Sinusitis y
Sinusitis y Poliposis Poliposis Nasal Nasal
¿son todos los pacientes iguales? ¿ son todos los pacientes iguales?
Dr. Juan Carlos Ivancevich Dr. Juan Carlos Ivancevich Secci
Seccióón Inmunologn Inmunologíía y Alergiaa y Alergia Hospital Alejandro Posadas Hospital Alejandro Posadas Buenos Aires
Buenos Aires Argentina Argentina
Agosto 2005 Agosto 2005
Definici
Definició ón de n de rinosinusitis rinosinusitis
Las rinosinusitis son un grupo de desórdenes caracterizados por inflamación de la mucosa de la nariz y de los senos paranasales.
Se utiliza el término rinosinusitis ya que se encuentra casi siempre acompañada por
inflamación nasal, y en muchos casos, es precedida por síntomas de rinitis.
Rinosinusitis describe más precisamente el espectro de enfermedades infecciosas e inflamatorias previamente agrupadas bajo el término sinusitis.
La prevalenciaLa prevalenciade la sinusitis aguda estáde la sinusitis aguda está en en aumento: del 0.2% de diagn
aumento: del 0.2% de diagnóósticos en consultorio en sticos en consultorio en 1990 al 0.4% en 1995,
1990 al 0.4% en 1995, (datos del National(datos del NationalAmbulatoryAmbulatory Medical
Medical CareCareSurveySurvey). ). EvidenceEvidenceReportReport//TechnologyTechnologyAssessmentAssessmentno. 9. Diagnosis no. 9. Diagnosis andand Treatment
TreatmentofofAcuteAcuteBacterial Bacterial RhinosinusitisRhinosinusitis. . RockvilleRockville, , MdMd: US : US DeptDeptofofHealthHealthandandHuman ServicesHuman Services, , Agency
AgencyforforHealthHealthCareCarePolicyPolicyandandResearchResearch. AHCPR . AHCPR PublicationPublicationno. 99no. 99--EO16. EO16.
En el añEn el año 2001, la sinusitis represento 2001, la sinusitis representóó13.6 millones 13.6 millones de visitas de pacientes externos
de visitas de pacientes externos (datos del US (datos del US CentersCenters forforDiseaseDiseaseControl andControl andPreventionPrevention).).SpiegelSpiegelJeffreyJeffreyH. Sinusitis OtolaryngologicH. Sinusitis Otolaryngologic Clinics
ClinicsofofNorthNorthAmericaAmericaVolumeVolume37 Number37 Number2 April2 April2004. 2004.
Aproximadamente 40 millones de norteamericanos Aproximadamente 40 millones de norteamericanos sufren sinusitis por a
sufren sinusitis por añño en EEUU, con 33 millones de o en EEUU, con 33 millones de casos informados anualmente
casos informados anualmente (datos del US Centers(datos del US Centersforfor Disease
DiseaseControl andControl andPreventionPrevention).).Vital andVital andhealthhealthstatistics. statistics. CurrentCurrentestimatesestimatesfromfrom the
theNationalNationalHealthHealthInterviewInterviewSurvey, 1995. US Survey, 1995. US DeptDeptofofHealthHealthandandHuman Human ServicesServices, , CentersCentersforforDiseaseDisease Control
Control andandPreventionPrevention//NationalNationalCenterCenterforforHealthHealthStatistics. Statistics.
Epidemiolog
Epidemiologí ía de las a de las rinosinusitis rinosinusitis
Epidemiolog
Epidemiologí ía de las a de las rinosinusitis rinosinusitis
Cuando la sinusitis se considera junto a las Cuando la sinusitis se considera junto a las enfermedades
enfermedades comcomóórbidasrbidas frecuentemente frecuentemente asociadas como rinitis al
asociadas como rinitis aléérgica, rgica, asma, y bronquitis asma, y bronquitis crócrónica, la exacerbacinica, la exacerbacióón de estas enfermedades n de estas enfermedades afecta a m
afecta a máás de 90 millones de personas (uno de s de 90 millones de personas (uno de cada tres norteamericanos).
cada tres norteamericanos).Ivker R. Respiratory disease: sinusitis, upper Ivker R. Respiratory disease: sinusitis, upper respiratory infection, otitis media.
respiratory infection, otitis media. Clin Fam PractClin Fam Pract. 2002;4:929. . 2002;4:929.
El impacto socioeconóEl impacto socioeconómico se traduce en mmico se traduce en máás de s de
$5.800 millones de d
$5.800 millones de dóólares de gasto en el lares de gasto en el tratamiento de sinusitis.
tratamiento de sinusitis.RayRayNF, NF, BaraniukBaraniukJN, JN, ThamerThamerM, et al. M, et al. HealthcareHealthcare expenditures
expendituresforforsinusitis in 1996: sinusitis in 1996: contributionscontributionsofofasthma, asthma, rhinitisrhinitis, , andandotherotherairwayairwaydisorders. disorders. J J Allergy
AllergyClinClinImmunol.Immunol.1999;103:4081999;103:408--414. 414.
Á Áreas sinusales susceptibles de infecci reas sinusales susceptibles de infecció ón n
SSííntomas > ntomas >
1212semanassemanaso > 6 o > 6 episodios/a episodios/aññoo SíSíntomas > 8ntomas > 8semanassemanas
o >4 episodios/a o >4 episodios/añño con o con sísíntomas residualesntomas residuales Sinusitis
Sinusitis crócrónicasnicas
Episodios recurrentes Episodios recurrentes con completa
con completa resoluci
resolucióón de los n de los s
sííntomasntomas
>4 episodios/a
>4 episodios/añño con o con completa resoluci completa resolucióón de n de los s
los sííntomasntomas Sinusitis
Sinusitis agudas agudas recurrentes recurrentes
SSííntomas ntomas
<12
<12semanassemanaso < 6 o < 6 episodios/a
episodios/aññoo SíSíntomas < 8ntomas < 8semanassemanas
oo<4 episodios/añ<4 episodios/añoo Sinusitis
Sinusitis agudas agudas
Ni Niññosos Adultos
Adultos
Clasificaci
Clasificació ón de sinusitis en adultos y n de sinusitis en adultos y
niñ ni ños os
Clasificaci
Clasificació ón actual de las n actual de las rinosinusitis rinosinusitis
1.
1. RinosinusitisRinosinusitisaguda (presuntamente aguda (presuntamente bacteriana)
bacteriana)
2.
2. RinosinusitisRinosinusitiscrcróónica sin pnica sin póóliposlipos
3.
3. RinosinusitisRinosinusitiscrcróónica con pnica con póóliposlipos
4.4. RinosinusitisRinosinusitisalaléérgica rgica micmicóóticaticacláclásicasica
Causas de
Causas de rinosinusitis rinosinusitis
La rinosinusitisLa rinosinusitis aguda es casi siempre de aguda es casi siempre de naturaleza infecciosa.
naturaleza infecciosa.
La infecci
La infeccióón debe definirse como la invasin debe definirse como la invasióón y n y multiplicaci
multiplicacióón de microorganismos en los n de microorganismos en los tejidos.
tejidos.
La rinosinusitisLa rinosinusitis crócrónica puede producirse a nica puede producirse a partir de una amplia gama de procesos partir de una amplia gama de procesos
inflamatorios.
inflamatorios.
La inflamaci
La inflamacióón se define como una serie de n se define como una serie de respuestas celulares y moleculares dise
respuestas celulares y moleculares diseññadas adas para eliminar agentes for
para eliminar agentes forááneos y promover la neos y promover la reparaci
reparacióón de los tejidos dan de los tejidos daññados.ados.
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
El resfríEl resfrío como comúún involucra tanto a la vn involucra tanto a la víía nasal como a nasal como a los senos
a los senos paranasalesparanasales, en un individuo no , en un individuo no inmunizado, la v
inmunizado, la víía nasal es incapaz de aclarar o a nasal es incapaz de aclarar o inactivar un virus
inactivar un virus infectanteinfectante..
Durante un resfríDurante un resfrío, el fluido nasal que contiene o, el fluido nasal que contiene virus, bacterias, y mediadores de la inflamaci virus, bacterias, y mediadores de la inflamacióón n puede introducirse en los senos, donde producen puede introducirse en los senos, donde producen inflamaci
inflamacióón, infeccin, infeccióón, o ambas. n, o ambas.
El resultado es edema de la mucosa, infiltracióEl resultado es edema de la mucosa, infiltración n celular, y engrosamiento del moco por
celular, y engrosamiento del moco por exocitosisexocitosisde de mucina
mucina a partir de las numerosas céa partir de las numerosas células lulas caliciformes en el epitelio de los senos caliciformes en el epitelio de los senos Infecci
Infeccióón viraln viral
TC Coronal del seno maxilar de una TC Coronal del seno maxilar de una adulto con resfr
adulto con resfrí ío com o comú ún n
A, 4º día de enfermedad, muestra múltiples burbujas en el seno (flecha blanca),, y
formación homogénea en la pared media y piso de la cavidad
B, 7º día de enfermedad, muestra anormalidad homogénea en los 2/3 inferiores del seno (flecha negra).
Pocas burbujas presentes, la mayoría han desaparecido (flecha
Gwaltney JM, Jr, Hendley JO, Phillips
CD, et al. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses.
Clin Infect Dis 2000;30(2):387-92.
Presiones
Presiones intranasales intranasales
Presión intranasal en relación al tiempo de un soplido nasal, acceso de
tos, y estornudo mostrados sobre la
misma escala
Gwaltney JM, Jr, Hendley JO, Phillips CD, et al. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses. Clin
Infect Dis 2000;30(2):387-92.
Cuando el meato medio se encuentra lleno de fluido viscoso, Cuando el meato medio se encuentra lleno de fluido viscoso, un soplido nasal puede propulsar hasta 1
un soplido nasal puede propulsar hasta 1 mlmldel material en el del material en el seno maxilar
seno maxilar
TAC luego de la instilaci
TAC luego de la instilació ón de medio de n de medio de contraste en la nasofaringe seguida de contraste en la nasofaringe seguida de un soplido nasal
un soplido nasal
A: Contraste en celda etomidal anterior y en el piso de la cavidad nasal B: Contraste en el meato medio y en el seno maxilar rodeando una burbuja C: Contraste en el seno etomidal posterior D: Contraste en el seno esfenoidal rodeando una burbujaResfr
Resfrí ío com o comú ún y n y rinosinusitis rinosinusitis
Cuando el meato medio se encuentra lleno de fluido Cuando el meato medio se encuentra lleno de fluido viscoso, un soplido nasal puede propulsar hasta 1 viscoso, un soplido nasal puede propulsar hasta 1 mlmldel material en el seno maxilardel material en el seno maxilar
Durante un resfríDurante un resfrío, el fluido nasal con virus, o, el fluido nasal con virus, bacterias y mediadores de la inflamaci
bacterias y mediadores de la inflamacióón irrumpe n irrumpe dentro de los senos provocando inflamaci
dentro de los senos provocando inflamacióón, n, infecci
infeccióón o ambasn o ambas
La mucosa es engrosada a travéLa mucosa es engrosada a través de la s de la exocitosisexocitosis de mucinade mucina de las cde las céélulas caliciformes epitelialeslulas caliciformes epiteliales
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
La causa máLa causa más coms comúún de n de rinosinusitisrinosinusitis es una es una infecci
infeccióón viral adquirida en la comunidad que n viral adquirida en la comunidad que conduce a un periodo autolimitado de s
conduce a un periodo autolimitado de sííntomas ntomas respiratorios altos (nasales [pe,
respiratorios altos (nasales [pe, rinorrearinorrea], ], congesti
congestióón, y tos). n, y tos).
En ocasiones, puede existir una infeccióEn ocasiones, puede existir una infección n bacteriana secundaria de los senos
bacteriana secundaria de los senos paranasalesparanasalesque que requiera tratamiento antibi
requiera tratamiento antibióótico espectico especíífico. Estfico. Estáá caracterizada por la presencia de uno o m caracterizada por la presencia de uno o máás s especies bacterianas en una alta concentraci
especies bacterianas en una alta concentracióón (por n (por lo menos 1000 ufcufc//mlml).).
Infecci
Infeccióón bacterianan bacteriana
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
Las bacterias frecuentemente aisladas en pacientes Las bacterias frecuentemente aisladas en pacientes con rinosinusitiscon rinosinusitisson: son: S pneumoniaS pneumonia, , H H influenzaeinfluenzae, y , y M
M catarrhaliscatarrhalis. .
Los sindromesLos sindromes rinosinusalesrinosinusalespueden clasificarse en pueden clasificarse en agudos,
agudos, subagudossubagudos y cróy crónicos de acuerdo a la nicos de acuerdo a la duraci
duracióón de los sn de los sííntomas.ntomas.
El papel de la infeccióEl papel de la infección bacteriana en nin bacteriana en niñños y os y adultos con RSC es controvertido. Los
adultos con RSC es controvertido. Los superant
superantíígenosgenos bacterianos, biofilms, y la osteíbacterianos, biofilms, y la osteítis tis pueden tener un importante papel en las RSC y pueden tener un importante papel en las RSC y necesitan de mayores estudios.
necesitan de mayores estudios.
Infecci
Infeccióón bacterianan bacteriana
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
Hasta el momento no se han podido identificar Hasta el momento no se han podido identificar bacterias en el hueso en la RSC
bacterias en el hueso en la RSC
Sin embargo en la osteomielitis se conoce que los Sin embargo en la osteomielitis se conoce que los microorganismos son escasos y dif
microorganismos son escasos y difííciles de ciles de identificar
identificar
En RSC no se conoce aúEn RSC no se conoce aún si las bacterias inducen n si las bacterias inducen remodelaci
remodelacióón n óósea por la inflamacisea por la inflamacióón asociada o n asociada o por infecci
por infeccióón n óóseasea
Suelen observarse en la TC áSuelen observarse en la TC áreas de reas de aumentioaumentio de de densidad, engrosamiento
densidad, engrosamiento óóseo o rarefacciseo o rarefaccióónn OsteíOsteítistis
Especies
Especies bacterianas bacterianas cultivadas cultivadas a partir a partir de 79
de 79 aspirados aspirados sinusales sinusales en 50 ni en 50 niñ ños os con
con rinosinusitis rinosinusitis aguda aguda
1 0
1 Moraxella species
1 1
0 Peptostreptococcus
2 1
1 -Streptococcus
1 1
0 Group C streptococcus
1 0
1 Group A streptococcus
1 0
1 Eikenella corrodens
15 5
10 Haemophilus influenzae
15 2
13 Moraxella catarrhalis
22 8
14 Streptococcus
pneumoniae
Total Aislamiento
múltiple Aislamiento
único Especies
Bacteriolog
Bacteriologí ía de la a de la rinosinusitis rinosinusitis aguda en aguda en
ni niñ ñ os os
Rinosinusitis
Rinosinusitis cró cr ónica en ni nica en niñ ñ os os
En la RSC cróEn la RSC crónica nica persistente el papel de persistente el papel de las bacterias es
las bacterias es discutido, no as
discutido, no asíí en las en las exacerbaciones agudas exacerbaciones agudas
Se han publicado sóSe han publicado sólo lo 9 estudios de su 9 estudios de su microbiolog
microbiologíía desde a desde 1981 al 2001
1981 al 2001
Las bacterias máLas bacterias más s frecuentemente frecuentemente
encontradas fueron H.
encontradas fueron H.
influenzae influenzae , S. , S.
pneumomiae pneumomiae y M. y M.
catarrhalis catarrhalis
Generalmente los Generalmente los s
sííntomas persisten a ntomas persisten a pesar de la aplicaci pesar de la aplicacióón n de cursos de
de cursos de antibi
antibióóticos apropiadosticos apropiados
Rinosinusitis
Rinosinusitis aguda adquirida en la aguda adquirida en la comunidad en adultos
comunidad en adultos
4%
Other
3%
Staphylococcus aureus
4%
Moraxella catarrhalis
7%
Streptococcus species
7%
Anaerobes
35%
Haemophilus influenzae
41%
Streptococcus pneumoniae
•Más de la mitad de las cepas de H. influenzae son productoras de β-lactamasa
Bacteriolog
Bacteriologí ía de la a de la rinosinusitis rinosinusitis aguda en aguda en adultos
adultos
Rinosinusitis
Rinosinusitis aguda nosocomial aguda nosocomial en en adultos
adultos
Se presenta en el 25% de los pacientes a los 5 díSe presenta en el 25% de los pacientes a los 5 días as de intubaci
de intubacióón nason naso--traqueal o nasotraqueal o naso--ggáástricastrica
Frecuente en grandes quemados, post-Frecuente en grandes quemados, post-operatorios operatorios prolongados o grandes traumas
prolongados o grandes traumas
Los patóLos patógenos aislados son en su mayorgenos aislados son en su mayoríía a GramGram –– emtéemtéricos ( Pseudomona, Klebsiella, Entrobacter, ricos ( Pseudomona, Klebsiella, Entrobacter, Proteus, Serratia) y ocasionalmente cocos Gram + Proteus, Serratia) y ocasionalmente cocos Gram + (Streptococo, Stafilococo)
(Streptococo, Stafilococo)
Pueden representar colonizacióPueden representar colonización de un territorio n de un territorio con dificultades en el drenaje muco
con dificultades en el drenaje muco--ciliar por ciliar por presencia de cuerpo extra
presencia de cuerpo extraññoo
Rinosinusitis
Rinosinusitis cró cr ónica en adultos nica en adultos
A diferencia del acuerdo entre investigadores en relación a la microbiología de la rinosinusitis aguda, no existe acuerdo en RSC
Existen numerosos factores que dificultan resumir los resultados de la literatura:
1.
1. Distintos mDistintos méétodos de muestreo de los senostodos de muestreo de los senos
2.
2. ÁÁreas distintas de muestreoreas distintas de muestreo
3.3. Falta de registro de la actividad inflamatoriaFalta de registro de la actividad inflamatoria
4.
4. Falta de cuantificaciFalta de cuantificacióón de las bacteriasn de las bacterias
5.5. Uso previo o concurrente de antibiUso previo o concurrente de antibióóticosticos
6.
6. SelecciSeleccióón de distintos subclases de pacientes n de distintos subclases de pacientes (edad,
(edad, duracciduraccióónn, RSC con PN, sin PN, etc.), RSC con PN, sin PN, etc.)
Bacteriolog
Bacteriologí ía de RSC en adultos de 17 a a de RSC en adultos de 17 a 79 a 79 añ ños de edad os de edad
Gram negativos. patógenos agudos adquiridos en la comunidad. Anaerobios
150 2002
Finegold et al
Estafilococo coagulasa-negativo, Gram negativos Estafilococo aureus
186 2002
Jiang et a (3 meses)
Estafilococo aureus, Estreptococo viridans Anaerobios
108 2001
Brook and Frazier (3 meses)
Estafilococo coagulasa-negativo. Estafilococo aureus, Estreptococo viridans, Anaerobios 174
1998 Biel et al (3 meses)
Estafilococo coagulasa-negativo, Estreptococo viridans , Gram negativos, Estafilococo aureus 34
1998 Hsu et al
Estafilococo coagulasa-negativo, Estafilococo aureus. Gram negativos
197 1992
Hoyt
Estafilococo coagulasa-negativo, Estafilococo aureus, Gram negativos
59 1991 Doyle y Woodham (6
semanas)
Microorganismos Pacientes
Año Autor
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
Algunas bacterias, virus y hongos pueden producir Algunas bacterias, virus y hongos pueden producir exotoxinas
exotoxinasque son capaces de activar a los que son capaces de activar a los linfocitos T mediante una uni
linfocitos T mediante una unióón cruzada entre las n cruzada entre las molmolééculas del CMH II con la regiculas del CMH II con la regióón variable B del n variable B del receptor de la c
receptor de la céélula Tlula T
Son llamadas Son llamadas superantsuperantígenosígenos porque activan hasta porque activan hasta un 30% de
un 30% de subpoblacionessubpoblaciones linfocitarias, a diferencia linfocitarias, a diferencia de los ant
de los antíígenos clgenos cláásicos que activan un 0.01%.sicos que activan un 0.01%.
Superant
Superantíígenosgenos
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
AdemáAdemás los superants los superantíígenosgenos pueden actuar como pueden actuar como antíantígenos clgenos cláásicos produciendo anticuerpos sicos produciendo anticuerpos antianti-- superant
superantíígenogeno (incluye al (incluye al isotipoisotipo IgE)IgE)
Se ha sugerido un papel potencial de los Se ha sugerido un papel potencial de los superant
superantíígenosgenos en la patogenia de la en la patogenia de la poliposispoliposisnasalnasal Superant
Superantíígenosgenos
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
Un Un biofilmbiofilmes una organizacióes una organización de microorganismos n de microorganismos rodeada por
rodeada por glicocalixglicocalix que forma una superficie que forma una superficie biolbiolóógica artificialgica artificial
Los organismos presentes en los Los organismos presentes en los biofilmsbiofilmsson son relativamente impermeables a las defensas del relativamente impermeables a las defensas del huhuéésped y a los antibisped y a los antibióóticosticos
Su actividad ha sido demostrada en la otitis media Su actividad ha sido demostrada en la otitis media utilizando
utilizando microscopmicroscopííaa electróelectrónicanica
En RSC no ha sido demostrado pero es una En RSC no ha sido demostrado pero es una posibilidad atractiva
posibilidad atractiva Biofilms
Biofilms
Microorganismos y
Microorganismos y rinosinusitis rinosinusitis
Hongos Hongos
El espectro de la acciEl espectro de la accióón n micmicóóticaticaen la RSC va en la RSC va desde la colonizaci
desde la colonizacióón benigna hasta formas n benigna hasta formas invasivas
invasivas que comprometen la vida del pacienteque comprometen la vida del paciente Son:
Son:
1.
1. ColonizaciColonizacióónn
2.
2. Bolas fBolas fúúngicas/ngicas/micetomasmicetomas
3.3. RinosinusitisRinosinusitisaléalérgica rgica micmicóóticatica
4.4. RinosinusitisRinosinusitismicómicóticatica invasivainvasiva
Colonizaci
Colonizació ón / Bolas f n / Bolas fú úngicas ngicas
La colonizacióLa colonización n micmicóticaóticaes un hallazgo comúes un hallazgo común en n en estados de normalidad y de enfermedad
estados de normalidad y de enfermedad
En raras ocasiones lleva a la proliferacióEn raras ocasiones lleva a la proliferación n macrosc
macroscóópica (bolas fpica (bolas fúúngicas/ngicas/micetomasmicetomas))
Se acumulan los micelios micSe acumulan los micelios micóóticosticos y ocupan y ocupan espacios entre la nariz y los senos
espacios entre la nariz y los senos paranasalesparanasales sin sin producir inflamaci
producir inflamacióónn Hongos
Hongos
La La rinosinusitisrinosinusitis alaléérgica rgica micmicóóticaticaes un subtipo de es un subtipo de RSC en la que los pacientes tienen evidencia de RSC en la que los pacientes tienen evidencia de alergia al hongo que coloniza su
alergia al hongo que coloniza su mucinamucina alaléérgicargica
Los pacientes con RSAM presentan 5 Los pacientes con RSAM presentan 5 caracter
caracteríísticas:sticas:
1.1. Gran producciGran produccióón de n de mucinamucina eosinofeosinofíílicalicaque que contiene hifas
contiene hifas micmicóóticasticas no no invasivasinvasivas
2.2. PoliposisPoliposisnasal nasal
3.
3. Hallazgos radiolHallazgos radiolóógicos caractergicos caracteríísticossticos
4.
4. InmunocompetenciaInmunocompetencia
Rinosinusitis
Rinosinusitis alé al érgica rgica mic micó ótica tica
Rinosinusitis
Rinosinusitis alé al érgica rgica mic micó ótica tica
PresentacióPresentación:n:
1.1. Puede ser dramáPuede ser dramática, provocando ptica, provocando péérdida visual rdida visual aguda, gran
aguda, gran dismorfiadismorfiafacial, y obstrucciófacial, y obstrucción nasal n nasal completa.
completa.
2.2. Lo máLo más frecuente es una presentacis frecuente es una presentacióón mn máás sutil, s sutil, con obstrucci
con obstruccióón gradual de la nariz, dolor n gradual de la nariz, dolor infrecuente, moco nasal s
infrecuente, moco nasal sóólido (corteza) que evoca lido (corteza) que evoca a la
a la mucinamucinaaléalérgica.rgica.
Rinosinusitis
Rinosinusitis alé al érgica rgica mic micó ótica tica
Los estudios recientes sugieren que los hongos Los estudios recientes sugieren que los hongos pueden jugar un papel alterno en el desarrollo de la pueden jugar un papel alterno en el desarrollo de la RSAM, mediante el cual los pacientes se sensibilizan RSAM, mediante el cual los pacientes se sensibilizan al hongo
al hongo colonizantecolonizante por un mecanismo no por un mecanismo no mediado por
mediado por IgEIgE
Esta sensibilizacióEsta sensibilización conduce a la n conduce a la quimiotaxisquimiotaxis eosinof
eosinofíílicalica local y a la injuria tisular en la mayorlocal y a la injuria tisular en la mayoríía a de los pacientes
de los pacientes
Este concepto sobre la RS micEste concepto sobre la RS micóóticatica eosinofeosinofíílicalica abarca a la mayor
abarca a la mayoríía de los pacientes con RSCa de los pacientes con RSC
Caracter
Caracterí ísticas radiol sticas radioló ógicas de la gicas de la RSAM RSAM
TAC TAC
DiagnóDiagnóstico: stico: OpacificaciOpacificacióónn de por lo menos un seno de por lo menos un seno paranasal
paranasal
Apoyan el diagnóApoyan el diagnóstico:stico:
1.1. ExpansióExpansión del senon del seno
2.
2. AtenuacióAtenuación/erosin/erosióón del n del borde
borde óóseoseo
3.3. Heterogeneidad del senoHeterogeneidad del seno
4.
4. Compromiso unilateral o Compromiso unilateral o asiméasimétricotrico
5.5. Desplazamiento de la Desplazamiento de la anatom
anatomíía adyacentea adyacente
RMNRMN
No es diagnóNo es diagnósticastica
Apoyan el diagnóApoyan el diagnóstico:stico:
1.1. Por lo menos un seno Por lo menos un seno implicado
implicado
2.
2. ExpansióExpansión del senon del seno
3.3. Desplazamiento de la Desplazamiento de la anatom
anatomíía adyacentea adyacente
4.
4. Falta de realce de la Falta de realce de la anatom
anatomíía adyacentea adyacente
TAC de
TAC de rinosinusitis rinosinusitis alé al érgica rgica mic micó ótica tica
TAC mostrando hallazgos típicos de la RSAM
Áreas heterogéneas en los senos
paranasales involucrados llenos de mucina alérgica micótica
Caracter
Caracterí ísticas histol sticas histoló ógicas de la RSAM gicas de la RSAM
La mucinaLa mucina alaléérgica es un moco grueso y viscoso de rgica es un moco grueso y viscoso de color entre marr
color entre marróón claro y verde oscuro.n claro y verde oscuro.
La mucosa y los póLa mucosa y los pólipos muestran cambios lipos muestran cambios inflamatorios con abundantes
inflamatorios con abundantes eosineosinófilosófilos
Se observan hifas micSe observan hifas micóóticasticas con lácon láminas de minas de eosin
eosinóófilosfilosy cristales de y cristales de Charcot-Charcot-LeydenLeyden
Ocasionalmente (60% de los casos) se cultiva el Ocasionalmente (60% de los casos) se cultiva el hongo responsable a partir de la
hongo responsable a partir de la mucinamucina alaléérgicargica
Rinosinusitis
Rinosinusitis micó mic ótica tica invasiva invasiva
Forma aguda: Causada por especies de AbsidiaForma aguda: Causada por especies de Absidia, , Aspergillus
Aspergillus, , BasidiobolusBasidiobolus, , MucorMucor y Rhizopusy Rhizopus. A . A veces se presenta como enfermedad aguda y veces se presenta como enfermedad aguda y fulminante con altas tasas de mortalidad en fulminante con altas tasas de mortalidad en inmunodeprimidos
inmunodeprimidos
Forma cróForma crónica: Evidencia histolnica: Evidencia histolóógica de invasigica de invasióón n f
fúúngica de mngica de máás de 12 semanas. Presenta formas s de 12 semanas. Presenta formas granulomatosas
granulomatosasy no granulomatosasy no granulomatosas, es producida , es producida por especies de
por especies de AspergillusAspergillus, , MucorMucor, , AlternariaAlternaria, , Curvularia
Curvularia, Candida, , Candida, etcetc……
Factores al
Factores alé érgicos e inmunol rgicos e inmunoló ógicos de gicos de las las rinosinusitis rinosinusitis
La rinitis aléLa rinitis alérgica perenne parece ser un factor rgica perenne parece ser un factor predisponente
predisponentepara la rinosinusitispara la rinosinusitis aguda aguda bacteriana.
bacteriana.
La RSC sin póLa RSC sin pólipos nasales se caracteriza por una lipos nasales se caracteriza por una inflamaci
inflamacióón predominantemente n predominantemente neutrofneutrofílicaílica con un con un menor papel de los
menor papel de los eosineosinóófilosfilos
Los póLos pólipos nasales se caracterizan por inflamacilipos nasales se caracterizan por inflamacióón n eosinof
eosinofíílicalica. .
La IL 5 y la eotaxinaLa IL 5 y la eotaxina han demostrado tener un han demostrado tener un papel importante en el proceso
papel importante en el proceso
Factores al
Factores alé érgicos e inmunol rgicos e inmunoló ógicos de gicos de las las rinosinusitis rinosinusitis
En la poliposisEn la poliposisnasal ni las concentraciones de IgEnasal ni las concentraciones de IgE total ni las de PCE, IL
total ni las de PCE, IL--4, o IL4, o IL--5 en los p5 en los póólipos lipos nasales son distintas entre los sujetos
nasales son distintas entre los sujetos atatóópicospicos y no y no atóatópicospicos, lo que indica una discordancia entre el , lo que indica una discordancia entre el fenotipo al
fenotipo aléérgico sistrgico sistéémico y los mecanismos mico y los mecanismos inflamatorios locales que conducen a la inflamaci inflamatorios locales que conducen a la inflamacióón n eosinof
eosinofíílicalica..
Se ha propuesto un papel para la IgESe ha propuesto un papel para la IgEespecíespecífica fica para
para superantsuperantíígenosgenosderivados del estafilococo en derivados del estafilococo en la patogenia de la RSC con PN.
la patogenia de la RSC con PN.
Factores no infecciosos y no
inmunológicos de las rinosinusitis
Hiperactividad o hipoactividad de las vías nerviosas autónomas
Anormalidades en la producción o respuesta a leucotrienos
Alteraciones nociceptivas
Irritación local provocada por RGE
Defectos en el clearance mucociliar
Enfermedad respiratoria asociada a la aspirina
Diagn
Diagnó óstico diferencial de las stico diferencial de las rinosinusitis rinosinusitis de acuerdo al tipo de inflamaci
de acuerdo al tipo de inflamació ón n
• Cuerpo extraño
• Granuloma eosinofílico
• Sinusitis dentogénica
• Sensibilidad a aspirina y AINEs
• RSC glandular hiperplásica
• Deficiencia de IgA / hipogammaglobuline mia
• Poliposis nasal y rinosinusitis polipoidea
• Rinitis basofílica no alérgica
• Disfunción ciliar
• Síndrome sinusal de la eosinofilia crónica (CESS)
• Vasculitis de Wegener
• Exacerbaciones de la RSC
• Síndrome de rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)
• Viral infections
• Rinosinusitis aguda bacteriana
• Alérgica, rinitis mediada por mastocitos/IgE
Mezcla Neutrofilia
Eosinofilia
Leucocitos inflamatorios
Displasia epitelial: rinitis atróDisplasia epitelial: rinitis atrófica, sfica, sííndrome de ndrome de SjSjöögrengren, , exposici
exposicióón aguda a partn aguda a partíículas (ocupacional), etc.culas (ocupacional), etc.
Alt. neurolóAlt. neurológicas:gicas:
1.1. TrigéTrigémino: Ej. Rinitis del smino: Ej. Rinitis del sííndrome de fatiga crndrome de fatiga cróónicanica
2.
2. DisfuncióDisfunción n parasimpparasimpááticatica: rinitis : rinitis colincolinéérgicargica
3.
3. DisfuncióDisfunción simpn simpáática: rinitis medicamentosa, cocatica: rinitis medicamentosa, cocaíína, Bna, B-- bloqueantes
bloqueantes
Alt. Olfatorias: tóAlt. Olfatorias: tóxicos nasales, Parkinson, xicos nasales, Parkinson, AlzheimerAlzheimer
Hormonales: hipotiroidismo, embarazoHormonales: hipotiroidismo, embarazo
Alt. AnatóAlt. Anatómicas: desviacimicas: desviacióón del n del septumseptum Sin leucocitos inflamatorios
Sin leucocitos inflamatorios
Diagn
Diagnó óstico diferencial de las stico diferencial de las rinosinusitis rinosinusitis de acuerdo al tipo de inflamaci
de acuerdo al tipo de inflamació ón n
Factores histol
Factores histoló ógicos de la RSC gicos de la RSC
Al examinar la histologíAl examinar la histología del cornete medio existen a del cornete medio existen diferencias histol
diferencias histolóógicas entre la RSC con PN y la gicas entre la RSC con PN y la RSC sin PN
RSC sin PN
La RSC sin PN se caracteriza por engrosamiento de La RSC sin PN se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de las c
la membrana basal, hiperplasia de las céélulas lulas caliciformes, edema
caliciformes, edema subepitelialsubepitelial limitado, fibrosis limitado, fibrosis prominente, e infiltrado
prominente, e infiltrado mononuclearmononuclear
LA RSC con PN muestra frecuente dañLA RSC con PN muestra frecuente daño epitelial, o epitelial, una membrana basal engrosada, y abundante una membrana basal engrosada, y abundante edema, con una reducci
edema, con una reduccióón en el nn en el núúmero de vasos mero de vasos gláglándulas y casi sin estructuras nerviosasndulas y casi sin estructuras nerviosas
RSC con y sin PN RSC con y sin PN
Los 2 tipos histológicos de la RSC. Se observó hipertrofia e hiperplasia glandular en en los pacientes de RSC con clase III de May. La degeneración polipoide ocurre en los pacientes clase IV de
May.
Factores involucrados en la
Factores involucrados en la poliposis poliposis nasal
nasal
Los signos y sLos signos y sííntomas caracterntomas caracteríísticos de la RSC con sticos de la RSC con PN incluyen:
PN incluyen:
1.
1. congesticongestióón nasaln nasal
2.2. sensacisensacióón de dolorn de dolor--presipresióónn--plenitud facialplenitud facial
3.
3. goteo goteo postnasalpostnasal
4.4. hiposmiahiposmia--anosmiaanosmia
5.
5. presencia de PN bilaterales.presencia de PN bilaterales.
HistolHistolóógicamente, los PN muestran un infiltrado gicamente, los PN muestran un infiltrado inflamatorio con aumento de
inflamatorio con aumento de eosineosinóófilosfilos..
Factores involucrados en la
Factores involucrados en la poliposis poliposis nasal
nasal
Por lo menos 4 procesos contribuyen a la Por lo menos 4 procesos contribuyen a la inflamaci
inflamacióón en la RSC con PN:n en la RSC con PN:
1.1. InflamacióInflamación aln aléérgica tardrgica tardíía en respuesta a a en respuesta a alergenos inhalados
alergenos inhalados
2.2. ActivacióActivación de cn de céélulas T con produccilulas T con produccióón de ILn de IL--5, IL5, IL-- 13, e IFN
13, e IFN--γγ en respuesta a anten respuesta a antígenos ígenos micmicóóticosticos (
(hyfashyfas) en el moco sinusal) en el moco sinusal
3.3. ActivacióActivación de cn de céélulas T con produccilulas T con produccióón de n de citoquinas
citoquinasy produccióy producción de n de IgEIgE local en respuesta a local en respuesta a superant
superantíígenosgenos bacterianosbacterianos
4.4. DisregulacióDisregulaciónn del epitelio sinusal con aumento en la del epitelio sinusal con aumento en la producci
produccióón de n de quemoquinasquemoquinas como el RANTES.como el RANTES.
Clasificaci
Clasificació ón de los p n de los pó ólipos nasales lipos nasales
Poliposis
Poliposis con enfermedad subyacente (fibrosis con enfermedad subyacente (fibrosis qu
quíísticastica, , disquinesiadisquinesia ciliar, micosis)ciliar, micosis) Poliposis
Poliposis bilateral (eosinbilateral (eosinóóffíílicalica), posiblemente con ), posiblemente con asma y sensibilidad a aspirina
asma y sensibilidad a aspirina P
Póólipos unilateraleslipos unilaterales P
Póólipos lipos antrocoanalesantrocoanales
Los p
Los pó ólipos y tejidos lipos y tejidos polipoideos polipoideos son son histol
histoló ógicamente similares en la RSC gicamente similares en la RSC
Signos
Signos y s y sí íntomas ntomas de rinitis de rinitis vs. sinusitis vs. sinusitis
+++
+ Carraspeo
+++
+ Tos
+++ o ++++
+ o ++
Anosmia/Hiposmia
++ o ++++
+ Presión facial
+++
+ Dolor de cabeza
++++
+ o ++
Goteo post-nasal
++++
+ Rinorrea purulenta
+ ++++
Rinorrea acuosa
- +++
Prurito nasal
+ +++
Estornudos
++++
++++
Congestión
Sinusitis Rinitis
Herramientas diagn
Herramientas diagnó ósticas b sticas bá ásicas sicas
Rx
Rx en sinusitis aguda úen sinusitis aguda únicamente (planos nicamente (planos mentomento-- naso y
naso y frontofronto--naso)naso)
TACTACen planos axiales y coronales en rinosinusitisen planos axiales y coronales en rinosinusitis crócrónica o complicaciones de la nica o complicaciones de la rinosinusitisrinosinusitis agudaaguda
Endoscop
Endoscopííaa de la cavidad nasal y nasofaringede la cavidad nasal y nasofaringe Historia
Historia ClíClínica y examen fnica y examen fíísicosico
Herramientas diagn
Herramientas diagnó ósticas suplementarias sticas suplementarias
Prueba
Pruebade la sacarina, estudios de microscopde la sacarina, estudios de microscopííaaelectróelectrónica nica (disfunci
(disfuncióón ciliar)n ciliar) Citolog
Citologííaay determinacióy determinación de mediadores en rinitis n de mediadores en rinitis neutrofneutrofíílicalicay y eosinof
eosinofíílicalica Anticuerpos
Anticuerposantineutrofantineutrofíílosloscitoplasmácitoplasmáticos (ANCA; si se ticos (ANCA; si se sospecha enfermedad de
sospecha enfermedad de WegenerWegener)) Recuento
Recuentode leucocitos y fóde leucocitos y fórmula rmula leucocitarialeucocitaria Estudios
Estudiosmicrobiolómicrobiológicosgicos Ecograf
Ecografííaa
RMNRMNpara ciertos diagnópara ciertos diagnósticos (micosis, sticos (micosis, extenciextencióónn de de poliposispoliposis)) Diagn
Diagnóósticosticoalergolalergolóógicogico
S Sí íntomas asociados con el diagn ntomas asociados con el diagn óstico ó stico de de rinosinusitis rinosinusitis
Un diagnóstico de rinosinusitis es probable si están presentes por lo menos 2 síntomas principales o 1 síntoma principal y 2 síntomas o más síntomas secundarios.
• Astenia
• Fiebre (sólo en la aguda)
• Fiebre (en las no agudas)
• Hiposmia –anosmia
• Tos
• Dolor facial - presión
• Dolor dental
• Congestión facial - plenitud
• Halitosis
• Obstrucción nasal-bloqueo
• Dolor ótico-presión- plenitud
• Drenaje nasal posterior purulento o decolorado
• Cefalea
• Drenaje nasal anterior purulento
Síntomas secundarios Síntomas principales
Sí S íntomas de ntomas de rinosinusitis rinosinusitis aguda aguda bacteriana
bacteriana
*Ala rinosinusitis aguda bacteriana es probable si se presentan 2 o más
• Fiebre
• Aumento de las sibilancias
• Dolor de garganta
• Dolor dentario
• Halitosis
• Dolor ótico
• Edema periorbitario
• Tos
• Dolor facial
• Secreción nasal purulenta posterior
• Cefalea
• Secreción nasal purulenta anterior
Síntomas secundarios Síntomas principales
S Sí íntomas presentes en RSC: Porcentaje ntomas presentes en RSC: Porcentaje de pacientes con s
de pacientes con sí íntomas ntomas
84 Astenia
33 Fiebre
65 Tos
68 Pérdida del olfato
50 Dolor dentario
83 Dolor-presión-plenitud
facial
53 Halitosis
85 Congestión facial
68 Dolor-presión
ótica 94
Obstrucción nasal
83 Cefalea
82 Secreción nasal
% de pacientes Síntomas
secundarios
% de pacientes Síntomas principales
Criterios diagn
Criterios diagnó ósticos de las sticos de las rinosinusitis rinosinusitis
Examen de la vía aérea nasal buscando secreción purulenta:
1. Secreción anterior por rinoscopía anterior o endoscopía, o
Documentación objetiva
1. Secreción purulenta anterior o posterior o,
2. Obstrucción nasal, o
3. Dolor/presión/plenitud facial SSííntomas para ntomas para
diagn diagnóósticostico
1. Presentes de 10/28 días
2. Enfermedad severa (secreción purulenta por 3-4 d con fiebre alta)
3. Empeoramiento (síntomas que mejoran pero luego empeoran dentro de los primeros 10 d)
Patr
Patróón de sn de sííntomasntomas
Rinosinusitis aguda (presumiblemente bacteriana)
Criterios Criterios diagn
diagnóósticossticos
Criterios diagn
Criterios diagnó ósticos de las sticos de las rinosinusitis rinosinusitis
Requiere ambos
1. Endoscopía para excluir la presencia de pólipos en el meato medio y documentar la presencia de inflamación, con decoloración de la mucosa o edema del meato medio o área etmoidal, y
2. Evidencia de rinosinusitis en imagen tomográfica
Documentación objetiva
Requiere 2 o más de los siguientes
1. Secreción purulenta anterior o posterior o,
2. Obstrucción nasal, o
3. Dolor/presión/plenitud facial S
Sííntomas para ntomas para diagn
diagnóósticostico
Síntomas presentes por 12 semanas o más PatróPatrón de sn de sííntomasntomas
Rinosinusitis crónica sin pólipos nasales
Criterios Criterios diagn
diagnóósticossticos
Criterios diagn
Criterios diagnó ósticos de las sticos de las rinosinusitis rinosinusitis
Requiere ambos
1. Endoscopía para evidenciar la presencia de pólipos bilaterales en el meato medio
2. Evidencia de compromiso mucoso bilateral en imagen tomográfica
Documentación objetiva
Requiere 2 o más de los siguientes
1. Secreción purulenta anterior o posterior o,
2. Obstrucción nasal, o
3. Disminución del sentido del olfato SSííntomas para ntomas para
diagn diagnóósticostico
Síntomas presentes por 12 semanas o más Patr
Patróón de sn de sííntomasntomas
Rinosinusitis crónica con pólipos nasales
Criterios Criterios diagn
diagnóósticossticos
Criterios diagn
Criterios diagnó ósticos de las sticos de las rinosinusitis rinosinusitis
Requiere
Endoscopía para evidenciar la presencia de mucina alérgica ( hifas con eosinófilos) e inflamación (edema del meato medio o del área etmoidal) o poliposis nasal
Evidencia de rinosinusitis por TC o RMN
Evidencia de IgE específica (RAST o prick)
Falta de evidencia de enfermedad invasiva Documentación objetiva
Requiere 1 o más de los siguientes
1. Secreción purulenta anterior o posterior o,
2. Obstrucción nasal, o
3. Disminución del sentido del olfato
4. Dolor/presión/plenitud facial SíSíntomas para diagnntomas para diagnóósticostico
Síntomas presentes por 12 semanas o más Patr
Patróón de sn de sííntomasntomas
Rinosinusitis alérgica micótica Criterios
Criterios diagn
diagnóósticossticos
Clasificaci
Clasificació ón Cl n Clí í nica de la RSC nica de la RSC
Rinosinusitis crónica
(RSC) Rinitis alérgica
Deficiencia inmune humoral, función mucociliar anormal
Infección bacteriana
RSC sin PN RSC con PN
con inflamación eosinofílica Otra Inflamación
Rinitis no alérgica Rinitis
vasomotora Rinitis no
alérgica RGE Sarcoidosis
Sin hifas micóticas
ASA tolerante ASA sensible
Mucina eosinofílica con hifas y pruebas positivas (RSAM
clásica)
ASA sensible ASA tolerante
Niveles de evidencia aplicables a la medicina basada en la evidencia
Tratamiento de la
Tratamiento de la rinosinusitis rinosinusitis aguda/intermitente
aguda/intermitente
no B
2b Fitoterapia
no B
2b Lisados bacterianos
no D
no evidencia Mucolíticos
Sí para alivio sintomático D
no evidencia Descongestivos
no D
no evidencia Lavajes con sol. salina
no B
Adición de antihistamínicos 2b orales en alérgicos
no D
no evidencia Esteroides orales
sí A
Adición de esteroides Ib tópicos a antibióticos)
sí B
1b Esteroides tópicos
Si luego de 5 días o en casos severos 1a (49 A
estudios) Antibiótico
Relevancia Grado de
recomendación Nivel
Tratamiento
