Els grans coneixements engendren els grans dubtes.
Agraïments
Vull agraïr a la meva família, especialment a la meva mare i a la meva tia, pel suport que m’han ofert durant el treball; l’orientació del meu tutor; la generositat del Doctor Sala el dia que vaig anar a l’hospital; l’ajuda del meu amic Joan i de manera singular als tutors virtuals del ComSoc.
Índex
Introducció...8
1.- Els lípids, què són? ...9
1.1.- Els àcids grassos: saturats i insaturats... 10
1.1.1.- Els àcids grassos saturats... 11
1.1.2.- Els àcids grassos insaturats... 12
1.2.- Saponificables ... 13 1.2.1.-Els triglicèrids... 14 1.2.2.- Les ceres... 16 1.2.3.- Els fosfolípids. ... 16 1.2.4.- Els esfingolípids... 18 1.3.- Lípids no saponificables: ... 18 1.3.1.- Els terpens. ... 18 1.3.2.- Els esteroides. ... 20 1.3.3.- Les prostaglandines... 21 1.4.- El colesterol... 22
1.4.1.- Història del colesterol. ... 22
1.4.2.- Característiques del colesterol. ... 23
1.5.- Les lipoproteïnes... 29
2.- Malalties relacionades amb el colesterol...32
3.- Com millorar el nivell de colesterol?...43
4.- Entrevista al Dr. Sala Montero ...50
Conclusions...54
Índex d’imatges
¡Error!Marcador no definido.
Imatge 2: Forma de les micel·les... 11
Imatge 3: Visió tridimensional de l’àcid esteàric... 12
Imatge 4: Estructura de l’àcid linoleic principal component dels olis de llavors... 13
Imatge 5: Triglicèrid amb la molècula de glicerina i els tres àcids grassos marcats... 15
Imatge 6: Fosfolípid... 17
Imatge 7: Estructura esquemàtica d’un fosfolípid... 17
Imatge 8: Estructura general d’una esfingosina... 18
Imatge 9: Dibuix esquemàtic de l’estructura d’un tetraterpè: el ß – carotè... 19
Imatge 10: Explicació de la formació de la vitamina A a partir del ß - carotè... 20
Imatge 11: Estructura tridimensional del cortisol... 21
Imatge 12: Esquema de l'estructura d'una prostaglandina... 22
Imatge 13: Esquema de la molècula del colesterol... 24
Imatge 14: Imatge en tres dimensions del colesterol... 24
Imatge 15: Esquema d'un quilomicró... 25
Imatge 16: Estructura bàsica de la lipoproteïna VLDL... 26
Imatge 17: Esquema d'una LDL... 27
Imatge 18: Visió en tres dimensions d'una HDL... 28
Imatge 19: Imatge esquemàtica d'una Apo A I... 31
Imatge 20: Secció real d’una artèria, on es pot veure l’obstrucció del vas... 38
Imatge 21: Seqüència de diapositives de com entra un dipòsit de colesterol al vas sanguini... 40
Imatge 22: Piràmide dels aliments, en major i menor grau, que s’haurien de consumir en una bona alimentació... 49
Taula 1: Causes de la dislipèmia secundària i alteració en el colesterol total i els triglicèrids... 36
Taula 2: Recomanacions per mantenir un bon nivell de colesterol... 47
Introducció
El tema del meu treball, L’excés de colesterol: una malaltia de la societat del benestar?, el vaig escollir per diferents motius. El principal va ser per conèixer millor les característiques d’un lípid que alhora de formar part de la nostra vida pot provocar-nos la mort. Molt sovint se’n parla i no se n’és conscient de la seva perillositat. Així doncs, m’enriqueix personalment ja que a través d’aquest treball he pogut conèixer-ne l’origen, les causes i els efectes. Una altra de les raons que m’ha portat a l’elecció d’aquest tema ha estat l’orientació posterior dels meus estudis, ja que m’agradaria cursar Medicina. Altres motius, no gens menys importants, foren l’existència de diferents casos a la meva família relacionats amb el colesterol. Cal esmentar també, l’interès en l’assumpte ja que és actual i arreu se’n parla.
El meu objectiu ha estat conèixer la morfologia de la biomolècula del colesterol, les malalties relacionades amb aquest i els hàbits que hauríem de prendre perquè aquesta substància vital no es converteixi en un problema. A més de descobrir si és una patologia única de les persones benestants o si tota la població la pot patir.
Així doncs, el meu treball té tres parts ben diferenciades:
A la primera part s’hi inclou una definició de què són els greixos, els diferents tipus de lípids i una descripció de cadascun d’ells, així com imatges explicatives. També una breu explicació històrica del colesterol i més extensament explicades, les característiques d’aquest.
A la segona exposo les principals malalties relacionades amb el colesterol, les seves causes i els seus efectes.
Ja per acabar, al tercer apartat, explico com prevenir la malaltia de l’excés de colesterol i uns consells pràctics i fàcils per tenir una bona alimentació mediterrània, la qual ajuda a la prevenció de l’excés del colesterol.
1.- Els lípids, què són?
Els greixos o lípids, són biomolècules1 orgàniques formades principalment per carboni, hidrogen i oxigen.
Els greixos són uns compostos que formen un conjunt molt heterogeni, si bé tots tenen en comú que són insolubles2 en aigua, encara que sí que són solubles3 en dissolvents orgànics. El seu aspecte és untós, enganxós i brillant. Els greixos que tenen més importància des del punt de vista dietètic i nutricional són els triglicèrids, els fosfolípids i el colesterol. A més de ser una font de combustible energètic per al nostre organisme, 9 calories per gram, el greix exerceix altres funcions importants:
- Funció de reserva energètica: constitueixen un important material energètic d’ús biològic que, al no emmagatzemar-se amb aigua, resulta relativament lleuger. Formen el teixit adipós o gras.
- Funció estructural: el caràcter bipolar4 d’alguns lípids els permeten organitzar-se en bicapes5 en
medis aquosos i formar la part fonamental dels sistemes de membranes biològiques.
- Funció protectora: col·laboren en la regulació de la temperatura corporal. Són el greix subcutani que funciona com a aïllant tèrmic en mamífers i aus. A més col·laboren en la protecció dels òrgans. - Funció transportadora: són el vehicle de transport de vitamines liposolubles com ara la A, la D, la E
i la K, i en faciliten l’absorció.
Hi ha dos tipus de lípids segons la seva solubilitat:
Triglicèrids Ceres Saponificables Fosfolípids
Esfingolípids
Terpens
No saponificables Esteroides : hormones, colesterol Prostaglandines
1 Biomolècula: molècula integrant d’un ésser viu.
2 Insoluble: substància que no és soluble, no pot ser dissolta en un dissolvent determinat. 3 Soluble: susceptible d’ésser dissolt.
4 Caràcter bipolar: que té dos pols, normalment oposats.
5 Bicapa: associació de fosfolípids que en un medi aquós encaren els seus extrems apolars i mantenen en contacte amb el medi els seus grups polars.
1.1.- Els àcids grassos: saturats i insaturats.
El patró més comú de l’estructura dels greixos és una molècula de glicerol unida a cadenes d’àcids grassos. Aturem-nos un moment en els àcids grassos. Aquestes substàncies són cadenes hidrocarbonades, llargues, no ramificades, formades per molècules de carboni, hidrogen i oxigen. Tenen en un extrem un grup carboxil (-COOH) i la glicerina. Són anfipàtics6, amb una doble tendència química. Tenen una part polar (hidròfila7) a l’aigua i una part apolar (hidròfoba8), no soluble en aigua. Per tant, direm que són bipolars.
Quan als àcids grassos se’ls hi afegeix petites quantitats d’aigua s’organitzen en una bicapa (imatge1), però quan hi ha grans quantitats d’aigua ho fan en micel·les9 (imatge 2).
Imatge ¡Error!Argumento de modificador desconocido.: Bicapa de les membranes cel·lulars.
6 Anfipàtic: sinònim de bipolar. Que tenen una zona amb afinitat a l’aigua i una altra que la repel·leix. 7 Hidròfila: dit de la substància que té una gran capacitat d’absorbir l’aigua.
8 Hidròfoba: substància que evita l’aigua.
9 Micel·la: Partícula col·loïdal situada en un sistema dispers i constituïda per un nucli amb càrrega elèctrica envoltat d’una atmosfera iònica, composta d’ions de càrrega de signe contrari a la del nucli.
Imatge ¡Error!Argumento de modificador desconocido.: Forma de les micel·les.
Hi ha de dos tipus d’àcids grassos: els saturats i els insaturats. La diferència entre ells depèn del tipus d’enllaç que existeixi entre les molècules de carboni.
1.1.1.- Els àcids grassos saturats.
Els àcids grassos saturats (imatge 3) són els que no tenen dobles enllaços entre els seus carbonis. Es troben fonamentalment als greixos d’origen animal, com la carn, la mantega o el llard. S’ha comprovat que aquests àcids grassos fan que augmenti la quantitat de colesterol a la sang, i aquesta substància, junt amb altres greixos, tendeix a dipositar-se a les parets de les artèries. Per tant, s’ha de limitar en la mesura possible el consum de greixos rics en àcids grassos saturats, és a dir, greixos d’origen animal. Aquests àcids grassos són sòlids a temperatura ambient, n’és un exemple la triestearina que conté tres àcids esteàrics.
Imatge 3: Visió tridimensional de l’àcid esteàric.
1.1.2.- Els àcids grassos insaturats.
Els àcids grassos insaturats (imatge 4) tenen alguns dobles enllaços que uneixen els carbonis. Són presents especialment als aliments d’origen vegetal, com els olis. Aquestes substàncies no tenen l’inconvenient esmentat abans, motiu pel qual resulten més recomanables. Aquests són líquids a temperatura ambient i entre ells esmentarem l’àcid oleic, que és el constituent principal de l’oli d’oliva i l’àcid linoleic i l’àcid linolènic que es troben sobretot en els olis de llavors.
El nostre aparell digestiu allibera els àcids grassos dels aliments. Aquests àcids, juntament amb el colesterol, passen a la sang, la qual els distribueix pels òrgans del cos. Als nostres teixits, el principal destí dels greixos és ser cremats per a obtenir energia. Les calories produïdes pels greixos es sumen a les dels altres nutrients, sobretot a les dels glúcids per a cobrir les necessitats diàries d’energia.
Dins aquest grup hi trobem els àcids grassos poliinsaturats i els monoinsaturats:
- Poliinsaturats: no poden ser sintetitzats per l’organisme i s’obtenen només a través de la dieta, per això reben també el nom de àcids grassos essencials. Amb poca quantitat el cos cobreix la necessitat de l’organisme d’aquest tipus de grassa. Ocasionen un important descens dels nivells de triglicèrids i promouen la formació de substàncies vasodilatadores i antiacumulants plaquetaris per
la paret vascular. És a través d’aquest mecanisme pel qual poden fer el seu efecte protector sobre les malalties cardiovasculars.
- Monoinsaturats: tenen un efecte protector sobre les malalties cardiovasculars. Estan presents sobretot a l’oli d’oliva. Tot i que el nivell de colesterol, ingerint-los, no baixa sí que eleva el HDL10.
Imatge 4: Estructura de l’àcid linoleic principal component dels olis de llavors.
Quan adquirim més calories de les que necessita el nostre cos, l’energia sobrant és emmagatzemada, en previsió que algun dia pogués haver-hi una aportació d’energia insuficient. La forma d’emmagatzemar energia més important que té el nostre organisme és sintetitzant greixos, perquè són els nutrients que poden conservar més energia en menys volum. Cada gram de greix conté més del doble de l’energia que hi ha en un gram de glúcids o de proteïnes. Per això, l’excés de síntesi de greixos, els quals són emmagatzemats al teixit gras i augmenta el pes del nostre cos, és el fenomen que coneixem amb el nom d’obesitat
1.2.- Saponificables
El procés de saponificació consisteix en la formació d’un enllaç èster11 i una molècula d’aigua a través de la reacció del grup carboxílic (-COOH) de l’àcid gras i un grup alcohol (-OH). La saponificació és un procés irreversible. La seva reacció és:
10 HDL: nomenclatura de l’anomenat colesterol “bo”.
CH2COOH – CH2OH
CH2OO – R + 3 · NaOH CHOH + 3 · R - COONa
CH2COO – R CH2OH
Èster + NaOH glicerina + sabó
Èster + base alcohol + sabó (sal sòdica de l’àcid)
Aquesta reacció es pot donar tant amb potassi com amb sodi.
Els lípids saponificables són del grup dels èsters i estan formats per una glicerina12 i un àcid gras. D’aquests, se’n pot formar sabó. Un sabó és una sal sòdica o potàssica d’un àcid. Es produeix combinant un èster i hidròxid de sodi (NaOH) o bé hidròxid de potassi (KOH).
Anomenem procés d’esterificació a la síntesi d ‘un èster, i la saponificació a la hidròlisi13 d’un èster.
1.2.1.-Els triglicèrids.
La major part dels greixos que contenen els aliments són en forma de triglicèrids. Els triglicèrids (imatge 5) estan constituïts per la unió mitjançant una reacció de saponificació d’una molècula de glicerina amb tres àcids grassos units mitjançant un enllaç èster amb el glicerol.
CH2OH CH2COO – R
CHOH + 3 · R – COOH CHCOO – R + 3 · H2O
CH2OH CH2COO – R
12 Glicerina o glicerol: 1, 2, 3-propantriol, és el més senzill dels triols alifàtics i un dels components orgànics més importants, que es troba en la natura, en els olis i en forma de glicèrids en els greixos animals i vegetals.
13 Hidròlisi: trencament de l’estructura químcia d’una substància per l’acció de l’aigua; l’oxigen d’aquesta reacciona amb els cations per produir bases, i l’hidrogen per donar àcids.
Glicerina + 3 àcids grassos = triglicèrid + 3aigua
Imatge 5: Triglicèrid amb la molècula de glicerina i els tres àcids grassos marcats.
Un cop a l’aparell digestiu, amb una reacció d’hidròlisi de l’enzim lipassalipoproteica (LPL) podem alliberar els àcids grassos i la glicerina per tal de transformar-los en energia en forma d’ATP14. Per aquest motiu, els triglicèrids constitueixen la principal reserva energètica dels organismes vius. S’emmagatzemen lliures d’aigua. Un gram de triglicèrids conté sis vegades més energia que un gram de glucogen15.
Els triglicèrids es classifiquen segons dos criteris:
1) En funció del tipus d’àcids grassos:
• Simples: aquells que tenen els mateixos repetits. • Mixtes: àcids grassos diferents a cada part. • Neutres: combinació de simples i mixtes.
14 ATP: sigla de l’adenosinatrifosfat. Forma d’acumular energia química en una molècula.
15 Glucogen o glicogen: polisacàrid, (C6H10O5) n , que es troba en el fetge, els músculs i en diverses cèl·lules animals com a substància de reserva. La seva estructura correspon a un polímer de glucosa molt ramificat. Malgrat les grans dimensions de la molècula, és soluble en aigua. Quan en les cèl·lules hi ha un excés de glucosa, aquesta s’acumula en forma de glicogen (glicogènesi), i quan es necessita glucosa, el glicogen acumulat es degrada (glicogenòlisi). La glicogènesi és estimulada per la insulina, i la glicogenòlisi pel glucagó i l’epinefrina.
2 ) En funció de l’estat físic:
• Sòlids: el seu punt de fusió és més alt de 40ºC.
• Semisòlids: el punt de fusió està situat entre els 20 i els 40 ºC. Exemple la mantega. • Líquids: fusionen a una temperatura inferior als 20ºC.
El punt de fusió és la temperatura per la qual una substància passa de l’estat sòlid al líquid.
1.2.2.- Les ceres.
Són èsters d’un àcid gras i un grup alcohol de cadena llarga:
R – COOH + OH – R R - COO – R’ + H2O
Són insolubles en aigua. A temperatura ambient són sòlides, ja que el seu punt de fusió està entre els 60 i els 100ºC. Són presents tant en els animals, per exemple a les plomes de les aus, o el cabell i la pell, com en els vegetals, en les fulles i fruits.
Actualment s’utilitzen en les indústries farmacèutiques i en la cosmètica per a la fabricació de locions, ungüents i poliments, entre altres.
1.2.3.- Els fosfolípids.
Els fosfolípids (imatges 6 i 7) estan formats per una glicerina, dos àcids grassos, un àcid ortofosfòric (H3PO4) i un aminoalcohol.
CH2OCO R1 O H2C – CO – R1
CHOCO R’ + HO – P – OH + HCOH2 – CH2 – NH2 HC – O – CO – R’
Constitueixen un dels components de la membrana de les cèl·lules. També formen les beines de mielina16 de les neurones, indispensables pel bon funcionament del sistema nerviós.
Imatge 6: Fosfolípid.
Imatge 7: Estructura esquemàtica d’un fosfolípid.
16 Beines de mielina: la beina que envolta l’axó d’algunes cèl·lules nervioses (les mielinades), que consisteix en capes concèntriques de mielina, formada al sistema nerviós perifèric per les membranes plasmàtiques de les cèl·lules de Schwann, i al sistema nerviós central per oligodendròcits. És interrompuda a intervals tot al llarg de l'axó per espais anomenats nòduls de Ranvier. La mielina és un aïllant elèctric que serveix per a accelerar la conducció dels impulsos del nervi.
1.2.4.- Els esfingolípids.
Són lípids situats a les membranes cel·lulars del teixit nerviós. Estan formats per una molècula anomenada ceramida17 i un grup polar18. La ceramida, alhora, està formada per un àcid gras i un aminoalcohol de cadena llarga.
Els esfingolípids (imatge 8) es classifiquen en:
- Esfingomelina - Cerebròsids - Gangliòsids
Imatge 8: Estructura general d’una esfingosina.
1.3.- Lípids no saponificables:
Aquests tipus de lípids no estan formats ni per alcohols ni per àcids grassos.
1.3.1.- Els terpens.
La unitat estructural dels terpens és la unió de dos isoprens, anomenats també isoprenoides que són polímers de l’hidrocarbur de cinc àtoms de carboni isoprè:
17 Ceramida: qualsevol dels esfingolípids en què el grup amínic de la molècula d'esfingosina és acilat per un àcid gras de cadena llarga per a formar una N-acilesfingosina.
Segons el nombre de terpens que constitueixen el polímer, es classifiquen en:
- Monoterpens: dos isoprens. Tenen olors i gustos característics i són components dels olis essencials de moltes plantes.
- Diterpens: quatre isoprens. Pertany a aquest grup un alcohol component de la clorofil·la i d’algunes vitamines.
- Triterpens: sis isoprens. Hi figura l’esqualè un precursor del colesterol.
- Tetraterpens: vuit isoprens. Un dels més importants és el carotè (imatge 9) el qual dóna color a les pastanagues, taronges, etc., i és el precursor de la vitamina A (imatge 10).
Els carotens tenen una funció important en el procés de la fotosíntesi i en l’orientació de les plantes cap a les fonts de llum.
Imatge 9: Dibuix esquemàtic de l’estructura d’un tetraterpè: el ß – carotè. CH3
Imatge 10: Explicació de la formació de la vitamina A a partir del ß - carotè.
1.3.2.- Els esteroides.
Són derivats de l’hidrocarbur esterà19. Es diferencien entre sí pel tipus i localització dels seus grups funcionals20 substituts i per la presència de dobles enllaços en els anells21d’hidrocarbur.
Un important grup són els esterols, caracteritzats pel seu grup alcohol (-OH) en el carboni 3 i una cadena carbonada ramificada en el carboni 17.
És en aquest grup on pertany el colesterol que més endavant n’especificarem les seves funcions i característiques.
En aquest grup també hi pertanyen moltes hormones sexuals (com la testosterona, l’estradiol i la progesterona, implicades en els processos de regulació metabòlica), els àcids biliars i la vitamina D (molt important ja que és l’encarregada de dur el calci (Ca++) als ossos), entre d’altres.
Entre les hormones de l’escorça suprarenal22, que també es troben dins aquest grup, es consideren principalment: els glucocorticoides (cortisol (imatge 11)) els quals entre d’altres funcions medien les
19 Esterà: hidrocarbur tetracíclic saturat principal component dels esteroides.
20 Grups funcionals: qualsevol dels àtoms o grup d'àtoms que hi ha a totes les molècules orgàniques que pertanyen a una mateixa funció química i donen lloc al conjunt de propietats particulars que la caracteritzen. Sol ésser la part més reactiva de la molècula.
respostes del cos a l’estrès afavorint l’ús d’àcids grassos i proteïnes per a l’obtenció d’energia per part de totes les cèl·lules excepte les musculars i nervioses que es beneficiaran de l’energia obtinguda directament de les fonts de glucosa.
Imatge 11: Estructura tridimensional del cortisol.
1.3.3.- Les prostaglandines.
Són molècules derivades dels àcids grassos poliinsaturats. A l’organisme es sintetitzen a partir de l’àcid araquidònic que ve del colesterol i aquest dels àcids biliars,i s’alliberen a diferents teixits del cos com la vesícula seminal, els pulmons, el fetge i l’aparell digestiu.
Els seu efecte de tipus hormonal radica en la regulació de l’activitat d’altres hormones mitjançant un estímul o inhibició de la formació de l’ATP cíclic. Una altra funció de les prostaglandines (imatge 12) és dilatar les vies bronquials, inhibeixen la secreció gàstrica, incrementen la motilitat intestinal, estimulen la contracció de l’úter, eleven o redueixen la pressió arterial, regulen el metabolisme i provoquen inflamació.
21 Anells: Cadena tancada d'àtoms, que pot ésser formada per un nombre il·limitat d'àtoms, amb un mínim de tres. Una mateixa molècula pot contenir diversos anells.
22 Escorça suprarenal: Còrtex de les glàndules suprarenals. Cadascun dels dos cossos glandulars situats a la part
superior de cada ronyó; són el resultat de la fusió de dos òrgans especialitzats, la medul·la i el còrtex. La medul·la suprarenal elabora les catecolamines, epinefrina i norepinefrina; el còrtex suprarenal, sota el control de l'hormona hipofítica corticotropina, elabora diverses hormones esteroides.
Les que es sintetitzen en el centre termoregular de l’hipotàlem23 provoquen la febre.
Imatge 12: Esquema de l'estructura d'una prostaglandina.
1.4.- El colesterol.
1.4.1.- Història del colesterol.
La primera investigació científica coneguda sobre el colesterol data del 1733. Aquell any, el científic francès Antonia Vallisnieri va descobrir que els càlculs biliars eren solubles a l’alcohol. Fins el 1769 el colesterol no va ser extret dels càlculs biliars en forma de blancs flocs en pols. El químic que ho va aconseguir va ser el francès Poulletier de la Salle.
El 1815 el químic francès Michel Creveul, va revelar que la substància relacionada amb els càlculs biliars no era saponificable, és a dir, transformable en sabó, com totes les altres grasses. Cap el 1824 va descobrir que la substància blanca també estava a la bilis animal. L’hi va posar el nom de colesterina (nom derivat del grec chole que significa “bilis” i stereos que significa “sòlid”).
Durant els 25 anys següents, molts científics de diferents nacionalitats van trobar colesterina en teixits del cervell, la sang humana, tumors i ous de gallina. Es va trobar també en artèries que havien estat malmeses per aterosclerosi.
23 Hipotàlem: és el centre d’integració i exteriorització dels impulsos motors que produeixen l'expressió emocional, situat al diencèfal; intervé en la regulació de diverses funcions vegetatives: termoregulació, metabolisme hidrosalí i dels principis immediats, activitat sexual, sensació de fam. A l'hipotàlem se secreten els diversos factors d’alliberament de les hormones.
La ciència del segle XIX avançava i es va veure que la colesterina contenia una molècula d’alcohol. Llavors se li va canviar el nom a l’ara conegut colesterol. El 1904 es va mostrar la infiltració de grasses a les parets arterials, causant la formació d’una placa al sistema circulatori. Al mateix temps, els científics van veure que els lípids es dipositaven sobre la paret interna arterial. Allà produïen vetes de dipòsits grassos, que posteriorment es transformaven en obturacions totalment desenvolupades.
1.4.2.- Característiques del colesterol.
El colesterol (imatges 13 i 14) és un lípid del grup dels esteroides i dins d’aquest, dels esterols, que es caracteritzen per tenir un grup alcohol en el carboni 3 i una cadena carbonada ramificada en el carboni 17. És insoluble en aigua i poc soluble en alcohol fred. La seva fórmula és :
Es troba principalment en el teixit nerviós (fins al 10% en pes sec). És, també, un component estructural de les membranes cel·lulars del nostre cos. A més, a partir d’ell es fabriquen altres molècules de gran importància funcional: vitamina D, hormones esteroides i àcids biliars de la bilis.
Hi ha un colesterol que produeix el nostre organisme de forma natural i un altre que obtenim dels aliments. Així diríem que hi ha el colesterol exogen24 que procedeix dels aliments (rovell dels ous, greixos animals,
etc.) i és absorbit en l’intestí prim en presència de bilis25, àcids, greixos i suc pancreàtic, necessari per la
seva emulsió i solubilització. El colesterol endogen26 és sintetitzat al fetge i altres teixits, i hi ha una relació inversa entre la síntesi i la ingestió dietètica del colesterol, de manera que un nivell elevat de colesterol plasmàtic inhibeix la síntesi del colesterol.
El colesterol es transporta en la sang unit a proteïnes i a altres greixos, i formen les denominades lipoproteïnes. Les més conegudes són les lipoproteïnes de baixa densitat LDL (o colesterol “dolent”) i les lipoproteïnes d’alta densitat HDL (o colesterol “bo”). Aquestes es consideren bones perquè condueixen el colesterol des de les cèl·lules perifèriques fins al fetge, i així eviten que s’acumuli en les parets dels vasos sanguinis. I el LDL és anomenat dolent, perquè l’excés es diposita a les artèries.
24 Exogen: que es forma o s’origina fora, que actua de fora endins.
25 Bilis: líquid que conté, entre altres substàncies, colesterol. Produïda pel fetge és concentrada a la vesícula biliar. Té un paper essencial en la síntesi dels greixos: les sals biliars converteixen els àcids grassos i monoglicèrids en micel·les solubles en aigua.
26 Endogen: que actua o s’acreix de dins enfora o que es forma o engendra a l’interior d’alguna cosa.
Imatge 13: Esquema de la molècula del colesterol
Imatge 14: Imatge en tres dimensions del colesterol.
1.4.2.1.- Els quilomicrons.
És un tipus de lipoproteïna que transporta lípids exògens: triglicèrids, colesterol i fosfolípids. Conté un 80% de triglicèrids i es forma a les cèl·lules intestinals a partir dels triglicèrids i el colesterol de la dieta, passen a la limfa i de la limfa a la sang. Com que els triglicèrids que els formen es van disgregant, un cop en tenen menys són captats pel fetge i metabolitzats allà. El metabolisme dels quilomicrons (imatge 15) ve donat per
un enzim que és la LPL (lipoproteïnlipasa). Aquest enzim és activat per la insulina27 i per una Apo C II. Aquest enzim és sintetitzat per les cèl·lules endotelials28 dels vasos sanguinis i és alliberat per l’heparina29. Tenen una vida mitjana de trenta minuts.
Apolipoproteïnes
Fosfolípids Triglicèrids i èsters del
colesterol Colesterol
Quilomicró
Imatge 15: Esquema d'un quilomicró.
1.4.2.2.- Les VLDL.
Aquestes lipoproteïnes transporten lípids exògens i endògens. Estan formades per un 52% de triglicèrid i un 22% de colesterol lliure i esterificat. Es sintetitzen a les cèl·lules intestinals després de l’absorció o a les cèl·lules hepàtiques. Una altra funció és transportar colesterol, fosfolípids i triglicèrids (encara que pocs). El metabolisme d’aquesta lipoproteïna va a càrrec de dos enzims: la lipoproteïna lipasa (LPL) que hidrolitza triglicèrids i alguns fosfolípids; i de la LCAT que intervé en la esterificació30del colesterol i d’aquesta manera ja pot passar a la les cèl·lules. Les VLDL (imatge 16) a partir d’aquests dos enzims es transformarà en IDL i després a LDL.
27 Insulina: hormona secretada pel pàncrees dels vertebrats, que regula la quantitat de glucosa de la sang.
28 Cèl·lules endotelials: cèl·lulues pertanyents al teixit que recobreix internament les seroses, el cor, els vasos sanguinis i limfàtics i les cavitats sinovials.
29 Heparina: Es troba abundosament al fetge, al cor i en el teixit conjuntiu pericapil·lar. Inhibeix la formació de microtrombes i per aquesta propietat és emprada com a anticoagulant.
Colesterol
Apolipoproteïna
Apolipoproteïnes
Imatge 16: Estructura bàsica de la lipoproteïna VLDL.
1.4.2.3.- Les LDL.
Es coneixen col·loquialment com el colesterol dolent i provenen de la degradació de les VLDL. Són conegudes amb aquest nom ja que contenen un 47% de colesterol. Transporten fonamentalment colesterol i petites quantitats de fosfolípids. El colesterol el transporten a cèl·lules perifèriques per a la seva degradació, però perquè aquestes cèl·lules captin el colesterol han de tenir un receptor de LDL (imatge 17). Una vegada el colesterol és recollit per les cèl·lules s’origina una triple acció:
1. S’inhibeix un enzim que intervé en la síntesi del colesterol endogen. L’enzim és el β-hidroximetil glutacil PO A reductasa.
2. S’inhibeixen els receptors de LDL evitant així l’entrada de colesterol nou.
3. S’estimula un enzim perquè el colesterol estigui lliure. Aquest enzim és LCAT. El colesterol que transporta aquesta lipoproteïna és el colesterol dolent que el transporten a les cèl·lules però aquestes tenen una limitació de colesterol.
Apolipoproteïna B colesterol
Fosfolípid colesterol
Imatge 17: Esquema d'una LDL
1.4.2.4.- Les HDL.
Aquestes lipoproteïnes transporten el colesterol exogen i endogen procedent del fetge, intestins i de diferents cèl·lules. Contenen un 50% de proteïna i un 19 % de colesterol. Es formen en el fetge i a l’intestí com a partícules petites, riques en proteïnes. Després d’alliberar-se al torrent sanguini, les HDL (imatge 18) recullen colesterol lliure, fosfolípids i apoproteïnes d’altres lipoproteïnes com quilomicrons (imatge 15) i VLDL. S’uneixen a la superfície de les cèl·lules de teixits perifèrics i indueixen el traspàs del colesterol lliure des de la cèl·lula cap a la partícula. Poden tenir quantitats mínimes de fosfolípids i abunden les APO C i les APO E. En el seu origen tenen una estructura allargada o de disc i a mesura que circula per la sang va recollint el colesterol lliure, l’esterifica i el va guardant a l’interior de la macromolècula, així queda més espai lliure que és ocupat per colesterol lliure. Per això, aquestes HDL van engreixant-se i acaben sent pseudomiceles esfèriques. Aquest colesterol és transportat a les cèl·lules hepàtiques que el metabolitzen per a transformar-lo en àcids biliars.
Apolipoproteïna
Colesterol Fosfolípids
Imatge 18: Visió en tres dimensions d'una HDL.
La diferència entre el colesterol “dolent” i el “bo” és que el dolent es denomina així perquè diposita el colesterol a les artèries coronàries augmentat el risc per a la cardiopatia coronària. L’HDL es considera “bo” perquè elimina el colesterol de la circulació sanguínia, en realitat reduint el risc.
Com hem dit, el colesterol és una grassa i per tant no soluble a l’aigua ni a la sang, el fetge col·loca una capa de proteïnes al voltant d’ell formant les lipoproteïnes i es dissolen a la sang. Un cop al corrent sanguini transporten el colesterol i altres productes a totes les parts del cos. Finalment, l’excés de productes grassos és retornat per la sang cap al fetge, on són disgregats i eliminats a través dels intestins.
Actualment els valors considerats normals de colesterol en sang són els següents:
• Colesterol total:
- Normal: menys de 200mg/dl. - Normal – Alt: entre 200 i 240 mg/dl. - Alt: per sobre de 240 mg/dl.
• Colesterol LDL:
- Normal: menys de 100 mg/dl. - Normal – Alt: de 100 a 160 mg/dl. - Alt: per sobre de 160 mg/dl.
• Colesterol HDL:
- Normal: menys de 45 mg/dl. - Normal – Alt: de 45 a 75 mg/dl. - Alt: per sobre de 75 mg/dl.
• Triglicèrids:
- Normal: menys de 150 mg/dl. - Normal – Alt: entre 100 i 500 mg/dl. - Alt: per sobre de 500 mg/dl.
Tot i això, pel metge i el pacient, són més importants els nivells de colesterol en que la possibilitat de que es desenvolupi la malaltia descendeix de manera significativa. En aquests casos, el nivell desitjat de colesterol per un pacient es basa en el seu perfil de risc cardiovascular, el que pot requerir ser més estricte a l'hora de buscar un descens en les xifres totals de colesterol.
1.5.- Les lipoproteïnes
Les lipoproteïnes són la unió d’un lípid i una proteïna. Tenen un paper fonamental en l’organisme. Els lípids, com que no són solubles, per ser transportats en la sang necessiten d’una lipoproteïna que els faci solubles. Aquestes són macromolècules31 molt complexes en les que hi ha unions químiques de lípid-proteïna. No són estàtiques, sinó que van transformant-se unes en altres segons si van perdent o adquirint algun d’aquests components. Les lipoproteïnes quan estan en contacte amb la sang, formen pseudomiceles (esferes grans) en les que a l’exterior hi ha les molècules de proteïna unides als lípids.
Els lípids sempre tenen la part polar cap a fora (en contacte amb la sang) i la part no polar cap a dins. A l’interior de les pseudomiceles també s’hi col·loquen els lípids hidròfobs, que no tenen cap part polar.
Les lipoproteïnes es classifiquen, avui en dia, segons la seva densitat, δ, que varia segons la proporció dels seus components:
Les proteïnes que formen part de les lipoproteïnes són les apoproteïnes i n’hi ha de sis tipus.
Grup A
Apo A Ι : són activadores de l’enzim32 LCAT (Lecitin Colesterol Acetil Transferassa); abunden en
les HDL; es sintetitzen en cèl·lules intestinal i hepàtiques; tenen afinitat pels fosfolípids (imatge19).
Apo A ΙΙ : aquestes tenen gairebé les mateixes característiques que les Ι : es sintetitzen en cèl·lules intestinals i hepàtiques, abunden en les HDL i tenen afinitat pels fosfolípids.
Apo A (a) : està relacionada amb l’aterogeneitat.Una Apo A (a) afavoreix a l’aterogeneidad, que és la formació d’ateromes (cúmuls de grassa), i amb això afavoreix l’arteriosclerosi (que forma coàguls que poden produir trombosis, embòlies, infarts de miocardi i angines de pit).
32 Enzim: Cadascun dels biocatalitzadors de natura proteica que intervenen en el metabolisme dels éssers vius modificant, i sovint accelerant, la velocitat de les reaccions químiques cel·lulars que a les condicions normals de pH i temperatura s'esdevindrien amb molta lentitud.
_
Quilomicrones (+ lípid – proteïna)
VLDL (lipoproteïnes de molt baixa densitat) δ LDL (lipoproteïnes de baixa densitat)
HDL (lipoproteïnes d’alta densitat) (- lípid + proteïna) +
Imatge 19: Imatge esquemàtica d'una Apo A I.
Grup B:
Aquestes apoproteïnes es sintetitzen en les cèl·lules hepàtiques i intestinals i abunden en les lipoproteïnes riques en triglicèrids que són els quilomicrons i les VLDL.
Grup C:
Apo C I, Apo C II i Apo C III. Aquestes intervenen en el metabolisme dels triglicèrids i s’han trobat, també en els quilomicrons, les VLDL i les HDL.
2.- Malalties relacionades amb el colesterol.
Les malalties valvulars i coronàries es poden donar per diferents factors, anomenats factors de risc. Entre aquests hi trobem el tabac, la diabetis, la pressió alta, els antecedents familiars i el colesterol. Així, el colesterol és un factors de risc fonamentals per l’aparició de les malalties cardiovasculars33. Des de mitjans del segle XX, quan es van iniciar els estudis comparatius dels nivells de colesterol de les poblacions i la mortalitat per malaltia coronària, es coneix que els països amb una dieta rica en grasses animals tenen el colesterol més elevat i es moren més de malaltia coronària que als països que consumeixen més grasses vegetals, el colesterol de les quals és més baix i la mortalitat per malaltia coronària, és doncs, menor. Estudis posteriors van demostrar que el colesterol és un factor de risc tant per la població sana com pels que ja havien tingut un infart, i que el descens del colesterol produïa un major benefici als malalts, perquè el risc de malaltia coronària és menor.
En diferents estudis epidemiològics34 s’ha comprovat una interrelació positiva entre els nivells elevats de colesterol i la mortalitat per malalties cardiovasculars. Aquesta relació es va constatar en homes i dones, de qualsevol edat i raça, i tant en persones sanes com en pacients amb símptomes clínics de malaltia cardiovascular.
En quant als triglicèrids, durant molt de temps es va pensar que la seva associació amb la malaltia cardiovascular era deguda a la coexistència amb nivells baixos de HDL. Tot i així, recents estudis realitzats a un gran nombre de pacients demostren que els triglicèrids són un factor de risc coronari, fins i tot amb valors elevats de HDL.
Entre les malalties més importants relacionades amb el colesterol trobem les angines de pit, els infarts de miocardi i entre les malalties cerebrovasculars, l’ictus. L’angina de pit és una sensació de dolor fort i opressió i un malestar característic, que comença al centre del pit i que s’expandeix cap al braç esquerre, al coll, la mandíbula i l’esquena. És provocat per la falta de sang a les cèl·lules del cor (isquèmia miocardíaca). En l’angina el cor està una mitja hora sense rec sanguini, però no arriba a la necrosi, per tant és reversible. Aquest dolor desapareix de manera espontània quan hi torna ha haver irrigació al cor. En canvi, en l’infart agut de miocardi, malgrat que els símptomes són semblants al de l’angina de pit, la durada és més llarga. El
33 Cardiovascular: Relatiu o pertanyent al cor i als vasos sanguinis.
34 Epidemiològic: Que té relació amb la branca de la medicina que estudia la distribució de les malalties en la població, així com llur incidència i prevalença, i els determinants d’aquestes.
cor resta sense rec sanguini durant una hora produint la mort d’una part del teixit del cor (necrosi) i aquest no és reversible. Ambdues malalties són provocades perquè el colesterol tapa les artèries properes al cor. L’ictus, pot ser provocat també per un tapament d’un vas que porti la sang al cervell (conegut també com embòlia o trombosis), o bé, per un trencament d’aquest. Degut a això, el cervell no rep suficient flux sanguini, per tant menys oxigen, i passats uns minuts les seves cèl·lules moren.
Però el colesterol n’és només un dels factors de risc, al qual s’hi poden afegir el tabac, la diabetis, etc. Les alteracions dels nivells de colesterol o els dipòsits d’aquest donen lloc als infarts de miocardi, a les angines i l’ictus. Així anem a veure com es produeixen aquestes alteracions i els dipòsits.
• Les dislipèmies es defineixen com augments en sang del colesterol (hipercolesterolèmia) i/o triglicèrids (hipertrigliceridèmies), i la seva importància està determinada pel risc que aquestes comporten per la salut. N’hi ha de dos tipus:
- Primàries: ocasionades per una ingesta elevada de greixos saturats i relacionades amb una atròfia de factors genètics com els enzims o les apoproteïnes.
- Secundàries: quan estan associades amb altres malalties.
Totes dues poden ser causa de malalties cardiovasculars.
La importància de la hipercolesterolèmia està en que s’han anat acumulant proves de la relació entre l’augment dels nivells de colesterol i el desenvolupament de malalties cardiovasculars provocades per arteriosclerosi com en la malaltia vascular perifèrica, la cardiopatia coronària i les malalties cerebrovasculars. Nombrosos estudis mèdics han confirmat l’existència d’una relació entre les xifres elevades de colesterol i la cardiopatia isquèmica.
Hi ha certes formes d’hipercolesterolèmia que sumades a la dieta i a factors ambientals, fa que s’alteri algun component genètic que provoca que el grup familiar presenti alts nivells de colesterol. A aquest grup d’hipercolesterolèmies se les anomena primàries:
- Hipercolesterolèmia familiar: són el prototip de les hipercolesterolèmies heretades. Es deu a alguna alteració del gen que codifica el receptor per LDL (una molècula que elimina el colesterol transportat en les molècules LDL de la sang). Codificat per dos gens, la falta o la disminució
d’aquests causa un augment exagerat del colesterol LDL i del desenvolupament de malalties cardiovasculars que, a més, apareixen en edats més joves.
- Hiperlipèmia familiar combinada: apareix en una de cada cent persones. Es caracteritza per l’aparició de patrons múltiples d’hiperlipèmia (hipercolesterolèmia, hipertrigliceridèmia, nivells baixos d’HDL...). La seva forma d’herència no es coneix amb exactitud.
- Hipercolesterolèmia poligènica: molts pacients amb hipercolesterolèmia moderada no tenen antecedents familiars d’augments de colesterol ni de cardiopatia isquèmica precoç. Es deu a múltiples factors que tenen un origen genètic.
També hi ha les dislipèmies secundàries, com es mostren a la taula, algunes són:
- La diabetis: la diabetis es produeix per una falta de producció d’insulina o per resistència a la insulina. En sí mateixa és un factor molt important pel desenvolupament de malalties cardiovasculars, fins al punt que els nivells de colesterol que es consideren desitjats en els pacients amb diabetis són més baixos que en la població normal. Dins aquest grup hi entren la diabetes
mellitus juvenil o diabetis tipus I i la diabetis mellitus de la maduresa o diabetis tipus II.
- La ingesta excessiva d’alcohol: el consum excessiu d’alcohol produeix, principalment, hipertriglicerèmia. La resposta a l’alcohol és individual segons la persona.
- L’obesitat: la relació entre l’índex de massa corporal (IMC35) i la mortalitat és lineal. Els pacients
obesos tenen generalment hipertrigliceridèmia i un nivell baix del colesterol HDL. És menys freqüent, però, que pateixin elevacions moderades del colesterol total. La reducció del pes produeix un augment dels nivells de HDL i un descens de nivell de triglicèrids, així com també baixa la tensió arterial. Per tots aquests factors, el control del pes disminueix el risc cardiovascular.
35 IMC: l’índex de massa corporal es calcula segons la següent taula: Interpretació de l'IMC IMC (Kg.m-2) Interpretació menys de 18 magror 18 a 25 corpulència normal 25 a 30 sobrepès 30 a 40 obesitat més de 40 obesitat massiva
- L’embaràs: durant l’embaràs es produeixen augments moderats de colesterol total, triglicèrids, i lipoproteïnes VLDL, LDL i HDL. Aquestes alteracions es deuen principalment a l’augment dels estrògens que es produeixen en la gestació i es normalitzen en el postpart.
- Els fàrmacs: s’han trobat dislipèmies en els següents fàrmacs:
¾ Els diürètics augmenten la síntesi hepàtica de VLDL, la qual cosa significa un augment dels triglicèrids. Tot i això els seus aspectes positius (beneficis en el tractament de la hipertensió arterial i la insuficiència cardíaca) fan que l’especialista en valori positivament el seu ús.
¾ Els betabloquejants produeixen una elevació dels triglicèrids.
¾ Els corticoides fan disminuir l’activitat de la lipoproteinlipassa i això provoca un ascens del colesterol total i els triglicèrids. Per aquest motiu comporten un augment del risc cardiovascular. ¾ Els retinoides generen un increment dels triglicèrids.
¾ El tractament hormonal substitutori. A l’arribar la menopausa, el risc cardiovascular augmenta, ja que s’incrementa el valor del colesterol total i del colesterol LDL i un descens del HDL, per aquest motiu es du a terme un tractament hormonal substitutori.
- L’hipotiroïdisme: és un desordre de la glàndula tiroides, que provoca que les hormones tiroides influeixin sobretot en els receptors cel·lulars de les LDL: disminuint l’activitat de la lipoproteinlipassa i augmentant l’expulsió d’esteroides per la bilis. Això provoca un augment del colesterol LDL i del colesterol total.
- La malaltia hepàtica: s’ha descrit que es genera hipertrigliceridèmia produïda per un dèficit de la lipoproteinlipassa hepàtica. A més, amb freqüència s’observa que les lipoproteïnes tenen una composició anòmala. També s’han vist nivells baixos de HDL.
- La gota36: l’hipertrigliceridèmia s’associa, amb freqüència, a la gota. A vegades sembla existir una alteració metabòlica comuna: el tractament de la dislipèmia aconsegueix normalitzar tant els nivells de triglicèrids com els d’àcid úric. En altres casos, l’associació de gota i hipertrigliceridèmia es deu a factors comuns: ingesta d’alcohol, ús de diürètics i obesitat.
36 Gota: Malaltia produïda per la precipitació de cristalls d'urat monosòdic com a conseqüència de l'augment de la uricèmia.
- El síndrome nefròtic: s’han descrit elevacions del colesterol total i LDL, i menys freqüentment dels triglicèrids i descens de HDL i Apo A I.
- L’insuficiència renal crònica, en diàlisis o postransplantament: els pacients amb insuficiència renal crònica tenen generalment dislipèmies, principalment hipertrigliceridèmia i amb menys freqüència hipercolesterolèmia, elevacions de LDL i els valors de HDL tendeixen a ser baixos. Els pacients en diàlisis presenten un augment de les VLDL i un descens de HDL i sovint tenen hipertrigliceridèmia. Després del trasplantament renal s’observen elevacions de LDL i VLDL.
- El mieloma: la presència en el plasma de immunoglobulines anormals poden donar lloc a diversos tipus de hiperlipèmia secundària.
Taula ¡Error!Argumento de modificador desconocido.: Causes de la dislipèmia secundària i alteració en el colesterol total i els triglicèrids.
Causes de la dislipèmia secundària
CAUSA COLESTEROL TOTAL TRIGLICÈRIDS
Alcoholisme = ++ Obesitat + + Embaràs + = Fàrmacs: Diürètics Betabloquejants Corticoides Anticonceptius Retinoides + = + = = + + + + +
Diabetis mellitus de la maduresa + ++
Hipotiroïdisme ++ +
Malaltia hepàtica + =
Gota = +
Síndrome nefròtic ++ +
Mieloma + +
En la taula anterior (Taula 1) es mostren les diferents causes de la dislipèmia secundària, on es marca amb un signes més (+) quan per aquestes augmenta el colesterol total o els triglicèrids, i es simbolitza amb un igual (=) quan aquests no pateixen canvis.
Una de les causes dels infarts i les angines és l’aterosclerosi.
• L’aterosclerosi i l’arteriosclerosi s’utilitzen habitualment com a sinònims, encara que des del punt de vista anatòmic són totalment diferents. L’arteriosclerosi es caracteritza per la degeneració i la proliferització del teixit conjuntiu, i l’aterosclerosi es caracteritza pel dipòsit de lípids i la proliferització de les cèl·lules musculars llises. El que tenen en comú és que ambdues poden ocasionar l’obstrucció de la llum del vas. Aquestes lesions, que es situen a la zona més pròxima de la llum del vas arterial, poden actuar com a simples mecanismes d’obstrucció crònica del vas o per ruptura de la capa embolcallant. En aquesta última situació deixen exposat el nucli de colesterol al torrent sanguini, el que provoca l’aparició d’una obstrucció brusca per formació d’un trombe. No obstant, el desenvolupament de l’aterosclerosi no és un fenomen que només estigui provocat per la presència de xifres elevades de colesterol o triglicèrids. Existeix una àmplia llista de factors de risc per al desenvolupament de malaltia ateroescleròtica:
- Factors no modificables: són factors sobre els quals no podem actuar. Aquests són l’edat, el sexe i la predisposició genètica.
- Factors potencialment reversibles: són el tabac, la hipertensió, les glucèmies elevades o les alteracions de colesterol (colesterol alt, HDL baix).
Així doncs, podem dir que el desenvolupament de l’aterosclerosi a les artèries depèn de tres grans grups de factors: els factors genètics, els factors ambientals i la interacció genètica-ambient.
Des del punt de vista anatomopatològic, l’aterosclerosi és un procés progressiu que arranca des de les primeres etapes de la vida. En els nens de curta edat s’han identificat unes lesions anomenades estries grasses, considerades clàssicament com les alteracions precoces de l’aterosclerosi.
Es tracta d’una acumulació de cèl·lules musculars, teixit fibrós i macròfags (cèl·lules de defensa tissular de l’organisme) carregats de lípids en àrees locals de l’íntima arterial. Aquestes estructures no produeixen
oclusions arterials, ni símptomes i es localitzen de forma generalitzada a tot l’arbre arterial. No s’ha determinat la seva relació amb la ubicació de les lesions clàssiques de l’aterosclerosi encara que sí que s’han relacionat amb els valors de colesterol total, LDL i triglicèrids.
L’ateroma i la placa fibrosa són les lesions més característiques de l’aterosclerosi. Es tracta d’una lesió a la llum arterial (imatge 20), detectable, de la qual la seva localització inicial més freqüent és l’aorta abdominal, les artèries coronàries i les caròtides a partir dels 30 anys, augmentat progressivament amb l’edat. Quan aquestes plaques es deterioren o es trenquen es denominen plaques ulcerades i solen estar associades a fenòmens de trombosi, donada la gran capacitat trombogènica dels materials lipídics continguts al seu interior. Aquest últim tipus d’alteració de la paret arterial és el principal responsable dels símptomes de l’aterosclerosi, que depenen, lògicament, del territori afectat (malalties coronàries, cerebrovasculars...).
Dimensions de l’artèria
Llum del vas actual Ateroma de
colesterol
Imatge 20: Secció real d’una artèria, on es pot veure l’obstrucció del vas.
El mecanisme pel qual es relacionen les concentracions elevades de colesterol amb el desenvolupament de la malaltia ateroescleròtica és complex. No obstant, un fet comprovat en diferents estudis és que el dipòsit de lipoproteïnes riques en colesterol a les artèries i la seva modificació posterior és una condició necessària pel desenvolupament del procés aterogènic. Al situar-se els esmentats dipòsits en l’artèria aquests pateixen l’acció de radicals lliures i es transformen en molècules oxidades. En aquest moment, intervenen els macròfags activant-se i desencadenant un procés inflamatori complex, responsable de l’inici i la progressió de l’aterosclerosi.
Avui en dia sabem que el risc cardiovascular es lliga especialment a dos tipus de molècules: l’HDL i l’LDL. Els nivells elevats d’HDL, el “bo”, (per damunt de 60 mg/dl) tendeixen a ser beneficiosos i protegeixen a l’organisme de les complicacions de l’aterogènesi, ja que col·labora en el transport del colesterol fins al fetge, on es metabolitza; per això no afavoreix a l’obstrucció de les artèries.
En canvi els nivells alts de LDL, el “dolent”, són associats a un augment del risc de desenvolupar complicacions cardiovasculars, perquè afavoreix la creació de plaques d’ateroma.
Encara que la relació entre colesterol i cardiopatia isquèmica és gradual, es considera hipercolesterolèmia als nivells de colesterol total superiors a 200 mg/dl i hipertrigliceridèmia quan el nivell de triglicèrids és superior a 150-200 mg/dl. Com a norma general, el colesterol LDL ha de ser inferior a 100-130 mg/dl i el colesterol HDL ha de ser superior a 35 mg/dl en l’home i 40 mg/dl en la dona.
En la imatge següent (imatge 21) es mostra com el colesterol es diposita a les artèries formant un coàgul i tapant-ne la llum.
Ruptura del vas sanguiniRuptura del vas sanguini Erosió superficial
Erosió del nòdul càlcic Hemorràgia interplaquetària
Dipòsit de colesterol Parets del vas sanguini Llum del vas Ruptura del vas Nòdul de calç Hemorràgia interplaquetària Disminució de la
Imatge 21: Seqüència de diapositives de com entra un dipòsit de colesterol al vas sanguini.
Com es veu en les imatges anteriors, el dipòsit de colesterol, extern al vas, passa a formar part d’aquest i fa que es comprimeixi i el rec sanguini disminueix. D’aquesta manera es van tapant les artèries.
A continuació, s’inclouen exemples d’analítiques de rutina realitzades amb tres anys de diferència entre elles a una pacient que actualment té 58 anys d’edat. Els valors són demanats per comprovar el bon funcionament d’alguns òrgans del cos. Així tenim que: la glucosa ens informa si es pateix de diabetis; la urea, la creatinina i l’urat serveixen per detectar problemes renals; el colesterol total, el colesterol HDL, el colesterol LDL i els triglicèrids ens diuen quin n’és el seu nivell en sang i per tant el risc de partir alguna malaltia cardiovascular; la resta de valors ens ajuden a veure anomalies al fetge o relacionades amb aquest .
L’alteració de tots aquests valors, té molt a veure amb l’alimentació que porta el pacient.
En aquest cas concret, es pot veure com té en les tres analítiques el colesterol LDL elevat, en dues d’elles també el colesterol total i en una altra, a més, s’hi afegeix HDL.
3.- Com millorar el nivell de colesterol?
Amb molta freqüència les persones que pateixen una malaltia coronària solen presentar, a més, els denominats factors de risc: colesterol elevat, hipertensió arterial, diabetis, tabac, obesitat, estrès, entre altres. Tots aquests factors es poden controlar i fins i tot eliminar i els beneficis que això comportaria ajudarien a endarrerir l’aparició de la malaltia i millorar-ne la seva evolució.
Com hem dit abans, grans quantitats de colesterol en sang porten a la hipercolesterolèmia i això es converteix en el principal enemic de patir un episodi cardiovascular. El colesterol depèn de factors com l’edat, la inactivitat, el consum de grasses i els antecedents familiars. Si en una persona sana és important mantenir el pes corporalcorrecte i controlar periòdicament el nivell de colesterol en sang, en els pacients coronaris és imprescindible.
Abans de començar el tractament de les dislipèmies s’ha de fer un diagnòstic correcte i conèixer si és primària o secundària a altres malalties, processos o tractaments que estigui rebent el pacient.
En el cas de que es tracti d’una dislipèmia secundària, el principal és que l’especialista determini la causa principal que l’origina i, si és possible, retirar totes aquelles medicacions que poden causar o afavorir la seva aparició.
La influència de l’alimentació sobre el desenvolupament de la malaltia va ser descrita per primera vegada el 1913 per Anitschkow. Actualment, és considerada la base del tractament de les dislipèmies. Cada dia coneixem nous resultats beneficiosos de bones alimentacions, com la mediterrània, en la prevenció de les malalties cardiovasculars.
Durant molts anys els estudis publicats sobre els beneficis de la dieta i en què havia de consistir aquesta, han demostrat que règims alimentessis que incorporin una reducció important de les grasses, els ha acompanyat de resultats clínics satisfactoris.
Actualment, tot i així, es planteja una altra alternativa basada en la dieta mediterrània. En ella s’hi inclouen una aportació major de grasses però qualitativament diferents: provenen principalment dels àcids grassos monoinsaturats i poliinsaturats, que estan presents sobretot en l’oli d’oliva i el peix i en els olis de llavors.
També, una modificació del nostre estil de vida que inclogui, entre altres aspectes, l’exercici físic regular i la dieta, és la base del tractament dels factors de risc cardiovascular.
Estudis recents han posat de manifest l’eficàcia de la dieta pobra en grasses i l’exercici en el tractament de les dislipèmies.
És un fet provat científicament que la dieta té una influència de gran importància en l’aparició de les malalties cardiovasculars. Si dissenyem una dieta rica en àcids grassos poliinsaturats i monoinsaturats i pobre en àcids grassos saturats i colesterol, es poden reduir els episodis cardiovasculars mortals i no mortals en un 70 per cent.
La dieta no ha de contenir més d’un 35% de grassa, repartides en grasses monoinsaturades, poliinsaturades i saturades. El contingut en colesterol ha de ser inferior a 300 mg/dia i s’haurien de substituir les grasses saturades per monoinsaturades gràcies al major consum d’oli d’oliva verge.
A més, és recomanable estimular el consum de vegetals, cereals, llegums, hortalisses, fruites i peix. En el cas de les persones que presenten obesitat, és necessari reduir el nombre de calories ingerides; si es tracta de pacients hipertensos, s’ha de disminuir el consum de sal.
La quantitat i tipus de grassa ingerida, juntament amb el colesterol i el contingut calòric total de la dieta, són els factors principals a modificar per la prevenció de l’aterosclerosi.
Parlem d’àcids grassos saturats, poliinsaturats i monoinsaturats; de fibra, proteïnes i glúcids. Però d’on provenen?
- Els àcids grassos saturats es troben principalment en les grasses animals, carns, productes làctics, llet sencera, nata, mantega, formatge, rovell d’ou i en olis com el de coco i palma. Per això, aquests productes han de ser restringits en la nostra dieta.
- Els àcids grassos poliinsaturats provenen dels olis de llavors, llegums, verdures, hortalisses i del peix.
- Les grasses hidrogenitzades es deriven de les grasses vegetals en un procés d’hidrogenització per tal de que solidifiquin. Aquestes eleven el nivell de colesterol i es troben en algunes margarines, menjars ràpids fregits i en altres aliments preparats.
- La fibra disminueix les xifres de colesterol perquè ajuda a eliminar-lo per la femta. I ho aconsegueix de dues maneres: accelerant el trànsit intestinal o impedint-ne la seva reabsorció. També ajuda a la disminució de la hipertrigliceridèmia. Però té efectes secundaris com la flatulència, per tant la seva ingestió ha de ser limitada.
- Les proteïnes tenen poc efecte en el colesterol. La seva aportació diària no ha de superar el 10 o 15 % del total de l’energia ingerida.
- Els glúcids, quan substitueixen els àcids grassos saturats, produeixen un descens del colesterol total i de LDL, però també disminueix el HDL i generen un augment transitori dels triglicèrids.
Un excés calòric produeix una pujada del nivell de triglicèrids. I es pot observar, també, un augment de les xifres totals de colesterol i de LDL en particular. Encara que és cert que no tots els obesos pateixen hipercolesterolèmia i que no existeix una relació directa del colesterol amb l’augment de pes. Però si com a conseqüència de l’augment de calories en la dieta es produeix un estat d’obesitat, s’observa , també, amb freqüència una puja de la resistència a la insulina, que sol derivar a diabetis, disminució de HDL, hipertrigliceridèmia i hipertensió arterial.
Sense oblidar un altre pilar a l’hora d’abordar el problema d’un excés de colesterol: l’activitat física. Fer exercici de manera moderada i regular té efectes beneficiosos sobre diferents òrgans i, correctament realitzat, dóna lloc a canvis anatòmics, metabòlics i del sistema nerviós autònom. Els seus efectes incideixen positivament en la qualitat de vida i disminueix i millora el pronòstic de la malaltia cardiovascular. A més, l’exercici combinat amb una bona dieta cardiosaludable és capaç de repercutir en els casos dels pacients amb problemes d’obesitat, hipertensió i colesterol. A més, pot col·laborar a la disminució del nivell de triglicèrids, colesterol total i LDL, i en l’augment de HDL, el “bo”.
Com es mostra a la taula següent (Taula 2) les recomanacions a seguir són una bona alimentació i fer exercici físic.
Cal potenciar el consum d’oli d’oliva evitant el de palma i de coco. L’alimentació ha de ser variada i ha d’estar formada per molts de cereals, fruites, verdures i llegums. El peix blau també hauria de formar-ne part.
S’hauria de disminuir el consum d’ou, carn vermella, llet sencera i els seus derivats, així com també, limitar la ingesta de sal.
I caldria eliminar completament l’hàbit de fumar i evitar el consum d’alcohol.
En la següent taula (Taula 3) es poden veure els aliments, per categories, que són més saludables i els que menys.
Es veu com la pasta és una de les bases (pa, pasta, arròs) però evitant les pastes de pastisseria, les galetes i la “bolleria”. La fruita, la verdura i els llegums són l’altre esglaó important en l’alimentació, encara que algunes fruites com l’alvocat i el coco no són tant saludables. Els segueixen els làctics i els seus derivats tot i que els iogurts han de ser descremats igual que la llet. S’ha de reduir el consum d’ou i formatges grassos, així com la nata i tots els seus derivats no descremats.
A continuació, hi ha el peix blau i el marisc de clova. En aquest sector cal evitar el peix fregit. Seguint la taula hi trobem la carn, les principals són el pollastre, el gall d’indi i el conill. S’hauria de reduir el consum de carns vermelles i evitar aliments com el paté, les visceres, les hamburgueses, el bacó o l’ànec. L’oli més saludable és el d’oliva, seguit dels de gira-sol i blat de moro i finalment, el de coco i palma. No és recomanable cuinar amb mantega o llard. En quan a les postres es recomanen les postres casolans elaborats amb productes descremats i la mel i la melmelada. S’haurien d’evitar els caramels i els torrons i no s’haurien de menjar ni xocolata, ni pastissos ni gelats. Seguidament, hi trobem els fruits secs però reduint el consum de cacauets i evitant el coco. Ja per acabar, en quan a les begudes es recomanen les infusions, els sucs naturals, l’aigua, el cafè i el te; caldria evitar el consum dels refrescos ensucrats.
Taula: Aliments que ajuden i que no ajuden a prevenir l’aterosclerosi.
Així la piràmide dels aliments, en quan a la seva prioritat seria aquesta. Els aliments de la base, són els aliments bàsics en una alimentació i com més amunt es troben, menys s’haurien de consumir. Cal observar
que en la base, també, hi ha l’activitat física i l’aigua, de la qual és recomanable veure’n un litre i mig al dia mínim.
4.- Entrevista al Dr. Sala Montero
El doctor Joan Sala i Montero és especialista en cardiologia de l’hospital Josep Trueta de Girona i cofundador i membre de l’equip investigador de ReGiCor. En la seva professió treballa amb les malalties valvulars i coronàries.
Quines són les malalties més freqüents amb les que tracta?
Normalment, són angines de pit i infarts de miocardi, la majoria de les quals (un 99%) són provocades perquè el colesterol tapa les artèries properes al cor.
En quines edats es donen?
A la província de Girona, la mitjana d’edat en que es dóna, en els homes està entre els 59-60 anys i en les dones entre els 69-70 anys, deu anys més tard que els homes, encara que aquesta xifra està canviant, donat que les dones fumen més que abans. Algunes vegades tenim pacients de 21 o 22 anys els quals la malaltia està influïda pel tabac i les drogues.
És comparativa, aquesta mitjana, amb la d’altres països?
No, no és així. Per exemple, en països del nord d’Europa, com Suècia, Escòcia o Noruega, la població té unes quatre o cinc vegades més infarts i angines que la població gironina. A més, l’edat dels pacients d’aquí és més alta.
Quines són les més greus?
La més greu de totes és l’infart de miocardi ja que produeix la mort d’una part del teixit coronari i per tant, és irreversible. El segueix l’angina de pit, que és reversible.
On es troba el colesterol en cadascuna d’aquestes malalties?
En aquestes dues malalties, el colesterol es diposita en les artèries coronàries. De totes maneres, el colesterol es pot dipositar a les arteries de tot el cos, i depenent d’on es dipositi, la malaltia es situarà en un lloc o altre. Per tant a part de les ja esmentades es poden produir malalties cerebrals, vasculars i arteriosclerosi a les extremitats.
Quin o quins són els factors que provoquen l’aterosclerosi?
Són tots els factors de risc: el tabac, la diabetis, la hipertensió, els antecedents familiars i el colesterol. Quants més factors de risc tingui una persona més probabilitats té de patir una malaltia cardiovascular.
Com es detecta el colesterol?
El colesterol en sang només es pot detectar mitjançant les analítiques de sang. Però l’aterosclerosi és detectable amb coronariografies. La coronariografia és una prova diagnòstica que ens diu quines artèries coronàries estan obstruïdes i orienta el posterior tractament que pot ser quirúrgic com el bypass o la col·locació de Steins, que són un tipus de molla per dilatar la vena obstruïda, que no requereix intervenció quirúrgica, sinó que es fa a través de la mateixa coronariografia.
Com es pot reduir o mantenir un bon nivell de colesterol?
La clau és tenir una bona alimentació i fer exercici periòdicament. Es recomana tenir una alimentació mediterrània, ja que aquesta en els seus orígens era una alimentació de subsistència per tant era vegetal i constituïda per moltes hortalisses, fruites, oli, peix i poca carn, principalment porc. A més, és conegut que les persones de la conca mediterrània tenim una genètica protectora davant de les malalties cardiovasculars.
Avui en dia s’anuncien molts productes que contenen Omega 3 que ens ajuden a reduir el colesterol. És cert? Quina és la seva funció exactament?
La importància dels àcids omega 3 en el seu paper cardiovascular, no es deu a la seva capacitat de reducció dels triglicèrids que circulen a la sang, sinó que una dieta rica en omega 3, inhibeix la síntesi de l’àcid araquidònic, que actua com a un agregant plaquetari (afavoreixen la coagulació) i molta presència de molt d’aquest àcid augmenta el risc de trombosi. El que vol dir que les alimentacions riques en omega 3 disminueixen l’agregació plaquetària, incrementen el temps d’hemorràgia, disminueixen la viscositat i la pressió sanguínia.
Hi ha alguna relació entre el nivell social dels pacients amb la malalties coronàries?
De fet no té cap relació directa. Les malalties tan sols venen donades per la multiplicació dels factors de risc. Actualment, una família benestant pot menjar plats precuinats igualment que una família amb baix capital. Així diríem que no hi ha cap relació.
El dia de l’entrevista, gràcies a l’amabilitat del Dr. Sala, vaig poder observar uns vídeos d’una coronariografia feta a un pacient aquell mateix matí, al qual li havien col·locat un Stein a una artèria molt propera al cor, tapada per un dipòsit de colesterol.
Com es pot veure en els quatre gràfics següents la suma de diferents factors de risc, en aquest cas la pressió arterial, el tabac, el nivell de colesterol en sang i el fet de ser diabètic o no, fa augmentar el risc en 10 anys de patir una malaltia cardíaca.
Aquests gràfics són de l’organització del ReGiCor (Registre Gironí del Cor) els quals van sortir de nou, actualitzats, el mes de novembre de l’any 2005.
Conclusions
Fer aquest treball m’ha servit per veure que el colesterol en si no és una malaltia com molts pensem, sinó que és un dels components principals de les membranes cel·lulars del nostre cos, per tant és vital.
La hipòtesi plantejada de bon principi, no és certa. La malaltia de l’excés de colesterol no va relacionada amb la posició social dels pacients, sinó amb els hàbits d’aquests. Per tant, qualsevol persona pot patir un excés de colesterol i com a conseqüència alguna de les malalties anteriorment descrites, i no tan sols per l’alimentació que porti, sinó per altres factors de risc com per exemple, el tabac. Cal afegir, que les malalties que poden provocar un excés de colesterol, avui en dia es controlen molt més, per tant és més fàcil prevenir que a partir d’aquestes en derivi l’excés. Actualment la bona alimentació s’està perdent. Molt poca gent cuina a casa i cada vegada som més els que mengem plats precuinats o anem a menjar fora de casa. És aquí on ens equivoquem ja que aquests, sovint estan cuinats amb greix d’animal. Està estudiat, que el 90% dels infarts i angines de pit es podrien evitar amb una alimentació correcta acompanyada amb uns bon hàbits i aquesta és una de les dades més rellevants que he pogut extreure del meu treball.
Al llarg del treball he tingut dificultats per trobar imatges en tres dimensions de les molècules; també per simplificar i intentar explicar de manera entenedora l’apartat de bioquímica i procurar que el segon bloc del treball fos més amè. A més, volia incloure una pràctica que consistís en extreure el colesterol d’una mostra de sang, però el fet de no tenir mitjans amb què fer-la i falta de coneixements, m’han impedit de realitzar-la.
La frase cèlebre que encapçala el meu treball, la vaig escollir perquè al fer aquest treball he après molts aspectes del colesterol que abans no sabia, però alhora, m’ha obert grans interrogants sobre aquesta biomolècula que ens dóna la vida, però que també ens la pot treure.
