Introducción al informe del Resumen de beneficios Para DENVER HEALTH MEDICARE SELECT (HMO) Enero 1, 2014 a diciembre 31, 2014 El Condado de Denver

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SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

Gracias por su interés en Denver Health Medicare Select (HMO). Ofrece nuestro plan de DENVER

HEALTH MEDICAL PLAN, INC., una ventaja Health Maintenance Organization (HMO) de Medicare que tiene contrato con el Gobierno Federal. El presente Resumen de Beneficios describe algunas características de nuestro plan. No incluye todos los servicios que cubrimos ni cada una de sus limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista de nuestros beneficios, llame a Denver Health Medicare Select (HMO) y solicite la "Evidencia de cobertura".

USTED TIENE DIFERENTES OPCIONES DE SERVICIOS DE SALUD

Como beneficiario de Medicare, puede elegir una de las diferentes opciones que Medicare ofrece. Una opción es el Plan Medicare Original (pago por servicio). Otra opción es un plan de salud Medicare, como Denver Health Medicare Select (HMO). También puede tener otras opciones adicionales. Usted elige. Independientemente de su elección, todavía es parte del Programa Medicare.

Puede inscribirse o retirarse de un plan únicamente en ciertas fechas. Llame a Denver Health Medicare Select (HMO) al número de teléfono que se incluye al final de esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?

Puede comparar Denver Health Medicare Select y el Plan Medicare Original por medio de este Resumen de beneficios. Los diagramas de este folleto incluyen algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el Plan Medicare Original.

Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Medicare Original. Además, ofrecemos más beneficios que pueden cambiar año con año.

¿EN DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE Denver Medicare Select (HMO)?

El área de servicio para este plan incluye: Denver County, CO. Debe residir en una de estas áreas para unirse al plan.

¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN Denver Health Medicare Select (HMO)?

Usted puede inscribirse en Denver Health Medicare Select (HMO) si tiene derecho a la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, las personas que

padecen de enfermedad renal en fase terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en el Denver Health Medicare Choice (HMO SNP), a menos que hayan sido afiliados de nuestra organización cuando iniciaron sus diálisis.

¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?

Denver Health Medicare Select (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Únicamente puede consultar a médicos que son parte de nuestra red. Los proveedores de salud de nuestra red pueden cambiar en cualquier momento.

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SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

Puede solicitar un directorio de proveedores actualizado. Para obtener una lista actualizada, visítenos en http://denverhealthmedicalplan.org. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente se incluye al final de esta introducción.

¿QUÉ PASA SI VISITO A UN MÉDICO QUE NO ES PARTE DE SU RED?

Si elige visitar a un médico fuera de nuestra red, usted debe pagar por estos servicios. Ni el plan ni el Plan de Medicare Original pagarán por estos servicios salvo en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia).

¿EN DÓNDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? Denver Health Medicare Select (HMO) ha formado una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red de servicios para obtener los beneficios del plan. Podríamos no pagar sus recetas médicas si utiliza una farmacia fuera de la red de servicios, excepto en algunos casos. Las farmacias de nuestra red de

servicios pueden cambiar en cualquier momento. Puede pedir un directorio de farmacias o visitarnos en http://www.denverhealthmedicalplan.org. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente se incluye al final de esta introducción.

¿QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO LE RECETA A SUMINISTRO MENOS DE UN MES DE? En consulta con su médico o farmacéutico, usted puede recibir suministro menos de un mes de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá los

medicamentos de menos de un mes suministro de ciertos medicamentos de marca [y medicamentos genéricos]. Despacho de medicamentos menos a la vez puede ayudar a reducir los costos y desechos en el programa de la parte D de Medicare, cuando es médicamente apropiado.

El monto que paga en esas circunstancias dependerá de si usted es responsable por el pago de coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija de dinero que invierte en por el medicamento). Si usted es responsable por el coaseguro por el medicamento, usted continuará paga el porcentaje corresponde del costo de medicamentos. Si usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicarán a "tarifa diaria de costo compartido". Si su médico decide continuar con el medicamento después de un período de prueba, no debe pagar más por el suministro de un mes de lo que hubiera pagado de lo contrario. Si tiene alguna pregunta sobre los costos compartidos cuando lo menos un suministro de un mes se administra, póngase en contacto con su plan.

¿MI PLAN CUBRE LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA PARTE D DE MEDICARE? Denver Health Medicare Select (HMO) cubre los medicamentos con receta médica de la Parte B y de la Parte D de Medicare.

¿QUÉ ES UNA FARMACOPEA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA? Denver Health Medicare Select (HMO) utiliza una farmacopea. Una farmacopea es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente podríamos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de algunos medicamentos o modificar el monto que usted paga por un medicamento. Si hacemos cualquier cambio en la farmacopea que limite la capacidad de nuestros afiliados para surtir sus recetas médicas, antes de realizar el cambio notificaremos a los afiliados afectados. Le enviaremos una farmacopea y además puede encontrar nuestra farmacopea completa en nuestro sitio web en http://www.denverhealthmedicalplan.org.

Si actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestra farmacopea de medicamentos, o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted puede obtener un suministro temporal del

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de transición de medicamentos.

¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA U OBTENER AYUDA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE?

Puede obtener Extra Help para pagar las primas y los costos de sus medicamentos con receta médica Obtenga ayuda con otros costos de Medicare. Para saber si califica para obtener ayuda adicional llame al:

* 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana; y ver http://www.medicare.gov. Los programas para las personas con ingresos limitados y recursos; en la publicación Medicare & usted.

* La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800-325-0778; Su oficina estatal de Medicaid.

¿CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN?

Todos los planes Medicare Advantage acuerdan permanecer en el programa durante un año calendario completo. Los beneficios del plan y el costo compartido pueden cambiar de un año calendario a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (el área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar sólo en ciertas áreas. También, Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Aunque su plan de Medicare Advantage abandone el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un año calendario adicional, éste debe enviarle una carta por lo menos 90 días antes de que finalice la cobertura. La carta le explicará sus opciones de cobertura de Medicare en su área.

Como afiliado de Denver Health Medicare Select (HMO), tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, la cual incluye el derecho a presentar una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la

organización si desea que nosotros proporcionemos o paguemos un artículo o servicio que usted considera que debiera ser cubierto. Si le denegamos la cobertura de su artículo o servicio, tiene derecho de apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Puede solicitar una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si considera que esperar una decisión podría poner en riesgo su vida, dañar gravemente su salud o afectar su capacidad para recuperar su función máxima. Si su médico hace o respalda la solicitud expedita, debemos agilizar nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja con nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja con la Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para obtener la información de contacto de la QIO. Como afiliado de Denver Health Medicare Select (HMO), usted tiene el derecho a solicitar la determinación de su cobertura, que incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si le denegamos la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D que considera debiera ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted puede solicitarnos una excepción si considera que necesita un medicamento que no está incluido en nuestra lista de medicamentos cubiertos o considera que debe obtener un medicamento no preferido a un desembolso directo menor. También puede solicitar una excepción a las reglas de costos de utilización, tales como el

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SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS

límite de cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción, debe comunicarse con nosotros antes de tratar de surtir su receta médica en la farmacia. Su médico debe proporcionarle una declaración de aval para su solicitud de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos con receta médica, tiene derecho de apelar y solicitar que reconsideremos nuestra decisión. Por último, tiene derecho a presentar una queja si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de algún medicamento con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención, también tiene derecho a presentar una queja con la Quality Improvement Organization (QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener la información de contacto de la QIO.

¿QUÉ ES UN PROGRAMA MEDICATION THERAPY MANAGEMENT (MTM)?

Un programa Medication Therapy Management (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado de acuerdo con sus necesidades específicas de salud y de farmacia. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda aprovechar plenamente este beneficio cubierto, si usted es seleccionado. Para obtener más detalles, comuníquese con Denver Health Medicare Select (HMO).

¿QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS POR LA PARTE B DE MEDICARE?

Es posible que algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios estén cubiertos por la Parte B de Medicare. Estos incluyen, pero no se limitan a, los siguientes tipos de medicamentos. Para obtener más detalles, comuníquese con Denver Health Medicare Select (HMO).

− Algunos antígenos: Si los prepara un médico y los administra una persona con la instrucción apropiada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica.

− Medicamentos contra la osteoporosis: Medicamentos inyectables contra la osteoporosis para algunas mujeres.

− Eritropoyetina: Inyectable si usted tiene enfermedad renal en fase terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. − Factores de coagulación por hemofilia: Factores de coagulación autoadministrados si tiene hemofilia. − Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del

servicio de un médico.

− Medicamentos inmunosupresores: Terapia de medicamentos inmunosupresores para pacientes con trasplantes, si el trasplante se llevó a cabo en una instalación certificada por Medicare y fue pagada por Medicare o un seguro privado compañía que era el asegurador primario para la cobertura de la parte A de Medicare.

− Ciertos medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable.

− Medicamentos contra la náusea administrados por vía oral: Si forma parte de un régimen de quimioterapia contra el cáncer.

− Medicamentos de infusión e inhalación administrados por medio de equipo médico duradero.

¿EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CALIFICACIONES DEL PLAN? El programa de Medicare califica qué tan bien se desempeñan los planes en diferentes categorías (por

ejemplo, detección y prevención de enfermedades, calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si 4

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su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de teléfono de servicio al cliente aparece más adelante.

Llame a Denver Health Medical Plan, Inc. para obtener más información sobre Denver Health Medicare Select (HMO).

Visítenos en http://www.denverhealthmedicalplan.org o bien, llámenos al:

Horarios de Servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:

domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Horario de montaña

Horas de Servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:

lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Horario de montaña Los afiliados actuales y potenciales deben llamar gratis al (877) 956-2111 si tienen preguntas

relacionadas con el programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD (866) 538-5288).

Los afiliados actuales y potenciales deben llamar localmente al (303) 602-2111 si tienen preguntas relacionadas con el programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD (303)-602-2129).

Los afiliados actuales y potenciales deben llamar gratis al (877) 956-2111 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare.

(TTY/TDD (866) 538-5288)

Los afiliados actuales y potenciales deben llamar localmente al (303) 602-2111 si tienen preguntas relacionadas con el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare.

(TTY/TDD (303) 602-2129)

Para obtener más información acerca de Medicare, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día,

los 7 días de la semana.

O, visitar www.medicare.gov en la web.

Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letras grandes o en otros formatos alternativos.

Este documento puede estar disponible en un idioma no sea el inglés. Para obtener información adicional, llame a servicio al cliente al número de teléfono que aparece arriba.

Este no documento puede estar disponible en un idioma que ingles de mar. Para obtener más información llame a servicio al cliente al número de teléfono aparece arriba.

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Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) INFORMACIÓN IMPORTANTE

1 - Información sobre primas y demás

información importante

General

La prima mensual del plan es de $23.60 además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.

En 2014, la prima mensual de

la Parte B es $104.90 y el monto del deducible anual de la Parte B es $147.

La mayoría de personas pagará la prima estándar mensual de la Parte B además de su prima del plan MA. Sin embargo, algunas personas tendrán que pagar una prima más alta de la Parte B y la Parte D debido a su ingreso anual (mayor de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para obtener mayor información sobre las primas de la Parte B y de la Parte D, con base en el ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Si un médico o proveedor no

acepta la asignación, con frecuencia sus costos son mayores, lo que significa que usted paga más.

Dentro de la red

En 2014, el monto del deducible anual de la Parte B es $147. Comuníquese con el plan para conocer los servicios que corresponden.

La mayoría de personas pagará

la prima estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas tendrán que pagar una prima más alta debido a su ingreso anual (mayor de $85,000 para personas solteras, $170,000 para parejas casadas). Para obtener mayor información sobre las primas de la Parte B, con base en el ingreso, llame a 1-800-MEDICARE

(1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

$5,000 de límite de desembolso directo para los servicios cubiertos por Medicare.

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7 2 - Selección de médicos y

hospitales

Puede visitar a cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.

Dentro de la red

Debe consultar médicos, especialistas y hospitales de la red. (Para obtener más información, consulte Atención de emergencia – N.° 15 y Atención urgente y necesaria – N.° 16).

Se requiere remisión para hospitales y

especialistas de la red (para ciertos beneficios).

RESUMEN DE BENEFICIOS

SERVICIOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS 3 - Servicios hospitalarios

para pacientes hospitalizados

En 2014, los montos para cada período de beneficios son:

Días 1 a 60: $1,216 de deducible

Días 61 a 90: $304 por día Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida

Dentro de la red

El plan cubre 90 días en cada período de beneficios.

(incluye los servicios por abuso de sustancias y rehabilitación)

Para estancias en el hospital cubiertas por Medicare:

Llame al 1-800 MEDICARE

(1-800-633-4227) para obtener información sobre los días de reserva de por vida.

− Días 1 a 5: $250 de copago por día

Los días de reserva de por vida

sólo se pueden usar una vez.

− Días 6 a 90: $0 de copago por día Un "período de beneficios"

inicia el día que ingresa en un hospital o centro de enfermería especializada. Finaliza cuando transcurren 60 días

consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No

El plan cubre 60 días de reserva de por vida. Costo por cada día de reserva de por vida:

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Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) hay límite para la cantidad de

períodos de beneficios que puede tener.

− Días 1 a 60: $578 de copago por día

Excepto en una emergencia, su médico debe

informar al plan que usted será admitido en el hospital.

4 - Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados

En 2014, los montos para cada período de beneficios son: Días 1 a 60: $1,216 de deducible

Días 61 a 90: $304 por día Días 91 a 150: $608 por día de reserva de por vida

Dentro de la red

Obtiene de por vida hasta 190 días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente

hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general.

Para estancias en el hospital cubiertas por

Medicare:

Obtiene de por vida hasta 190

días de atención como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico. Los servicios como paciente hospitalizado en un hospital psiquiátrico cuentan hacia los 190 días de límite de por vida sólo si se cumple con ciertas condiciones. Esta limitación no aplica para servicios de paciente hospitalizado psiquiátrico proporcionados en un hospital general.

− Días 1 a 5: $250 de copago por día

− Días 6 a 90: $0 de copago por día

El plan cubre 60 días de reserva de por vida.

Costo por cada día de reserva de por vida:

− Días 1 a 60: $578 de copago por día

Excepto en una emergencia, su médico debe

informar al plan que usted será admitido en el hospital.

5 - Centro de enfermería especializada (SNF)

En 2014, los montos para cada período de beneficios después

General

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9 de al menos una estadía de 3 días en hospital, cubierta por Medicare, son: Días 1 a 20: $0 por día

Días 21 a 100: $152 por día (en un centro de servicios

de enfermería especializada certificado por Medicare)

Dentro de la red

El plan cubre hasta 100 días en cada período de beneficios

100 días para cada período de

beneficios.

No se requiere estancia previa en el hospital. Un "período de beneficios"

inicia el día que ingresa en un hospital o SNF. Finaliza cuando transcurren 60 días consecutivos sin que usted haya recibido atención hospitalaria o de cuidados de enfermería especializada. Si ingresa al hospital después que un período de beneficios ha terminado, inicia un nuevo período de beneficios. Usted debe pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios que puede tener.

En 2014, los montos para cada período de beneficios son: Días 1 a 20: $0 por día Días 21 a 100: $152 por día

No se le cobrarán costos compartidos adicionales

por servicios profesionales 6 - Atención médica en el

hogar

$0 de copago. General

Pueden aplicar reglas de autorización. (incluye los servicios

intermitentes de atención de enfermería especializada, que son médicamente necesarios, servicios de apoyo a los servicios de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.)

Dentro de la red

$0 de copago para visitas de salud a domicilio cubiertas por Medicare

7 - Centro de cuidados paliativos

Usted paga una parte del costo de los medicamentos para pacientes ambulatorios y

atención temporal de reemplazo

General

Debe obtener atención de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Usted debe consultar con su plan antes que seleccione un

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Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) de pacientes hospitalizados. centro de cuidados paliativos.

Debe obtener atención de un

centro de cuidados paliativos certificado por Medicare.

ATENCIÓN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

8 - Consultas a médicos 20% de coaseguro General

Pueden aplicar reglas de autorización.

Dentro de la red

$0 de copago para cada visita a un médico de atención primaria cubiertas por Medicare.

$15 de copago por cada visita a un especialista

cubierta por Medicare. 9 - Servicios quiroprácticos La atención de rutina complementaria no está cubierta Dentro de la red

$15 de copago por cada visita a un quiropráctico cubierta por Medicare

20% de coaseguro para la

manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (una dislocación o desalineación de una

articulación o parte del cuerpo).

Copago de $15 por hasta 6 visitas de rutina complementarias por año a un quiropráctico

Las visitas al quiropráctico cubiertas por

Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir una subluxación (una dislocación o desalineación de una

articulación o parte del cuerpo) si la realiza un quiropráctico.

10 -Servicios de podiatría La atención de rutina complementaria no está cubierta.

Dentro de la red

$15 de copago por cada visita a un podiatra cubierta por Medicare

20% de coaseguro por el

cuidado médicamente necesario de los pies, incluyendo la atención médica para

afecciones de las extremidades inferiores.

Copago de $15 por hasta 6 visitas de rutina complementarias por año a un podiatra

Las visitas al podiatra cubiertas por Medicare son

para cuidados de los pies médicamente necesarios.

11 -Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios

20% de coaseguro para la mayor parte de los servicios de salud mental para pacientes

General

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11 ambulatorios

Copago especificado para

servicios del programa de hospitalización parcial para pacientes ambulatorios

proporcionados por un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC). El copago no puede exceder el deducible del hospital para la Parte A para pacientes hospitalizados.

Dentro de la red

20% del costo por cada visita de terapia individual cubierta por Medicare

El programa de

“Hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico para pacientes ambulatorios activo, que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta y es una alternativa para la hospitalización de un paciente.

20% del costo por cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare

20% del costo por cada visita de terapia

individual con un psiquiatra cubierta por Medicare

20% del costo por cada visita de terapia de grupo

con un psiquiatra cubierta por Medicare

20% del costo de los servicios del programa de

hospitalización parcial cubiertos por Medicare 12 -Servicios de salud para

pacientes ambulatorios con problemas de abuso de sustancias

20% de coaseguro General

Pueden aplicar reglas de autorización.

Dentro de la red

20% del costo de las visitas para el tratamiento individual para pacientes ambulatorios por abuso de sustancias, cubiertas por Medicare

20% del costo de las visitas para el tratamiento en

grupo de pacientes ambulatorios por abuso de sustancias, cubiertas por Medicare

13 -Servicios para

pacientes ambulatorios

20% de coaseguro por los servicios del médico

General

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12

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO)

Copago especificado para

servicios en un centro hospitalario para pacientes ambulatorios El copago no puede exceder el deducible como paciente hospitalizado de la Parte A.

Dentro de la red

20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un centro de cirugía ambulatoria

20% de coaseguro por servicios

en un centro de cirugía ambulatoria

20% del costo por cada visita cubierta por Medicare a un hospital para pacientes ambulatorios

14 -Servicios de ambulancia

20% de coaseguro Dentro de la red

20% del costo por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

(servicios de ambulancia médicamente necesarios)

Si es admitido en el hospital paga $0 por los

beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. 15 -Atención de

emergencia

20% de coaseguro por los servicios del médico

General

20% del costo (hasta $65) por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare

(Puede visitar cualquier sala de emergencias si tiene razones para pensar que requiere de atención de emergencia).

Copago especificado por servicios de emergencia en un hospital para pacientes

ambulatorios.

No está cubierto fuera de los Estados Unidos y sus territorios excepto bajo circunstancias

limitadas. Comuníquese con el plan para obtener detalles.

El copago por los servicios de

emergencia no puede exceder el deducible como paciente hospitalizado de la Parte A para cada servicio proporcionado por el hospital.

Si se le admite en el hospital dentro de los siguientes 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencias.

No tiene que pagar el copago

de la sala de emergencias si es admitido al hospital como paciente hospitalizado por la misma afección dentro de los siguientes 3 días después de la visita a la sala de emergencias.

No está cubierto fuera de los

Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. 16 -Atención urgente y necesaria 20% de coaseguro o un copago establecido General

20% del costo por las visitas de atención urgente y necesaria cubiertas por Medicare

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13 emergencia y en la mayoría

de los casos ocurre fuera del área de servicios).

dentro de los 3 días por la misma afección, debe pagar $0 por la visita de atención urgente y necesaria.

siguientes 3 días por la misma afección, usted paga $0 por la visita de atención urgente y necesaria.

NO está cubierto fuera de los

Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. 17 -Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios 20% de coaseguro General

Pueden aplicar reglas de autorización. (Terapia ocupacional,

fisioterapia, terapia del habla y del lenguaje)

Servicios de patología de terapia física, terapia ocupacional y del habla y lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.

Servicios de patología de terapia física, terapia ocupacional y del habla y lenguaje médicamente necesarios están cubiertos.

Dentro de la red

Copago de $15 por las visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare

$15 de copago por las visitas de terapia física o

del habla y patología del lenguaje cubiertas por Medicare

SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 18 -Equipo médico

duradero

20% de coaseguro General

Pueden aplicar reglas de autorización. (incluye sillas de ruedas,

oxígeno, etc.)

Dentro de la red

20% del costo de equipo médico duradero cubierto por Medicare

19 -Dispositivos ortopédicos

20% de coaseguro General

Pueden aplicar reglas de autorización. (incluye aparatos

ortopédicos, miembros y ojos artificiales, etc.)

20% de coaseguro por materiales médicos cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros

aparatos.

Dentro de la red

20% del costo por aparatos de prótesis cubiertos por Medicare

20% del costo de los materiales médicos

cubiertos por Medicare relacionados con prótesis, férulas y otros aparatos de

20 -Programas y suministros para la diabetes 20% de coaseguro por capacitación de auto administración de la diabetes General

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Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO)

20% de coaseguro por

suministros para diabetes

Dentro de la red

$0 de copago por capacitación en automanejo de la diabetes cubierta por Medicare

20% de coaseguro por

plantillas o zapatos terapéuticos para diabéticos

$0 de copago por los siguientes servicios cubiertos por Medicare:

-Materiales para monitoreo de diabetes

20% del costo de plantillas y zapatos terapéuticos

cubiertos por Medicare

Los servicios y suministros para la diabetes están

limitados a fabricantes, productos y marcas específicas. Comuníquese con el plan para obtener una lista de los suministros cubiertos. 21 -Pruebas diagnósticas,

radiografías, servicios de laboratorio y servicios de radiología

20% de coaseguro por pruebas diagnósticas y radiografías

General

Pueden aplicar reglas de autorización.

$0 de copago por servicios de

laboratorio cubiertos por Medicare

Dentro de la red

20% del costo por servicios de laboratorio cubiertos por Medicare

Servicios de laboratorio:

Medicare cubre los servicios diagnósticos de laboratorio médicamente necesarios que ordena su médico tratante cuando son proporcionados por un laboratorio certificado por Clinical Laboratory

Improvement Amendments (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar la sospecha de una enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayor parte de las pruebas de detección de rutina complementarias, como verificar su colesterol.

20% del costo por pruebas y procedimientos de diagnóstico cubiertos por Medicare

20% del costo por rayos X cubiertos por

(15)

15

20% del costo por servicios radiológicos de

diagnóstico cubiertos por Medicare (sin incluir rayos X)

20% del costo de servicios radiológicos

terapéuticos cubiertos por Medicare 22 -Servicios de

rehabilitación cardíaca y pulmonar

20% de coaseguro por servicios de rehabilitación cardiaca 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación pulmonar 20% de coaseguro por servicios de rehabilitación cardiaca intensiva

General

Pueden aplicar reglas de autorización.

Dentro de la red

20% del costo por servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare

20% del costo por servicios de rehabilitación

cardíaca intensiva cubiertos por Medicare

20% del costo por servicios de rehabilitación

pulmonar cubiertos por Medicare SERVICIOS PREVENTIVOS

23 -Servicios preventivos No hay coaseguro, copago o deducible por lo siguiente:

General

$0 de copago por todos los servicios preventivos cubiertos por Medicare Original en un costo compartido cero.

Todos los servicios preventivos aprobados por Medicare para medio año estarán cubiertos por Medicare Original.

− Prueba de detección de

aneurisma aórtico abdominal − Densitometría ósea. Cubierta una vez cada 24 meses (con mayor frecuencia si es médicamente necesario) si cumple con ciertas

condiciones médicas. − Prueba de detección

cardiovascular

− Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical. Se cubren una vez cada 2 años. Se cubre una vez al año para

(16)

16

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) mujeres con Medicare que

tienen alto riesgo. − Prueba de detección de

cáncer colorrectal − Prueba de detección de

diabetes

− Vacuna contra la influenza Vacuna contra la Hepatitis B para personas con Medicare que estén en riesgo

− Prueba de detección del VIH. $0 de copago por la prueba de detección de VIH, pero generalmente paga 20% del monto aprobado por Medicare para la visita al médico. La prueba de detección de VIH está cubierta para las personas con Medicare que están embarazadas y personas que tienen un mayor riesgo de contraer la infección,

incluyendo cualquier persona que solicita la prueba.

Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo.

− Prueba de detección de cáncer de seno

(mamografías). Medicare cubre las pruebas de detección por mamografía una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare mayores de 40 años de edad. Medicare cubre una mamografía inicial para mujeres entre las edades de 35 a 39 años.

− Los servicios de terapia nutricional médica son para personas con diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis o no han

(17)

17 tenido un trasplante de riñón) cuando las remite un médico. Estos servicios los puede brindar un dietista registrado y pueden incluir una

evaluación nutricional y asesoramiento para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad renal − Servicios del Plan de

prevención personalizado (visitas de bienestar anual) − Vacuna contra el

neumococo. Puede que únicamente necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para obtener más información.

− Prueba de detección de cáncer de la próstata − Solamente prueba del

antígeno prostático

específico (PSA). Cubierta una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años de edad. − Dejar de fumar y usar tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y usar tabaco).

Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos intentos de asesoramiento dentro de un período de 12 meses. Cada intento de

asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. − Prueba de detección e

intervenciones de

asesoramiento conductual in atención primaria para reducir el abuso del alcohol − Detección de depresión en

adultos

− Prueba de detección para infecciones de transmisión

(18)

18

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) sexual (ITS) y asesoramiento

conductual de alta intensidad para evitar las ITS

− Asesoramiento conductual intensivo para enfermedad cardiovascular (semestral) − Terapia conductual intensiva

para la obesidad − Visitas preventivas

Bienvenido a Medicare (examen físico preventivo inicial) Cuando se inscribe a la Parte B de Medicare usted es elegible como sigue. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede obtener una visita preventiva

Bienvenida a Medicare o una visita de bienestar anual. Después de sus primeros 12 meses, puede recibir una visita de bienestar anual cada 12 meses.

24 -Afecciones y enfermedad renal

20% de coaseguro por diálisis renal

General

Pueden aplicar reglas de autorización.

20% de coaseguro por servicios

de educación en enfermedad renal

Dentro de la red

20% del costo por diálisis renal cubierta por Medicare

$0 de copago por servicios de educación en

enfermedad renal cubiertos por Medicare BENEFICIOS DE LOS MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA

25 -Medicamentos con receta para pacientes ambulatorios

La mayoría de medicamentos con receta médica no están cubiertos bajo el Plan Medicare Original. Puede agregar

cobertura de medicamentos con receta médica al Plan Medicare Original si se inscribe en un plan de medicamentos con receta médica de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos con

Medicamentos cubiertos por la Parte B de Medicare

General

20% del costo de los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B de

Medicare y otros medicamentos cubiertos por la Parte B.

(19)

19 receta médica, si se inscribe en un plan Medicare Advantage o un plan Medicare Cost que ofrezca cobertura de medicamentos con receta médica.

Medicamentos cubiertos por la Parte D de

Medicare General

Este plan usa una farmacopea. El plan le enviará la farmacopea. También puede consultar la farmacopea en la web, en

http://denverhealthmedicalplan.org.

Es posible que apliquen diferentes costos de

desembolso directo para las personas que − tienen ingresos limitados,

− residen en centros de atención a largo plazo o − tienen acceso a proveedores indígenas/de la

tribu/urbanos (Servicio de salud indígena).

El plan ofrece una cobertura de medicamentos

con receta médica, nacional dentro de la red (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos con receta médica si los obtiene en una farmacia de la red, fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja).

Los costos totales anuales de medicamentos son

el total de los costos de medicamentos pagados por usted y por un plan de la Parte D.

El plan podría solicitarle que primero pruebe un

medicamento para el tratamiento de su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección médica.

Algunos medicamentos tienen límites de

cantidad.

Su proveedor debe obtener una autorización

previa de Denver Health Medicare Select (HMO) para ciertos medicamentos.

Usted debe acudir a ciertas farmacias para

obtener un número muy limitado de medicamentos, ya sea debido a los

(20)

20

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) con el proveedor o requisitos de educación del paciente que no pueden satisfacer la mayoría de farmacias en su red. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, en la

farmacopea, materiales impresos, así como en el explorador del Plan de medicamentos con receta médica de Medicare.gov.

Si el costo real de un medicamento es menor que

el monto normal del costo compartido para ese medicamento, usted pagará el costo real, no el monto mayor del costo compartido.

Si solicita una excepción a la farmacopea para un

medicamento y Denver Health Medicare Select (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: costo compartido de marca no preferida para ese medicamento.

Dentro de la red

deducible anual de $310

Cobertura inicial

Después de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos de medicamentos anuales totales llegan a $2,850:

Farmacia minorista

Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan.

Puede obtener los medicamentos de la siguiente

manera:

Nivel 1: Genérico preferido

− $3 de copago para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

− $6 de copago para un suministro de

medicamentos para dos meses (60 días) en este nivel

− $6 de copago para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 2: Genérico no preferido

− $6 de copago para un suministro de

(21)

21

en este nivel

− $12 de copago para un suministro de

medicamentos para dos meses (60 días) en este nivel

− $12 de copago para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 3: Marca preferida

− 25% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

− 25% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para tres meses (60 días) en este nivel

− 25% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 4: Marca no preferida

− 45% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

− 45% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para dos meses (60 días) en este nivel

− 45% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Farmacia de atención a largo plazo

Farmacias de atención médica de largo plazo deben recetar medicamentos de marca en

cantidades menores de un suministro de 14 días a la vez. También puede surtir a suministro menos de un mes de medicamentos genéricos a la vez. Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan.

Puede obtener los medicamentos de la siguiente

manera:

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22

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO)

− $3 de copago para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

Nivel 2: Genérico no preferido

− $6 de copago para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

Nivel 3: Marca preferida

− 25% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

Nivel 4: Marca no preferida

− 45% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para un mes (31 días) en este nivel

Pedido por correo

Si tiene alguna pregunta acerca de costo compartido o de facturación al menos un suministro de un mes se administre, póngase en contacto con su plan.

Puede obtener los medicamentos de la siguiente

manera:

Nivel 1: Genérico preferido

− $9 de copago para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 2: Genérico no preferido

− $18 de copago para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 3: Marca preferida

− 25% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Nivel 4: Marca no preferida

− 45% de coaseguro para un suministro de

medicamentos para tres meses (90 días) en este nivel

Brecha de cobertura

(23)

23

medicamentos llegan a $2,850, usted recibe cobertura limitada de parte de plan sobre ciertos medicamentos. También recibirá un descuento sobre medicamentos de marca y por lo general no paga más de 47.5% por los costos del plan para medicamentos de marca y 72% de los costos del plan para medicamentos genéricos hasta que los costos anuales de desembolso directo por medicamentos lleguen a $4,550.

Cobertura catastrófica

Después de que sus costos de desembolso directo por medicamentos anuales llegan a $4,550, usted paga el mayor de:

− 5% de coaseguro, o

− $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos.

Fuera de la red

Los medicamentos del plan podrían estar cubiertos en circunstancias especiales, por

ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacias de la red. Usted podría tener que pagar más que el monto normal de costos compartidos si obtiene sus medicamentos en una farmacia que no

pertenece a la red. Además, es probable que tenga que pagar el cobro completo de la farmacia y presentar documentación para recibir un reembolso de Denver Health Medicare Select (HMO).

Puede obtener medicamentos fuera de la red de la

siguiente manera:

Cobertura inicial fuera de la red

Después de que paga su deducible anual, se le reembolsará hasta el costo del plan por el medicamento menos lo siguiente para

medicamentos adquiridos fuera de la red hasta que sus costos totales anuales por medicamentos lleguen a $2,850:

Nivel 1: Genérico preferido

− $3 de copago para un suministro (10 días) de

medicamentos en este nivel

(24)

24

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO)

− $6 de copago para un suministro (10 días) de

medicamentos en este nivel

Nivel 3: Marca preferida

− 25% de coaseguro para un suministro (10 días)

de medicamentos en este nivel

Nivel 4: Marca no preferida

− 45% de coaseguro para un suministro (10 días)

de medicamentos en este nivel

Brecha de cobertura fuera de la red

Se le reembolsará hasta 28% del costo permitido por el plan por medicamentos genéricos

comprados fuera de la red hasta su costo de desembolso directo por medicamentos anual llegue a $4,550. Tome nota que el costo

permitido del plan puede ser menor que el precio de una farmacia de la red que haya pagado por sus medicamentos.

Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que su costo de desembolso directo por medicamentos anual llegue a $4,550. Tome nota que el costo

permitido del plan puede ser menor que el precio de una farmacia de la red que haya pagado por sus medicamentos.

Cobertura catastrófica fuera de la red

Después de que sus costos de desembolso directo por medicamentos anual llegan a $4,550, se le reembolsará el costo de los medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo de medicamentos del plan menos su parte del costo, el que sea mayor:

− 5% de coaseguro, o

− $2.55 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.35 por todos los demás medicamentos.

SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS 26 -Servicios dentales Los servicios dentales

preventivos (como limpieza) no están cubiertos.

Dentro de la red

$0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare

(25)

25

dentales preventivos:

− hasta 2 exámenes orales cada año

− hasta 2 limpiezas cada año

− hasta 1 tratamiento con flúor cada año

− hasta 2 radiografías odontológicas cada año

El plan ofrece beneficios dentales integrales

adicionales.

$1,750 de límite de cobertura del plan por

beneficios dentales por año 27 -Servicios de audición Los exámenes de rutina

complementarios de la audición y los aparatos de corrección auditiva no están cubiertos.

Dentro de la red $0 de copago para:

Exámenes de diagnóstico de la audición cubiertos por Medicare

20% de coaseguro por los

exámenes diagnósticos de la audición.

− hasta 1 examen de diagnóstico de la audición de rutina complementario cada año

− hasta 1 evaluación de ajuste para aparato de

corrección auditiva cada año

− complementario hasta un aparato de corrección auditiva.

$1,500 de límite de cobertura del plan por

aparatos de corrección auditiva cada año. 28 -Servicios de la vista 20% de coaseguro por el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos, incluyendo una detección de glaucoma anual para las personas en riesgo

Dentro de la red $0 de copago para:

Cubiertos por Medicare diagnóstico y tratamiento de enfermedades y afecciones de los ojos,

incluyendo una detección de glaucoma anual para las personas en riesgo

Exámenes de rutina

complementarios de la vista y anteojos (lentes y aros) no están cubiertos.

hasta 1 examen de diagnóstico de la vista de rutina complementario cada año

Medicare paga un par de

anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas.

$0 de copago por

− un par de anteojos o lentes de contacto

cubiertos por Medicare después de una cirugía de catarata

− anteojos (lentes y aros)

− lentes de contacto

$300 de límite de cobertura del plan por anteojos

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26

Si tiene alguna pregunta acerca de los beneficios o costos de este plan, comuníquese con Denver Health Medical Plan para obtener detalles.

SECCIÓN II - RESUMEN DE BENEFICIOS

Beneficios Medicare Original Denver Health Medicare Select (HMO) Bienestar/educación y otros

servicios complementarios & de beneficios

No está cubierto. Dentro de la red

El plan cubre los siguientes programas complementarios de educación/bienestar:

− Educación en salud

− Beneficio nutricional

− Visitas adicionales para dejar de fumar y usar

tabaco

− Membresía en club de salud y clases para

acondicionamiento físico

− Línea directa de enfermería

Artículos sin receta médica No está cubierto. General

El plan no cubre artículos de venta libre.

Transporte No está cubierto. General

Pueden aplicar reglas de autorización.

(Rutina) Dentro de la red

$0 de copago por hasta 10 viajes de ida y vuelta a sitios aprobados por el plan cada año

La acupuntura y otras terapias alternativas

No está cubierto. Dentro de la red

Este plan no cubre acupuntura y otras terapias alternativas.

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