FLEXIBILIDAD Y SALUD
Dra. Constanza Ramírez Mac-Lean [email protected] Hospital Sótero del Río Clínica MEDS
Las recomendaciones de agregar ejercicios de flexibilidad dentro de la actividad física están basadas en la evidencia acerca de sus múltiples beneficios, incluyendo la mejoría del ROM articular y función y en la mejoría del funcionamiento muscular.
Por esta razón, se utilizan en la práctica de distintos deportes, orientados a los requerimientos específicos de cada deporte y sus momentos dentro de la planificación del entrenamiento.
Además, si bien no existen estudios randomizados, controlados, que definan el beneficio de la flexibilidad en la prevención y tratamiento de lesiones músculo esqueléticas, hay estudios observacionales que apoyan la flexibilidad en ambos, siendo la flexibilidad hoy en día una herramienta muy utilizada en este contexto (1).
Con el envejecimiento, existe una disminución de la flexibilidad del ser humano, acompañado de una disminución en la capacidad de movimiento tanto del esqueleto axial como de las extremidades, lo que tiene impacto en actividades de la vida diaria. Esta disminución puede ser frenada e incluso revertida a través del trabajo de la flexibilidad.
El tipo de entrenamiento de flexibilidad así como su duración estarían determinados según las características individuales y del deporte específico a practicar.
Hoy tenemos una población cada día más sedentaria, siendo esto uno de los factores de riesgo conocidos para las enfermedades no transmisibles, por lo cual las guías del American College of Sports Medicine recomiendan "Move more and sit less", en un esfuerzo por concientizar a la población que "moverse más y sentarse menos" es una forma de prevenir múltiples enfermedades, tales como las patiologías cardiovasculares, la diabetes entre otros, y de mejorar la calidad de vida a través de beneficios en calidad de sueño, salud mental, etc. Estas guías sugieren el realizar a lo menos 150 minutos de actividad física de intensidad moderada a la semana, pero consideran que incluso por debajo de esto, siempre hay un beneficio en moverse respecto a ser sedentarios, y que estos beneficios serían mayores al aumentar la actividad física.
Es importante saber que las recomendaciones de actividad física pueden variar según la población, respecto a los grupos de edad y la presencia de comorbilidades, las cuales se presentan en la guía (2), y en esta clase revisaremos qué conocemos respecto a las indicaciones de realizar actividad física y específicamente trabajo de flexibilidad en población que presenta ciertas condiciones de salud crónicas, tales como las enfermedades inflamatorias, autoinmunes o asociadas a dolor crónico o limitaciones de movilidad.
El dolor crónico, problema de salud cada vez más prevalente, engloba tanto condiciones objetivas como otras idiopáticas que no poseen hallazgos fisiológicos. A pesar de la variabilidad en el origen o patogénesis del dolor, estas condiciones comparten el dolor crónico, disminución de la condición física, limitación de la movilidad, depresión, ansiedad, alteraciones del sueño. Son
tratadas a través de farmacología e intervenciones no farmacológicas tales como actividad física (acondicionamiento aeróbico, fortalecimiento muscular, entrenamiento de flexibilidad y terapia de movimiento).
La actividad física mejora la salud general, riesgo de enfermedades y progresión de enfermedades crónicas como las cardiovasculares, diabetes, obesidad entre otras. La actividad física, cuando es llevada bajo ciertos parámetros de frecuencia, duración e intensidad, para el manejo de condiciones asociadas a dolor crónico, mejora significativamente el dolor y los síntomas asociados.
Para el dolor crónico, el movimiento es mejor que una actitud sedentaria. La prescripción de actividad física es fundamental, la que debe ser indicada en forma individual, con progresión lenta y tomando en cuenta las limitaciones físicas, necesidades psicológicas y recursos existentes (3).
Las condiciones de dolor crónico pueden ser divididas en dos grupos:
(1) Tienen un origen biológico, genético o patogénico objetivo que explica la presentación de los síntomas. Aquí se encuentran la osteoartritis y artritis reumatoide, enfermedades reumáticas sistémicas inflamatorias, enfermedades del tejido conectivo, neuralgia post herpética y neuropatías periféricas, las que se diagnostican a través de marcadores objetivos
(2) Origen desconocido, las que se basan en reportes subjetivos de los pacientes, entre las que se encuentran el síndrome de dolor regional complejo, fibromialgia, dolor pélvico crónico, dolor lumbar crónico, entre otros.
Estos síntomas se definen por dolor que no remite, y pueden incluir alteraciones del sueño, fatiga, depresión y alteraciones cognitivas.
Tanto la artritis como la fibromialgia, y muchas de las otras patologías incluídas en el grupo de dolor crónico, son incurables, difíciles de tratar, con pobres pronósticos a largo plazo.
Las patologías asociadas a dolor crónico afectan un estimado de 1,5 billones de personas en el mundo, lo cual ha ido en aumento, siendo la artritis una de las principales causas de discapacidad en países desarrollados. De los adultos con artritis, un 60% son sedentarios.
La inactividad física es un insulto agregado a las condiciones de dolor crónico, y podría contribuir al aumento de enfermedades crónicas. La WHO y CDC consideran que la actividad física insuficiente es uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades no transmisibles y muertes relacionadas alrededor del mundo. (4,5)
La conducta de vida sedentaria es perjudicial para la salud, función física y calidad de vida. La actividad física regular es una herramienta poderosa en la prevención primaria y secundaria de enfermedades crónicas con la habilidad de mitigar síntomas y detener o desacelerar la progresión de la enfermedad. (4,5)
Muchas enfermedades crónicas no tienen cura conocida, por lo que sus tratamientos se enfocan en el manejo sintomático, tales como el dolor, la disminución de la capacidad funcional, sueño, fatiga, rigidez muscular, depresión y ansiedad.
La evidencia del manejo farmacológico varía según la etiología. Por ejemplo, el metrotrexato tiene buen resultado en el manejo de la artritis reumatoide y otras enfermedades inflamatorias sistémicas. Para dolores idiopáticos y fibromialgia, se indican AINES, antidepresivos, anticonvulsivantes y opiodes, sin embargo muchas veces los resultados son insatisfactorios en dolor crónico y existen efectos adversos que pueden llegar incluso hasta la adicción. Muchos
pacientes dejan el tratamiento farmacológico cuando ven escasa respuesta al alivio del dolor y múltiples efectos adversos.
Las terapias no farmacológicas han adquirido así importancia en el manejo del dolor crónico. La terapia cognitivo conductual usa estrategias de modificación conductual para disminuir el dolor y la fatiga, mejorar el sueño y la función física (6,7). Terapias consideradas como "alternativas"
tales como la acupuntura, meditación, yoga y otras han comenzado a ser aceptadas para el manejo del dolor con estudios que demuestran buenos resultados en alivio de dolor y mejoría funcional. (6)
La actividad física es una modalidad terapéutica bien documentada para el manejo del dolor crónico con efectos beneficiosos en dolor, sueño, función cognitiva y física. Además, la actividad física es beneficiosa para muchas enfermedades crónicas incluyendo enfermedad cardiovascular, diabetes, obesidad y cáncer. Reduce el impacto económico de las patologías crónicas ya que mejoran la independencia del paciente, disminuyen la búsqueda de asistencia en salud y ausencias laborales. Sus beneficios globales en la salud son incuestionables, ya sean a través de actividad física de baja intensidad, actividades de la vida diaria, terapias de movimiento o ejercicios de mayor intensidad asociados a ganancias de fitness cardiovascular.
No existe una única modalidad para lograr el alivio del dolor crónico, por lo que se recomienda estrategias multimodales que incluyen manejo farmacológico y no farmacológico adaptados a cada persona.
En relación a dolor músculo-esquelético, ejercicios de baja a moderada intensidad, 50-60%
MaxHR tiende a mejorar los dolores crónicos. Actividad moderada a alta intensidad (60-80%
MaxHR) que corresponde a un nivel de actividad que genera mejoría cardiovascular en la población general, se ha visto que mejora el fitness en los pacientes con dolor crónico que pueden tolerar esta actividad.
El entrenamiento de fuerza, definido como contracción muscular contra resistencia (pesos libres, máquinas, bandas elásticas, resistencia con agua) está bien avalado para fibromialgia y dolor crónico. Es seguro y efectivo para el manejo de varias de estas patologías crónicas (8). Además, este tipo de entrenamiento podrían mejorar la calidad de vida y el aspecto emocional en estos grupos. (9)
El entrenamiento de flexibilidad incluye ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular y reducir la rigidez muscular. El entrenamiento de flexibilidad en forma aislada genera una mejoría moderada en el dolor crónico, sin embargo genera un mayor impacto en el aspecto emocional. En estudios en que la flexibilidad es parte de un programa de entrenamiento que incluye ejercicios aeróbicos y de fuerza se han encontrado resultados similares. En este contexto de actividad física multimodal, el entrenamiento de la flexibilidad es eficaz en el manejo de la ansiedad, depresión y calidad de vida relacionada a salud. (10)
Las terapias de movimiento, tales como yoga o Tai Chi son seguras y bien toleradas en pacientes con patologías de dolor crónico ya que se realizan a bajas intensidades. Además de generar mejoría en dolor y funcion física, las terapias de movimiento mejoran el equilibrio, movilidad, amplitud articular, depresión y ansiedad. (11)
Si evaluamos según los distintos outcomes (dolor, función física, alteraciones de sueño y fatiga, depresión y ansiedad e inflamación) respecto a las intervenciones de actividad física, nos encontraremos con los siguientes resultados:
- Dolor: La actividad física reduce significativamente el dolor en osteoartritis, fibromialgia, dolor lumbar, entre otros. El efecto en mejoría del dolor puede ser inmediato, y sus beneficios persisten a largo plazo. Si se llevan a cabo en forma regular, el ejercicio aeróbico puede ser tan efectivo como los AINES para disminución de dolor (12).
- Función física: Para pacientes con dolor crónico, mejorar la función física es casi tan importante como la disminución de dolor. La capacidad física en pacientes con dolor crónico como en la FM es peor que en pacientes que han tenido patología cardíaca.
Al igual que para el manejo del dolor, la función va a mejorar significativamente con programas de actividad física multimodal, es decir, que incluya ejercicios aeróbicos, fuerza y ejercicios de flexibilidad. (10, 13)
Terapias de movilidad como Tai Chi, Yoga, mejoran la fuerza, equilibrio y movilidad, al igual que disminuyen ansiedad y depresión, lo que lleva a mejorías en funcionalidad para pacientes con fibromialgia, osteoartritis, artritis reumatoide (14).
- Sueño y fatiga: Las alteraciones de sueño y fatiga son comunes en personas con dolor crónico.
Refieren sueño de mala calidad y cantidad, dificultad en quedarse dormido, y en permanecer dormido, no sentirse descansado al despertar y dificultad para iniciar el dia. El mal dormir aumenta el dolor, rigidez, fatiga y déficit atencional de estos pacientes.
La evidencia muestra que el realizar actividad física mejora la calidad del sueño y el efecto es recíproco (15).
- Depresión y ansiedad: 90% de los pacientes con dolor crónico manifiestan depresión y ansiedad a lo largo de la vida. El escaso desarrollo muscular se asocia con depresión, ansiedad y disminución de la calidad de vida. Así como la actividad física mejora el animo en población sana, este beneficio también se observa en pacientes con dolor crónico. Esta mejoría en el animo se mantiene con la práctica continua de la actividad física y se mantiene hasta 6 meses posterior a su abandono.
Para esto, sirve el ejercicio aeróbico, fortalecimiento muscular y terapias de movimiento.
- Inflamación: Debido a la patología de dolor crónico, o asociado a comorbilidades, estos pacientes suelen presentar inflamación sistémica. La actividad física disminuye la inflamación celular, siendo este efecto más importante según la frecuencia por sobre la intensidad de la actividad física. En pacientes con neuropatías periféricas, el ejercicio aeróbico y terapia de movimiento mejoran la función nerviosa y disminuyen el dolor y la disfunción sensorial. (16)
La actividad física debiera ser recomendada a todos los pacientes con patologías asociadas a dolor crónico, al igual que como se hace en población sana.
La mayor parte de los estudios muestran mejoría significativa en dolor, ansiedad, depresión y calidad de vida en pacientes con dolor crónico con actividad física de baja-moderada intensidad realizadas 2-3 veces por semana.
Los pacientes con dolor crónico tienen grandes variabilidades en sus habilidades y limitaciones así como en sus objetivos, por lo que los mejores resultados están dados frente a actividades que se adaptan a sus necesidades.
Los programas que comienzan con bajas intensidades y van progresando no aumentarían dolor ni rigidez, y logran mejor adherencia, mejoría en calidad de vida y mejoría en la capacidad de realizar actividades de la vida diaria.
Las creencias de los pacientes acerca de su dolor crónico van a determinar sus conductas acerca de como manejar su dolor. Las personas no entienden bien el origen de su dolor y se confunden por la variabilidad y frecuencia de su presentacuión. Esto lleva a que no sepan qué cosas pueden o no pueden hacer, y como consecuencia, no realizan actividad física por temor de empeorar el dolor. Entregarles tranquilidad y consejos claros acerca de la función que tiene la actividad física en controlar los síntomas podría entusiasmar a esta población a participar en estas actividades, con los beneficios ya descritos más arriba.
En un metaanálisis publicado en Cochrane el año 2018, se resumen los beneficios de la actividad física en población con osteoartritis de esta manera: mejoría en dolor, función física, seguridad en lo que pueden hacer, disminución en depresión y ansiedad, y mejoría en interacción social.
(17)
El envejecimiento está asociado en forma intrínseca con una disminución de la capacidad física, fuerza muscular y el equilibrio, todo lo cual lleva a discapacidad funcional. Una revisión sistemática acerca de los beneficios en salud para adultos mayores respecto a programas de entrenamientos con multicomponentes, incluyendo entrenamiento de resistencia, fortalecimiento muscular, ejercicios de equilibrio, coordinación y elongación mostraron que tendría beneficios positivos en el fitness cardiovascular y en respuesta metabólica. Además, se observaron mejorías a nivel funcional y cognitivo y en calidad de vida. Recomiendan incluir este tipo de programas en adultos mayores de 65 años para promover envejecimiento saludable y favorecer la autonomía e independencia. (18)
Otra revisión sistemática que incluyó ensayos clínicos randomizados acerca del uso de elongación como tratamiento de pacientes con diagnóstico clínico de fibromialgia mostró mejoría significativa en relación a dolor, además de mejorar en forma secundaria la calidad de vida y condición física. (19)
La escoliosis corresponde a una desviación lateral de la columna asociada a rotación de los cuerpos vertebrales, que habitualmente se diagnostica en la adolescencia y es generalmente idiopática. Algunas de estas desviaciones van progresando a medida que el niño o adolescente crece, por lo que existen tratamientos para intentar detener su progresión.
Muchos estudios han mostrado que realizar ejercicios de Pilates pueden mejorar los síntomas asociados a patologías de columna, así como mejorar la postura y equilibrio en adultos mayores, debido a que trabaja estabilidad, flexibilidad, control postural y respiracion. También produciría alivio de dolor en pacientes con dolor lumbar crónico, mejora la fuerza tanto de extremidades superiores e inferiores, la resistencia aeróbica, la flexibilidad de todo el cuerpo y la agilidad en adultos mayores.
El Pilates también podría tener resultados mejorando las curvaturas posturales de la columna en adolescentes, y podría disminuir el ángulo de Cobb y el ángulo de rotación del tronco en escoliosis leves, a través de sus técnicas de estiramiento, expansión torácica y estabilidad del core. Con
esto, mejoraría el dolor, la movilidad del tronco y mejoraría la calidad de vida en pacientes con escoliosis. (20, 21)
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad del sistema nervioso que afecta al cerebro y la médula espinal. Lesiona la vaina de mielina, el material que rodea y protege las células nerviosas.
La lesión hace más lentos o bloquea los mensajes entre el cerebro y el cuerpo, conduciendo a los síntomas de la esclerosis múltiple que pueden ser muy diferentes entre pacientes. Las personas con EM habitualmente presentan limitación en el rango articular, lo que se asocia a espasticidad y baja actividad. La poca flexibilidad de estas personas se ha asociado a problemas posturales y dolor crónico.
En este meta análisis se observó que cuando el objetivo es mejorar el rango articular en personas con EM, los ejercicios aeróbicos y de fuerza parecen tener mas efectividad. Por otro lado, cuando la intención es mejorar la elongación muscular, las terapias como Tai Chi y Pilates parecen ser las más efectivas.
Esto podría deberse a que la mayoría de las terapias de rehabilitación utilizan estrategias que buscan disminuir los principales síntomas como la fatiga a través de ejercicios aeróbicos y fortalecimiento muscular. Los ejercicios de flexibilidad se han utilizado mayormente para intentar reducir la espasticidad. (22)
Existe escasa evidencia en la literatura médica acerca de los beneficios de la práctica de la flexibilidad asociado a salud, dado que la mayoría de los estudios se enfocan en la evidencia de la práctica de actividad física en forma global, incluyendo dentro de esto la actividad física aeróbica, el fortalecimiento muscular, el equilibrio y la flexibilidad.
Los beneficios al respecto son múltiples, en ámbitos variados, por lo cual se debe siempre indicar la práctica de actividad física en todos los grupos de personas, de todas las edades y características, sin dejar de lado a personas con patologías crónicas o con limitaciones de la movilidad. En estos casos, siempre es mejor apoyarse y orientarse con personal de la salud e idealmente realizar las indicaciones en conjunto con el tratante del paciente.
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