosos, 2 % e ndome trioide s y 1 % de célu las claras, Brenner e indifere nciados; los resta ntes corresponden a los
tumores de lo s cordones se xua les, ge rminales e
indeterminados. N o ocurre lo mismo con la s neoplasia s que aparecen en muje res menores de 20 años, pues en estas los tumores maligno s más frecuentes s on de origen ge rminal.1 2 , 1 3
La forma más común de malignida d es e l adenocarcinoma seroso (60% -80 %). Más de 70% son bilate rale s y de 70% -80% aparecen en e stad ios a van zados. El tamaño medio es de 15 cm. La bilateralid ad es frecuente, sobre todo, en las formas malignas, a sí como las metástasis e n la pe lvis po r e xtensión local, con pa rticip ación de los u réte res, la ve jiga y ga nglios re giona les.1 4
Los adenocarcino mas serosos apa recen con una superficie muchas ve ces papilar, con papila s gro seras. Al co rte muestran áreas sólidas de aspecto amarille nto o rosado y zona s
acompañan d e ascitis hemorrá gic a.1 5 , 1 6
De los tumore s de células ge rminales del o vario, el quiste dermoide es el m ás frecuente, rep re senta la te rce ra pa rte de los tumores o váricos, es genera lmente benigno y se ap arece, en mayo r propo rció n, en mujeres jó ve nes .1 7
Los tumores estro male s de los cordo nes sexua les constitu yen un grupo hete ro géneo raro que surge a partir de los componentes no germinativos gonad ales, como la granulosa, las cé lulas de Se rtoli y las cé lula s de Leyd ig. Ho y d ía, los
factores causale s del tumor maligno de o vario son
desconocido s, aunque se plantea qu e en el ámbito celular es el re sultado de la a cumulación de múltiples defectos genéticos menores. Los estudios ep idemio lógico s han permitido enunciar tre s teo rías con respecto a las causa s d e esta enfermedad: La división celu lar ininterrumpida y la co ntinua
re generación del epitelio o várico con cada ovu lación
proporcionan la oportunidad p ara una mutación y
transformación ma ligna po r la estim ulación de los o va rios y por hormonas go nadotrópica s, que de forma mantenida pueden inducir a la malignización . L a expo sición de l o va rio a diferentes a gentes carcino genéticos. Los e ventos moleculares que dirigen el de sarrollo del cánce r epitelial de o vario son desconocido s .1 8 , 1 9
Además, en in ve stiga ciones ep idemioló gicas se han
identificado además factores causales como: factores endocrino s, ambie ntales y genético s, aun que se in clu yen otros, ta les como: nulipa ridad, h isto ria familiar, mena rqu ía temprana, menopausia tard ía , ra za blanca y aumento de la edad. El riesgo de que se p res ente e sta enfermedad disminuye
con la paridad, co n el u so de contra ceptivo s hormona les y la lactancia; tamb ién parece que la histe rectom ía o la ligad ura de trompas con con serva ción de los o varios d isminu yen la posibilidad de aparición. Los tumore s maligno s de ova rio con histo ria familiar co nstitu yen apena s 2 ,5 % del tota l.2 0 , 2 1
Entre los dato s clín icos de so specha figu ran: cre cimien to lento del abdomen, sínto mas compresivo s, dolor abdominal a gudo o subagudo, sob re todo cuando se complican por torsión (frecuente en los benigno s), rotu ra, hemorra gia o infección, rara ve z datos indirectos de activid ad especial endocrina o metabólica, ta les como: pubertad preco z, hemorragia uterina disfuncional, amen orrea, h irsutismo, tiroto xico sis, sínd ro me de
Cushin g, gala cto rrea, policitemia, hipo glicemia e
hiperca lcemia, por cita r algunos .2 2 , 2 3
Por lo genera l, lo s síntomas que m ás refieren la s pacientes inclu yen cierto m alesta r abdominal, segu ido de distensión abdominal, a causa de la presen cia de ascitis o una masa tumoral que pau la tinamente aumenta de tamaño, así como
también síntomas gastrointestina les (como náu seas,
dispepsias, sa cied ad preco z y constipación); los urinarios son menos frecuentes, al igual que la metrorra gia. Estos síntomas
tard íos ocu rren con más frecuenc ia en mujeres
premenopáusicas .2 4 , 2 6
Es difícil de dia gnostica r en etapa s tempranas, pue s las
manifestaciones clín icas son e scasas y fácilmente se
confunden con las de otra s afeccion es, además, no e s fácil crea r un sistema de detección precoz (tamiza je). El tumor
maligno de o va rio se p ropa ga fundamentalmente por
directa, linfática y hematógena. El cre cimiento del cáncer epitelial de ova rio es inicia lmente de forma local, in vade la cápsula, el meso ova rio y desp ren de células a la ca vidad abdominal, de manera que afecta a órganos ad ya cen tes o
metastiza en gan glios; ta mbién puede producir,
excepciona lmente , metástasis hemató genas.2 7 , 2 8
La disemina ción p eritonea l o siembra peritoneal e s la forma más com ún. La diseminación directa o por con tigü idad se produce al romper la cápsu la, lo cu al puede pro vo car daño local a todas la s e structuras vecinas y afecta gene ralme nte a las se rosas de e stos órganos; la linfática, alte ra co n más frecuencia lo s gan glios par aó rticos. L a obstrucción tumo ral de l drenaje linfático diafragmático contribuye a la aparición de ascitis. Po r su pa rte, la diseminación hematógena del cáncer de o vario es e xcepcional, se presenta en fase tard ía y a fecta
fundamentalmente hígado, hueso y pu lmón.2 9
Los tumores metastásicos de o vario pueden ser de útero, trompas, mama o d el aparato digestivo (tumor de Kru ken berg). El cánce r metastásico en estos ca sos constitu ye de 1 -1,5% de todos los tumores de ova rio3 0.
En estos caso s, la función del pató logo e s vital, pues informará al clín ico sobre el tipo histo lógico y de la benignidad o malignidad del tumor o de las posibles metástasis (e piplón, gan glios, adheren cias, citolo gía y diafragma, po r cita r alguno s).3 1
Un importante p roblema es diferencia r e ntre tu mores
primitivo s o vá ricos o metástasis de otros tu mores,
basará en signos ind ire ctos como bilateralidad, multinodulaciones, in vasión de la su perficie o vá rica, in va sión va scula r y tipo h ist ológico uniforme, e ntre otros; sin emb argo, con frecuencia el diagnó stico debe ser clín ico. El pron óstico del cánce r de o vario dependerá del tipo histoló gico, de l grado de diferenciación tumoral, de la etapa clínica y de la a mplitud de la e xé resis .3 2
El ad venim iento d e la eco graf ía y su uso habitual, ha hecho que e l d ia gnóstico de dichos tumore s sea aún más fre cuente y esta ha ya ad quirid o una función prep onderante en la práctica ginecoló gica, ya que constitu ye el m ejor método para e xp lora r los camb ios que o curren en el aparato reprodu ctor. Con el empleo de la ecografía se abrió un nuevo ho rizonte e n Perú para dia gnostica r los tumores de o vario, po r se r un método efectivo, fácil, eco nómico, no in vasivo y a la ve z el medio de diagnó stico de primera línea p a ra tales fines .3 3
Una ve z estable cido el diagnó stico de una masa ovárica, el objetivo p rincipa l del estudio e co gráfico es el obten er la máxima capacidad discriminato ria en tre los tumore s benigno s y ma lignos, gracia s a su capacidad de visua lizar no sólo l a morfología del tumor sino también su arquite ctura interna,
mediante este se pueden detectar lesiones en la fase
asintomática , así como visualiza r la s masas ane xia les y las caracte rística s que sugieren benign id ad o malignidad, con una
fiabilidad de 70 % a 90%.3 1
La vía va ginal pu ede demostrar lesiones menores de 3 cm, pero pre senta la desventaja de poseer un campo de visión limitado, so lo hasta 10 cm de la cúpula vaginal; por su parte, la vía abdominal visua liza mejor la lesión que se ubica por
encima del lecho vesica l, más a llá de 10 cm. La utilización del Dopple r por vía tra nsva gina l, pe rmite hacer una valo ración del flujo vascula r y proporciona información adicional sob re el potencial de malignidad de las masa s ane xia les y de ja a la ecografía abdomin al la me jor e specif icidad en cuanto a la exten sión .3 4
Se define que un tumor ecográficamente tiene baja sospecha de malignidad cu ando presenta bo rdes re gula res, límites precisos, conten ido total o predominantemente sonoluscente, ausencia de tabiqu es o tabiqu es finos (menores de 3 mm) y de excre cencia s en la pared inte rna o e n los tabique s, si estos existen. En la medida que la morfología de la imagen se aleja de estos parámetros la probab ilidad de malignidad au menta,
se caracte riza por presenta r áreas marca d amente
ecorrefrin gentes e irre gula res, tabique s gruesos (más de 3mm) con e xcrecencias, pared interna irregula r, así como límites imprecisos y de gran tamaño. Los signo s ajenos al tumor maligno más frecuentes son la b ilate ralidad de la lesió n y la presencia de ascitis. Un límite mal de finido indica que existen estructu ras adheridas a la formación tumoral, que en la mayo ría de los ca sos se trata de epiplón o asas intestinales, lo cual su gie re la p osibilidad de un o rigen maligno .2 , 2 4
En relación con el tama ño de la lesió n se señala que a pesar de que los tumo re s malignos alcan zan grandes d imensiones, debido a su crecimiento acele rado, no es una caracte rística inherente a ellos, ya que e xisten algunos que son benignos con igua les dimen siones, lo cua l indica q ue el dia gnóstico se ha realizado ta rd ía mente. Por lo tanto, el tamaño no debe ser
conside rado como crite rio e xclu sivo para tipificar la
eva luar el ritmo de crecim iento mediante estudios ecográf icos sucesivos.2 8
Resulta impo rtancia tener presente que e l o vario no es un órgano sólido, que tiene ca vidades y que toda s la s imá genes ecográficas no corre sponden a enfermedades; también es significativo de sta car que muchos veces no son dete ctables por eco grafía, po r tratarse de caso s originados en la supe rficie del o vario y que preco zmente van soltando cé lulas en la ca vidad in testina l, de modo que condicionan la presen cia de
metástasis, que en muchas o casiones constitu ye la
presentación del tu mor .2 9
Existe una se rie de tumores o várico s con morfología co mpleja, con desarro llo ben igno, que desde e l punto de vista e cográfico pudieran simula r un tumor maligno, po r ejemplo: los teratomas, la endometriosis o vá rica, los fibromas ane xia les y los p roceso s ane xial es complicados. Cabe a gre ga r que en la última década han sido rea lizada s muchas in ve stigacio nes en relación con e l Do ppler y con su va riante a color pa ra a naliza r y e va luar la circu lación dentro de la masa tumoral. Estudios comparativo s entre eco grafía va g inal con Dopp ler y sin este, han mostrado claramente el aumento de la sensibilidad y la especificidad dia gn óstica con e l colo r, con buenos re sultados en la diferenciación de lo s tum ores ben igno s d e los malignos.1 6 , 3 1
En las neop lasias ová ricas, al igual que en e l carcino ma de endometrio, apa rece una an gio gé nesis patoló gica, tanto intratumo ral como en la periferia de las neoplasia s malignas, lo cual modifica la ve locidad del flujo. La presencia de vaso s con flujos de baja impedancia en los tabiques del tum or y en
el inte rior de la masa neoplásica, a sí como la aparición de
nuevos va sos a berrantes e irre gula ridades, son muy
sospechosas de malign idad .1 4 , 1 8
El CA 125 es un antígeno e xp resa do en los derivad os del epitelio celómico. Esta es una glico prote ína qu e pesa algo más de 200 Kd, es ve rtida en el suero po r los tu mores malignos, y e s id entificado por rad ioinmunoensa yo u sando anticuerpo s monoclonales IG1 murin o contra la línea celula r de un carcinoma epitelial de o vario . Los tejidos del adulto
derivado s del e pitelio celómico, inclu idos la s célula s
mesotelia les que recubren la pleura , perica rdio y peritoneo, así como el componente epitelial de las trompas de Falopio, endometrio y cé rvix pre sentan ind icio s de l antígen o. Los marcadores tumorales (MT) son sustan cias b ioló gicas o bioqu ím icas que a parecen como resp uesta del organ ism o ante cierto tipo de tumores, se detectan e n el torrente sangu íneo y
reflejan su crecimiento y actividad. Constitu yen una
herramienta útil so bre todo pa ra el seguim iento, e vo lución y contro l del tumor, así como para el d iagnó stico preco z de sus recid iva s.2 1
En el cán cer de o va rio se en cuentra n numerosos ma rcadores tumorales e le vados, de los que el más fre cuente es el CA 125, que se ha ya aume ntado en el 82 % d e los tumores de l ova rio en estadios a va nzados. Se usan en el diagnóstico y segu imiento del carcinoma o vá rico epitelial y junto con la exp lora ción abdominal bimanual y la ecograf ía transva ginal, en su d iagnó stico p reco z, de ah í la im portancia de realizar una re visión gineco ló gica anua l en las mujeres ma yo res de 50 años. Existe la e videncia de que pue den ayuda r a dete ctar e l cáncer de o vario e n mujeres a sintom áticas, pero no e xiste la
certe za que apoye que esta detección disminu ya su mortalidad o aumente su calidad de vida .1 2 , 1 3
El CA 125 se ele va comúnmente en los tumores o várico s epiteliales o del epitelio ce lómico no mucinosos, au nque puede estar también ele vada en otros tumore s como endometrio, tromp as de Falopio, pulmón, mama y tracto gastro intestinal. T ambién suele e sta r ele vado en pato logías benigna s como la endometriosis y en el embarazo y en patologías inflamatorias intrabdominales como la pe riton itis o la enfermedad pélvica inflamatoria. Sus nive les no rmales dependen de la medición de l labo ratorio, pe ro por lo general nivele s supe rio res a 35 U/ml se co nsideran ano rmale s, dato que se utiliza rá en el pre sente tr aba jo. La sensib ilidad del CA 125, según diferentes estudios, es d el 75 %, la especificidad para va lo res de CA 125 > 30 -35 está entre el 95 % y 99%, pero
desciende en muje re s postmenopáusicas .2 5
Buys S. et ál. En contra ron que este anticue rpo monoclonal reacciona con las líneas celu lares d e seis tumores malignos
de ova rio epite lia les, es decir, seroso, mucinosos
endometrioide, de células cla ras, in diferenciado e histología mixta.4
1.3 Definición de términos
Estadio clínic o Estadio I
I a: Tumor limitado a un ovario, cápsula ínte gra , sin crecimiento supe rficial, la vado ne gativo.
I b: Tumor de los dos o va rio s, con cápsula inte gra, sin crecimiento supe rficial y la vado ne gativo.
I c: Tumor IA o IB con cápsula rota o con crecimien to superficia l o con la vado Po sitivo.
Estadio II
II a: Implantes en útero o trompas, cápsula ínte gra, sin crecimiento supe rficial y la vado ne gativo.
II b: Extensión pelviana, cáp sula inte gra, sin crecim ient o superficia l y la vado negativo .
II c: A o B con ascitis po sitiva o la vado peritone al positivo.
Estadio III:
III a: Uno o dos ova rio s con Metástasis peritoneales microscópicas.
III b: Uno o dos o varios con Metásta sis pe ritonea les ha sta 2 cm.
III c: Uno o dos ovarios con Me tá stasis peritonea les mayo res de 2 cm. o gan glios po sitivo s.
Estadio IV:
Metástasis a distan cia (Pulmón pa renquimatosa o derram e pleura l con citolo gía po sitiva, metástasis paren qu imatosa en hígado, gan glio s in guina les, más raramente ce re bro o hueso).
Tumores malignos de ovario
Tumores malignos epiteliales de superficie estromal:
Serosos1
Mucino sos2
Endometrioide s, de célula s clara s3
De célu las transicionales4
Mixtos ep iteliales6
Carcinoma ind iferenciado7
Tumores malignos germinales:
Teratoma1
Disge rminoma 2
Tumor de seno endodérmico (saco vitelino ) 3
Corioca rcinoma 4
Tumores malignos de los cordones sexuales -estroma les
Tumores secundarios (metastáticos)
Especificida d
Definida como la propo rción de m uestras ne gat ivas (no
reactivas) co rrectamente identifica das por la pru eba
empleada, es decir, no produce falso–positivos. La
especificidad de una prueba se pued e calcu lar utilizand o la siguiente fórmula:
Sensibilidad
Definida como la proporción de muestras positiv a s
(rea ctiva s) co rre ctamente identificad as (ausen cia de falso– negativo). La sensibilidad de una prueba se puede calcula r utilizando la sigu ie nte fórmula:
Valor predic tivo
Es la p roporción d e verdade ros positivo s entre a quellos que han sido identificado como positivos por la p rueba de tamizaje .
Hipótesis
H1: Existe una corre lación estad ísticamente sign ifica tiva
entre el dosa je de CA 125, los ha llazgo s de la eco grafía con lo s resu ltados anatomopatológicos de cáncer de o va rio en el hospital nacional PNP Luis N. Sáenz , en el periodo comprendido entr e enero del 2008 a d iciembre de 2013.
CAPÍTULO II METODOLOGÍA
2.1 Tipo de es tudio y diseño utiliza do
El presente es un estudio transversal, obse rvacional
descriptivo, retro sp ectivo . 2.2 Diseño de inves tigación
Se co rre la cio n ó lo s re su lta d o s d e d ia gn ó stico d e la e co gra f ía d o p p le r y a n tíge n o d e cá n ce r 1 2 5 con la a n a tom ía p a toló gi ca p a ra m e d ir la se n sib il id a d , e sp e cif icid a d y va lo re s p re d icti vo s.
2.3 Población y mues tra
Població n
Lo conformaron 102 historias clín icas de mujeres con diagnó stico de cáncer de ova rio, que cumplieron con los criterios de selección muestral (de inclusión ).
Tamaño de la mue stra
La muestra se rá nu estra pob lación. Criterios de inclusión
Pacientes de toda s la s edades que tengan estu d io d e ecografía y dosa je de CA 125 y que h ayan sido sometida s a laparotomía e xp loratoria por dia gnó stico de tumoració n anexial sospe chosa de tumo r maligno de ovario en el servicio de gineco logía y oncolo gía gine coló gica en el periodo de ene ro 2 008 a diciemb re 20 13.
Criterios de exclusión
Pacientes cu yos datos e informes ecográficos e sté n incompletos o ause ntes al re visa r su histo ria clín ica. Pacientes que ha yan sido operada s anterio rmente p or patología o vá rica.
Pacientes cu yo resultado de anatom ía patoló gica informe de un tumor ane xia l borde rline.
Pacientes que no tengan dosa je de CA 125.
2.4 Recolección de da tos
Se trabajó con las historias clínica s del arch ivo del Ho spital Naciona l PNP Luis N. Sáen z que es un Hospita l General de IV Nive l. Las pacientes seleccionadas t uvie ron el dia gn óstico
preoperato rio de tumor de ovario, co n e valu ación
ultra sonográfica y dosaje de CA 125 tomándose la muestra p or personal de labo ratorio e xperimentado y calificado. Se empleó un e quipo Aloka a lfa6 pro sound con un transductor transca vita rio para los estud ios po r vía transva ginal.
Para la reco lecció n de datos se utilizó una ficha pred iseñada para los fines de l estudio, la cua l fue va lidada por los médicos especia listas del servicio de Ginecología y Ob stetricia del hospital nacional PNP Lu is N. Sáe nz que e s un hospital genera l de IV Nive l.
2.5 Procesamiento de datos
Los datos obtenido s durante la in ve stiga ción, p o r medio de la ficha de recolecció n de datos, se ordenar on y p rocesa r on en una computadora p ersonal, valiéndon os de los pro grama SPSS
21.0. Se estudiar on las va riab les obtenida s e n la
consolidación y se p rocesa r on estad ísticamente, se
de relaciones entre ellos utilizand o el método de Chi cuadrado y prueb a exacta de Fishe r, en caso de variables cualitativa s, y en los casos de las variab les cuantitativas se aplica ra el T de student. Para la elabo ración de los gráficos de frecuencias se u tiliz ó e l p rograma Crystal Repo rt. Para la califica ción de l nive l de conocimien tos se usó la escala de Estanones la cu al nos permitió estable cer los ran gos cuantitativos de l nive l de conocimientos.
2.6 As pectos é tico s
El e quipo de in vestigación d io prio rida d al mantenimiento de la priva cidad, confide ncialidad y anonimato de las historias de los pacientes en e studio, todo e llo b asado en la decla ración de Helsinki que se basa en lo siguiente:
El médico tiene co mo misión natural la protección de la salud del hombre. La finalidad de la in ve stigación b iomédica con sujetos humanos debe ser el p erfeccionamiento de los métodos diagnósticos, te rapéutico s y profilá cticos y el conocimiento de la etiolo gía y la pato genia de la enf ermedad.
CAPÍTULO III RESULTADOS
Nu e stro e stu d io e stu vo co n f o rm a do p o r 3 8 2 p a cie n te s. En re la ció n a l a n á lis i s d e f re cu e n cia s d e la s va ria b le s e stu d ia d a s e n co n tra m o s qu e e l 6 3 ,1 % d e las p a cie n te s p re se n ta ro n e l m a rca d o s tu mo ra l CA 1 2 5 co n va lo re s m a yo re s o igu a l e s d e 3 5 . El 5 8 ,4 % d e la s pa cie n te s tu vie ro n p u n tu a ció n m a yo r o igu a l d e 6 co n e l e stu d io e co grá f ico .
L o s tu m o re s de ma yo r f re cu e n cia f ue ro n e l cisto a d e n om a se ro so (3 4 %), y e l c isto a d e n o ca rcin o m a sero so (1 6 ,2 %). L a e d a d d e m a yo r f re cu e n cia d e p re se n ta ció n d e lo s tu m o re s e stu vo co m p re n d id a e n tre lo s 2 0 a 4 7 a ño s (4 8 , 2 %)
T a b la 1 : An á lisis d e f re cu en cia s d e la s va ria b le s e stu d ia d a s
Variables de estudio Cantidad %
Marcador tumoral >=35 241 63,1%
<35 141 36,9%
Ecografía morfológica >=6 223 58,4%
<6 159 41,6%
Marcador tumoral +Ecografía morfológica >=35 + >=6 200 52,4% < 3 5 + < 6 182 47,6% Tumor Maligno 102 26,7% Benigno 280 73,3% Clasificación de tumor Cistoadenoma seroso 130 34,0%
Cistoadenoma mucinoso seroso simple 31 8,1%
Quiste seroso simple 12 3,1%
Cistoadenocarcinoma seroso 62 16,2% Cistoadenocarcinoma mucinoso 9 2,4% Quiste folicular 12 3,1% Endometrioma 20 5,2% Quiste dermoide 10 2,6% Carcinoma quistico 6 1,6% Teratoma 18 4,7% Fibroma 8 2,1% Carcinoma indiferenciado 3 0,8% Adenofibroma seroso 5 1,3% Adenocarcinoma endometrioide 9 2,4% Fibrotecoma 5 1,3% Tecoma 3 0,8%
Adenocarcinoma medianamente diferenciado 5 1,3%
Quiste de cuerpo luteo 3 0,8%
Quiste de cuerpo luteo hemorrragico 6 1,6%
Carcinoma endometrioide 3 0,8%
Tumor de cordones sexuales 4 1,0%
Neoplasia maligna indiferenciada 2 0,5%
Cistoadenofibroma 5 1,3%
Cistoadenoma papilifero 4 1,0%
Tumor de las celulas granulomatosa sarcomatoide 1 0,3%
Tumor mesodermal mixto 1 0,3%
Carcinomatosis por linfoma bilateral 2 0,5%
Tuberculosis enteroperitoneal 1 0,3%
Reaccion granulomatosa pelvica 1 0,3%
Tumor mesequimal 1 0,3%
Edad <=19 55 14,4%
20 a 47 184 48,2%
>=48 143 37,4%
En re la ció n a la s m e d ia s d e la e d a d se gú n e l h a lla zgo a n a to mo p a to ló gico e n co n tra m o s qu e la m e d ia d e la e d a d d e lo s p a cie n te s co n tu mo r m a lign o tu vie ro n u n a m ed ia d e 49 ,8 +/ -1 0 ,9 a ñ o s y d e la s p a ci e n te s co n tu m o r be n ign o la m e d ia d e la e d a d f u e d e 3 8 .0 7 +/1 2 .8 , sie n d o la e d a d m ín im a d e 1 5 a ñ o s y la m á xim a d e 7 4 a ñ o s, o b se rvá n d o se un a dif e re n cia e sta d ística m e n te sign if ica tiva d e ma yo r e d a d e n la s p a cie n te s co n n e o p la sia s m a lign a s (P<0 .0 5 ).El 2 6 ,7 % f u e ro n n e o p la sia s m a lign a s y e l 7 3 ,3 % f u e ro n b e n ign a s.
T a b la 2: Me d ia s d e la ed a d se gú n d ia gn ó stico
a n a to mo p a to ló gico
Tumor Media N Desv. típ. Mínimo Máximo
% del total de N P Maligno 49.8333 102 10.92285 25.00 69.00 26,7% P<0,05 Benigno 38.0750 280 12.87706 15.00 74.00 73,3% Total 41.2147 382 13.42329 15.00 74.00 100,0%
Gra f ico 1 : Med ia s d e la e d a d se gú n d ia gn ó stico a n a to mo p a to ló gico
El tu m o r m a lign o d e m a yo r f re cu e n cia f u e e l
cisto a d e n o ca rcin o m a se ro so (1 6 ,2 %), se gu i d o d e l
cisto a d e n o ca rcin o m a m u cin o so (2 ,4 %). El tu m o r be n ign o d e m a yo r f re cu e n cia f u e e l cisto a d e n om a se ro so (3 4 ,0 %), se gu id o d e l cisto a d e n o m a m u cin o so se ro so sim p le (8 ,1 %).
