En materia de reclamos y apelaciones ante las resoluciones del ISL, aparte de la SUSESO, se puede recurrir a la Comisión Médica de Reclamos

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CAPÍTULO IV: INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

8.6. Organismos contralores

La Ley Nº 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profe- sionales, establece que la Superintendencia de Seguridad Social (SU- SESO) es la principal entidad fiscalizadora, tanto del ISL como de los organismos administradores privados.

Corresponde al Servicio Nacional de Salud (SNS) la competencia general en materia de supervigilancia y fiscalización de la prevención, higiene y seguridad de todos los sitios de trabajo, sin importar la activi- dad económica de estos.

En materia de reclamos y apelaciones ante las resoluciones del ISL, aparte de la SUSESO, se puede recurrir a la Comisión Médica de Re- clamos (COMERE).

8.7. Evaluación y proyecciones

En primera instancia, cabe señalar que el ISL corresponde a una nueva entidad pública, cuyos referentes son las Mutualidades de Empleado- res, entidades privadas de más de 30 años de reconocida labor, aun cuando la cobertura de estas no haya estado centrada en atender a las poblaciones de trabajadores de menor calificación ya comentadas. No resulta fácil identificar las acciones de prevención que podrá empren- der esta nueva institución ni menos establecer mecanismos que permitan medir el alcance de sus iniciativas.

Como continuadora de las iniciativas que impulsaba el ex INP en su programa Sector Activo, se supone que se enfocará en aumentar la cobertura de los trabajadores independientes e informales.

En todo caso, se podría esperar que el nuevo Gobierno pueda convenir con las entidades privadas especializadas, acuerdos de servicios que permitan atender a la población cubierta, sin que la nueva entidad pú- blica deba desarrollar infraestructura adicional, tanto médica como pre- ventiva, lo que representaría un considerable ahorro de costos y mayor eficiencia para el Estado.

9. FONDO NACIONAL DE SALUD

9.1. Evolución histórica y naturaleza jurídica

El Fondo Nacional de Salud (FONASA) cuenta con una breve trayec- toria histórica, pues su creación data solo del año 1979. En efecto, ese

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MODERNIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 1980-2009

año se introduce una primera gran reforma –mediante el dictamen del Decreto Ley Nº 2.763 de 1974, vigente a partir de 1980– se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS); de acuerdo a dicho cuerpo legal, el SNSS estaría integrado por los Servicios de Salud, el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP), la Central Nacional de Abas- tecimientos (CENABAS) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA). Con esta normativa se da inicio en Chile a un proceso de descentrali- zación, separándose las funciones normativas (Ministerio de Salud), de las operativas (CENABAS, ISP y Servicios de Salud) y de las financie- ras (FONASA).

En otras palabras, el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, tuvo por finalidad reorganizar el Ministerio de Salud y las instituciones relacionadas al mismo, facilitando el cumplimiento de ciertos objetivos, a saber:

– Establecer las bases de un Sistema Nacional de Servicios de Salud que posibilitará el efectivo acceso de la población a las acciones de salud en los términos previstos en la Constitución y la ley.

– El cumplimiento de las políticas de salud.

– La redistribución de la asignación de recursos de acuerdo a las necesidades reales de cada región, en beneficio de un desarrollo homogéneo.

– La adaptación de las nuevas estructuras a las políticas de regiona- lización.

En el ámbito público, el año 1985 se dicta la Ley N°18.469, normativa que establece dos modalidades de atención: la Modalidad Institucional (a la cual acceden los beneficiarios del sistema público que deseen atenderse en los Hospitales Públicos dependientes de los Servicios de Salud y en donde la cobertura financiera depende de los ingresos del beneficiario) y la Modalidad de Libre Elección (en la cual los beneficiarios optan por atenderse con prestadores que hayan suscrito convenios con FONASA y en donde la cobertura financiera depende del grupo en que se encuentran inscrito el profesional o entidad prestadora). En este contexto, FONASA, durante los ochenta y hasta mediados de los noventa, cumplía básicamente dos funciones: actuar como ente fi- nanciador de prestaciones de salud (efectuaba remesas de fondos a los Servicios de Salud por las prestaciones que estos otorgaban) y administrar la Modalidad de Libre Elección (intermediario entre el prestador y el beneficiario a través de la venta y pago de bonos u órdenes de aten- ción).

En el mes de diciembre de 1999 se dicta la Ley N°19.650, que enmien- da la Ley N°2.763 de 1979. Estas modificaciones inciden en la

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zación y estructura de FONASA, y en las atribuciones de su director, delimitando con claridad los roles del fondo y asignándole facultades y funciones más amplias, descritas en el punto 9.4.

FONASA es un servicio público funcionalmente descentralizado, de ámbito nacional, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio. Lo anterior significa que, en el desempeño de las funciones que le com- peten, no actúa bajo la personalidad del Fisco, como los Ministerios. FONASA integra el SNSS y está sometido a la supervigilancia del Pre- sidente de la República, a través del Ministerio de Salud.

Su sede es la ciudad de Santiago, sin perjuicio de las Direcciones Re- gionales que establezca el Director en otras regiones del país. De este modo, se consagra la desconcentración del servicio.

FONASA es el continuador legal, con los mismos derechos y obligaciones, del Servicio Médico Nacional de Empleados y del Servicio Na- cional de Salud, para los efectos del cumplimiento de las funciones de orden administrativo y financiero.

Cabe señalar que el ex Servicio Médico Nacional de Empleados (SER- MENA) administraba, en general, los regímenes de medicina preventi- va y curativa para los imponentes activos y pasivos de las ex Cajas de Previsión de Empleados Públicos (CANAEMPU) y Caja de Previsión de Empleados Particulares (EMPART) en los términos de su estatuto orgánico, principalmente de las Leyes Nº 6.174 y 16.781, a través de prestación institucional directa o convenida, o bonificación por aten- ción en libre elección.

A su vez, el Servicio Nacional de Salud (SNS), creado en 1952 mediante la Ley Nº 10.383, otorgaba las prestaciones médicas y pecuniarias por salud a los imponentes de las entidades previsionales del sector obrero, especialmente del ex Servicio de Seguro Social, a través de su estructura asistencial y hospitalaria de carácter nacional. Su descon-

centración en 1979 dio origen a los Servicios de Salud12_{, asignando al-}

gunas de las funciones de esta entidad, especialmente las relativas a financiamiento de prestaciones pecuniarias, al Fondo Nacional de Salud. En mayo de 2002 se anuncian los trabajos sobre una profunda reforma al sistema de salud, con el objetivo de que la población, tanto del sistema público como privado, tenga mayor y mejor acceso a los tratamientos de enfermedades, se reduzcan los tiempos de atención, se amplíe la

12 _{Los Servicios de Salud se analizan en el punto 10 de este capítulo.}

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red de establecimientos de salud y que no existan impedimentos econó- micos para que las personas puedan someterse a tratamientos médicos complejos.

Las principales razones para implementar esta reforma eran terminar con las desigualdades sociales y cambiar el panorama epidemiológico chileno, donde hace cincuenta años las principales preocupaciones eran males como la tuberculosis, el cólera y otras enfermedades infecciosas, pasando actualmente a priorizar las afecciones cardíacas, la obesidad, el cáncer y el sida, por lo que se hizo necesario alterar las políticas pú- blicas respectivas.

Dentro de los principales puntos estratégicos y normativas legales de la reforma, que tienen directa relación con el FONASA, destacan:

– Financiamiento: Ley N° 19.888, publicada en agosto de 2003, conocida como la “Ley de Financiamiento”, considera alzas del IVA y de impuestos específicos para financiar dos importantes iniciativas en materia social, el Plan de Acceso Universal con Garantías Explicitas (AUGE) para todos los beneficiarios del FONASA y el Programa Chile Solidario, que busca ofrecer nuevas oportunidades de desarrollo e inserción social y productiva a las familias indigentes. Se planea crear un fondo solidario con aportes de las ISAPRE, FONASA y el Estado, redistribuyéndose a las mismas entidades de acuerdo a cuantas personas tenga cada una en riesgo o afecta- das por las patologías contempladas por el AUGE;

– Autoridad Sanitaria: Ley N° 19.937, de febrero de 2004, conocida como la “Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión”, fortalece las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de Salud, así como las de regulación y fiscalización, las que entrega a organismos especializados. Se crea la Superintendencia de Salud, la que comienza a funcionar como sucesora legal de la hasta entonces Superintendencia de ISAPRE, con el rol de supervigilar y controlar al FONASA respecto al otorgamiento de los derechos de los beneficiarios; y

– Plan AUGE: Ley N° 19.966, de septiembre de 2004, conocida como la “Ley del AUGE”, plantea garantizar la equidad en el acceso de la población a la salud, independientemente de la capaci- dad de pago de las personas y de si están inscritas en el FONASA o en una ISAPRE. Actualmente el plan incluye 56 enfermedades o condiciones de salud como prioritarias para su aplicación, las cuales se irán ampliando a futuro.

El cuerpo legal que le dio origen, define al FONASA como un servicio público, dotado de personalidad jurídica y patrimonio propio,

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diente del Ministerio de Salud. En tal virtud, el fondo en el ejercicio de sus facultades debe sujetarse a las políticas, planes y normas de dicho Ministerio, estando afecto a la supervigilancia de este en su funcionamiento.

El objetivo de su creación, dentro del proceso reorganizativo del sector salud, fue el de contar con una entidad que centralizara el movimiento financiero del sector, a fin de racionalizar la asignación de recursos. Esto, sin perjuicio que tuviera injerencia operativa en la administración del sistema de medicina curativa de libre elección.

9.2. Rol en la modernización de la Seguridad Social

Se estima que la participación activa del fondo en las transformacio- nes experimentadas en el área salud, ha permitido lograr un manejo más eficiente de los recursos económicos sectoriales y un mayor desarrollo y perfeccionamiento del sistema de libre elección, identificado comúnmente con la sigla de FONASA. Este sistema, basado en el ejercicio de la libertad de elegir por parte del usuario, ha alcanzado como posibilidad a toda la población afiliada, sin distinción de su calidad jurídica.

Si bien como toda organización y función es perfectible, el haber contado en la década pasada con su accionar, ha contribuido positi- vamente a un mayor desarrollo sectorial, en especial en el campo de la recaudación y asignación de los recursos y en la mayor alternativa de los usuarios para acceder a prestaciones de salud. Ello, pese a los efectos que, en tales áreas, provocó la disminución del aporte fiscal directo y el menor ingreso por cotizaciones debido a la creación de las ISAPRE.

9.3. Prestaciones

De conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.469, que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea el régimen de prestaciones de salud, al Fondo le corresponde la tuición y fiscalización de la modalidad de “libre elección”, a través de la cual los afiliados y beneficiarios del régimen pueden elegir el profesional, establecimiento o institución asistencial de salud que les otorgue la

prestación requerida13_.

13 _{Los afiliados y beneficiarios al régimen de salud están identificados en el punto 2.1 del} Capítulo III.

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Esta modalidad permite acceder a diversas prestaciones, tales como: consultas médicas, exámenes, hospitalizaciones, intervenciones quirúr- gicas y obstétricas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y demás prestaciones que determine el Ministerio de Salud.

Tales prestaciones son otorgadas por profesionales y establecimientos o entidades asistenciales que se encuentren inscritas en los grupos o niveles del rol que al efecto lleva el FONASA y que son retribuidas conforme a un arancel sancionado por la autoridad sectorial.

El fondo bonifica o cubre parcialmente el valor de la prestación, en un porcentaje variable, según su naturaleza y el nivel de inscripción del prestador, siendo la diferencia de cargo del usuario. En el arancel antes referido, se encuentran detalladas las distintas prestaciones o beneficios a que pueden acceder los afiliados, con expresa indicación del monto de concurrencia del fondo.

9.4. Funcionamiento

El Fondo Nacional de Salud tiene asignadas como principales funciones las siguientes:

– Recaudar, administrar y distribuir los recursos estatales destinados a salud en conformidad con las políticas, planes y normas que establezca el Ministerio de Salud;

– Financiar, en todo o en parte, con aporte fiscal y el 7% de cotiza- ción previsional obligatoria, las prestaciones que se otorguen a sus usuarios a través del Sistema o por organismos, entidades y personas que no pertenezcan a este, mediante mecanismos que permitan ejercer la libertad de elegir por parte del usuario;

– Financiar, en todo o en parte, a través de aportes, pagos directos por prestaciones u otros mecanismos, las acciones de salud que realice el Sistema Nacional de Servicios de Salud y financiar, asimismo, las adquisiciones de equipamiento e infraestructura que estos requieran;

– Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda, el Arancel del Régimen y proponer al primero las normas técnicas y administrati- vas para la aplicación de tal arancel;

– Financiar los subsidios por incapacidad laboral transitoria que de- ban pagar los Servicios de Salud a sus beneficiarios, incluidos los maternales y por cuidado del recién nacido;

– Determinar los documentos o instrumentos que acrediten la identi- ficación de los beneficiarios, su clasificación en alguno de los grupos existentes (A, B, C o D en orden de menor a mayor ingreso) e

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informar adecuadamente sobre los derechos que les asisten en la Modalidad de Libre Elección;

– Otorgar préstamos médicos para financiar todo o parte del valor de las prestaciones de salud que los afiliados soliciten;

– Colaborar con el Ministerio de Salud en la compatibilización y consolidación financiera de los proyectos de presupuestos de los Servicios de Salud y demás organismos relacionados con el Minis- terio, con el presupuesto global de salud; y

– Cumplir las demás funciones y obligaciones que le asignen las normas legales y reglamentarias. Dentro de estas cabe indicar, entre otras, el otorgamiento de préstamos médicos a los usuarios del régimen, proponer los aranceles de prestaciones a aplicar en el sistema y otras de similar naturaleza.

Es posible advertir que las funciones del organismo le otorgan un doble carácter: el de ente financiero y el de administrador del régimen de libre elección.

Para realizar las funciones señaladas, el fondo está dotado de una estructura típica de un organismo descentralizado del Estado, radicando la administración superior en un Director, que es funcionario de la exclusiva confianza del Presidente de la República, quien tiene la re- presentación judicial y extrajudicial de la institución, y tiene la autoridad, atribuciones y deberes que le son propios a su calidad de jefe de servicio.

En su nivel operativo, la estructura del servicio se radica en unidades de denominación o rango “departamentos”, con las divisiones internas que estos ameritan. La estructura del servicio se encuentra fijada en su reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 300 de 1987, del Minis- terio de Salud y sus modificaciones.

Las Direcciones Regionales son la expresión de la desconcentración administrativa del fondo y les corresponde gestionar localmente las prestaciones de salud que financia la institución, asegurando a los beneficiarios del régimen el acceso y la disponibilidad a dichas prestaciones, de acuerdo a las políticas que defina el fondo en el ámbito de cada uno de los departamentos que lo integran.

Las Direcciones Regionales mantienen una coordinación y comunica- ción permanente con el nivel central de la institución, con el propósito de llevar a cabo las acciones coherentes con las políticas institucionales de FONASA. Estas dependen del Director y se relacionan con él a tra- vés del Departamento de Gestión Territorial.

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En cuanto a su operación, el fondo cumple sus funciones de índole financiera mediante la transferencia de recursos a los diferentes inte- grantes del Sistema de Servicios de Salud y a las entidades privadas que otorgan beneficios en calidad de administradores delegados.

En relación a la administración del sistema de libre elección, al cual pueden acceder todos los imponentes del régimen de salud que no es- tén afiliados a una ISAPRE, el FONASA directamente o a través de convenios, interviene en las diferentes etapas de acceso a sus prestaciones. Estas pueden ir desde la entrega de la credencial o carné habili- tante hasta el pago del monto correspondiente al profesional o entidad que otorga la prestación, pasando por la emisión y venta de los bonos, órdenes de atención o programas médicos que permitan al usuario obtener los beneficios médicos a través de los profesionales y establecimientos o entidades inscritas en el régimen.

9.5. Financiamiento

Las principales fuentes de financiamiento del Fondo Nacional de Salud son las siguientes:

– Los aportes fiscales que se consultan anualmente en la Ley de Pre- supuestos del Sector Público;

– La cotización de los trabajadores y pensionados afectos al régi- men, la que alcanza al 7% de sus remuneraciones, rentas o pensio- nes, según corresponda;

– La contribución o aporte (copago) que efectúan los usuarios del sistema de libre elección, consistente en un porcentaje del valor asigna- do en el arancel a la respectiva prestación. Tal porcentaje es variable según tipo de prestación y nivel de inscripción del otorgante; y

– Las demás que consulta su normativa orgánica, tales como los fru- tos y productos de sus bienes propios, empréstitos, recuperaciones de préstamos y otros de similar naturaleza.

Con el solo objeto de reflejar la importancia de cada una de las fuentes de sus recursos, se presenta el Cuadro Nº 4.9.1 con la distribución del gasto público de acuerdo a sus fuentes de financiamiento entre los años 1990 y 2009.

En relación a la participación de las diversas fuentes de financiamiento que componen el gasto en el Sector Público de Salud, para el año 2009 el Cuadro N° 4.9.1 nos muestra que: el 59,5% corresponde al gasto fiscal, mientras que un 29,7% corresponde a ingresos por concepto de cotizaciones de sus beneficiarios, un 3,0% se debe a ingresos propios o de ope- ración y un 7,7% corresponde al aporte del usuario caracterizado por el

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copago en la Modalidad Libre Elección. La participación de los copagos está subestimada por no considerar los copagos realizados en la Modali- dad de Atención Institucional. Se estima que el error no es más que tres décimas porcentuales. Respecto al comportamiento de la participación del gasto fiscal en el gasto público del Sector Salud, el observado en el año 2009 es el de mayor cuantía de todo el período, superando largamen- te la participación promedio del mismo en la década anterior (52,4%).

Cuadro Nº 4.9.1

Gasto público en salud según fuentes de financiamiento

Gasto

público Gasto fiscal salud

Cotizaciones sector público

Ingresos de

operación Copago usuario Año Salud total

(1) MUS$ (2) MUS$ Partici- pación % (3) MUS$ Partici- pación % (4) MUS$ Partici- pación % (5) MUS$ Partici- pación % 1990 1.126.000 461.000 1991 1.282.000 602.000 1992 1.532.000 781.000 1993 1.792.000 978.000 1994 1.927.000 1.057.000 1995 2.079.000 1.163.000 1996 2.248.000 1.255.000 1997 2.350.000 1.269.000 1998 2.663.000 1.480.000 1999 2.709.000 1.467.000 2000 2.959.000 1.601.000 2001 3.207.000 1.731.000 2002 3.159.000 1.610.000 2003 3.298.000 1.696.000 2004 3.635.000 1.989.000 2005 3.865.000 2.085.000 2006 4.305.000 2.366.000 2007 4.727.000 2.671.000 2008 5.066.000 2.933.000 2009 6.159.000 3.666.000 40,9 504.000 47,0 513.000 51,0 550.000 54,6 593.000 54,9 619.000 55,9 647.000 55,8 696.000 54,0 751.000 55,6 787.000 54,2 836.000 54,1 929.000 54,0 1.023.000 51,0 1.087.000 51,4 1.151.000 54,7 1.233.000 53,9 1.371.000 55,0 1.524.000 56,5 1.648.000 57,9 1.729.000 59,5 1.829.000 44,8 67.000 40,0 73.000 35,9 95.000 33,1 102.000 32,1 126.000 31,1 134.000 31,0 152.000 32,0 171.000 29,6 205.000 30,9 201.000 31,4 197.000 31,9 198.000 34,4 195.000 34,9 210.000 33,9 173.000 35,5 176.000 35,4 181.000 34,9 177.000 34,1 175.000 29,7 187.000 6,0 95.000 8,4 5,7 94.000 7,3 6,2 106.000 6,9 5,7 119.000 6,6 6,5 125.000 6,5 6,4 135.000 6,5 6,8 145.000 6,5 7,3 159.000 6,8 7,7 191.000 7,2 7,4 205.000 7,6 6,7 231.000 7,8 6,2 256.000 8,0 6,2 266.000 8,4 6,4 241.000 7,3 4,8 242.000 6,7 4,6 232.000 6,0 4,2 234.000 5,4 3,7 231.000 4,9 3,5 229.000 4,5 3,0 477.000 7,7

Notas: (1) Balance Presupuestario Devengado Sector Salud (2) Deducible de columnas anteriores por: (1) – (3) – (4) – (5) (3) Subdepartamento de Recaudación y Tesorería

(4) Balance Presupuestario Devengado Sector Salud (5) Balance Presupuestario Devengado, FONASA: Ingresos (Aporte Beneficiario, Modalidad Libre Elección) Fuente:

Estadísticas FONASA, Superintendencia de Salud. Ley de Presupuestos Ministerio de Salud.

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Por otra parte, se observa que la participación de las cotizaciones en el gasto para el año 2009 corresponde a una cifra inferior al promedio del período (33,8%), estando muy lejos de la observada en 1990 (44,8%). Al interior de esta fuente de ingresos la participación, según órgano de recaudación, es notoriamente liderada por beneficiarios adscritos al IPS (ex INP) con alrededor del 90,6% en el año 2009, seguido de subsidios por incapacidad laboral otorgados por los Servicios de Salud con un 8,6%, mientras que el resto corresponde a Compañías de Seguros, Mutualidades y beneficiarios adscritos al sistema de AFP, entre otros. Asimismo, la participación según tipo de cotizante, para el año 2008, recae principalmente por trabajadores dependientes, con un 81,1%, seguido de pensionados e independientes con un 17,1% y 1,8% respectivamente.

Con el objeto de tener una visión global más actualizada de la situación financiera de FONASA en el Cuadro Nº 4.9.2 se presenta la fuente y el destino de los recursos, elaborado sobre la base de las cifras correspon- dientes a su programa para el año 2010, incluida en la Ley de Presu- puesto del sector público.

9.6. Organismos contralores

El fondo, tanto por su naturaleza jurídica como por su carácter de administrador de recursos públicos, está afecto a la fiscalización de la Contraloría General de la República, en todos los aspectos relativos a su gestión administrativa y financiera.

A la Superintendencia de Salud le corresponde supervigilar y controlar al fondo en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N° 18.469 en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.

Asimismo, y aun cuando es un campo no definido con precisión, el fondo está sujeto al control de la Superintendencia de Seguridad Social en lo relativo a las prestaciones económicas que otorga.

9.7. Evaluación y Proyecciones

La evaluación de la gestión del Fondo Nacional de Salud en este período no se puede realizar sin antes comentar algunos hitos importantes que han establecido una diferencia sustantiva con los períodos anteriores, desde el punto de vista del marco legal y el replanteamien- to de sus funciones en beneficio de los usuarios que marca una clara tendencia.

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Cuadro Nº 4.9.2

Presupuesto del Fondo Nacional de Salud para el año 2010

Concepto Parcial MMUS$ Total MMUS$ Porcentaje Ingresos 5.013,80 100,00 Imposiciones previsionales 1.954,42 38,98 Transferencias corrientes 32,63 0,65

- Caja de previsión de la defensa nacional 0,95

- Sistema Chile Solidario 5,87

- Sistema de protección integral a la infancia 25,81

Ingresos de operación 0,41 0,01

Otros ingresos corrientes 239,01 4,77

Aporte fiscal 2.775,27 55,35

Recuperación de préstamos 12,05 0,24

Saldo inicial de caja 0,00 0,00

Gastos 5.013,80 100,00

Gastos en personal 18,27 0,36

Bienes y servicios de consumo 38,04 0,76

Prestaciones de Seguridad Social 920,40 18,36

- Bonificaciones de salud 594,23

- Subsidio cajas de compensación de

asignación familiar 326,17

Transferencias corrientes 4.021,48 80,21

- Instituto de salud pública 0,44

- Programa de atención primaria 1.136,70

- Programa de prestaciones valoradas 1.356,31

- Programa de prestaciones institucionales 1.358,73

- Subsecretaría de salud pública 169,30

Integros al fisco 0,01 0,00

Adquisición de activos no financieros 0,19 0,00

Préstamos 15,40 0,31

Servicio de la deuda 0,00 0,00

Saldo final de caja 0,00 0,00

Fuente: Ley de Presupuestos del Sector Público año 2010. Elaboración CIEDESS.

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Durante los últimos años se ha producido un aumento de los beneficiarios del sistema público provocado por la migración de afiliados desde las ISAPRE. Esto se manifiesta en una pérdida desde 1997, del 23% del total de los afiliados del sistema privado, alrededor de 400.000

cotizantes14_{. Solo entre mayo de 2000 y mayo de 2001, según cifras}

de la Superintendencia de ISAPRE, el sistema privado perdió 95.000 titulares. Entre el período 1995-2009 la cantidad de beneficiarios del sistema privado a disminuido en un 27,2%, debido básicamente al aumento en el costo de los planes de salud, mientras que el sistema público experimenta un incremento de beneficiarios en un 44,8%. Es importante destacar que el dictamen y aplicación de la Ley N° 19.650 de 1999, puso fin al subsidio del 2% que, bajo la forma de cotización adicional para la salud de cargo del empleador, estaban percibiendo hasta esa fecha las Instituciones de Salud Previsional. Esto produjo un traspaso de afiliados desde las ISAPRE hacia FONASA del orden de 120.000 personas, ya sea porque el conservar sus antiguos planes en las ISAPRE les resultó más oneroso, o porque por el nuevo monto de sus aportes, sin la cotización adicional, se les ofrecieron contratos con menores beneficios.

Este aumento de beneficiarios trajo consigo un replanteamiento de la misión y objetivos de FONASA, enfocando su accionar hacia la con- solidación del fondo como Seguro Público colectivo y solidario dentro del sector salud. Este plan tuvo orientación al usuario, aumentando la eficiencia y la equidad en la asignación de recursos, además de promo- ver la satisfacción usuaria, y perfeccionar la atención y la orientación a los beneficiarios. Es así como se fue fortaleciendo el proceso de desconcentración del Fondo Nacional de Salud. Estos objetivos están dentro del marco de modernización de FONASA impulsado por la reforma.

Antes de la modificación legal, FONASA ha sido una de las instituciones que más ha innovado en su gestión. Ejemplo de ello es el establecimiento de una carta de compromiso con sus usuarios que se han concretado en iniciativas como el Programa de la Oportunidad de la Atención, que garantiza una rápida solución de casos que requieren atención hospitalaria, y el Programa de Prestaciones Complejas que protege a los beneficiarios frente a eventos catastróficos de salud.

Además, FONASA implementó un sistema de transacciones elec- trónicas durante el transcurso del año 2001, con el objetivo de poder mejorar el servicio a sus usuarios, facilitando sus trámites al acercar

14 _{Fuente: Superintendencia de Salud.}

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los puestos de pago a los centros de atención médica y con eso evitar el abuso y el mal uso del sistema, por la constante suplantación de cre- denciales. Este sistema de cobro de las prestaciones a través de transacciones electrónicas permite identificar de mejor manera el universo de beneficiarios del sistema público de salud y, así poder evitar los subsidios cruzados indeseables hacia otras personas que, perteneciendo a otros sistemas de previsión en salud, obtienen financiamiento. Para ello solo basta la huella digital del beneficiario previamente acreditada para que pueda efectuar sus trámites y obtener los beneficios que le presta el fondo.

Con el objeto de incentivar la eficacia en la atención médica y promo- ver la eficiencia en la administración de los recursos destinados a la atención del paciente se creó una nueva modalidad de pago, el Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). Su forma de operar es estableciendo un esquema de retribución financiera o premio a la eficiencia, toda vez que el costo de la resolución de la patología sea, en promedio, inferior al precio definido en el PAD.

El anuncio del Presidente de la República en su mensaje del 21 de mayo de 2001, al entregar la cuenta pública anual, con respecto a la gratuidad en la atención en salud de los adultos mayores del Sistema Público, refleja la preocupación que el Estado tiene en la solución de los problemas de salud de este grupo etario, con la mayor equidad posible. El 1 de julio del año 2001, FONASA hizo efectivo el beneficio de gratuidad en salud, medida que favoreció a 300.000 personas pertenecientes a los tramos C y D, que hasta antes de esa fecha de- bían copagar el 10% y 20% respectivamente de las prestaciones que recibían.

El objetivo de la reforma es que la población, tanto del sistema públi- co como privado, tenga mayor y mejor acceso a los tratamientos de enfermedades, se reduzcan los tiempos de atención, se amplíe la red de establecimientos de salud y que no existan impedimentos econó- micos para que las personas puedan someterse a tratamientos médicos complejos.

Para lograr lo anterior se establece el derecho a una cobertura garanti- zada por la Ley Nº 19.996, a todos los afiliados y sus respectivas cargas, sin importar a qué sistema pertenecen, llamada Garantías Explíci- tas en Salud (Plan AUGE o GES), las cuales llegan a 56 patologías en el 2007 y para el 2010 ya fueron autorizadas 10 más. La meta trazada por el Gobierno es incluir 14 patologías, para llegar a un total de 80 problemas de salud en el 2011.

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En FONASA, los diferentes costos están diferenciados según grupos: Grupo A, conformado por indigentes o personas que no perciben ingresos, cuyo costo de atención es cero; Grupo B, conformado por personas que perciben un ingreso imponible mensual menor o igual a US$ 295, el costo de atención también es gratuito; Grupo C, conformado por personas cuyo ingreso imponible mensual es mayor a US$ 295 y menor o igual a US$ 430 (con más de 3 cargas familiares se pasa al Grupo B), pagan el 10% de las prestaciones; y Grupo D, conformado por personas cuyo ingreso imponible mensual es mayor a US$ 430 (con más de 3 cargas familiares se pasa al Grupo C), pagan el 20% de las prestaciones.

Como apoyo en la tarea de supervisión y control, en enero de 2005, conforme a la Ley Nº 19.937, comienza a operar la Superintendencia de Salud como sucesora legal de la Superintendencia de ISAPRE.

Sin embargo, aún se manifiestan algunos problemas estructurales en el sistema de salud, que afectan la equidad, dado que no se ha resuelto efi- cientemente el poder mover fondos para equiparar las diferencias origi- nadas por la desigualdad de los ingresos, ya que, al financiar la salud de los más pobres con cargo a impuestos generales, se hace difícil seguir sustentando un modelo en el que FONASA, por su carácter solidario, acoja a los beneficiarios de menores recursos y mayor riesgo, es decir, a los más pobres y a los de mayor edad, y las ISAPRE a los de mayores recursos y más sanos, es decir, a los más ricos y más jóvenes, sobre todo cuando estos al envejecer tienden a emigrar hacia FONASA.

Además, no parece sustentable un modelo económico de reparto para FONASA, ya que aún no se hacen explícitos en su totalidad los derechos de los beneficiarios que deben respetarse, ya que este seguro opera con serias restricciones cuantitativas a nivel de la provisión de servicios.

Las permanentes brechas que subsisten en la equidad afectan el acceso de las personas a los servicios de salud, teniendo en cuenta que no basta crear disponibilidad en la contratación de servicios, a través de convenios, sino que se deben crear mecanismos para facilitar el acceso y hacer efectivamente de FONASA un fondo de salud, solidario, equi- tativo y justo.

En cuanto a la eficiencia, la estructura burocratizada de la oferta y financiamiento de los proveedores públicos es proclive a mantener in- eficiencias productivas, tendiendo a la insustentabilidad de las necesidades de la población usuaria.