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SESIÓN CLÍNICA 18 JULIO Servicio Medicina Interna CAULE

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(1)

SESIÓN CLÍNICA 18 JULIO 2012

Servicio Medicina Interna

CAULE

(2)

MOTIVO DE CONSULTA

• ♂ 80 años que ingresa por lateropulsión en la  marcha, alteración del lenguaje y deterioro 

del nivel de conciencia.

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ANTECEDENTES PERSONALES

• No alergias medicamentosas conocidas

• Exfumador

• Independiente para las ABVD

• DM tipo 2 de larga evolución sin evidencia de  angiopatía en tratamiento con Euglucon 5 ®

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ENFERMEDAD ACTUAL

• A los 6 días presenta:

– Deterioro del estado general – Anorexia

– Traqueobronquitis

– Episodio diarreico de 5 deposiciones en un día – Fiebre de 38ºC

– Disminución del nivel de conciencia:

• Hipersomnolencia

• Glasgow 8‐9

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EXPLORACIÓN FÍSICA I

• Ctes vitales:

– FC: 120 lpm – FR: 44 rpm – TA: 180/75 – Tª: 37.3ºC

– Sat art O2: 90% 

– FIO2: 0.5

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EXPLORACIÓN FÍSICA II

• Exploración neurológica:

– Obnubilado y desorientado – No rigidez de nuca

– Responde a estímulos verbales y dolorosos con apertura de ojos,  moviliza los 4 miembros=> Glasgow 11

• Cabeza y Cuello: 

– No adenopatías laterocervicales – No ingurgitación yugular

– Latido carotídeo simétrico 

• AC: rítmico, soplo sistólico foco mitral II/VI

• AP: crepitantes base dcha + roncus aislados

• Abdomen: normal. No visceromegalias

• Extremidades: normales. No signos de TVP. Pulsos positivos.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I

• Hemograma: 

– Leucocitos: 9500: Neutrófilos 70%, cayados 9 – Htes: 3.1x10⁶. Hb: 10.4

– Plaquetas: 111000/mm³

• Coagulación:

– TTPA: 24.8. Ratio: 0.83 – TP: 50%

– INR: 1.5

– Fibrinógeno: 529

• Bioquímica: 

– Glucosa 201, urea219, creatinina 4.3 – Na 151, K 4.4, Cl 115

– BT 0.8, GOT 71, GPT 37, FA 170, GGT 72, LDH 1123  – Proteínas totales 4.7, albúmina 2.3

– Calcio 17, fósforo 6.3

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

• SyS de orina: 

– Proteinuria

– 40 htes/campo

• Gasometría: 

– pH 7.34, pO2 81, pCO2 44, HCO3 25

• Punción lumbar: 

– líquido claro, glucosa 98, proteínas totales 47, leucocitos 3/mm³, htes  50/mm³.

• ECG: 

– 70lpm. Eje cardiaco derecho. QRS ancho con mala progresión de R.

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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS III

• Rx Tórax:

– Infiltración intersticial bilateral mayor en lado derecho.

• Ecografía abdominal: 

– Hígado, vía biliar, páncreas y bazo normales. 

– Vesícula distendida 14 cm con edema de pared. 

– Riñones de 13 y 14 cm de tamaño, hiperecogénicos, sin alteración de  la vía excretora.

• TAC craneal: 

– Normal.

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EN RESUMEN…

Varón 80 años con DM de larga evolución

MC: alteración de la marcha y del lenguaje. Disminución del nivel  de conciencia

‐ Disminución del nivel de  conciencia

‐ Taquicárdico

‐ Taquipneico

‐ TAS 180

‐ Sat art O2 90%

‐ Soplo sistólico FM

‐ Crepitantes base derecha

‐Hb 10.4

‐Leucocitos 9500

‐Creatinina 4.3

‐Urea 219

‐LDH 1123

‐Calcio 17

‐Fósforo 6.3

‐Proteínas totales 4.7

‐Proteinuria

‐LCR: glucosa 98

‐Rx Tórax: Infiltrado intersticial  bilateral.

‐TAC craneal: normal

‐Ecografía abdomen: distensión  de la vesícula y aumento renal  bilateral.

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CAUSAS DE HIPERCALCEMIA 1. RELACIONADAS CON LAS 

PARATIROIDES

1.1 Hiperparatirodismo primario

‐Adenoma solitario

‐Neoplasia Endocrina  Múltiple

1.2. Tratamieno con litio 1.3. Hipercalcemia 

hipocalciúrica familiar

4. ASOCIADA A AUMENTO DEL  RECAMBIO ÓSEO

4.1. Hipertiroidsmo 4.2. Inmovilización 4.3. Tiacidas

4.4. Intoxicación por vitamina A

2. RELACIONADAS CON EL  CÁNCER

2.1. Metástasis de tumores  sólidos

2.2. Mediación humoral: PTH‐rP 2.3. Tumores hematológicos  malignos

5. ASOCIADA A INSUFICIENCIA  RENAL

5.1. Hiperparatiroidismo  secundario grave

5.2. Intoxicación por aluminio 5.3. Síndrome leche alcalino

3. RELACIONADAS CON LA  VITAMINA D

3.1 Intoxicación por vitamina D 3.2 Sarcoidosis y otras 

enfermedades granulomatosas

6. OTRAS CAUSAS

6.1. Nutrición parenteral total 6.2. Insuficiencia adrenal

6.3.Feocromocitoma 6.4.Rabdomiolisis con  insuficiencia renal

CA⁺²

DIA G N Ó STICO  DIF ER EN C IA L Servicio Medicina Interna

CAULE

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1‐ HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

• A FAVOR

• HIPERCALCEMIA

• HIPERTENSIÓN

• CONFUSIÓN, LETARGIA, COMA,  SOMNOLENCIA

• INSUFICIENCIA RENAL

• EN CONTRA

• EDAD 30‐50 AÑOS

• SEXO MUJER

• CALCEMIA <12mg/dl

• HIPOFOSFATEMIA

• MANIFESTACIONES ÓSEAS

• MANIFESTACIONES  NEUROMUSCULARES

• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

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2‐ HIPERCALCEMIA DEL CÁNCER

Types of Hypercalcemia Associated with Cancer Type Bone Frequency 

(%)

Metastases  Causal Agent  Typical Tumors

Local osteolytic hypercalcemia

20 Common,

extensive

Cytokines,  chemokines,

PTHrP

Breast cancer,  multiple  myeloma, lymphoma Humoral 

hypercalcemia of malignancy

80 Minimal or

absent

PTHrP Squamous‐cell 

cancer (e.g. lung),  renal cancer, 

lymphoma 1,25(OH)₂D‐secreting

lymphomas

<1 Variable 1,25(OH)2D Lymphoma (all 

types) Ectopic 

hyperparathyroidism

<1 Variable PTH Variable

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‐METÁSTASIS ÓSEAS‐

Localización: esqueleto axial>fémur proximal>costillas>esternón Vía: hematógena

LESIONES  OSTEOLÍTICAS

LESIONES 

OSTEOBLÁSTICAS

ORIGEN Cáncer de mama,  riñón

Cáncer de  próstata

MEDIADORES

Esteroides afines  a vit D

Prostaglandinas PTHrP

Interleucina 1 TNF

DIAGNÓSTICO

Hipercalcemia Aumento de  hidroxiprolina

Rx simple (>1cm,  disminución de  densidad)

Hipocalcemia Aumento de 

fosfatasa alcalina Rx simple 

(aumento  densidad)

Gammagrafía

CLÍNICA:

ƒDolores óseos

ƒFracturas  patológicas

ƒSíndromes de  compresión 

medular y nerviosa

ƒHipercalcemia

ƒHiperfosfatemia

ƒAlteraciones en  equilibrio 

ácido/base

ƒNefrolitiasis

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0% 20% 40% 60% 80% 100%

Mieloma Múltiple Mama Próstata Tiroides

Vejiga Pulmón Riñón

Incidencia de metástasis óseas

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‐Mieloma Múltiple‐

• A FAVOR

• DETERIORO DEL ESTADO GENERAL

• ANEMIA 

• HIPERCALCEMIA Y CLÍNICA 

ACOMPAÑANTE: SOMNOLENCIA,  CONFUSIÓN

• HIPERFOSFOREMIA

• LDH 1123

• INSUFICIENCIA RENAL

– Proteinuria de Bence Jones

• ALTERACIONES DE LA  COAGULACIÓN

• AUMENTO DE LAS INFECCIONES

• EN CONTRA

• HIPERPROTEINEMIA

• DOLORES ÓSEOS

• LESIONES LÍTICAS

AMILOIDOSIS

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‐HIPERPTH. 

PRIMARIO

‐SÍNDROME MEN

‐HIPERPTH. 

PRIMARIO

‐SÍNDROME MEN

‐TUMOR MALIGNO

‐MEDIR PTHrP

‐EVALUACIÓN  CLÍNICA

‐TUMOR MALIGNO

‐MEDIR PTHrP

‐EVALUACIÓN  CLÍNICA

OTRAS CAUSAS:

‐Enf. 

Granulomatosa

‐HHF

‐Síndrome de leche  alcalinos

‐Fármacos

‐Inmovilización

‐Intoxicación por  Vitamina A o D Insuf. Suprarrenal

‐Hipertiroidismo OTRAS CAUSAS:

‐Enf. 

Granulomatosa

‐HHF

‐Síndrome de leche  alcalinos

‐Fármacos

‐Inmovilización

‐Intoxicación por  Vitamina A o D Insuf. Suprarrenal

‐Hipertiroidismo

‐HIPERPTH.  

PRIMARIO, 

SECUNDARIO O  TERCIARIO.

‐SÍNDROME MEN

‐HIPERPTH.  

PRIMARIO, 

SECUNDARIO O  TERCIARIO.

‐SÍNDROME MEN

PTH alta PTH baja PTH baja PTH alta

‐‐

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DIAGNÓSTICO DE  SOSPECHA

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:

1.‐ TUMOR SÓLIDO: PULMÓN 

2.‐ MIELOMA MÚLTIPLE DE BENCE  JONES

DIAGNÓSTICOS SECUNDARIOS:

1.‐ IRA SECUNDARIA 

2.‐ NEUMONÍA INTERSTICIAL

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PETICIONES

‐BIOQUÍMICA: 

‐ PTH

‐ CALCIO (de control)

‐ 1,25(OH)₂D

‐ ECA

‐ VSG

‐ INMUNOGLOBULINAS(Ig G, Ig A, Ig M, Ig D, Ig E, cadenas  ligeras)

‐ PROTEÍNA AMILOIDE A

‐ MARCADORES TUMORALES (β2 microglobulina)

‐ IL6

‐MIELOGRAMA

‐ELECTROFORESIS PROTEÍNAS EN SANGRE(cadenas pesadas) Y  ORINA de 24 horas (cadenas ligeras)

‐RX CRÁNEO, TÓRAX y HUESOS

‐TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO

‐BIOPSIA DE GRASA ABDOMINAL/RECTAL

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PLAN

1) COMPROBAR Y RETIRAR MEDICACIÓN HIPERCALCEMIANTE:Litio, calcitriol, tiazidas,  vitamina D

2) REHIDRATACIÓN: SUERO SALINO ISOTÓNICO 200‐500ml/h 3) DIURÉTICOS DEL ASA: Furosemida. ¡NO TIAZIDAS!

4) BIFOSFONATOS: Pamidronato/Zolendronato.

5) GLUCOCORTICOIDES: Prednisona 40‐100mg/dl 6) DIÁLISIS: indicaciones:

1) Hipercalcemia extrema (>18 mg/dl)

2) Imposibilidad de administración de sueros (ej: Insuficiencia cardiaca  congestiva)

3) No respuesta a bifosfonatos 4) FG<10‐20 ml/min

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BIBLIOGRAFÍA

• Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de  octubre.6ª edición.

• Harrison Principios de Medicina Interna. 17ª edición. Fauci Anthony. Cap 106, 324,  347.

• Ferri´s clinical advisor Instant Diagnosis and Treatment. 2008

• Hypercalcemia Associated with Cancer. Andrew F. Stewart, M.D. The new england  journal of medicine. 352;4. january 27, 2005.

• The Science and Practice of Bone Health in Oncology: Managing Bone Loss and  Metastasis in Patients With Solid Tumors. Allan Lipton, MD, Robert Uzzo, MD,  FACS, Robert J. Amato, MD, Georgiana K. Ellis, MD, Behrooz Hakimian, MD, G. 

David Roodman, MD, PhD, and Matthew R. Smith, J Natl Compr Canc Netw. 2009  October; 7(Suppl 7): S1–S30.

• Uptodate

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MUCHAS GRACIAS

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