FORMA BENEFICIO GOLD 2018
CONDICIONES PARTICULARES
COBERTURA ADICIONAL AL PLAN MÉDICO
Isapre Nueva Masvida S.A., considerando que el afiliado y todos los beneficiarios del presente contrato cumplen los requisitos de ingreso que se detallan en la letra D) siguiente:
Acepta suscribir la cobertura del Beneficio GOLD 2018 y sus condiciones particulares:
Nombre Completo: ………
RUT: ……….………….. Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa):………..………
Dirección: ………..………. Comuna: ……… Región: ………..………..
A.- DEFINICIÓN DE LOS BENEFICIOS
BENEFICIO 1: COBERTURA NACIONAL
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN CON PRESTADORES EN CONVENIO:
Este beneficio otorga el reembolso de un 100% del copago que se genera luego de aplicar la bonificación del Plan Médico EMV, Plan Médico Alemana o Plan Médico Las Condes, en todas las prestaciones que se otorguen dentro de una hospitalización y/o cirugía mayor ambulatoria incluidas en el Arancel Base de la Isapre y/o Fonasa y cubiertas por dichos planes. Aplica en cualquier prestador nacional con convenio vigente con Isapre Nueva Masvida. Considera un deducible de Cuatro Unidades de Fomento (4 U.F.) por evento y por beneficiario, excepto para las prestaciones de salud otorgadas en Clínica Las Condes, Red Clínica Alemana de Santiago, Temuco y Valdivia y Clínica UC San Carlos de Apoquindo, que tendrán un deducible de Sesenta Unidades de Fomento (60 U.F.) por evento y por beneficiario.
Para beneficiarios vigentes en Plan Médico Alemana dicho deducible bajará a Cuarenta Unidades de Fomento (40 U.F.) por evento y por beneficiario en Red Clínica Alemana de Santiago, Temuco y Santiago.
Para beneficiarios vigentes en Plan Médico Las Condes el deducible bajará a Cuarenta Unidades de Fomento (40 U.F.)por evento y por beneficiario
en Clínica Las Condes de Santiago.
Adicionalmente, este beneficio entregará las siguientes coberturas ambulatorias en prestadores en convenio:
• Reembolso de un 100% del copago en prestaciones ambulatorias derivadas de tratamientos oncológicos.
• Reembolso de un 100% del copago en las atenciones ambulatorias realizadas en los Servicios de Urgencia, excepto medicamentos, insumos, prótesis y/u órtesis.
Los deducibles para dichas coberturas adicionales serán:
Plan Médico EMV: Deducible de Cuatro Unidades de Fomento (4 U.F.) por evento y por beneficiario, excepto para las prestaciones de salud otorgadas en Clínica Las Condes, Red Clínica Alemana de Santiago, Temuco y Valdivia y Clínica UC San Carlos de Apoquindo.
Plan Médico Alemana: Deducible de Cuarenta Unidades de Fomento (40 U.F.) por evento y por beneficiario en Red Clínica Alemana de Santiago, Temuco y Santiago.
Plan Médico Las Condes: Deducible de Cuarenta Unidades de Fomento (40 U.F.) por evento y por beneficiario en Clínica Las Condes de Santiago.
LIMITACIONES DE COBERTURA:
Se limitará la cobertura para las prestaciones generadas bajo el concepto de HONORARIOS MÉDICOS QUIRÚRGICOS, las que se bonificarán hasta un tope de FONASA NIVEL 3.
CONCEPTOS GENERALES DEFINIDOS PARA ESTE BENEFICIO:
• DEDUCIBLE: Es el monto de dinero que debe ser cubierto por el afiliado, después del cual comienza a operar alguna de las coberturas descritas anteriormente. El deducible se calcula mediante la suma de los copagos de las prestaciones bonificadas para un mismo evento y beneficiario y no considerará las prestaciones que no tengan cobertura en función de los Planes Médico EMV, Alemana o Las Condes, ni los copagos de Honorarios Médicos Quirúrgicos, los que se pagarán de manera adicional al deducible.
• COPAGO: Aquella parte de la prestación que es de cargo del afiliado. El copago se produce sólo y exclusivamente respecto de aquellas prestaciones que estén incluidas en el Arancel Base de Isapre Nueva Masvida S.A. y cubiertas por los Planes Médico EMV, Alemana o Las Condes.
• CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA: Se entenderá por cirugía mayor ambulatoria toda intervención quirúrgica que en el Arancel Fonasa en su Modalidad Libre Elección tenga asociadas un pabellón 5 o superior.
• EVENTO en una hospitalización: corresponde al periodo comprendido entre el ingreso de un paciente a un establecimiento hospitalario y la alta médica de la misma.
• EVENTO en una atención de carácter ambulatorio: corresponde a las prestaciones realizadas en un solo acto médico, independiente del diagnóstico.
FORMA BENEFICIO GOLD 2018
CONDICIONES PARTICULARES
COBERTURA ADICIONAL AL PLAN MÉDICO
Firma Afiliado
BENEFICIO 2: COBERTURA INTERNACIONAL
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS
Esta cobertura opera para prestaciones realizadas fuera del territorio nacional y limitada a las enfermedades identificadas en el punto II. Actúa sobre el copago directo del afiliado y después que se haya otorgado la cobertura de los Planes Médicos EMV, Alemana o Las Condes y/u otros seguros de salud, accidentes y/o indemnizaciones que puedan estar asociados al afiliado y/o a su(s) carga(s) beneficiaria(s).
I. COBERTURA
Este beneficio consiste en el reembolso del total de los gastos en salud en que efectivamente haya incurrido el afiliado y/o su(s) carga(s) beneficiaria (s), por prestaciones que tengan cobertura de los Planes Médicos EMV, Alemana o Las Condes, y una vez completado un deducible por evento y beneficiario de Diez Mil Dólares Estadounidenses (US$ 10.000), transformados a pesos chilenos ($) al día de la facturación. El deducible se calculará mediante la suma de los copagos de las prestaciones bonificadas para un mismo evento y beneficiario y no considerará las prestaciones que no tengan cobertura en función de los Planes Médicos EMV, Alemana o Las Condes.
II. PRESTACIONES CUBIERTAS POR COBERTURA INTERNACIONAL
La Isapre reembolsará al afiliado o, en caso de fallecimiento de éste, a quien acredite haberse hecho cargo de los gastos en prestaciones de salud que se haya incurrido en el extranjero a consecuencia de las siguientes enfermedades:
ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS: 1) ONCOLÓGICAS
Enfermedades oncológicas son aquellas relacionadas con tumores cuyas características son el crecimiento y la multiplicación incontrolada de células malignas y la invasión de tejidos. La enfermedad oncológica incluye también leucemia y enfermedades malignas del sistema linfático. Esta definición incluye el cáncer invasivo, es decir, aquel que atraviesa la membrana basal del tejido en donde se originan, y los melanomas malignos.
2) APARATO CIRCULATORIO
Son Enfermedades del aparato circulatorio: infartos al miocardio, enfermedades coronarias y derrames o hemorragias e infartos cerebrales, descritas a continuación:
a. Infarto al Miocardio
Es la muerte de una parte del músculo del miocardio como consecuencia de un aporte sanguíneo deficiente a la zona respectiva. El diagnóstico se basa en alguno de los siguientes elementos:
− Un historial de dolor torácico típico.
− Alteraciones típicas de electrocardiograma
− Una elevación de las enzimas cardíacas.
− Otros exámenes complementarios tales como el cintigrama miocárdico, cambios hemodinámicos u otros que permitan definir la patología.
b. Enfermedades Coronarias
La Enfermedad Coronaria es el endurecimiento de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón (arterias coronarias). Bajo este concepto, se dará cobertura a la cirugía arterio-coronaria, ya sea en una intervención quirúrgica a corazón abierto o en una angioplastia coronaria para restituir las vías coronarias obstruidas (independientemente de que se haya producido o no un infarto miocárdico) y a toda patología determinada por una cardiopatía coronaria.
c. Accidente Cerebro-Vascular
El Accidente Cerebro-Vascular es la pérdida de funciones cerebrales producto de interrupción del flujo sanguíneo al cerebro y que origina una serie de síntomas variables en función del área cerebral afectada. Bajo este concepto se dará cobertura a cualquier incidencia Cerebro-Vascular de duración de más de 24 horas con posibles secuelas neurológicas, que incluye la muerte de tejido cerebral, trombosis, hemorragias y embolia originada por una fuente extra craneal.
3) TRASPLANTE DE ÓRGANOS
Cirugía de Trasplante de órganos y tejidos humanos codificados en el arancel Fonasa. En cuanto al receptor del órgano, incluye cuidado previo a la cirugía, cuidado post-cirugía drogas “anti rechazo” y los gastos relacionados con los órganos a utilizarse en el trasplante cubierto.
4) INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
Se entenderá por Insuficiencia Renal una falla crónica e irreversible de ambos riñones, debido a lo cual se hace indispensable la diálisis o un riñón artificial permanente.
5) POLITRAUMATISMO
Se entenderá por Politraumatismo toda patología que provoque fracturas múltiples de más de un hueso derivada de un accidente que está cubierto por la Isapre, incluyendo el traumatismo encéfalo craneano complicado, y que a causa de su gravedad requiera de atención urgente en una unidad de tratamiento intensivo y su posterior periodo de recuperación en una clínica u hospital.
BENEFICIO 3: AYUDA SUPLEMENTARIA AL TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
Respecto de los tratamientos de infertilidad, se otorgará una bonificación de un 70% a aquellas prestaciones que, aunque no estén en el Arancel Base de Isapre Nueva Masvida S.A., se utilizan en los procedimientos relacionados con los estudios de infertilidad y fertilización asistida, hasta un
monto total de bonificación de Ciento Cincuenta Unidades de Fomento (150 U.F.) durante toda la vigencia de este contrato. Este beneficio excluye los medicamentos ambulatorios que se utilizan en este tipo de tratamientos.
B) EXCLUSIONES Y/O LIMITACIONES DE COBERTURA
La cobertura de los Beneficios 1, 2 y 3 no regirá respecto a:a) Exclusiones especificadas en la Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Salud con Isapre Nueva Masvida. b) Convalecencia en casas de reposo o asilos y, en general, instalaciones que no sean de carácter hospitalario.
c) Compra o arrendamiento de equipos médicos para el cuidado del enfermo en el hogar.
d) Cualquier valor o indemnización que deba pagar el beneficiario por concepto de adquirir un órgano humano para efecto de trasplante. e) Traslados del beneficiario, sin importar el medio de transporte que se ocupe, tanto a nivel nacional como internacional.
f) Medicamentos Ambulatorios, insumos, prótesis y/u órtesis en atención ambulatoria, sean o no de otorgadas en atenciones de urgencia, no tienen cobertura.
FORMA BENEFICIO GOLD 2018
CONDICIONES PARTICULARES
COBERTURA ADICIONAL AL PLAN MÉDICO
g) Tratamientos experimentales o de investigación. h) Prestaciones dentales, en general.i) Artículos e implementos suntuarios, es decir, aquellos artículos, objetos o servicios de simple ostentación, recreo, ornato o lujo, que se consideran consumos superfluos.
j) Prestaciones que no tengan cobertura en los Planes Médicos EMV, Alemana o Las Condes. k) Lentes de fuerza dióptrica.
l) Psicoterapias ambulatorias, hospitalizaciones psiquiátricas y/u hospitalizaciones por tratamiento de depresión, adicción drogas y/o alcohol.
m) Las exclusiones y/o limitaciones estipuladas particularmente en los beneficios 1, 2 y 3.
C. COBERTURAS MÁXIMAS PARA LOS BENEFICIOS (Beneficios 1, 2 y 3 conjuntamente)
- Tope Máximo: Diez Mil Unidades de Fomento (10.000 U.F.) anuales por contrato y no acumulable.D. REQUISITOS DE INGRESO
a) Que el afiliado esté vigente en alguno de los Planes Médicos. Es decir, en los Planes EMV, Alemana o Las Condes de Isapre Nueva Masvida.
b) Que la edad del afiliado y de su(s) carga(s) beneficiarias a incorporar a este Beneficio Adicional sea inferior a 64 años y 364 días
a la fecha de su suscripción.
c) Que la Solicitud de Incorporación al Beneficio GOLD 2018, en la que se individualiza al afiliado y a su(s) carga(s) beneficiaria(s) postulantes a este Beneficio Adicional, haya sido aceptada por la Contraloría Médica de esta Isapre.
d) Que la(s) carga(s) beneficiaria(s) incorporadas en este Beneficio Adicional cumplan con ser, a la vez, beneficiarios de alguno de los Planes Médico. Es decir, Plan Médico EMV, Alemana o Las Condes.
Aquellos afiliados y sus beneficiarios que tienen contratado un beneficio “Gold”, no requerirán cumplir con los requisitos establecidos precedentemente en las letras b) y c).
E. VIGENCIA Y TÉRMINO DEL BENEFICIO GOLD 2018
E.1 VIGENCIA
Los beneficios a los que dan lugar estas Condiciones Particulares, entrarán en vigencia a partir del primer día del mes subsiguiente a la firma de la presente Forma.
Este Beneficio Adicional tendrá una duración de 12 meses contados desde la fecha de contratación, el que será renovado automáticamente por períodos anuales, sin perjuicio de las causales expresadas en el Punto E.2 para su término o no renovación.
E.2 TÉRMINO O NO RENOVACIÓN
El término o la no renovación del Beneficio GOLD 2018 se determinará ante la ocurrencia de cualquiera de las siguientes causales:
E.2.1 Fallecimiento del afiliado.
E.2.2 Decisión del afiliado cumplido un año de vigencia de este Beneficio Adicional, para lo cual bastará con una comunicación escrita por parte del afiliado a la Isapre con, a lo menos, 30 días de anticipación respecto del mes en que se requiere el término.
E.2.3 Término del Contrato de Salud Previsional, ya sea por parte de Isapre Nueva Masvida o del afiliado. La cobertura de este beneficio regirá hasta el último día de vigencia del Contrato de Salud.
E.2.4 Término de vigencia de alguno de los Planes Médico EMV, Alemana o Las Condes. La cobertura de este beneficio regirá hasta el último día de vigencia del Plan Médico.
E.2.5 Por no pago del precio de este Beneficio Adicional por parte del afiliado: En el caso de trabajadores dependientes frente a la falta de pago oportuno y completo de este beneficio y, a requerimiento de la Isapre, el afiliado deberá demostrar que el precio por concepto de este beneficio pactado fue descontado por su empleador, mediante la exhibición de la liquidación de remuneraciones del mes correspondiente. La falta de pago dará origen a las acciones de cobranza pertinentes y, de no ser pagada la deuda dentro del plazo de 30 días contados desde el despacho de la carta de cobranza respectiva por parte de Isapre Nueva Masvida, se procederá a dar término al Beneficio GOLD 2018 a contar de primer día del mes siguiente de dicho plazo.
E.2.6 Impetrar u obtener indebidamente beneficios por parte del afiliado o alguna de sus cargas beneficiarias. Igual sanción se aplicará cuando se beneficie a un tercero ajeno al contrato.
E.2.7 Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Solicitud de Incorporación al Beneficio GOLD 2018 correspondiente.
E.2.8 Término de comercialización o cierre de este Beneficio Adicional por parte de Isapre Nueva Masvida S.A. En dicha circunstancia, la Isapre dará aviso al afiliado con, a lo menos, 90 días de anticipación.
F. REQUISITOS Y PROCEDIMIENTOS PARA SOLICITAR LA COBERTURA
Para aplicar la cobertura de los Beneficios 1, 2 y 3, anteriormente detallados, el afiliado deberá cumplir con los requisitos y utilizar los mecanismos detallados a continuación, condiciones que son obligatorias. En cualquier caso, Isapre Nueva Masvida se reserva el derecho de solicitar toda información requerida para efectuar una adecuada liquidación, cálculo de pago y control de las prestaciones otorgadas.
F.1. REQUISITOS
- Cumplir cabalmente con todo lo expresado en las Condiciones Particulares de la presente Forma.
- Tanto el afiliado como su(s) carga(s) beneficiaria(s) deben estar vigentes en algún Plan Médico (EMV, Alemana o Las Condes) al momento de solicitar la bonificación de las prestaciones ocurridas, con el total de sus cotizaciones legales y adicionales al día.
- Dado que este Beneficio Adicional opera una vez aplicada la bonificación del Plan Médico (EMV, Alemana o Las Condes) y de cualquier otro seguro que el afiliado y/o su(s) carga(s) beneficiaria(s) tenga(n) contratado, se debe presentar la siguiente documentación para solicitar la cobertura, según corresponda:
FORMA BENEFICIO GOLD 2018
CONDICIONES PARTICULARES
COBERTURA ADICIONAL AL PLAN MÉDICO
Firma Afiliado
• Comprobante de aplicación de cobertura correspondiente a otros seguros, si corresponde.
- El plazo para presentar los documentos mencionados no deberá exceder los 90 días contados desde la fecha de su emisión.
- Los servicios médicos y hospitalarios, efectuados en el extranjero, deberán ser previamente bonificados por alguno de los Planes Médicos (EMV, Alemana o Las Condes) tras su aceptación por parte de la Gerencia de Salud de la Isapre. Además, se reitera que este Beneficio Adicional opera sobre el copago directo del afiliado y después de la cobertura de otros seguros que pueda tener éste y/o sus beneficiarios como de salud, accidentes y/o potenciales indemnizaciones para las prestaciones realizadas fuera del territorio nacional.
F.2. PROCEDIMIENTOS
Para solicitar la cobertura de las prestaciones correspondientes, se podrán optar por las siguientes modalidades:
F.2.1 REEMBOLSO
1º El beneficiario pagará directamente al prestador médico o institucional las atenciones recibidas.
2º Con las boletas y/o facturas solicitará el reembolso de acuerdo a la cobertura del Plan Médico (EMV, Alemana o Las Condes) contratado con la Isapre.
3º El beneficiario solicitará la aplicación de cobertura a su proveedor de seguros, si corresponde.
4º Por los copagos generados en los números 2° y/o 3°, la Isapre emitirá una orden de devolución, previo análisis de la procedencia del beneficio. Esta orden será cancelada en el transcurso de 30 días, contados desde la presentación de todos los antecedentes requeridos por la Isapre.
F.2.2 ORDEN DE ATENCIÓN
1º El beneficiario solicitará las órdenes de atención necesarias a la Isapre para pagar las prestaciones a recibir por prestadores médicos o institucionales de acuerdo al Plan Médico (EMV, Alemana o Las Condes).
2º El beneficiario solicitará la aplicación de cobertura a su proveedor de seguros, si corresponde.
3º Por los copagos generados en los números 1° y/o 2°, la Isapre Nueva Masvida emitirá una orden de devolución, previo análisis de la procedencia del beneficio. Si esta orden procediera, se cancelarán los montos correspondientes, en el transcurso de 30 días contados desde de la presentación de todos los antecedentes requeridos por la Isapre.
G. CONTROVERSIAS
En caso que se susciten controversias entre la Isapre y los beneficiarios de este Beneficio GOLD 2018, éstas deben ser resueltas por la Superintendencia de Salud, quien actuará como árbitro arbitrador.
H. INDIVIDUALIZACIÓN DE LOS BENEFICIARIOS DEL BENEFICIO GOLD 2018
En la siguiente tabla se individualiza al afiliado y a su(s) carga(s) beneficiaria(s) que, tras la postulación a este Beneficio Adicional, han sido aceptadas para ser beneficiarios de éste al cumplir las condiciones de ingreso correspondientes. Además se señalan las restricciones dictadas por la Contraloría Médica de la Isapre por beneficiario, en caso de que las hubiese.
Nombre Completo RUT Fecha de
nacimiento Parentesco
Resolución Contraloría Médica (USO EXCLUSIVO ISAPRE)
FORMA BENEFICIO GOLD 2018
CONDICIONES PARTICULARES
COBERTURA ADICIONAL AL PLAN MÉDICO
I. FINANCIAMIENTO
El precio a pagar mensualmente por el Beneficio GOLD 2018, de forma adicional al Plan Médico de Salud (EMV, Alemana o Las Condes), será de:
TRAMO DE EDAD PRECIO POR BENEFICIARIO (U.F.)
0 a 18 años 0,18 19 a 24 años 0,37 25 a 34 años 0,46 35 a 44 años 0,54 45 a 54 años 1,15 55 a 64 años 1,30 65 a 100 años 1,50
U.F. Mensual por afiliado y sus carga(s) beneficiaria(s) individualizada(s) en la presente Forma (Letra H.).
Este Beneficio Adicional se pagará conjuntamente con la cotización mensual del Plan Médico (EMV, Alemana o Las Condes). El valor de la U.F. será el del último día del mes anterior a aquel en que corresponde cancelar la cotización.
Isapre Nueva Masvida se reserva el derecho de modificar el precio de este Beneficio Adicional una vez cumplido un año de vigencia de los beneficios, dando aviso al afiliado, con a lo menos tres meses de anticipación al vencimiento de la anualidad de su Contrato de Salud Previsional. El afiliado podrá pronunciarse hasta el último día del mes en que se cumple la anualidad de su Contrato de Salud Previsional. La No Aceptación de esta modificación deberá ser comunicada por el afiliado antes del término del mes de su anualidad, mediante carta. Ante el silencio, se entenderá que el afiliado acepta dicha modificación.
El afiliado autoriza expresamente a Isapre Nueva Masvida S.A. para el manejo y tratamiento de su base de datos y la de sus beneficiarios incluidos en este beneficio, muy particularmente en relación a la información que contenga datos sensibles, consintiendo en su entrega y transferencia, pero sólo con motivo u ocasión de los beneficios que se describen en este documento y durante la vigencia del mismo.
Firma Representante de la Isapre Firma y huella dactilar del Afiliado
N° DE FUN: FECHA :
