Globalización, comercio internacional y salud VII Curso Taller Legislación de Salud

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(2) DONAC ION. Serle Informes Técnicos No. 75. Globalización, comercio internacional y salud. VII Curso-Taller Legislación de Salud 4-8 de septiembre de 2000 México, DF, México. Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud Washington, DC Mayo 2001. B1BLIOTIC. C.1. E. S. S..

(3) 1. La Serie de Informes Técnicos fue creada por el Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para difundir los temas analizados en reuniones y seminarios y los resultados de investigaciones promovidas por el Programa, de manera a estimular la discusión y reflexión sobre los mismos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que parecen presentados los datos que contiene no implican, de parte de la Secretaría de la OPS, juicio alguno sobre la condición jurídica de ninguno de los países, territorios, ciudades o zonas citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitación de sus fronteras. El material contenido en esta publicación puede citarse o reproducirse sin restricciones, siempre que se indique la fuente y se haga referencia al número del documento. Deberá remitirse al Programa de Políticas Públicas y Salud de la OPS, un ejemplar de la publicación en que aparezca el material citado o reproducido. Las opiniones expresadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la Organización Panamericana de la Salud ni de los Gobiernos Miembros.. 3S2 18 JUL. 2001. O Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Mayo 2001..

(4) Indice Introducción PONENCIAS GLOBALIZACIÓN Y SALUD EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS: NUEVOS MECANISMOS DE REGULACIÓN INTERNACIONAL. 1. Mónica Bolis, OPS/OMS INTERNACIONALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL: NUEVOS MODELOS DE ANÁLISIS. Olga Palmero, CIESS. 9. GLOBALIZACIÓN, ÉTICA Y DESARROLLO SOSTENIBLE: APUNTES PARA UNA INTEGRACIÓN PENDIENTE. Lorenzo Agar Corbinos, OPS/0114S, Chile. 16. EL RESCATE DE LA EQUIDAD EN EL PROCESO DE GLOBALIZACIÓN. Juan A. Casas, OPS/OMS. 39. GLOBALIZACIÓN Y MERCADO. Raúl Molina, UAM, México Delia Montero,UAM, México. 49. COMERCIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS. César Vieira, OPS/OMS. 65. ACCESO Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS EN LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR: MÉXICO-ESTADOS UNIDOS. Marta Sotomayor, HcoA, Estados Unidos Miguel Gutiérrez, México. 74. PROPUESTA DE COMPRAS DE SERVICIOS MÉDICOS EN EL ESCENARIO CENTROAMERICANO. Oscar Fallas, OPS. 83. COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: COMUNIDAD ANDINA. Esteban Silva, Convenio Hipólito Unane (CONHU). 91. COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: MERCOSUR. Guillermo Williams, MERCOSUR. 97. COMPRA DE SERVICIOS MÉDICOS: FRONTERA MÉXICOESTADOUNIDENSE. Cecilia Rosales, Asociación Fronteriza de la Salud. iii. 103.

(5) Introducción Los analistas coinciden en afirmar que las implicaciones de la globalización pueden enfocarse desde varias esferas: económica, científica, tecnológica, ambiental, cultural y social. Estos ámbitos se encuentran en la actualidad generando un intenso proceso de investigación. Sin embargo, uno de los efectos menos estudiados es la dimensión jurídica que es sustento básico de los procesos de transformación implícitos en cada una de aquellas esferas. En lo que concierne a la salud y la seguridad social, el análisis se rescata a lo interno de los Estados y en el plano internacional desde el debate de marcos conceptuales genéricos como la totalización, la universalidad y la equidad, hasta la caracterización de elementos específicos como movimientos masivos de personas, bienes y servicios y transferencias de coberturas. Todas estas dimensiones convergen en un espacio de análisis jurídico de enorme riqueza y características propias. Estos cambios, asimismo, llevan a reflexionar sobre la eficacia de marcos regulatorios nacionales y del andamiaje creado por acuerdos regionales y subregionales y rescatar, dentro de éstos, elementos que contemplen la equidad en el acceso y la calidad de la atención. Por ello, la Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), a través de la División de Salud y Desarrollo Humano, y el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), a través de la División Jurídico Social, han diseñado por séptima ocasión el Curso-Taller Legislación de Salud, esta vez dedicado a la Globalización, comercio internacional y salud. El evento estuvo orientado a la creación de una instancia educativa específica que profundice el análisis desde el enfoque jurídico de las connotaciones integrales de estos procesos, para apoyar la toma de decisiones de los distintos actores involucrados tanto a nivel nacional como subregional. La actividad contó con el apoyo de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud y la División de Promoción y Protección de la Salud de la OPS/OMS. En el VII Curso-Taller participaron distinguidos funcionarios de las asesorías jurídicas de ministerios de salud, directivos de instituciones de seguridad social y secretarías de grupos de integración de la Región. La presente publicación continúa con la serie de Informes Técnicos surgidos de los Cursos-Taller sobre Legislación de Salud, y comprende una selección de trabajos presentados durante el mencionado evento.. Mónica Bolis Asesora Regional en Legislación de Salud Programa de Políticas Públicas y Salud División de Salud y Desarrollo Humano OPS/OMS. Olga Palmero Zilveti Jefa División Jurídico Social CIESS y.

(6) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 1. Globalización y salud en la Región de las Américas: Nuevos mecanismos de regulación internacional* Mónica Bolis Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS, Washington, D.C.). 1. Introducción El tema que nos ocupa en esta ocasión es sumamente significativo a raíz de dos acontecimientos que parecen relacionarse entre sí. En primer lugar, en el mes de octubre de 1999 nuestra Región celebró los 75 años de haber sido establecido mediante un tratado, del Código Sanitario Panamericano como primer instrumento para la regulación de la salud y el comercio continentales. Este aniversario no ocurre en un vacío, sino que se inserta en el esquema mucho más amplio de una era caracterizada por la búsqueda de nuevas alianzas de tipo comercial, donde la salud debe ocupar -como hace 75 años- un lugar fundamental. En consideración a esos dos fenómenos y a la temática del VII Curso-Taller sobre Legislación de Salud, el objetivo de esta presentación es analizar la incidencia de los nuevos mecanismos internacionales de regulación surgidos de la Organización Mundial del Comercio (OMC) en lo que atañe al intercambio internacional de bienes, productos y servicios de salud. Al reflexionar sobre el tema que nos ocupa, el gran desafio consiste en contar con mecanismos que permitan impartir una respuesta coherente a un fenómeno que no puede detenerse. La globalización, trasfondo del nuevo andamiaje de interacción entre los Estados, solo puede ser admitida en cuanto traiga aparejada una mejora en las condiciones de vida y salud de los pueblos. De ahí que en este evento se hayan incorporado no solo aspectos jurídicos y económicos, sino que, en consideración a la verdadera magnitud de la relación salud-desarrollo humano, se aborden aspectos éticos y sociales. En aplicación a lo anterior, es importante resaltar que la incidencia de los nuevos mecanismos regulatorios sobre la salud debe verse desde varias ópticas. En primer lugar, la necesidad de analizar las implicaciones de la globalización en su verdadera magnitud, tanto desde lo negativo como también desde lo positivo, adecuando al mismo tiempo los mecanismos regulatorios subregionales imperantes para obtener el mayor beneficio de las condiciones que se imponen a los Estados. En este contexto, es necesario también reflexionar sobre el rol que correspondería a las agencias especializadas de cooperación técnica en función de ese sistema. Es asimismo importante impartir nueva validez al régimen internacional de derechos humanos y fortalecer la participación de la sociedad civil en el logro de su efectiva vigencia.. . , Artículo publicado en el Informe Final del V Seminário Internacional de Dereito Sanitário: Seguran9a sanitaria no mundo globalizado—Aspectos legais. OPS; 2001. (Serie de Informes Técnicos No. 74 del Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, pp. 179-183)..

(7) 2. 2.. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. Los efectos de la globalización y los nuevos mecanismos de regulación internacional: El rol de las agencias internacionales de cooperación técnica. La globalización económica inserta a los procesos de integración en un escenario distinto del pasado. En éste, la competitividad sustituye al proteccionismo y las economías emergentes buscan ubicarse en la matriz competitiva internacional, transformándose para ello en centros de atracción para la inversión directa extranjera y de corrientes dinámicas de bienes y servicios (Abreu, 1998). Sin restar importancia a los riesgos comúnmente asociados a la globalización, ésta crea una dinámica de la cual salud puede beneficiarse. Esta dimensión se fundamenta en el reconocimiento, cada vez más acendrado, de que la salud representa un segmento importante de la economía. En este entorno, el sector salud se convierte en un contraparte de importancia para la formulación de políticas comunes y la creación de estrategias supranacionales de control, acreditación, certificación y homologación de normas para asegurar la calidad y garantizar el acceso en un mercado cada vez más competitivo. Estas características se hacen notar en particular en los derechos nacionales, ya que en muchos casos se evidencia la existencia de legislaciones dispersas, anacrónicas y carentes de línea doctrinaria definida, fenómeno que crea un desfasamiento entre la intensión del texto legal y su real aplicación. Entre las áreas en las cuales el sector salud puede contribuir se anotan las siguientes (OPS/OMS, 1997): • Medicamentos: Mediante la definición de pautas comúnmente adoptadas que rijan el registro y la comercialización de los productos farmacéuticos, así como la formulación de lineamientos a ser incorporados en las normas sobre patentes necesarias para cumplir con los requisitos establecidos por el Acuerdo sobre Aspectos Comerciales de la Propiedad Intelectual (TRIPS). • Alimentos: Mediante la formulación de normas adecuadas en un sistema en el cual el Codex Alimentarius es la única norma internacional concordada, si bien parece quedar a la zaga en comparación con los patrones nacionales de los países más desarrollados. • Servicios de salud: Mediante la formulación de normas internacionalmente aceptadas para la acreditación de servicios y certificación de proveedores de servicios para asegurar la calidad y el acceso a los mismos. • Seguro de salud: Mediante la definición de normas para esquemas de seguros de salud que sean equitativos y que faciliten la cobertura transnacional. •. Tecnología médica: Mediante la definición de normas y nomenclaturas para la producción de tecnologías para tratamiento y rehabilitación, y de equipo médico, dental y para hospitales.. • Equipos y servicios de telecomunicaciones e información: Mediante la entrega de cooperación para definir tecnología apropiada para mejorar la calidad y el acceso, controlar los costos y normalizar los datos necesarios para la operación y el manejo de los servicios de atención..

(8) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 3. • Seguridad en el trabajo, ambiental, y de diversidad biológica: Mediante la definición de normas para la protección del ambiente y la garantía de condiciones seguras de trabajo. • Otros productos de salud: Mediante la definición de normas y nomenclaturas en campos como la biotecnología, los reactivos y los insumos para diagnóstico, las vacuas y los productos inmunobiológicos. El fenómeno de la globalización comienza a dejar sus huellas al inicio de la década de los noventa, al replantearse modelos de integración tradicionales como, por ejemplo, el antiguo Pacto Andino y el Sistema de Integración Centroamericano (SICA), al formularse nuevos espacios de intercambio como son el Mercado Común del Sur (MERCOSUR) y el Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLC), y al ampliarse las dimensiones de la estructura regional a través de la creación del Area de Libre Comercio de las Américas (ALCA) a alcanzarse en el 2004. La Asociación de los Estados del Caribe (AEC) se hace también eco de la globalización al enunciar entre los objetivos de su creación la integración económica, incluyendo la liberalización del comercio. Los replanteamientos de la dinámica regional, mediante la creación de estructuras más ágiles para el intercambio, encuentran soporte en la creación de la Organización Mundial del Comercio (OMC), la cual propone un plan de acción común hacia el desarrollo de un comercio cada vez más libre y sostenido, con las correlativas obligaciones para los Estados. La elaboración de pautas en el contexto señalado parece obedecer a una dinámica que escapa a los parámetros tradicionales. Nos encontramos en presencia de la formación de los denominados "derechos comunitarios", que proceden de entes o comisiones de integración que, con variaciones propias, se encuentran integrados por consejos, comisiones (económicas y sociales), programas, convenios sectoriales, secretarías y parlamentos. Esto lleva a que la regulación supranacional de salud se discuta en varias de las instancias que se muestran en el Cuadro No. 1, o en todas ellas, con los consiguientes perjuicios para la expedita toma de decisiones..

(9) VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. 4. Cuadro 1. Instancias de integración que afecta el sector salud en América Latina y el Caribe Ámbito. Acuerdos multisectoriales. Instituciones sectoriales. Global. OMC. OMS. Regional. ALCA. OPS. Subregional. NAFTA, MCCA, CARICOM, C. ANDINA, MERCOSUR. CHU1 RESSCA2 REMSA3, CHI4, INCOSURS. Bi/Multilateral. ALADI, etc.. CUB/GUY, ASFMES6, etc.. Fuente: Vieira C. Introducción. Hacia la definición de una agenda para salud en los procesos de globalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67. HDP/RDD. OPS/OMS; 1998.. Se suma a la condición anterior el hecho de que debido a que los procesos de globalización son controlados principalmente por los ministerios de industria y comercio y de relaciones exteriores, la participación de los ministerios de salud es muchas veces escasa o nula, lo que constituye una serie de riesgos de importancia capaces de afectar no solo la calidad, sino también las condiciones de acceso a los bienes y servicios de salud (Bolis 1997). La homologación de normas para permitir el intercambio, por ejemplo, se realiza en muchos casos al margen de la institucionalidad sectorial de salud. Nuevamente, las brechas en la calidad y el acceso se incentivan a través de la conformación de una "jurisprudencia de hecho" surgida de la necesidad de resolver los conflictos que se produzcan durante las negociaciones que involucran gobiernos, empresas y consumidores y requieran soluciones urgentes (OPS/OMS, 1997). Por otra parte, a nivel de sector privado se están gestionando alianzas que, sobre todo en el ámbito de la financiación de la prestación transnacional de servicios, de no ser reguladas debidamente, sientan precedentes capaces de engrosar la mencionada "jurisprudencia de hecho". El panorama se complica debido a que las normas definidas comúnmente en los niveles supranacionales deben ingresar al derecho interno de los Estados a través de los actos normativos correspondientes. También en este caso se notan deficiencias ya que los mecanismos de asimilación de la norma supranacional no actúan con la celeridad que se requiere. Si bien se nota un cambio en la estructuración de los entes de integración en cuanto a plataformas para la discusión y tratamiento de temas de salud, como en el caso del MERCOSUR en el cual se creó el Subgrupo de Trabajo No. 11 específico para salud y la adscripción del Convenio Hipólito Unanue al Sistema de Integración Andino, el proceso es aún lento.. Convenio Hipólito Unanue. 2. Reunión del Sector Salud de Centroamérica.. 3. Reunión de Ministros de Salud del Area Andina.. 4. Caribbean Health Initiative.. 5. Iniciativa de Salud del Cono Sur.. 6. Asociación de Salud de la Frontera México-Estados Unidos..

(10) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 5. Frente a un fenómeno irreversible como es el de la globalización, se hace necesario buscar nuevos mecanismos para garantizar que todos los actores involucrados estén representados en las negociaciones y que este proceso sea lo suficientemente ágil y consistente para fortalecer la seguridad en las relaciones entre los Estados en relación con la salud. Varias han sido las soluciones propuestas. En primer lugar, los organismos internacionales de salud como la OPS y la OMS podrían asumir un rol de importancia en la definición de pautas tanto hacia lo regulatorio como en cuanto a la defmición de políticas para la supranacionalidad. Estas instituciones son entes internacionales y no supranacionales. Esto lleva a que muchas de sus decisiones no sean automáticamente obligatorias para los Países Miembros, que conservan autonomía a este respecto. Sin embargo, debido a su legitimidad y a su capacidad para lograr consensos se convierten en actores de peso en la nueva dinámica. Otra alternativa radicaría en la creación de un comité de países que actúe en nombre de todos los países americanos, o en una nueva institución que se cree al efecto, a la manera de la Comunidad Europea. Estas alternativas, sin embargo, presentan ventajas y desventajas que deben ser analizadas con cautela (Vieira, 1998).. 3.. El sistema internacional de derechos humanos y la participación de la sociedad civil. El sistema internacional de derechos humanos constituye un marco para el reconocimiento de los derechos sociales, entre los cuales se encuentra la salud. Este marco se sustenta en obligaciones contraídas por los Estados por el solo hecho de ser miembros del Sistema de las Naciones Unidas, o a través de la ratificación de tratados y convenciones. Los compromisos internacionales en materia de derechos humanos constituyen una medida de valor universal que trasciende culturas y se mantiene a través de los tiempos. El carácter universal de los mismos y la obligación de hacerlos efectivos a través del derecho nacional, constituyen la base de su sustentabilidad en un contexto y en una época de incesante cambio. Sin embargo, las transformaciones en la función del Estado y las presiones creadas por el nuevo marco regulatorio surgido de la OMC, llevan a pensar que los derechos económicos, sociales y culturales deben trascender a un nuevo nivel. Esta reflexión es particularmente importante en el caso de algunos derechos, como el derecho a la salud, a la alimentación y a otros de más reciente acuño como son el derecho a un medio ambiente saludable y al desarrollo sustentable. Debido a que la transgresión de los mencionados derechos tiene en la actualidad repercusiones mucho mayores que en el pasado a raíz de la globalización de los riesgos, ser reconocidos como derechos sociales parece no ser suficiente. Se requiere avanzar en su conceptualización hacia el nivel de derechos del colectivo humano. Esto es, derechos cuya violación no se limitaría a dañar al individuo como tal, sino a todo el conglomerado humano, presente y futuro. En este nuevo contexto, la responsabilidad por la efectiva vigencia de los derechos recae no solo en los gobiernos sino también en la sociedad en su conjunto, inclusive en el sector privado. El nuevo marco internacional de los derechos humanos hace imperativa la construcción de nuevas alianzas. El accionar de los Organismos no Gubernamentales (ONGs) de carácter nacional.

(11) 6. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. e internacional, como así también de los parlamentos nacionales y subregionales, constituyen actores importantes en la defensa de los derechos, y pueden contribuir a incorporar consideraciones de salud en la agenda de la OMC, o presionar a la creación de un comité especializado en comercio y salud, si bien en ésta ya existe un Comité de Comercio y Ambiente. En el caso del ALCA, por ejemplo, se ha logrado establecer el Comité de la Sociedad Civil a través del cual, previo a cada reunión ministerial, ésta puede expresar sus intereses e inquietudes en busca de la transparencia (OPS/OMS, 1999). Los mecanismos judiciales, nacionales y subregionales -como las Cortes Interamericana y Centroamericana de Derechos Humanos y el Tribunal Andino de Justicia- constituyen también piezas fundamentales para dilucidar causas derivadas de transgresiones a principios universalmente aceptados, generadas por la aplicación de los principios del nuevo régimen económico internacional.. 4.. Conclusiones y recomendaciones. El nuevo régimen regulatorio internacional requiere en primer lugar de un posicionamiento por parte de los tomadores de decisiones a nivel nacional e internacional, no solo sobre los efectos negativos, sino también sobre las ventajas que sería posible obtener de los mismos tratando de maximizarlas. Se necesita contar con la participación de la sociedad civil y del sector privado y con una fuerte voluntad política y capacidad negociadora (OPS/OMS, 1999). La definición de competencias entre los distintos bloques en el tratamiento de aspectos comunes, sobre todo en lo que se refiere a los productos de mayor intercambio como son, por ejemplo, los alimentos y los medicamentos, debe incentivarse. La solución parecería radicar en la necesidad de revisar los acuerdos actualmente existentes de manera tal de impartirles una conectividad que permita que, una vez discutido un tema en alguno de ellos y acordadas las pautas correspondientes, éstas tengan validez o por lo menos sirvan de precedente obligatorio para las discusiones en otros bloques. Asimismo, debe agilizarse el proceso de incorporación de las normas comunitarias a nivel de los Estados nacionales creándose la obligación para éstos de asimilarlas al derecho nacional en el más corto tiempo posible. El régimen internacional de derechos humanos debe también fortalecerse. Además de las declaraciones y tratados internacionales específicos, los mecanismos tradicionales para la articulación de esos derechos deben agilizarse. Es necesario que las cortes regionales y subregionales tengan cada vez más incidencia en el tratamiento de causas surgidas de la dinámica que acompaña al proceso de liberación propio del nuevo sistema económico internacional. Los organismos internacionales de salud como la OPS y la OMS, a los cuales compete asumir roles significativos en la definición de pautas y estándares, tendrían también que contribuir con mayor intensidad en la definición de políticas para la supranacionalidad y el trabajo con organismos de comercio debe incentivarse. La creación de un comité especializado para comercio y salud en el seno de la OMC, por ejemplo, resulta imprescindible..

(12) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 7. Finalmente, la sociedad civil constituye un actor de suma importancia en la creación de un orden internacional donde se rescaten los principios básicos del humanismo y se creen condiciones para que estos prevalezcan sobre cualquier otro tipo de interés.. Referencias Abreu, Sergio. "La conformación de las comunidades supranacionales y el derecho internacional. Hacia la definición de una agenda para salud en los procesos de globalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. OPS/OMS, 1998. Bolis, Mónica. Oportunidades de cooperación técnica en salud en el marco de la nueva dinámica integracionista: Comunidad Andina y MERCOSUR. Documento de análisis presentado en la Reunión Subregional de PWRs, Directores de Centros y Administradores, Santiago, abril, 1997. OPS/OMS. La salud en las agendas de globalización económica. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. Documento presentado al Gabinete del Director, agosto, 1997. OPS/OMS. La Organización Panamericana de la Salud y la Construcción del Area de Libre Comercio de las Américas. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano, abril, 1997. OPS/OMS. Globalización, integración y salud: Nuevas perspectivas para la acción de la OPS. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. Documento presentado al Gabinete del Director, agosto, 1999. Viera, César. "Introducción". Hacia la definición de una agenda para salud en los procesos de globalización económica. Serie de Informes Técnicos No. 67. Programa de Políticas Públicas y Salud, División de Salud y Desarrollo Humano. OPS/OMS, 1998..

(13) BIBLIOTECA DI L C.1. E. S. Si.

(14) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 9. Internacionalización de la seguridad social: Nuevos modelos de análisis Olga Palmero Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS). 1.. Presentación. Son innumerables los valores de referencia al asociar globalización, comercio internacional y salud/seguridad social, temas que indudablemente pueden ser analizados con varios criterios de enfoque. El proceso de globalización está inmerso en el ámbito de la interdependencia e integración económica y política a escala global y se caracteriza, tanto por un cambio de estrategias que difunden una nueva ideología, como por transformaciones sociales de gran relevancia. En este último ámbito, se estudian sus efectos en lo que toca a una serie de asuntos como las migraciones, el empleo y la salud y, dado que origina que capitales, mercaderías, personas, ideas y valores se difundan a través de las fronteras con implicaciones en todos los órdenes, el comercio internacional de servicios de salud, es uno de sus efectos notables. Por otra parte, al asociar este proceso con la seguridad social, se puede observar que sus impactos son los menos estudiados, no obstante que significan profundas transformaciones, tanto en materia de salud como de pensiones, que son los dos ejes en los que se produce la reforma y modernización de la seguridad social. Ahora bien, considerando que todo proceso de globalización tiene bases de internacionalización y que ésta se ha mantenido como una constante en el cambio, se enfoca el presente trabajo hacia la internacionalización de la seguridad social para apreciar características implícitas en la globalización y, a la vez, señalar principios que sustentarían algunas bases de un comercio internacional de servicios. La internacionalización es un principio presente desde la implantación y desarrollo de los seguros sociales, explicando el tránsito desde los modelos de origen, los "seguros sociales clásicos" Bismarkianos y de Beveridge, hasta los actuales modelos que proponen un sistema internacional en materia de seguridad social. De ahí que, en forma concurrente y en lo interno de los Estados, se debe tomar en cuenta que los cambios actuales en seguridad social y de sus marcos regulatorios, apuntalan por sí mismos la necesidad de elevar los niveles de las concertaciones hacia aspectos tales como la armonización de los procesos, la universalidad, equidad, solidaridad, cobertura, instrumentación de la legislación de reforma y evaluación del desempeño de los nuevos modelos, aspectos que constituyen, una base hacia la internacionalización. Por su parte, los enfoques internacionales,.

(15) 10. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. explican diversas alianzas económicas estratégicas que caracterizan la época actual, a la vez que tienen también un marco referencia) en ámbitos nacionales que sustentan, a la par que la armonización nacional, formas de reciprocidad internacional. En este orden de ideas, se evidencia asimismo que las transformaciones actuales crean una plataforma internacional de la seguridad social, determinada, en parte, por los modelos resultantes del proceso de cambio, nuevos actores y recientes estrategias de organismos internacionales y aprobación de tratados y acuerdos en los que se contempla la cuestión social. Así, es importante la presencia de protagonistas y foros internacionales que reorientan el espíritu del debate: reuniones cumbres, reuniones de ministros, consejos, subgrupos y grupos especializados. Todos definen un lenguaje moderno en la internacionalidad de la seguridad social. Sin embargo, debe recordarse que existen precedentes en seguridad social que explican el tránsito continuo de internacionalización, principio vigente a pesar de que hayan sido reorientados sus argumentos y muchos de su propósitos iniciales. Entre estos precedentes valga citar, a manera de ejemplo, que hay varios convenios y regulaciones internacionales, algunos de los cuales fueron revisados al iniciarse este año, "con el fm de adecuarlos al actual contexto socioeconómico y a objetivos de la integración." y a otros, "se los consideró fundamentales para el establecimiento de mercados comunes", argumentando que el cambio se debe a que se ha producido la apertura de los regímenes de seguridad social a la participación del sector privado". Por lo anterior, en la internacionalización de la seguridad social, concurren varios precedentes -muchos de los que, han sufrido diversas modificaciones-, así como otros criterios derivados de los cambios vertiginosos actuales en los países y en la coyuntura internacional.. 2.. Precedentes. En esta materia, existe la obra de organismos internacionales de seguridad social como la Conferencia Interamericana de Seguridad Social, la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, la Asociación Internacional de la Seguridad Social y otros, que significan aportes a la doctrina y al campo normativo, aunque sus resoluciones y recomendaciones no son obligatorias, ya que se trata de organismos interinstitucionales. Por otra parte, la existencia de numerosos acuerdos bilaterales que tienen como materia básicamente la atención médica a asegurados en tránsito y transferencias de pensiones, con carácter interinstitucional, son también elementos de análisis en este proceso de transformación. En el campo de normas mínimas de la seguridad social, hay varias referencias sobresalientes. Valga para ello recordar los Convenios 102, 118, y 157 de la OIT, mismos que se refieren a norma mínima, reciprocidad de trato entre nacionales y extranjeros y establecimiento de un sistema internacional de conservación de derechos en materia de seguridad social. Estos instrumentos transitan desde los mínimos, hacia la nueva materia en debate y concurren al campo actual en materia internacional..

(16) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 11. Hay además, otros precedentes. Se trata de normas específicas de seguridad social, como el Instrumento Andino de Seguridad Social, el Convenio Centroamericano y otros convenios multilaterales. Asimismo, el Código Iberoamericano de Seguridad Social que tiene como antecedentes el Acuerdo de Seguridad Social para Iberoamérica y que fue aprobado por la Segunda Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado y de Gobierno, contempla también avances hacia la modernidad en la internacionalización de la seguridad social. Así, por ejemplo, se puede observar que el Código, en su parte declarativa, reafirma el derecho a la seguridad social, basado en la solidaridad, universalidad, gradualidad, responsabilidad del Estado, integración y otros valores, que la definen dentro de un nuevo marco socioeconómico y político resultante del proceso de cambio. A su vez, otros enfoques comunes se notan en la parte vinculante que avanza también en la garantía de la eficacia de dicho Código, ya que al pretender convertirse en norma mínima, apoya la integración e impulsa la modernización de los sistemas de seguridad social. Es así que se apuntala uno de los soportes al nuevo carácter de la seguridad social en su camino de internacionalidad. Por otra parte, se advierte que en un buen número los convenios de seguridad social, no son instrumentados, y que los avances no son unívocos, aunque representan criterios definidos acerca de las formas y características que en la seguridad social deba revestir la transferencia de servicios en materia de salud. Este punto es determinante en el tema que nos ocupa. Por todo lo anterior, las lecciones que dejan estos instrumentos jurídicos internacionales, concurren a reinterpretar el ámbito de la seguridad social dentro de una nueva comprensión.. 3.. Los nuevos espacios internacionales. Seguridad social e internacionalización. En el profundo cambio de las estrategias de concertación de la comunidad internacional, organismos creados en el más alto nivel decisorio, se encuentran por ejemplo ALCA -Área de Libre Comercio de las Américas, derivada de la Cumbre de las Américas, con el objetivo de consolidar las alianzas comerciales en América. Esta acción , unida a otros espacios de concertación como la Comunidad Andina, el TLC, el Mercado Común Centroamericano, CARICOM y MERCOSUR, son transformaciones importantes que impactan los programas sociales y, entre ellos, la seguridad social. A manera de ejemplo, en estas nuevas concertaciones y en el ámbito de la salud, se han revisado temas tales como la cooperación técnico-financiera, la coordinación de recursos, programas y políticas, la complementación recíproca, integración en la producción, consumo de bienes y servicios para la salud, producción de medicamentos y otros , loque conduce a una mejor apreciación de los mercados de salud, repercutiendo indudablemente sobre el comercio internacional de servicios..

(17) 12. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. En lo tocante a seguridad social se advierte que ésta empieza paulatinamente a concertar acciones dentro de acuerdos económicos suscritos en la región. Así, en los Acuerdos Paralelos del TLC se expresan las bases de promoción el empleo y en materia de normas laborales especialmente en lo tocante al reconocimiento de principios laborales como la negociación, huelga, trabajo de menores, prevención de riesgos del trabajo, migratorios y otros. Caso similar se observa en los avances del Acuerdo de Seguridad Social de CARICOM suscrito en 1996, que no obstante que no se refiere a salud -dada la estructura de los regímenes generales referidos sólo a pensiones en la Comunidad del Caribe de habla inglesa-, identifica como materia del convenio las prestaciones de invalidez, vejez y sobrevivientes aplicándose a personas aseguradas y beneficiarias de los países de la Comunidad del Caribe, en base a principios de totalización y prorrateo. Otro hecho importante en este nuevo espacio de concertación es la Declaración Socio Laboral del MERCOSUR, la que en el campo de la seguridad social se refiere a la cobertura: trabajadores de esa área, consagrando el derecho a la seguridad social en los niveles y condiciones previstos en las legislaciones nacionales. Asimismo, prevé una red mínima de amparo social en enfermedad, vejez, invalidez y muerte y señala la coordinación de políticas sociales, la supresión de discriminaciones derivadas del origen nacional y los derechos individuales como la nodiscriminación, promoción de igualdad de trato y atención especial a migrantes, trabajo infantil y a los derechos de empleadores. Son asimismo consagrados los derechos colectivos, como la libertad de asociación sindical, negociación, huelga, empleo, recursos humanos, salud y seguridad en el trabajo. Todas estas materias tienen gran impacto en la seguridad social. Por su parte, en Centroamérica, con precedentes en instrumentos tales como el Convenio Centroamericano de Seguridad Social (no ratificado), existen varias vías bilaterales con comunes denominadores en lo que se refiere a atención médica de los asegurados en tránsito. En lo que se refiere a la Comunidad Andina, se señala como ejemplos que el Consejo Presidencial Andino, reunido en Machu Pichu en 1990, aprobó, entre otras medidas, establecer la cooperación entre los organismos nacionales prestadores de servicios de la seguridad social y proceder a la redacción de un Convenio Andino de Seguridad Social. Estas acciones coinciden con las del Pacto Andino, en las Directrices Presidenciales contenidas en Acta de Quito de 1995, en el que se decide profundizar en el proceso de integración Andina, armonizar políticas económicas y la articulación del Sistema Andino de Integración, dentro de la integración latinoamericana y hemisférica. Asimismo, en mayo del 2000, los países del Grupo Andino acuerdan "la revisión del Instrumento Andino de Seguridad Social", Decisión 113 y de la Decisión 148 "Reglamento del Instrumento Andino de Seguridad social", argumentando que dicha revisión se decidió por la apertura hacia el sector privado registrada en países de la región. En la misma forma, se determinó la revisión del Convenio Andino de Migración Laboral y del Convenio Simón Rodríguez. Es válido señalar en esta materia y en la misma Comunidad Andina, que la seguridad social, forma parte de los cinco ejes temáticos de la integración socio-laboral, que incluye también.

(18) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 13. la formación y capacitación laboral, la social, migraciones laborales, el fomento del empleo y seguridad y salud en el trabajo. Por todo lo anterior, el nuevo espacio de internacionalidad de la seguridad social es un camino en curso, al que indudablemente concurren diversas nuevas alianzas estratégicas contemporáneas y normas precedentes que señalan criterios de sustentación de este proceso internacional de transformación.. 4.. Avances en materia de mínimos. En esta materia, son de importancia señalar las convenciones de mínimos de la OIT y del Código Iberoamericano de Seguridad Social, las normas del Instrumento Andino de seguridad social, entre otras, que señalan un gran esclarecimiento de bases mínimas de seguridad social; las que constituyen una forma de instrumentar la reciprocidad internacional. Valga para ello recordar los criterios que se definen en seguridad social acerca de la cobertura de personas, miembros de sus familias y sobrevivientes , las prestaciones referentes a enfermedad y maternidad, accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, invalidez, vejez y muerte y auxilio funerario, señalando en cada caso la legislación aplicable y los criterios y modalidades de su instrumentación internacional. En cuanto a otros instrumentos jurídicos, se encuentran a manera de ejemplo, el Reglamento del Instrumento Andino de Seguridad Social y la Tarjeta Social Andina que daría acceso a los servicios de salud, así como la Tarjeta Andina de Migración (1996), que fijan criterios de seguridad social en cuanto a personas cubiertas y al establecimiento de mínimos. Todas estas bases forman un cuadro de mínimos en regulaciones internacionales, que es necesario tomar en cuenta en materia de servicios entre países.. 5.. Supuestos en el campo de la internacionalización. Se ha mencionado en este trabajo una serie de criterios internacionales que concurren a un espacio de cobertura entre diversas regiones del Continente y que pueden enmarcar la base recíproca del otorgamiento de prestaciones. Sin embargo, existen una serie de limitaciones al insertar la reciprocidad internacional. Así, se prevé, en lo general, que estos acuerdos se apliquen a personas que están sujetas a la legislación de uno o varios países, lo que tiene estrecha relación, tanto con los desniveles de cobertura nacionales -presentes en casi todos los países americanos-, como en la falta de reciprocidad interna entre sistemas de seguros; ambos limitan la base de sustentación de la reciprocidad internacional. En lo que toca a regulaciones acerca de la igualdad de trato entre nacionales y extranjeros, se determina que un país miembro pueda aceptar obligaciones frente a una rama para la cual posea una legislación efectivamente aplicada a sus propios nacionales y, de igual manera, al disponer que.

(19) 14. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. esté en vigor en su país la legislación de que se trate y que la misma se aplique a personas sucesiva o alternativamente sujetas a la legislación de un país miembro. Estos temas tienen singular importancia en aspectos de reciprocidad, más aún considerando que la igualdad de trato se relaciona también con los requisitos de admisión, el derecho a las prestaciones y los beneficios que deben darse sin condición de residencia, especialmente en materia de salud. De igual manera, forman parte de esta concertación en seguridad social que puede ser interpretada como las bases mínimas en el proceso de cambio, aspectos tales como las garantías para pago de prestaciones en otros países, sistemas internacionales de conservación de derechos adquiridos y en curso de adquisición, modalidades de totalización, sistemas de prorrateo, fórmulas en prestaciones diferidas y otros. Estos son, en síntesis, criterios en materia de seguridad social, que fueron construidos para sustentar la internacionalización y que indudablemente repercuten en las prestaciones de salud/seguridad social entre países, vinculándose al comercio internacional característico de los procesos de cambio.. 6.. Consideraciones finales. La seguridad social, al prevér coberturas entre países en los acuerdos específicos suscritos en la región, logra importante andamiaje jurídico y técnico. Sin embargo, en esta materia, siguiendo las nuevas estrategias de articulación e integración de la seguridad social y los recientes criterios en cuanto a mercados comunes , abunda en la necesidad de abocarse a los trabajadores migrantes, ocasionales y temporales y a la revisión de acuerdos internacionales de seguridad social precedentes, que resultan limitantes frente a las situaciones implícitas en el cambio. Aún reconociendo el peso que tienen los acuerdos económicos sobre la seguridad social, se hace evidente la necesidad de identificar los compromisos que los países han asumido al suscribirlos y cómo afectan en el acceso a servicios a las personas que visitan, trabajan o se movilizan en el otro país. En forma interna, habida cuenta de los reducidos niveles de cobertura y notorias disparidades en los avances de la seguridad social en América, se hace preciso definir criterios en: esquemas de mínimos, estudios comparativos entre países, enfoques de totalización y otros. Se valora precedentes en la materia, ya que reconocen principios de equidad, solidaridad y otros que constituyen un sólido andamiaje en el cambio. Se estima asimismo necesario analizar en los nuevos espacios de concertación, la potencialidad para insertar nuevas modalidades en la seguridad social y , dados los contrastes relevantes de los marcos de inserción identificar las capacidades para albergar nuevas modalidades de cobertura. De lo anterior surge la necesidad de realizar estudios comparativos en la región..

(20) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 15. Se reconoce que existen, además, otras figuras inmensas en el cambio y que se transforman en principios de sustento. Entre ellas, la protección a la familia, la libertad de residencia y la totalización de períodos específicos: tiempos de cotizaciones, períodos de residencia o asimilados y otros. Estas son vías posibles en la internacionalización de la seguridad social. Finalmente, se considera que un camino que antes no fue recorrido, tiene necesariamente que generar una intensa investigación y capacitación, provocando reflexiones sobre los marcos de regulación nacionales e internacionales, para rescatar dentro de éstos, los sustentos de equidad, calidad y cobertura que deben ser los objetivos de cualquier proceso de cambio..

(21) 16. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. Globalización, ética y desarrollo sostenible: apuntes para una integración pendiente Lorenzo Agar Corbinos Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS, Chile). 1.. Introducción: los contornos de un viaje sin retorno. Esta presentación tiene como propósito central promover la discusión acerca de los aspectos éticos presentes en el proceso de globalización, a la luz del desarrollo sostenible y bajo el contexto de una creciente interdependencia entre las naciones y la emergente tendencia para lograr acuerdos supranacionales de orden político, económico y social. El recorrido lógico del texto se inicia con algunas reflexiones sobre el proceso de globalización, para luego revisar aquellos aspectos éticos que se encuentran presentes. Interesa sobre todo considerar aquel aspecto ético del cual se desprende la necesidad de un estilo de desarrollo sostenible, colocando como eje la equidad social inter e intrageneracional. La sostenibilidad del desarrollo contiene diversas esferas referidas no sólo a materias ambientales, sino que también incorpora aspectos político-institucionales, los aspectos económicos y los socioculturales (Agar et al, 1998). Debido a las limitaciones propias de esta ponencia, se revisarán sólo aquellos elementos económicos y socioculturales que se encuentran, a nuestro juicio, conectados con los aspectos éticos. Una de las paradojas del mundo moderno consiste en, por un lado, el aumento del conocimiento de otras culturas, la homogeneización de las pautas de consumo, el prolífico intercambio comercial, la expansión de los medios de comunicación visuales y de transporte, las migraciones internacionales, la urbanización galopante, la aceptación de la democracia como forma de gobierno y la carta de derechos humanos como la convención normativa de una ética universal, entre otras muchas. Por otro lado, y en forma paralela, se observa un resurgimiento de la valoración de las formas éticas propias de un pueblo o de una cultura, insertas ancestralmente en la memoria colectiva y que afloran proporcionalmente a la globalización incluyente. Pareciera que se tratara del secular principio de las polaridades, donde la búsqueda del equilibrio, cuando no se instala en el justo medio, se persigue a través de la presión en los ángulos contrarios. Las nuevas relaciones en el ámbito institucional, que implican renovados vínculos entre el Estado y la sociedad, requieren de nuevas estrategias en el ámbito de la participación social. El creciente interés por buscar mayores grados de equidad de género, tanto en el plano laboral como en el ámbito doméstico, así como la transformación productiva con equidad en un marco de solidaridad social son, entre otras, propuestas para asegurar un desarrollo óptimo. Este intento forma parte de un compromiso con el refuerzo del cambio por un mundo más estable, justo y humano..

(22) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 17. La especificidad histórica de América Latina, ha contribuido significativamente a la configuración del actual escenario político y socioeconómico. La evolución a partir de la "década perdida", para gran parte de los Estados Nacionales de la Región, ha sido ampliamente abordada en diversos documentos. El retroceso experimentado por la amplia mayoría de las naciones de la Región, en el ámbito económico y social, se evidencia al mirar los logros materializados en decenios anteriores y en otras regiones del mundo, especialmente en los países industrializados de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) y otros países del sudeste Asiático. La heterogeneidad social y territorial, sumada a los efectos de la década perdida ha terminado por ir delimitando el actual panorama económico y social. El actual panorama ha dejado entrever la vulnerabilidad de las estructuras económicas internas ante la situación internacional. Ha aumentado la presencia de bloques económicos intrarregionales y los cambios demográficos evidencian situaciones nunca antes vistas. El Siglo XX ha sido considerado como el siglo del crecimiento de la población (pasa de 1.650 millones a inicios de siglo a 6.000 en el 2000), o sea en sólo un siglo la población se incrementó en 4.350 millones de personas. El siglo que se inicia estará marcado por el envejecimiento de la estructura demográfica. En el año 2000 el 30% de la población mundial es menor de 15 años y un 8% es mayor de 60 años. Hacia el 2050 estos porcentajes se igualará en alrededor de un 20% para cada grupo etario, mostrando el impactante cambio en la estructura etaria de la población mundial En América Latina, al igual que en el resto del mundo durante los noventa, los gobiernos, independientemente de su orientación, han postulado entre sus objetivos frente al desarrollo a largo plazo, el logro simultáneo del crecimiento económico y de la equidad social, pero ningún país, en el último decenio, ha alcanzado ambos objetivos a la vez. Esto ha quedado demostrado incluso en el marco de criterios comparativos sobre crecimiento del producto y distribución del ingreso. Países como Chile, Costa Rica, Argentina, Uruguay, Panamá, Venezuela, México, Colombia y Brasil, que representan aproximadamente dos tercios del Producto Interno Bruto de la Región y una proporción mayoritaria de la población, si bien han registrado desempeños favorables en términos de dinamismo económico, aún muestran niveles insatisfactorios en materia de equidad, expresados fundamentalmente en una muy desigual y petrificada distribución del ingreso. El desafio es promover la transformación de las estructuras productivas de la Región en un marco de creciente equidad social. Esta transformación se produce en un contexto de mayor competitividad internacional, con una incorporación sistemática del progreso técnico al proceso productivo, con los consiguientes aumentos en la productividad aunque con un deterioro en los salarios reales. Las transformaciones productivas y de intercambio comercial deben ser compatibles con la sostenibilidad del desarrollo en diferentes ámbitos y apuntar centralmente al progreso de la calidad de vida, medida en términos objetivos a través de indicadores de logro, sin descuidar aquellos aspectos cognitivos que dicen relación con la percepción de los hombres sobre su posición relativa en la escala de oportunidades sociales y económicas. Los cambios económicos en la Región han sacudido a todos los niveles productivos. Así, la CEPAL (2000a:22) ha señalado con justeza que "La heterogeneidad estructural de los sectores productivos ha aumentado: actualmente la Región tiene más empresas de 'clase mundial', muchas.

(23) 18. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. de ellas subsidiarias de transnacionales, pero también muchas otras, especialmente medianas y pequeñas, que no han logrado adaptarse al nuevo marco de políticas." Esta constatación ha abierto asimismo otras áreas de interés para focalizar la atención de los Estados sobre la necesidad imperiosa para la Región de crear "una institucionalidad fuerte (es decir, de alcanzar una alta 'densidad institucional'), con participación activa de múltiples actores sociales y adecuada responsabilidad ante la ciudadanía (una alta 'densidad democrática'). Además, abre espacios tanto a instituciones estatales o de la sociedad civil a nivel nacional, como a entidades locales y subregionales o regionales, como un reflejo de la profunda reestructuración de los espacios de la acción pública que han tenido lugar en las últimas décadas: el debilitamiento de los Estados nacionales y el fortalecimiento paralelo de la vida local y los ámbitos supranacionales."(CEPAL, 2000a:24) Resulta interesante la relación entre lo local y lo supranacional. Pareciera a primera vista que es un fenómeno propio a la posmodernidad. Mas no es tan así. Ya en 1908 el sociólogo alemán Simmel, (1986:751) advertía sobre los procesos de globalización cuando escribía: "el Estado de grandes dimensiones deja al municipio autonomía espiritual, y cuando una comunidad relativamente pequeña se siente como un todo, surge en ella una valoración excesiva de las cosas mínimas, que es el núcleo del espíritu provinciano.". 2.. La globalización: un contexto que delimita el estilo de desarrollo. Cada vez con mayor fuerza se están configurando países que se disocian de una cultura particular. Según la UNESCO (1997:17) "muchos países, tal vez la mayoría, son multiculturales, multinacionales y multiétnicos, y cuentan con una multiplicidad de lenguas, religiones y estilos de vida". Leer a Fernando Lolas (2000) nos permite esclarecer este idea cuando dice que las sociedades contemporáneas semejan mosaicos morales, en que cada grupo aporta al conjunto un elemento de su identidad total pero se diferencia de los otros grupos por los principios que adopta y el modo como los fundamenta. El proceso de globalización ha traído consecuencias socioculturales que deben considerarse con gran atención. De esta forma, dice UNESCO (1997:20): "en muchos países se ha producido un repliegue convulsivo, un retorno a las tradiciones del pasado, incluso al tribalismo. Somos testigos de un renacimiento religioso generalizado: integrismo islámico en el mundo musulmán, fundamentalismo evangélico cristiano no sólo en los Estados Unidos, sino también en el Sudeste asiático, África y América Latina. También tenemos el hinduismo en la India y el judaísmo en Israel. En parte se trata de una reacción contra los efectos alienantes de la tecnología moderna a gran escala y de la desigual distribución de los beneficios de la industrialización. Tras de todo ello subyace la preocupación de que el desarrollo se traduzca en pérdida de identidad, del sentido de la comunidad y el valor personal." El actual proceso de globalización contiene efectos psicosociológicos que ya han sido vistos de manera preclara por el sociólogo alemán Georg Simmel (1986:757) quien señalaba a comienzos del siglo XX lo siguiente: "nos liga el más cordial interés, de un lado, con aquellos a quienes tenemos constantemente ante nuestra vista, a quienes está ligada nuestra vida diaria, y, por otro. BIBLIU. S. S•.

(24) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 19. lado, con aquellos de quienes nos separa una amplia lejanía, que produce una nostalgia insatisfecha. En cambio, frente a aquellos que no están completamente próximos a nosotros, pero tampoco en una lejanía inasequible, sentimos una frialdad relativa." Es necesario prestar mucha atención a lo citado, toda vez que la participación y compromiso de los individuos en el proceso de desarrollo o, en términos más amplios, en la vida en comunidad, depende de la comprensión del grado de adscripción a los círculos de cercanía o lejanía social. Podemos comprobar con relativa facilidad que el sentimiento de pertenencia a los grupos intermedios como, por ejemplo, los partidos políticos e incluso los Estados, está siendo constantemente cuestionado y cuando se trata de impulsar proyectos de desarrollo se verifica la necesidad de unir los polos de lo local con la gran idea. Muchas veces la gran dificultad se encuentra en todos los pasos intermedios que derivan de la cultura del Estado, de la cultura de lo aparentemente cercano pero subjetivamente, para las personas, muy lejano. Seguramente en este ir y venir de las incomprensiones se rinden muchas buenas ideas y propósitos. Nos dice Simmel (1986:761-765) que el individualismo que emerge de los valores de la Revolución Francesa (libertad e igualdad) "tiene como correlato una concepción cosmopolita del mundo. La misma coordinación nacional cede ante la idea de humanidad. El particularismo de las clases y los vínculos se sustituye por el derecho del individuo, al que se llama característicamente derecho del hombre, es decir, el derecho que brota de la pertenencia al más amplio círculo penable." Y continúa apuntando que "mientras para Aristóteles la coordinación político-social, en que vive el individuo, constituye la fuente de las normas éticas, el interés estoico, por lo que toca a la práctica, se refiere sólo a la persona individual. El ascenso del individuo hacia el ideal prescrito por el sistema llegó a ser tan exclusivamente la égida de la práctica estoica, que las relaciones de los individuos entre sí sólo aparecían como un medio para conseguir aquel fm ideal, individualista. Pero el contenido de este fm viene determinado por la idea de una razón universal, que penetra todo lo individual. De esta razón, cuya realización en el individuo constituye el ideal estoico, participan todos los hombres. La razón constituye el lazo de igualdad y fraternidad entre todos, por encima de los límites impuestos por la nacionalidad y la sociedad. Por eso el individualismo de los estoicos tiene como complemento su cosmopolitismo. La ruptura de los lazos estrechos sociales, ruptura que en aquella época se veía favorecida por las circunstancias políticas y por ello la reflexión teórica, trasladó el punto central del interés ético hacia el individuo, por una parte, y, por otra, hacia el círculo más amplio de todos, aquel a que todo individuo humano pertenece como tal." También nos advierte de un hecho que ya está sucediendo y frente al cual deberíamos colocar gran cuidado. Dice: "cuando elementos ya diferenciados o predispuestos a la diferenciación, son entretejidos a la fuerza en una unidad amplia, la consecuencia frecuente es la producción de violentas repulsiones mutuas. El gran marco común, que de un lado exige diferenciación para poder subsistir, provoca por otra parte roces entre los individuos, acentuaciones de contrastes, que no hubieran surgido sin este contacto de la unidad. La unión en un gran conjunto es un medio, aunque pasajero, de individualismo, y permite adquirir conciencia de éste. Así justamente la política mundial del Imperio Medieval desencadenó y creo el particularismo de los pueblos, razas y príncipes. La concentración propuesta y realizada por el Imperio dentro de un gran todo, fue la que creó, acentuó e hizo consciente aquello que había de destruir el Imperio: la individualidad de los componentes.".

(25) 20. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. En el ámbito regional, el proceso de globalización encuentra países con distinto nivel de desarrollo relativo, amén de diferencias en su configuración cultural, lo cual nos obliga a reflexionar sobre las consecuencias nacionales y subnacionales de las iniciativas supranacionales y las transformaciones culturales. Para utilizar un ejemplo en el campo de la salud, la CEPAL (2000b:41) hace ver que "la conjunción de las demandas que genera la transición demográfica con los niveles alcanzados en materia de cobertura de servicios, ambos altamente correlacionados con el nivel de ingreso por habitante, indica que en los próximos años la Región registrará tendencias dispares entre dos grupos de países. Los de menores ingresos enfrentarán los problemas tradicionales de ampliación de las coberturas universales en varios servicios, aunque con problemas marginales crecientes en algunos de ellos (la ampliación de cobertura de la seguridad social), por lo cual podrán concentrar mayor atención relativa en la calidad de dichos servicios, al tiempo que encararán retos mucho mayores vinculados al envejecimiento de la población, tanto en términos de demanda de ingresos para la población de edad como de los cambios correspondientes en los patrones de demanda de los servicios de salud. Los países de ingreso medio se hallarán en una situación intermedia. Asimismo, la presión sobre el mercado de trabajo será mayor en los países de ingreso medio y bajo." Siguiendo en esta línea de argumentación la CEPAL y la OPS (1994:19) especificaban que "en los países con mayor nivel de ingreso y mayor desarrollo social de América Latina y el Caribe, la mortalidad estimada de menores de 15 años representa menos del 10% de la mortalidad estimada total, mientras que más del 70% corresponde al grupo de 45 años o más. En cambio, en los países con menor desarrollo económico y social de la Región, la mortalidad de menores de 15 años representa generalmente más del 50% del total y la de mayores de 45 años menos del 40%." Señalan César Vieira y Mónica Bolis (1999), que en particular respecto del sector salud se aprecian principalmente dos procesos: "el primero es la globalización, caracterizada por la internalización de la producción y del consumo de bienes y servicios, a través del movimiento transfronterizo de demandas, inversiones, trabajadores, tecnologías, insumos e información. El segundo proceso es la integración regional, que los países persiguen para crear y fortalecer una nueva gobernabilidad supranacional en respuesta a la globalización". En este sentido, "los estados latinoamericanos y del Caribe están transfiriendo parte de sus funciones relativas a la salud hacia los acuerdos, bloques o instituciones de integración. De esta forma se genera una nueva instancia supranacional de gobemabilidad en salud, cuya acción todavía es sobre todo negociadora, coordinadora o regulatoria. Si bien no esté aún totalmente claro como evolucionará esta nueva gobernabilidad en salud, nada impide que ella venga a asumir también funciones de carácter ejecutivo en el futuro." Coincidiendo con los anteriores autores, la UNESCO (1997:33) señala que "existen hoy en día corrientes encaminadas a formar uniones transnacionales, no mundiales, sino regionales: la Unión Europea, el Área Norteamérica de libre comercio, y otros acuerdos comerciales y monetarios más limitados entre grupos de países con concepciones afines. En principio, estas corrientes podrían conducir hacia un mundo más fragmentado, con un mayor número de bloques ' Para ver las interrelaciones del desarrollo económico y social con la situación demográfica de los países en América Latina y el Caribe ver: (Agar y Ferrer: 1999)..

(26) GLOBALIZACIÓN, COMERCIO INTERNACIONAL Y SALUD. 21. autónomos; sin embargo, parece más probable que den lugar a un orden global que supone la libre circulación de bienes, servicios, capital, dinero, personas e ideas, más allá de los confines de las regiones.". 3. El marco ético: hacia el reconocimiento del alma social Parece claro que el fenómeno de la globalización traerá un profundo debate sobre las consecuencias en la conducta humana y en la forma de organización social, la cual está asumiendo una estructura aún dificil de captar de manera comprehensiva. La UNESCO (1997:34) señala que "observando la reacción de los ciudadanos ante desastres y emergencias, se concluye que éstos se hallan a menudo más avanzados que los responsables políticos cuando se trata de expresar sus lealtades, obligaciones y solidaridad hacia otros seres humanos en situaciones de penuria, dondequiera que ellos se encuentren. Nada justifica que la ética se detenga ante las fronteras nacionales." Las distintas religiones, sean monoteístas o politeístas, tienen como esencia la compasión por el ser humano y la salvación de su alma expresada en sus más diversas formas. La compasión entendida como el malestar que produce el dolor ajeno y que se encuentra directamente relacionado, bajo el ángulo psicológico, con el concepto de empatía y, en la mirada sociológica, con la aspiración por la equidad. En los tiempos actuales de globalización y supranacionalidad la compasión se ha llevado a un plano material con la búsqueda de una equidad, no sólo individual sino entre grupos sociales y categorías generacionales; es decir, la incesante búsqueda de reunir la trascendencia (muerte) con las condiciones materiales de vida. Según Raúl Urzúa (1999:6) "la educación en lo humano y el respeto de los derechos humanos, constituyen la base de un ethos común a todas las religiones y sirven de sólido fundamento a una ética global." La aplicación ética a la cambiante realidad social, dominada principalmente por la indiferencia frente al dolor ajeno, sobre todo cuando no toca nuestro círculo más íntimo obliga a colocar especial atención a las reglas de conducta social asociada a los niveles intermedios de los que hablaba G. Simmel. La voz "ética" dice relación con las complejas y diferentes valoraciones que afectan el hábito, la costumbre y el carácter. Si se aplica a los pueblos podríamos hablar de una ética que supone y construye lo social (Lolas, 2000). La globalización galopa junto a la exacerbación de lo particular, que cabalga más lentamente aunque con mayor resistencia y profundidad. El análisis ético tendría que apuntar a descubrir aquellos cursos de acción que gatillan la resistencia de lo propio, de lo diferente, cuando sienten la amenaza, real o ficticia, de la globalización totalizante. La ética de la integración nacional, regional o la transformación supranacional emergente, debe comprender y valorar las realidades particulares en un contexto de integración y transformación global. Es necesario afrontar este inmenso desafio que dice relación precisamente con los principios elementales de la ética social: rescatar el alma de los pueblos, descubrir el camino recorrido, con sus éxitos y sus tragedias, y poder confrontarlo con los avances de la civilización. O sea, el reencuentro de la civilización y de la cultura en una ética social que construya un camino común por el cual todos puedan transitar a diferentes ritmos, con más.

(27) 22. VII CURSO-TALLER SOBRE LEGISLACIÓN DE SALUD. compañía o en mayor soledad, haciendo varias paradas o de tránsito directo a la llegada y a través de diferentes medios. El desafio es mayúsculo. Mas eludir este planteamiento puede conducirnos a globalizar la idea relativa a la forma cultural ideal de la integración regional o comunitaria que, probablemente, terminará ocultando la riqueza de la diversidad. Tampoco se trata de permanecer con el discurso, manido a nuestro juicio, de la preservación a ultranza de las formas culturas originales pues, las más de las veces, significan impedir el desarrollo y el mejoramiento de la calidad de vida de los pueblos. Se trata de conciliar, en un ejercicio participativo y con líderes positivos e influyentes en su comunidad, los múltiples aspectos de la globalización con la ética del desarrollo social de los pueblos. La UNESCO ha sintetizado los temas recurrentes en casi todas las culturas en relación con la consideración de aspectos centrales para una ética global. Estos son: • La vulnerabilidad humana y el impulso ético de aliviar el sufrimiento donde sea posible y procurar seguridad a cada individuo; • El deber de tratar a los demás como uno mismo desearía ser tratado, y • La igualdad moral fundamental en todos los seres humanos. La propuesta de la UNESCO (1997) sobre el núcleo de una nueva ética global orbita en torno a los contenidos de los derechos humanos y responsabilidades, básicamente la equidad, la democracia y los elementos de la sociedad civil. También se considera la protección de las minorías y el compromiso con la resolución pacífica de los conflictos y la negociación justa. En este sentido, una ética global debe aportar a la resolución pacífica de los conflictos y permitir que los distintos grupos sociales puedan negociar en condiciones de mayor equidad. Una ética global, si bien debe insistir acerca de algunos estándares normativos fundamentales, no debe incitar a las sociedades a seguir un camino único hacia el progreso. La ética es el cimiento que considera en su conjunto los diversos elementos de un conjunto dado, intersectado por las emociones y los sentimientos colectivos. El territorio y la historia definirán el componente estético. Michel Maffesoli (1997:209), señala que "a la moral política que había sido la marca de la modernidad le está sucediendo una "ética de la estética" que podría ser la de la posmodernidad. Mientras que la primera contaba con un vínculo contractual, la segunda vería más bien el desarrollo de un vínculo emocional." 4.. La sostenibilidad del desarrollo: el desafío ético en la era de la globalización. Hemos tratado de apuntar cómo la discusión sobre el proceso de globalización no debe abandonar la preocupación ética en la medida en que ésta tiene que ver con la esencia de la vida. Por lo mismo podemos incluso hablar de una ética que se introduce en el meollo mismo de los.