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En este capitulo se pret ende analizar los aspectos m ás im portantes de las infecciones que al ser las que con m ayor frecuencia afectan los tej idos blandos o que por su im portant e m orbim ortalidad, es necesario conocer.
Se ut iliza la denom inación de partes blandas para referirse a los siguientes tej idos:
• Piel.
• Celular subcutáneo.
• Fascias y aponeurosis.
• Músculos.
• Tendones y vainas tendíneas.
• Paquetes vasculonerviosos.
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Es una infección altam ent e contagiosa que afecta las capas superficiales de la epiderm is. Generada principalm ente por bacterias gram + : Strept ococos B- hem olítico ( Streptococcus pyogenes) y Staphylococcus aureus.
Su presentación clínica puede ser en una form a bulosa y no bulosa.
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La lesión inicial es una m ácula única que rápidam ent e se transform a en una vesícula o pústula. Esta se rom pe dej ando un exudado costroso de color am arillo m iel.
Puede afectar a piel sana o previam ent e traum atizada. Generalm ent e se palpan adenopat ías localizadas las cuales pueden ser dolorosas.
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Es m enos frecuent e que la form a no bulosas. Afecta exclusivam ente a la piel sana.
La lesión característica es una vesícula m enor a 1 cm . de diám et ro que se transform a en una bula superficial y flácida. Se rom pe rápidam ente dej ando una costra am arillenta. No hay adenopatías asociadas.
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El tratam iento es aplicable tant o para la form a bulosa com o no bulosa.
Es recom endable retirar suavem ent e las costras con j abón antibacteriano y un apósito húm edo.
Los antibióticos a ut ilizar deben t ener cobert ura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Pueden ser de uso tópico com o la m upirocina o sistém icos: cefalosporinas de 1ª generación, penicilina sem isint ética o un betalactám ico asociado a un inhibidor de la b- lactam asa.
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Los im pét igos causados por Streptococcus pyogenes pueden desencadenar una glom erulonefrit is aguda. Ocurre en 2 a 5% de los casos. Generalm ent e se m anifiesta 10 días después de la aparición de las prim eras lesiones, con un rango que va de 1 a 5 sem anas.
Se debe sospechar cuando el pacient e inicia un cuadro de hipertensión art erial (que previam ent e no tenía) asociado a edem a, prot einuria y hem aturia.
Hay que tener en cuent a que el t ratam iento antibiót ico del im pét igo no previene su aparición.
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Es una infección cutánea superficial que característicam ent e afecta a los vasos linfát icos de la piel, causado por el St rept ococcus pyogenes. Es infrecuente que sea causado por Staphylococcus aureus except o en cuadros que afectan la cara.
La erisipela que puede afectar tant o a niños com o a adult os. Dentro de los factores de riesgo asociados con esta enferm edad se encuentran el traum a local (rupt ura de la int egridad de la piel), ulceración cutánea y det erioro del drenaj e venoso o linfát ico, especialm ente cirugías que causan disrupción de los linfát icos com o son la m astectom ía radical, la safenectom ía o la cirugía pélvica. Nunca afecta a piel previam ent e sana.
En el pasado, el principal sitio com prom et ido era el rostro aunque actualm ent e éste corresponde a sólo el 20% de los casos, m ient ras que las ext rem idades inferiores (piernas) resultan afectadas en el 80% de los pacientes.
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* La lesión cutánea de la erisipela se caracteriza por tener un borde elevado y definido nít idam ente de la piel norm al. La piel subyacent e es dolorosa, de color roj o int enso, endurecida, inflam ada y calient e.
* Las lesiones por erisipela facial clásicam ente com prom eten las m ej illas y el puent e nasal.
* Se pueden desarrollar am pollas sobre la lesión cutánea.
* Son com unes la fiebre y el escalofrío.
* Puede haber adenopatías regionales.
El diagnóstico de la erisipela se fundam enta en la apariencia característica de la lesión cutánea. Generalm ent e no se necesitan biopsias de piel y los hem ocultivos son posit ivos en pocas ocasiones ( hasta el 5% de los casos).
La piedra angular de la terapia es el tratam iento con ant ibiót icos eficaces contra los estreptococos com o la penicilina, los cuales se pueden sum inistrar por vía intravenosa, dependiendo de la gravedad del cuadro y, en casos m enos graves, puede ser suficient e la vía oral. Es posible que se requieran antibióticos por largos períodos de tiem po en individuos que padecen erisipela recurrent e.
El resultado es favorable si se inicia una t erapia ant ibiót ica en form a oport una. Se pueden requerir hasta unas cuantas sem anas para que se norm alicen los cam bios cutáneos y durant e este proceso es com ún la descam ación.
En algunos pacient es, los estreptococos pueden llegar a la sangre (bacterem ia) y puede haber com prom iso de sitios adicionales com o las válvulas cardíacas, las articulaciones y los huesos.
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* Si el paciente presenta bacterem ia, la infección puede disem inarse a otras áreas com o las art iculaciones, los huesos y las válvulas cardíacas.
* Shock sépt ico
* Recurrencia de la infección ( hasta 20% ) 6LWXDFLRQHVTXHUHTXLHUHQDVLVWHQFLDPpGLFD
Se debe buscar asistencia m édica siem pre que se presente una lesión cutánea con las características de la erisipela.
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Se puede reducir el riesgo de desarrollar erisipela evitando cortes y raspaduras en la piel.
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La celulitis es la inflam ación aguda del t ej ido subcutáneo que resulta de una infección bacteriana, principalm ent e por Streptococcus y Staphylococus aureus, aunque con m enos frecuencia puede ser causada por Vibrio vulnifucus (aguas estancadas), Aerom onas spp (agua) , Pseudom ona m ult ócida (m ordeduras) o Clostidium perfingens ( celulit is en heridas operatorias de m enos de 24 horas de evolución).
Zonas com unes de presentacion de celulit is son el rostro y las piernas, aunque puede afectar a cualquier part e de la piel.
Siem pre afecta a piel traum at izada previam ente, nunca piel sana.
Existe el riesgo de bacterem ias y algunas cepas de St rept occocus B-hem olít ico A y Staphylococcus aureus producen t oxinas sistém icas que acarrean una m ortalidad que se sitúa alrededor de un 50% .
Dentro de las principales causas y factores de riesgo se encuent ran:
Picaduras y m ordeduras de insectos, m ordeduras de anim ales o de personas, dado que abren una puerta de entrada a m icroorganism os, propios de la flora de la boca del anim al que m ordió.
Lesión o traum a de la piel, habitualm ente por flora de la propia piel
Antecedentes de enferm edad vascular periférica, es un factor de riesgo im portante, dado que dism inuye la circulacion de la piel, esta se adelgaza, es m ás sensible a lesiones y tienen m enos m acanism os de defensa
Úlceras isquém icas o relacionadas con diabetes, son heridas con tendencia a ser cronicas y se acom panan siem pre de un halo de celulitis
Procedim ientos cardiovasculares, pulm onares, dentales recient es
Uso de m edicam entos inm unosupresores o corticosteroides, dism inuyen la inm unidad, pero adem as los cort icoides afectan la estructura de la piel, haciendo la m ás delgada y susceptibles de heridas e infecciones posteriores.
Puede aparecer en la piel de pacient es som etidos recient em ent e a cirugía.
Dependiendo del t iem po de evolución hay que sospechar:
• Menos de 3 días: Streptococcus B-hem olít ico A. Y en casos de m enos de 24 horas o evolución rápida y tórpida Clostridium perfingens.
• Más de 3 días: Staphhylococcus aureus.
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Los tej idos de la piel en el área infectada presentan erit em a, aum ent o de la tem peratura local y dolor. A diferencia de la erisipela en estos casos los m árgenes no son nít idos.
Suele haber fiebre alta y com prom iso del estado general.
Puede haber adenopat ías dolorosas localizadas y a veces se pueden observar líneas roj as que se alej an de la zona afectada y que corresponden a linfangitis.
El diagnóstico es clínico, los exám enes com o el hem ogram a pueden m ostrar una leucocitosis con desviación izquierda y los hem ocultivos pueden ayudarnos a la certeza del m icroorganism o, pero no hacen el diagnóstico.
Siem pre se debe palpar la zona afectada. Si hay enfisem a subcutáneo palpable esto traduce la presencia de m icroorganism os form adores de gas lo que im plica un cuadro de extrem a gravedad con hospitalización en una Unidad de Pacient es Críticos y cirugía de urgencia para resecar el tej ido afectado con el fin de det ener la progresión de la enferm edad y salvar la vida del pacient e.
Otros sínt om a que debe elevar la sospecha de estar en la presencia de una celulit is grave es cuando el pacient e presenta dolor desproporcionado al exam en físico o con el m ovim iento pasivo de la ext rem idad afectada.
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El tratam iento de la celulit is puede requerir hospitalización, si es lo suficientem ente grave para j ust ificar la aplicación de ant ibióticos int ravenosos y realizar una observación m inuciosa. En ot ras ocasiones, es suficiente adm inistrar ant ibiót icos orales y realizar un seguim iento det allado am bulatorio que im plica un FRQWUROREOLJDWRULRHQ KRUDV para docum entar la regresión del cuadro en form a satisfactoria o de lo contrario proceder a la hospitalización del paciente para continuar tratam iento intravenoso.
El tratam iento se cent ra en controlar la infección y prevenir las com plicaciones.
Para controlar la infección se sum inistran ant ibiót icos y es posible que se requieran analgésicos para controlar el dolor
Se debe elevar el área infectada a una altura por encim a del t órax para m inim izar la inflam ación, y aplicar com presas húm edas y calientes en el sitio para increm entar el sum inistro sanguíneo a los tej idos. Se debe guardar reposo hasta que los síntom as m ej oren.
La curación es posible después de 7 a 10 días de tratam iento. La celulit is puede ser m ás severa en personas con enferm edades crónicas o susceptibles a infecciones ( inm unosuprim idos).
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* Gangrena.
* Sepsis, infección generalizada y shock.
* Meningitis (si la celulitis se present a en el rostro).
* Linfangit is ( inflam ación de los vasos linfát icos).
* Muerte.
Se debe buscar asistencia m édica si los síntom as indican que puede existir celulit is o si el pacient e se está tratando por celulit is y se desarrollan nuevos síntom as tales com o fiebre persistent e, som nolencia, letargo, am pollas sobre la celulit is o extensión de las estrías roj as.
Se debe evitar el daño de la piel usando prot ección adecuada en el t rabaj o o en cualquier actividad deport iva. Adem ás, se debe lim piar cuidadosam ent e toda lesión cutánea y estar atent o al enroj ecim iento, dolor, secreción u otros signos de infección.
Por últ im o, se debe m antener una buena salud general y controlar las condiciones m édicas crónicas, ya que un organism o saludable puede com bat ir m ás fácilm ente las bacterias ant es de que se m ult ipliquen y causen infección, m ientras que un organism o debilitado está m enos protegido contra las infecciones.
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Es la infección localizada de los folículos pilosos.
Sus principales agentes causales son el St aphylococcus aureus y la Pseudom ona aeuruginosa. Esta últim a debe sospecharse si el cuadro aparece entre 1 a 4 días tras ut ilizar una piscina o j acuzzi.
La lesión consiste en pápulas o pústulas de cuyo centro em erge un vello. El paciente presenta sensación urente o prurito.
El tratam ient o consiste en elim inar los factores predisponent es com o irritaciones m ecánicas o quím icas. Cuando existen recurrencias hay que considerar el tratam iento de port e nasal de Staphylococcus aureus con m upirocina por 5 días del pacient e y event ualm ent e de sus fam iliares.
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Son cuadros derivados de una foliculit is. Son m ás profundas, constituyendo abscesos cutáneos.
En un furúnculo hay com prom iso de todo el folículo piloso y del tej ido subcutáneo adyacent e.
Un carbunclo esta constituido por m últiples furúnculos adyacentes, form ando un conglom erado profundo con m últ iples puntos de drenaj e.
Los m icroorganism os causales m ás frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Staphylococcus coagulasa negat ivo.
El tratam iento requiere de drenaj e quirúrgico asociado a ant ibiót icos orales.
La com plicación m ás peligrosa es la trom bosis del seno cavernoso que puede ocurrir secundario a furúnculos en la región m edia de la cara. Tiene una m ortalidad de 30% y la m ayoría de los sobrevivientes quedan con alguna secuela neurológica.
$IHFFLRQHVTXHFRPSURPHWHQWHMLGRVUHODFLRQDGRVFRQODVXxDV Los m ás im portantes por su frecuencia son:
1. Paroniquia.
2. Panadizo 3. Onicocriptosis 3DURQLTXLD
I nfección del tej ido entre la uña y el pliegue ungueal. Siem pre existe el antecedente de traum a m enor sobre la uña o el dedo. Se m anifiesta por dolor y aum ent o de volum en en el aspecto lat eral de la uña.
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I nfección del tej ido periungueal proxim al, lo que se hace evidente com o una pústula en la sem iluna de la uña.
En estos dos cuadros el tratam iento principal es el drenaj e de la colección siendo com plem entado con ant ibiot erapia oral.
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Popularm ent e denom inada “ uña encarnada” .
Afecta principalm ente a las uñas de los ort ej os. Es causada por un crecim iento lateral de la uña en vez de hacia delant e, generalm ent e causado por una m ala técnica en el cort e de las uñas.
La uña perfora el pliegue ungueal lo que causa dolor e inflam ación, con el t iem po se desarrolla un granulom a el cual puede sobreinfectarse.
El tratam ient o consiste en extraer quirúrgicam ent e la uña parcialm ente o en su totalidad (onisectom ía) con resección del granulom a. En casos de sobreinfección se pueden tom ar cult ivos y hay que agregar al m anej o ant ibioticos orales. En casos de cuadros recurrent es al m om ento de la onisectom ía se puede elim inar en form a abrasiva la m atriz de la uña lo que evitará que esta vuelva a crecer.
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Es una enferm edad supurat iva crónica y recurrente que afecta a las glándulas apocrinas. Por esta razón aparece t ras la pubertad y puede com prom eter la piel en las regiones axilares, inguinales, perineal, glúteos y subm am ario.
En etapas tem pranas los m icroorganism os aisalados son Streptococcus spp, Staphylococcus spp y Escherichia coli. Luego en la etapa crónica es m ás frecuent e aislar anaerobios y Prot eus.
Las lesiones iniciales son nódulos dolorosos y pruriginosos que evolucionan a pústulas que se rom pen al exterior y posteriorm ent e form an trayectos fistulosos.
No hay adenopatías regionales.
Su t ratam iento requiere inicialm ent e incisión y drenaj e quirúrgico con t om a de cult ivos y m anej o ant ibiótico orientado según los resultados del ant ibiogram a. En los casos crónicos puede ser necesario realizar resección de la zona afectada llegando a requerir realizar un colgaj o para el m anej o de las fístulas y la supuración crónica.
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Constituyen un grupo de infecciones de partes blandas m uy graves y con elevada m ortalidad. Com prenden los siguient es cuadros:
• Fasceitis necrótizante.
• Miosit is necrót izante.
• Celulit is necrótizante
• Gangrena de Fournier.
• Flegm ón urinoso.
Por lo general son secundarios a algún traum a o cirugía. Su com portam ient o es aún m ás agresivo en pacientes con alguna condición que det erm ine inm unosupresión.
Los signos clínicos sugerentes son:
1. Dolor constante y severo.
2. Necrosis cutánea.
3. Gas en t ej idos blandos.
4. Edem a que se extiende m ás allá de la zona de erit em a.
5. Anestesia cutánea.
6. Com prom iso severo del estado general.
7. Progresión rápida, especialm ente si ya se instauró t erapia con ant ibiót icos.
Ante la sospecha de estar frente a alguno de estos cuadros se debe actuar en form a agresiva y sin perder t iem po. El m anej o consiste en:
• Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.
• I niciar reanim ación con fluidos inm ediata y corregir rápidam ent e alteraciones m etabólicas com o la hiperglicem ia.
• I niciar antibióticos de am plio especto.
• I nstalar m onit orización invasiva
• Cirugía precoz una vez estabilizado el paciente y agresiva en térm inos de resección. Por lo general hay que resecar m árgenes am plios de t ej ido sano ya que en la m ayoría de los casos el tej ido cercano a la zona de necrosis y de aspecto m acroscópico sano esta afectado por t rom bosis de los capilares sanguíneos, los que se harán evidentes en form a de ext ensión de necrosis con posterioridad a la cirugía.
• Apoyo nut ricional intensivo
• Oxigeno hiperbárico si se cuenta con acceso a este.
