CAIDA DE FRACCIÓN DE CONCRETO DURANTE DEMOLICIÓN CON
MARTILLO NEUMÁTICO
(Falla de control)
Empresa Consorcio Caribe Internacional CCI
Contrato 5203421
Lugar Muro Perímetro Caseta de Bombas Buque – Tanque, Terminal Marítimo Pozos
Colorados
Fecha y Hora: Marzo 12 De 2009, 4:15 Pm
Labor adelantada: Frente Demolición de Muros en Concreto Herramienta Involucrada: Martillo Neumático Naturaleza de la lesión: No Aplica Valoración RAM Real: N
Valoración RAM Potencial:
L
Incapacidad laboral: No Aplica Objeto que casi causa
una lesión:
EQUIPO INVESTIGADOR
LUIS AGUAS SIERRA
Director de Obra, CCI
RENE TORRES OJEDA
Coordinador HSE, CCI.
UBALDO MORENO VILLALOBOS
Supervisor frente de demolición, CCI
BENJAMIN DIAZ
Director Aseguramiento de calidad, Itansuca Ltda.
WILSON TORRES
DESCRIPCIÓN DE LA FALLA DE CONTROL
Caída y desplazamiento de una fracción de concreto de forma irregular con un diámetro aproximado de 15 centímetros.
Esto ocurrió al activar el martillo neumático durante la actividad de demolición del muro en cercanía a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados; la pieza de concreto cae y posterior rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubería y pasa cerca del trabajador que se retiraba del área y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una válvula de la caída de fragmentos de muro en demolición por la acción del martillo neumático.
El operador del martillo neumático, re-inicio labores, sin asegurarse que el trabajador se había retirado por completo del área.
ANTECEDENTES:
Se estaban desarrollando actividades de demolición del muro adyacente a la caseta de bombas buque – tanque.
El volante de la válvula MOV 2611 se encontraba temporalmente desprotegida, lo cual fue requerido para tener la posibilidad de ser operada manualmente en caso de ser necesario.
El área de influencia de la actividad se encontraba demarcada y señalizada con cinta de seguridad.
•
La actividad se soportaba con un procedimiento de trabajo “ Procedimiento para Demolición de Concreto CCI-CONS-P-022”.•La actividad se desarrollaba con un ATS “Demolición de concreto con fecha de vigencia 01 Marzo/09 al 30 Abril /09.
•El ATS había sido divulgado al inicio de la actividad y registra firmas de los trabajadores que participan en la ejecución de la misma.
•El ATS contempla el paso “Operación de Martillo Neumático, describe el peligro: “Concreto”, y las consecuencias: “Proyección de partículas”.
El ATS contempla en controles:
- Colocar mamparas y humedecer el área. - Aislar el área de trabajo
- Instalar avisos de protección
- Uso de elementos de protección personal
ANALISIS
De acuerdo al instructivo ECP-DHS-P-001, en su numeral 7.5.1
Recopilación de la información , se recopilan evidencias de acuerdo a la
metodología de clasificación de las misma conocida como “las cuatro P´s”
EVIDENCIA DE POSICIÓN.
•
En la parte superior del muro a una altura de 1.70 metros aproximadamente,
se desarrollaba la operación de martillo neumático.
Volante Válvula MOV-2611
Muro en
demolición con
martillo
neumático
Trayectoria de
desplazamiento del
segmento de concreto
Simulación del evento
EVIDENCIA DE PERSONAS.
Las personas que aportaron información útil al análisis de
causas son:
•
Supervisor frente de demolición
•
Operador Martillo neumático.
•
Albañil (trabajador que coloca la estiba en la válvula
MOV-2611)
EVIDENCIA DE PARTES.
•
Válvula motorizada integrada MOV 2611
•
Muro perimetral de la caseta buque tanque en demolición.
•
Área de influencia de la demolición con cinta de seguridad.
EVIDENCIA DE PAPEL.
La documentación de soporte de la actividad objeto de la revisión fue:
Permiso de trabajo en caliente No. 044003.
ATS para demolición de concreto (Vigente, divulgado y firmado).
Procedimiento de Demolición de concreto CCI-CONS-P-022
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN Y DETERMINACIÓN
DE LAS CAUSAS
Una vez recopiladas las evidencias, se establece siguiendo la metodología TASC (Técnica de Análisis Sistemático de Causas) las causas inmediatas y básicas de la falla de control, utilizando reiterativamente la pregunta ¿POR QUE?.
¿Por qué casi golpea a un trabajador una fracción de escombros de concreto en la demolición con martillo neumático del muro perimetral de la caseta de bombas buque – Tanque ?
Rta: Porque el trabajador salía del área de influencia de caída de escombros de demolición.
¿Por qué el trabajador salía del área de influencia de caída de escombros de demolición?
Rta: Porque el trabajador había instalado una plataforma de madera como protección sobre el volante de la Válvula MOV 2611.
¿Por qué el trabajador había instalado una plataforma de madera como protección sobre el volante de la válvula MOV 2611 ?.
Rta: El volante de la válvula MOV 2611 estaba desprotegida y podía afectarse por la caída de escombros de demolición sobre ella.
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN Y DETERMINACIÓN
DE LAS CAUSAS
¿Por qué la Válvula MOV 2611 estaba desprotegida?
Rta: Por solicitud del personal de operaciones quienes solicitaron mantener el volante de la válvula MOV 2611 descubierta en caso de requerir operarla manualmente.
¿Por qué re-inicio labores el operador del martillo sin esperar que el trabajador se hubiera retirado?
Rta: Porque el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se había retirado.
¿ Por que el operador de martillo no se dio cuenta que el trabajador no se había retirado?
Rta: Falta de observación y Falta de supervisión. ¿ Por que faltó de supervisión?
TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)
DESCRIPCION FALLA DE CONTROL:
Caída y desplazamiento de una fracción de concreto de forma irregular con un diámetro aproximado de 15 centímetros, al
activar el martillo neumático durante la actividad de demolición del muro en cercanía a la caseta de bombas en el terminal pozos colorados. La pieza de concreto rueda sobre las tablas instaladas para proteger la tubería y pasa cerca del trabajador que se retiraba del área y quien se encontraba colocando una estiba para proteger una válvula de la caída de escombros de concreto por la acción del matillo neumático, el cual en ese momento re-inicio labores a una distancia de 3 metros del trabajador.
Severidad de potencial de pérdida : Lesión menor sin pérdida de tiempo, interrupción parcial del proceso, costo menor. Probabilidad de Recurrencia: Baja. Probabilidad de recurrencia a pérdida
Frecuencia de Exposición: Baja. Pocas personas expuestas en menos de un día
EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDA
Potencialmente: Golpeado por pieza de concreto en extremidades inferiores
INCIDENTE EVENTO NO DESEADO
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ACTOS SUB ESTANDAR CONDICIONES SUB ESTANDAR FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO CAIDA Y DESPLAZAMIENTO DE UNA FRACCIÓN DE CONCRETO EN DEMOLICIÓN CON MARTILLO FALLA DE CONTROL Falta de asegurar: Previo al inicio de la actividad , implementar los sistemas de protección de la infraestructura Protecciones y barreras inadecuadas: Válvula MOV2611 desprotegida de la acción de caída de fragmentos de concreto por operación de martillo neumático en demolición de muro de concreto en nivel superior a la válvula, lo que motivo al Capacidad psicológica inadecuada: Juicio inadecuado/Falta de coordinación -El personal no coordinó de manera precisa y clara la actividad de salir del área y la reanudación de Estándares de trabajo inadecuado: No se tiene identificado de manera clara el sistema de protección que se debe implementar durante la demolición para la operación del sistema buque tanque (válvula MOV 2611).
Liderazgo y/o supervisión TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)
ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS
ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS
RESPONSABLE FECHA
Realizar una nueva demarcación del perímetro del sitio de demolición de concreto, con doble línea de cinta de seguridad.
Supervisor y
trabajadores frente de demolición de concreto
13/03/09
Reunión con todo el personal de los frentes de trabajo CCI, del terminal Marítimo Pozos Colorados , con el fin de concretar e identificar posibles riesgos en operaciones simultaneas
Coordinación HSE CCI 13/03/09
Instalar cubierta de madera sobre el volante de la válvula MOV 22611, fijada a la plataforma de madera, la cual puede ser removida en caso de requerir operar manual de esta.
Supervisor frente de
demolición de concreto 13/03/09 Establecer conjuntamente con operaciones los criterios para
implementar controles que protejan la infraestructura.
Director Qa,
Ing Residente CCI 27/03/09 Realizar reunión con todos los trabajadores donde se
sensibilizaran, acerca que el afán de terminar labores no es el mejor camino para terminar las obras a tiempo- Autocuidado
ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS
ACCIONES DE CONTROL Y SEGUIMIENTO REALIZADAS
RESPONSABLE FECHA
Establecer vigías de seguridad en cada cuadrilla de trabajo. Rotar
periódicamente la función por cada miembro de la cuadrilla. Ing Residente CCI/Coordinación HSE CCI 01/04/09 En caso de que el supervisor técnico tenga que retirarse, deberá
delegar sus funciones en uno de los operadores. Ing Residente CCI 01/04/09 Los supervisores de HSE deberán asignar como mínimo el 70%
