LIQUIDOS Y ELECTROLITOS.pdf

(1)

Rafael Camberos Solis 

R2 Cirugía General

Terapia

con

líquidos y

electrolito

s

(2)

Caso clínico

Paciente del sexo femenino de 40 años

de edad, diagnóstico de pancreatitis

biliar, 3er día EIH en su HGZ.

Mala evolución, enviada para NPT

Paciente en AYUNO

1.- Requerimientos basales de líquidos

(3)

Caso clínico

Sodio: 125 mEq

Calcio: 6.6

Potasio 2.1 mEq

(4)

Remplazo de líquidos

1. Edad

2. Peso

3. Diagnóstico actual

4. Comórbidos

5. Estado clínico

6. Exámenes de laboratorio

Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on

Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients, Marzo 2011.

(5)

Remplazo de líquidos

1. Edad : Pediátrico – Adulto – Adulto mayor

2. Peso : Bajo peso – Peso normal – Alto peso

3. Diagnóstico actual

4. Comórbidos :

– Insuficiencia renal

– Cardiopatía

– Desnutrición

(6)

Remplazo de líquidos

5. Estado clínico

– Tolerancia a la vía oral

– Signos vitales

– Estado mental

– Hidratación

– Integridad de tubo digestivo

– Pérdidas sensibles e insensibles

6. Exámenes de laboratorio

– BH, QS, ES

(7)

Requerimientos normales

AGUA

• 25-35 ml/kg/día (1.5-2.5L/día)

ELECTROLITOS

• Sodio: 2-3 mEq/kg/día

• Cloro: 2-3 mEq/kg/día

• Potasio: 1-2 mEq/kg/día

• Calcio: 4.6-9.2 mEq/día 1200mg

• Magnesio: 8.1-20 mEq/día 400mg

• Fosforo: 12-24 mmol/día 800mg

(8)

Remplazo de líquidos

CRISTALOIDES

• Sales o carbohidratos de bajo peso

molecular

• Agua pasa libremente entre espacio

intravascular e intersticial.

COLOIDES

• Moléculas de más alto peso

• No se disuelven fácilmente y permanecen

por más tiempo en el espacio intravascular

(9)

Soluciones parenterales

(10)

Remplazo de líquidos

• Ninguna solución IV se administra sin riesgo de

complicaciones.

• Se ha demostrado que la solución salina al

0.9% no es la solución más fisiológica.

• Las soluciones altas en cloro son difíciles en

excretar. El uso excesivo puede llevar a acidosis

hiperclorémica.

(11)

Razones por las cuales es más difícil excretar  

sodio y agua en pacientes quirúrgicos:

• Respuesta sistémica →Antidiuresis (vasopresina)

• Disminución de la capacidad del riñon para

concentrar la orina

• Hipercloremia que causa vasocontricción renal y

disminución del filtrado glomerular.

• La depleción del potasio disminuye la capacidad

de excretar sodio.

(12)

Razones por las cuales es más difícil excretar  

sodio y agua en pacientes quirúrgicos:

• La presión intraabodminal causa compresión

externa y daño renal agudo.

• Aumento en la permeabilidad capilar que causa

salida de albúmina al intersticio, provocando

mayor edema intersticial.

• La hipovolemia causa activación del eje R-A-A y

retención de sodio y agua.

• Disfunción Na-K ATP-asa causada, lleva a

secuentro de Na y agua (sx de la célula enferma)

(13)

Hiponatremia postquirúrgica

• Usualmente es una respuesta fisiológica

normal ante una cirugía.

• Generalmente en las primeras 24 horas.

• Puede ocurrir a pesar haberse administrado

soluciones salinas isotónicas.

• Comúnmente interpretada como hipovolemia,

administrándose más líquidos y aumentado

el volumen intersticial.

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Valoración y monitoreo de líquidos

PARAMETROS

Peso corporal

Respuesta autonómica

Pérdidas

Turgencia de la piel

Balance de líquidos

Hidratación de mucosas

Uresis

Facies hundida

Tensión arterial

Química sanguínea

Llenado capilar

Química urinaria

(15)

Otros recursos

• Presión venosa central

• Fracción de eyección del ventrículo

izquierdo

• Índice cardíaco

(16)

Recomendaciones

Cuando está indicada el remplazo o

reanimación con cristaloides, utilizar

Hartmann o Ringer lactato.

Utilizar con precaución glucosada al 5% como

fuente de agua libre porque puede causar

hiponatremia, especialemente en la vejez.

(17)

Inicio de soluciones intravenosas

Antes de iniciar cualquier solución intravenosa se

debe considerar lo siguiente:

1. Reanimación, restitución o mantenimiento de un

acceso venoso.

2. Características del fluido en déficit.

3. Tipo de solución que mejor sustituya a este fluido.

4. La velocidad apropiada de restitución

5. Objetivo clínico propuesto

6. Plan de monitoreo del estado hidro-electrolítico

(18)

Recomendaciones

para el manejo

preoperatorio de

(19)

Manejo preoperatorio

• Cirugía electiva: mantener euvolemia, “líquidos de

sostén”

• Cirugía de urgencia: corregir trastornos antes de

intervención

• Ayuno preoperatorio:

– Líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia

(paciente con vaciado gástrico íntegro)

• Administración de bebidas altas en carbohidratos

– Dos a tres horas antes

– Atenúa sed preoperatoria, ansiedad, y náusea y vómito postoperatorios. Reduce la resistencia a la insulina

postoperatoria

(20)

Preparación intestinal

• La administración de laxantes puede provocar

complicaciones hidroelectrolíticas.

• Puede exacerbar la hipovolemia después de la

inducción de la anestesia.

• Necesidad de mayor cantidad de líquidos en el

transoperatorio.

• Mayor edema intersticial postoperatorio.

• Se recomienda fluidoterapia de remplazo

simultánea.

(21)

Líquidos de sostén

• Estrategia 1: 25-35 ml/kg/día

• Estrategia 2:

• Estrategia 3:

Reponer pérdidas diarias (orina, heces, insensibles...)

Para los primeros 0-10 kg 100ml ml/kg/día Para los siguientes 10 a 20

kg

50 ml/ kg/día Para un peso > 20 kg 20 ml/kg/día

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011,

- Powell-Tuck J. et al. British Consensus Guidelines on

(22)

Recomendaciones

para el manejo

intraoperatorio de

(23)

Manejo intraoperatorio

• Inducción de anestesia → vasodilatación e

hipotensión

• Pérdidas : sangre, liquido peritoneal, edema de

pared y de herida quirúrgica, y aumento de p.

insensibles.

• Se requieren entre 500 y 1000ml por hora para

mantener la homeostasis.

• Generalmente no es necesario administrar

albúmina o coloides durante el transquirúrgico.

(24)

Recomendaciones

para el manejo

postoperatorio de

(25)

Manejo post-operatorio

• El objetivo principal es restaurar al paciente su

peso y su volumen extracelular de líquidos.

• Un error frecuente es implementar un régimen de

soluciones estándar.

• Se deben valorar siempre las pérdidas

transquirúrgicas y determinar sí es necesario

restituir más líquidos.

• Pacientes estables deben de iniciar la vía oral lo

antes posible.

(26)

Manejo post-operatorio

• Líquidos de sostén + restitución de cualquier

deficit

• En el periodo inicial, utilizar isotónicas.

• La reanimación se valora según signos vitales,

uresis, y en algunos casos con corrección de los

déficit de base o lactato.

• Sí hay incertidumbre: catéter central y PVC

• Después de las 24-48 horas se cambian líquidos

a solución glucosada al 5% en salina al 0.45%.

(27)

Manejo post-operatorio

• En pacientes que no toleran la nutrición entérica

se puede añadir dextrosa.

• En pacientes con función renal íntegra y uresis

adecuada se debe indicar potasio.

• Todas las pérdidas conocidas …

(vómito, succión nasogástrica, drenajes, fístulas, y pérdidas insensibles)

… se deben de reponer con la solución parenteral

apropiada.

(28)

Guía de remplazo de pérdidas gastrointestinales

Composición electrolítica Remplazo por litro perdido

Na K Cl HCO3 Salina 0.9% Salina 0.45% D5W 5% KCl HCO3 7.5% Estomago 20 10 10 300 700 20 Páncreas 130 5 35 115 400 600 5 100ml Bilis 145 5 100 25 600 400 5 25ml Duodeno 60 15 100 10 1000 15 12.5ml Ileon 100 10 60 60 600 400 10 50ml Colon 140 10 85 60 1000 10 50ml

(29)

Manejo de

trastornos

(30)

Hiponatrem

ia

(31)

Hiponatremia

1. DETERMINAR SI LA HIPONATREMIA ES REAL

La única hiponatremia que se corrige es la

hipoosmolar

Calcular osmolaridad plasmática:

Osmolaridad = 2(Sodio) + Glucosa + BUN

18 2.8

Sí no tenemos BUN: Urea/6

Osmolaridad normal: 285 ± 10

- Charles Brunicardi F. SCHWARTZ, Principios de Cirugia 9na Ed 2011

(32)

Pseudohiponatremia

• HIPONATREMIA HIPEROSMOLAR

Hiperglicemia, manitol, medios de contraste

radiológicos,

Sodio corregido = Sodio medido + [ (0.016)

(glucosa-100) ]

• HIPONATREMIA ISOOSMOLAR

Hiperlipidemia, hiperproteinemia

(33)

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR

Hipovolémica: (sodio urinario <10mEq/L)vómito,

diarrea

Normovolémica: (sodio urinario >20mEq/L) Periodo

postquirúrgico, SSIADH…)

Hipervolémica: asicitis, insuficiencia renal o cardíaca

(34)

Hiponatremia

HIPONATREMIA HIPOOSMOLAR

Hipovolémica:

R

EPONER LÍQUIDOS, SOLUCIÓN SALINA 0.9%

Normovolémica e hipervolémica:

RESTRICCIÓN DE AGUA LIBRE

(35)

Severidad de la hiponatremia

Hiponatremia leve (Na+ entre 125 – 135 mEq/l)

Hiponatremia moderada (Na+ entre 115 – 125 mEq/l)

Hiponatremia grave (concentración de Na+ < 115 mEq/l)

AGUDA O CRONICA

(36)

Principios en la reposición de sodio

En sintomáticos: No incrementar más de 1 mEq/L por hora

En asintomáticos: No incrementar más de 0.5 mEq/L por

hora

En cualquier paciente:

Nunca incrementar más de 8-12mEq/L al día

(sí tiene 118 no aumentar a más de 130 en 24 hrs)

No incrementar más de 18 mEq/L en 48 horas

Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora en 3

horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora

(37)

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y

Na 112 mEq/L de Sodio

(38)

Hiponatremia severa

PASOS PARA LA CORRECCIÓN:

1. Calcular agua corporal total

2. Cálculo del incremento de sodio plasmático

obtenido al administrar 1 litro de solución salina

hipertónica al 3%

Incremento de Na plasmático =

Sodio en 1L de solución salina 3% – Sodio plasmático

ACT + 1

3. Cálculo de volumen de solución salina 3% a

administrar

(39)

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con convulsiones y

Na 112 mEq/L de Sodio

1.- ACT = 70 x 0.6 = 42

2.- Incremento de sodio plasmático obtenido al administrar 1

litro de solución salina hipertónica al 3%:

513mEq/L – 112mEq/L = 9.32 mEq

42 + 1

3.- Cálculo de volumen de solución salina 3% a administrar

9.32 mEq → 1000ml

(40)

Hiponatremia severa

Para tratar síntomas agudos corregir 1 mEq/L por hora

en 3 horas y después disminuir a 0.5 mEq/L por hora

Solución fisiológica al 3% pasar 321ml en 3 horas en

bomba de infusión.

Posteriormente tomar muestra para ES.

(41)

Hipernatrem

ia

(42)

Hipernatremia

• La hipernatremia implica un riesgo para el SNC, por lo

cual TODOS los casos deben ser corregidos

• Por lo general el tratamiento consiste en corregir el

deficit de agua.

• Pacientes hipovolémicos: solución salina normal

• Una vez corregido el volumen, se administran

soluciones hipotónicas.

Déficit de agua = sodio sérico – 140 x ACT

140

(43)

Hipernatremia

Principios generales

En toda hipernatremia complicada aguda el OBJETIVO

será disminuir la natremia 1 mEq/L/hora.

En casos de instalación crónica o si desconocemos

tiempo de evolución (0.5mEq/L/hora)

No se recomienda aumentar más de 10 mEq/L por día

en ningún caso.

(44)

Hipernatremia

(45)

Caso clínico

Paciente masculino de 40 años, 70kg, con 165 mEq/L de

Sodio

(46)

Hipernatremia

En toda hipernatremia se deberá tratar de identificar la

causa subyacente y, de ser posible, corregirla.

Siempre considerar las pérdidas de agua y sodio

(fístulas, débito por sondas nasogástrica, diarrea,

poliuria, etc)

Siempre se deberá corregir estrictamente las

hiperglucemias dado que esta situación empeora la

hipertonicidad plasmática

En caso de hipernatremia en paciente con fallo renal

agudo o con sobrecarga de volumen que no pueda ser

manejada con diuréticos, la indicación será de

hemodiálisis.

(47)

Hipernatremia

Paciente con hiperglucemia y sodio corregido

elevado:

Suelen ser pacientes con LEC disminuído, que llegaron

a esta condición por diuresis osmótica.

El aporte deberá tender a ganancia de agua y sodio,

con claro predominio del agua.

Se infunde solución de NaCl al 0.45%, que tiene una

concentración de sodio similar a la de la diuresis

osmótica y aporta 250 ml de agua libre cada 500 ml de

solución.

(48)

(49)

Hipokalemia

• Leve 3-3.5 mEq/l

• Moderada 2.5-3 mEq /l

• Grave : < 2.5 mEq/l

(50)

Hipokalemia leve

– Cuando hay tolerancia a la vía oral

• Dieta

• Potasio vía oral

– Cuando no hay tolerancia a la vía oral

• Reposición IV

• Tasa de reposición 2mEq/kg/día

(51)

Hipokalemia moderada y grave

– K+ > 2.5 mEq/L y no hay cambios en el ECG:

infusión a velocidad de 10 mEq/hora.

– K+ < 2.5 mEq/L y/o con alteraciones en el

ECG:

- Por vía periférica:

Velocidad de hasta 40 mEq/hora y en

concentración de hasta 60 mEq/L.

- Por vía central

infusiones de hasta 100 mEq/hora

(52)

Hipokalemia grave

Cuando hay arritmias severas y/o debilidad

muscular respiratoria:

– Bolo de 4.5 mEq de KCL en 1 minuto:

– Se toma muestra de K+ a los 5 minutos

– Sí aún no llega a 3mEq/L se puede repetir la

dosis

(53)

Hipokalemia

• Buscar siempre la etiología.

• Corregir con aporte oral todo valor entre 3-3.5 mEq/L

• Llevar a 4 mEq/L en caso de uso de digoxina.

• Taza de reposición 2mEq/kg/día

• Cargas IV

• Periferica: 30mEq en 500ml de Sol. Salina 0.9% p/3 hrs

• Central: 60mEq/hora en 250ml de Sol. Salina p/3 hrs

• Siempre adecuar el aporte diario de potasio.

(54)

Hiperkalemi

a

(55)

Hiperkalemia

• Suspender fuentes exógenas

• Eliminación de potasio

• Kayexalate: resina de intercambio iónico

– Oral: 15-30g en 50-100 ml de sorbitol al 20%

– Rectal: 50g en 200ml de sorbitol al 20%

• Díalisis

• Cambio del potasio (intracelular)

• 50-100ml de glucosada al 50% + 10-20 UI de Insulina rápida para pasar en 15-30 minutos

• Una ampolleta de bicarbonato IV

• Contrarrestar efectos cardíacos

• Gluconato de calcio, 5 a 10ml de solución al 10%

(56)

Hipocalcemi

a

(57)

Hipocalcemia

Ca corregido = Ca medido + [0.8 x (4.5 - Ca medido)]

ó

Ca corregido = (Albumina ideal – albumina real) x

(0.8)

+ (calcio serico)

Principios para la reposición:

– Asintomáticos: vía oral o IV

– Sintomáticos: IV con gluconato de calcio

– Objetivo: llevar calcio sérico > 7 mg/100ml

– En caso de hipomagnesemia, ésta debe ser

corregida primero.

(58)

Hipocalcemia

• Asintomáticos, incluso con hipocalcemia

moderada (6.0-7.0 mg/dl) no requiere terapia IV.

• Sintomáticos: se requiere administración de

200mg de calcio elemental para corregir

síntomas.

• Bolo de 20ml (2 amp) de gluconato de calcio en

10 minutos.

• Continuar con infusión de 1-2 mg/kg/hr de calcio

elemental por 6 – 12 horas.

(59)

Hipocalcemia

• 1 amp de gluconato de calcio de 10ml contiene:

93mg de calcio elemental o 4.6 mmol

• Se debe monitorizar siempre el Calcio, Magnesio,

Fosforo y Potasio.

• En pacientes con digital, se debe realizar

reposición cuidadosamente para evitar toxicidad

por digitálicos.

(60)

Hipercalcem

ia

(61)

Hipercalcemia

• Se requiere tratamiento cuando hay síntomas,

cuando las concentraciones exceden de 12mg/

100ml.

• El nivel crítico es de 15mg/100ml. Con síntomas

puede progresar rápidamente a la muerte.

• Se deben restituir líquidos y posteriormente

inducir una diuresis rápida con salina 0.9% y

diurético de asa.

(62)

Hipomagnesem

ia

(63)

Hipomagnesemia

• Se corrige por vía oral si es asintomática o leve.

• En otras condiciones se corrige IV.

• Cuando es grave (<1.0 mEq/L) o en pacientes

sintomáticos.

• Bolo de 1 o 2g de sulfato de magnesio para 15

min.

• Si es necesario corregir taquicardia ventricular

polimorfa se debe administrar en 2 min bajo

control electrocardiográfico.

(64)

Hipomagnesemia

• Valor de magnesio 1.0-1.8 meq/L:

• Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solución salina, infundido durante 24 por 3 días

• Valor de magnesio <1.0 meq/L:

• Sulfato de magnesio 1meq/kg en 250ml de solución salina infundido durante 24 horas por 1 día. Después:

• Sulfato de magnesio 0.5meq/kg en 250ml de solución

salina, infundido durante 24 por 2 días

• Sí el paciente tiene acceso gástrico:

• Leche de magnesia, 15ml (aprox 49 meq de mg) cada 24 horas por sonda nasogastrica . Suspender sí hay diarrea.

(65)

• Hipomagnesemia leve, asintomática

1 meq/kg durante las primeras 24 horas y 0.5mEq/kg diariamente

durante los 3-5 días siguientes.

• Hipomagnesemia Moderada:

6mg de MgSO4 (48mEq) a 250 o 500 ml de solución y se infunde

en 3 hrs

Seguido de 40mEq en 250 ml o 500 de solución en las siguientes 6

hrs.

Se continúa con infusión de 40mEq cada 12 horas durante los 5

días siguientes.

• Hipomagnesemia potencialmente mortal:

16mEq por via intravenosa en 2-5 min. Se continúa con 40 mEq en

250 ml 0 500 de salina en 6 hrs.

Se continúa con infusión continúa de 40mEq cada 12 horas

durante los 5 días siguientes.

Cada gramo de sulfato de Mg tiene 8mEq (4mmol) de magnesio

eleme ntal Sulfato magnésico al 50%: 500 mg/ml (4 mEq/Ml o 2mmol.) Sulfato magnésico al 12.5%: 120 mg/ ml (1mEq/ml o 0.5mmol). Sulfato magnesico al 10%: 100mg/ml (0.8mEq/ml o 0.4mmol).

(66)

Hipermagnese

mia

(67)

Hipermagnesemia

• Eliminar fuentes exógenas de magnesio

• Hidratación con solución salina 0.9%.

• Aumentar diuresis

• Corregir acidosis

• Gluconato de calcio . Bolos de 5-10 ml.

• Diálisis.

(68)

(69)

Hipofostatemia

• Valor de fosfato 1.0 a 2.5mg/100ml

• KPHO4 ó NaPO4 0.15mmol/kg IV durante 6

hrs

dosis única.

Revalorar en 3 días la concentración.

• Valor de fosfato <1.0mg/100ml

• KPHO4 ó NaPO4 0.25mmol/kg IV durante 6

hrs dosis única, revalorar en 4 horas.

(70)

• Menor de 1 mg/dl sin efectos adversos

:

0.6 mg (0.02mmol) xkg por hrs.

• Hipofosfatemia menor de 2 mg con efectos

adversos.

0.9 mg(0.03mmol)xkg de peso por hora.

Fosfato de potasio: 93 mg de fosforo (3mmol) por ml.

*

Controlar el nivel de

fosforo cada 6 horas.

Una vez que la concentración de fosforo se eleva por encima de 2mg/dl,se redomienda dosis de