Aviso a los padres con respecto a los servicios educativos en el hospital /

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ESCUELAS DE LA CIUDAD DE MARIETTA 250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 Departamento de Servicios Especiales 770-427-4631 Anexo 238

Aviso a los padres con respecto a los servicios educativos en el hospital / vivienda (HHB)

Estimados padres:

Las escuelas de la ciudad de Marietta ofrecen servicios educativos continuos para estudiantes que no pueden asistir a la escuela debido a una condición médica o psiquiátrica diagnosticada por un mínimo de diez días escolares consecutivos o por períodos de tiempo intermitentes por un mínimo de diez días escolares por año. Estos servicios pueden darse en el hospital, en la vivienda del niño u otro lugar acordado.

Para iniciar los servicios en el Hospital /o en su vivienda (“Hospital –Homebound” HHB), usted debe de obtener los siguientes documentos:

• Formulario de Solicitud de Servicios en el Hospital / o en su vivienda (HHB siglas en Inglés)

• Diagnóstico del médico o psiquiatra (profesionales licenciados)

• Formulario de recomendación médica de la persona encargada de HHB de su escuela

Complete la solicitud de servicios y solicite que el médico o psiquiatra con licencia complete el formulario médico que está tratando a su hijo por la afección diagnosticada. Entregue los dos documentos completos a la persona encargada de los servicios de HHB de su escuela.

Al recibir la solicitud completa para obtener este servicio, nosotros realizaremos una conferencia dentro de los cinco días escolares de haber recibido este documento. La conferencia se realizará para poder desarrollar el Plan de Servicio Educativo (ESP) para su hijo. El propósito de esta reunión es abordar el impacto que la condición física y / o psicológica puede tener en el rendimiento educativo de su hijo. El equipo de la escuela o el equipo del Programa de educación individualizada (IEP)

determinarán la cantidad exacta de tiempo de instrucción según el ESP, que toma en consideración la capacidad cognitiva y la condición médica de su hijo. Para cumplir con la regla de la Junta de Educación del Estado de Georgia 160-4-2-.31 Servicios en el Hospital / en su vivienda (HHB), se debe proporcionar un mínimo de tres horas de instrucción por semana para que su hijo pueda ser contado como presente.

Si tiene alguna pregunta con respecto a los servicios de HHB, comuníquese con la persona encargada del servicio de HHB del distrito, Cindy Davis, por teléfono al (770) 427-4631 anexo 238 o a su correo electrónico: cindydavis@marietta- city.k12.ga.us.

Las agencias locales de educación (LEA, por sus siglas en Inglés) son responsables de proporcionar servicios de instrucción para los estudiantes que son elegibles para recibir servicios en el hospital / vivienda (HHB) y están hospitalizados en centros de atención médica. La LEA puede proporcionar los servicios directamente o puede concertar un contrato con el centro de atención médica, la LEA en la que se encuentra el centro de atención médica o los maestros debidamente certificados en el área geográfica en la que se encuentra el centro de atención médica. A continuación, se muestra un contrato de muestra con un hospital para servicios de este tipo.

NOTA: Los padres/ tutores de menores emancipados o los estudiantes de 18 años de edad o mayores deben completar los formularios de solicitud de LEA HHB antes de que LEA pueda proporcionar los servicios. Un contrato con el hospital para proporcionar servicios de HHB para un estudiante específico debe estar vigente antes de que la LEA le reembolse al hospital los servicios de instrucción.

Georgia Department of Education Mr. Richard Woods, State School Superintendent

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MARIETTA CITY SCHOOLS

Departamento de Servicios Especiales

250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo.238

Apéndice A Formulario de solicitud de servicios educativos en el hospital /domicilio (HHB)

(Nota: puede haber un retraso en el procesamiento de solicitudes incompletas.)

Nombre del Sistema Escolar: Escuelas de la ciudad de Marietta Dirección:

Teléfono: Fax:

Información del Estudiante Nombre del estudiante

Apellido: Primer Nombre: Segundo nombre : Dirección:

Masculino

□

^o^Femenino

□

Fecha de nacimiento:

Nombre del Padre/Tutor

Apellido: Primer Nombre: Segundo nombre : ____________

Teléfono: (casa) (trabajo) (móvil)

Nombre de la escuela: Grado:

Consejera/Trabajadora Social:

Número de Identificación (Testing ID):

(Nota: la escuela es responsable de proporcionar tareas y calificaciones al estudiante hasta que el estudiante está oficialmente inscrito en el programa HHB.)

¿Tiene una computadora con conexión DSL, de alta velocidad o inalámbrica en el lugar donde se lleva a cabo la instrucción?

Si

□

^o^No

□

Correo electrónico del estudiante:

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo.238 Políticas de elegibilidad

1. Entiendo que la elegibilidad para los servicios se basa en la regla de la Junta de Educación del Estado de Georgia 160-4-2-.31 Servicios en el hospital / o en la vivienda (HHB siglas en Inglés) y que se requiere un formulario de referencia médica emitido por un médico con licencia o un psiquiatra con licencia para determinar la elegibilidad.

2. Entiendo que el personal de servicios de HHB de la agencia de educación local (LEA) puede comunicarse con el médico o psiquiatra con licencia para obtener la información necesaria para determinar si mi hijo será elegible para los servicios de HHB y proporcionar la entrega de instrucción apropiada.

3. Entiendo que mi hijo debe estar inscrito en una escuela pública antes de la remisión para los servicios de mm.

4. Entiendo que los servicios de HHB son para estudiantes confinados en el hogar u hospital debido a una condición médica o psicológica, que es aguda, catastrófica, crónica o que se repite intermitentemente.

5. Entiendo que se me pedirá que firme un acuerdo con respecto a las políticas de servicios de HHB y sus procedimientos.

6. Entiendo que, si mi hijo es elegible para los servicios de HHB, mi hijo puede ser retirado del programa de HHB y se le puede solicitar que regrese a la escuela si sus condiciones médicas o psicológicas mejoran según lo documenta un médico o un psiquiatra autorizado.

7. Entiendo que, si mi hijo es elegible para los servicios de mm, él o ella están sujetos a los mismos requisitos de asistencia obligatorios que los demás estudiantes.

Pólizas y procedimientos

1. Un padre, tutor o un adulto designado e identificado en el Plan del Servicio Educativo (ESP) estará presente durante cada período de instrucción en casa.

2. Se debe proporcionar una mesa o un escritorio en un área de trabajo bien ventilada, libre de humo, limpia y sin ruido (es decir, sin radio, televisión, mascotas y visitantes).

3. Se establecerá un horario de estudio para el estudiante donde el maestro impartirá la instrucción y el estudiante estará preparado para cada sesión con el maestro.

4. Los materiales de instrucción se deben obtener de la escuela, y las tareas deben completarse y enviarse a tiempo.

5. Las asignaciones se devolverán al maestro de la escuela regular para la calificación si el estudiante está recibiendo los servicios de HHB por un corto periodo de tiempo.

6. Un padre, tutor, menor emancipado, estudiante de 18 años de edad o mayor, o un adulto designado e identificado en el ESP debe notificar al maestro de HHB con al menos 24 horas de anticipación si se debe cancelar una sesión de instrucción. La LEA puede; a su discreción, reprogramar la sesión cancelada. El maestro de HHB notificará a los padres, tutores o a la persona autorizada por el padre o la madre, un adulto autorizado si necesitan cancelar una sesión y esta puede ser reprogramada.

7. Para los estudiantes de HHB a largo plazo o intermitentes, el maestro de HHB, en colaboración con el maestro de la escuela, deberán dar las calificaciones para el trabajo completado

8. El padre / tutor, menor emancipado o estudiante de 18 años de edad o mayor debe enviar un

formulario de autorización del médico o psiquiatra con licencia cuando regrese el estudiante a la escuela.

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo.238 9. Para extender los servicios de HHB más allá de la fecha de regreso a la escuela establecida, el médico con licencia o el psiquiatra debe presentar un formulario de solicitud de remisión médica actualizada.

Motivos para ser retirado del programa

1. Si el médico o el psiquiatra autorizado recomienda que el estudiante puede asistir a la escuela o que ya no pueda participar o beneficiarse de los servicios de HHB, el estudiante será retirado del

programa.

2. Si el estudiante está empleado en alguna función, se va de vacaciones, participa regularmente en actividades extracurriculares o ya no está confinado en casa, el estudiante será retirado del programa.

3. Si el padre, tutor, menor emancipado, estudiante de 18 años de edad o mayor o padre adulto designado, cancela tres sesiones sin aviso de 24 horas, el estudiante será retirado del programa.

4. Si las condiciones del lugar donde se prestan los servicios de HHB no son propicias para la instrucción o amenazan la salud y el bienestar del maestro de HHB, el estudiante será retirado del programa.

Acuerdo entre nosotros y el padre/tutor para obtener información

He leído las políticas de servicios educativos en el hospital / domicilio (HHB) para la elegibilidad del programa y entiendo los motivos por los cuales se puede salir del programa. Estoy de acuerdo con las políticas, los requisitos del programa y solicito servicios HHB para mi hijo.

Nombre del Padre/Tutor (letra de molde) Fecha

Firma del Padre/Tutor Fecha

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo.238

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo 238 Autorización para el intercambio de información de salud y educación

(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud - HIPAA)

(Este formulario puede usarse cuando sistema escolar requiere un permiso para adquirir información médica.)

Nombre del Sistema Escolar: Escuelas de la ciudad de Marietta (Marietta City Schools) Dirección :

Teléfono: Número de Fax:

Información del Estudiante

Apellido: Primer nombre: Segundo nombre: __________

Dirección:

Masculino

□

^O^Femenino

□

Fecha de Nacimiento:

Nombre Padre/Tutor

Apellido: Primer nombre: Segundo nombre: ____

Teléfono: (Casa) ___ (Trabajo) ___ (Móvil)

Nombre de la escuela: Grado:

Consejera/Trabajadora Social:

Yo autorizo

(Nombre y título del proveedor de atención médica)

de

(Dirección y número de teléfono del proveedor de atención médica)

(Nombre y Titulo de la persona encargada de la escuela)

(Dirección y teléfono de la agencia de educación local.)

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo 238 Para intercambiar información / registros de salud y educación para los fines mencionados a continuación.

Descripción

La información de salud consta de lo siguiente: ________________________________________

La información educativa consta de lo siguiente:

1. Programa de evaluación y planificación de la educación.

2. Evaluación de la salud y la planificación para garantizar los servicios de salud seguros y de tratamiento en la escuela.

3. Evaluación médica y tratamiento.

4. Otro:

Autorización

El permiso es válido por un año o según lo especificado:

Este permiso vence el:

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250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060 770-427-4631 Anexo 238 Entiendo que en cualquier momento puedo revocar esta autorización mediante una notificación por escrito retirando mi consentimiento. Reconozco que los registros de salud, una vez recibidos por la agencia de educación local (LEA) ya no pueden estar protegidos por HIPAA, pero se convertirán en registros de educación protegidos por la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia (FERPA).

Nombre del Padre / Tutor (letra de imprenta) Fecha

Firma del Padre/Tutor Fecha

Nombre del Estudiante (letra de imprenta) Fecha

Firma del Estudiante Fecha

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MARIETTA CITY SCHOOLS 250 HOWARD STREET MARIETTA, GA 30060

Department of Special Services 770-427-4631 EXT.238

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Licensed Physician/Psychiatrist Statement and Medical Referral Form

(Note: This form must be completed by a physician or psychiatrist licensed by the State of Georgia.)

Physician/Psychiatrist Name:

GA License #:

Address:

Phone Number: Fax:

Student Information Student Name

Last: First: MI:

Address:

Male

□

^or^Female

□

Date of Birth:

Parent/Guardian Name

Last: First: MI:

Phone: (H) (W) (C)

Physician/Psychiatrist Statement and Diagnosis

Patient's Diagnosis: (Note: Please include a description of the condition.)

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Estimated Duration of HHB Services Starting Date:

Ending Date:

Date of Initial Evaluation:

Date of Next Scheduled Appointment:

Physician's Statement (Note: Please answer the following questions keeping in mind that the least restrictive environment is preferred.)

Is the student unable to attend school for a minimum of ten consecutive school days?

Yes

□

^or^No

□

Will the student be able to benefit from an instructional program during this time of confinement?

Yes

□

^or^No

□

Could the student attend school with accommodations? If so, describe.

Yes

□

^or^No

□

Recommendations for Accommodations

Could the student attend school regularly and receive HHB services on an intermittent basis as needed?

Yes

□

^or^No

□

(11)

Page 3 of 4 Is the student confined to the home or hospital and full-time HHB services are recommended?

Yes

□

^or^No

□

Is the student free from communicable diseases, such as flu or contagious airborne diseases?

Yes

□

^or^No

□

Can instruction be provided to the student without endangering the health of the teacher or other students whom the teacher may contact?

Yes

□

^or^No

□

(NOTE: You may periodically have to verify that the student remains under your care and continues to qualify for the HHB services program.)

Treatment and School Reentry Plan (Note: The following information is required to determine eligibility for HHB services and must be completed by the licensed physician or licensed psychiatrist who is currently treating the student for the diagnosis presented.)

What is the scheduled frequency of treatment/therapy for this student?

Daily

□

^Weekly

□

^Monthly

□

What is the expected duration of the treatment/therapy?

Will the student take medication?

Yes

□

^or^No

□

Medications student will take for diagnosis Name of medication Effects on student's

ability to comprehend Effects on student's ability to complete independent assignments

Effects on student's ability to relate to teachers and other students

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Could this student return to school on an intermittent basis after his or her medication and condition is stabilized?

Yes

□

^or^No

□

Can this student come into contact with other students?

Yes

□

^or^No

□

The HHB services program is designed to be a temporary educational program to help students who are unable to attend school for medical or psychiatric reasons. Please describe your time frame and transitional plan for the student's reentry to school (attach additional pages as needed).

Physician's Certification: I certify that this student is under my care and treatment for the aforementioned medical condition. My recommendation has been based on the medical needs of the patient, keeping in mind that the least restrictive environment is preferred.

Physician Printed Name Date

Physician Signature Date

Advanced Practice Provider (on behalf of licensed physician) Date

Georgia Department of Education