UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Fundada en 1551

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

E.A.P. DE ODONTOLOGÍA

“DOLOR MUSCULAR COMO SÍNTOMA PRINCIPAL EN PACIENTES

ADULTOS QUE PRESENTAN TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES”

TESIS

Para optar el Título Profesional de:

CIRUJANO DENTISTA

AUTOR

Jimmy Richard Gamboa Reyes

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Asesor:

Dr. Carlos Villafana Mori.

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Jurado de sustentación:

Presidente : MG CARLOS ARROYO PÉREZ Secretario : MG GERSON PAREDES COZ

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La felicidad es el equilibrio de vivir entre una vida de placeres y diversiones, una vida como ciudadano libre y responsable y una vida como filósofo e investigador.

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A mis padres por enseñarme

el verdadero significado de la vida y por el principal legado; la educación y su cultura.

A mi hermano, por acompañarme y apoyarme en todos los momentos más importantes de mi vida.

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AGRADECIMIENTOS

§ Al Dr. Carlos Villafana Mori por su asesoría y apoyo en la elaboración de la presente investigación.

§ Al Dr. Gerson Paredes Coz por brindarme su preciado tiempo y sus recomendaciones en el inicio de la presente investigación.

§ Al Dr. Sergio Alvarado Menacho por su paciencia y dedicación prestada en la revisión del presente trabajo de investigación.

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AGRADECIMIENTOS

§ Al Dr. Jorge Luis Casaverde Hermoza, jefe del Departamento de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por brindarme las facilidades en la recolección de la muestra en dicho nosocomio.

§ Al Dr. Carlos Espinoza profesor del curso de Medicina estomatológica en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por la recomendaciones brindadas en la recolección de la muestra en la presente investigación.

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INDICE

Pag.

I. INTRODUCCIÓN 01

II. MARCO TEÓRICO 02

1.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO 02

2.2 BASES TEÓRICAS 14

1.2.1 Trastornos Temporomandibulares 14

1.2.2 Dolor muscular en los Trastornos

Tempormandibulares 20

1.2.3 Factores oclusales 30

1.2.4 Factores psicológicos 32

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS 41

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 42

2.5 JUSTIFICACION 43

2.6 LIMITACIONES 45

2.7 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 45

2.8 HIPOTESIS 46

2.9 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 47

III. MATERIAL Y METODOS 48

3.1 TIPO DE ESTUDIO 48 3.2 POBLACION Y MUESTRA 48 3.3 MATERIALES 50 3.4 METODOS 51 3.4.1 Procedimientos y técnicas 3.4.2 Recolección de datos IV. RESULTADOS 54 V. DISCUSIÓN 72 VI. CONCLUSIONES 77 VII. RECOMENDACIONES 79 RESUMEN REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS:

Autorización del HNAL.

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Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa

Reyes.

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

RESUMEN

Se realizó un estudió de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico el que consistió en la evaluación de 120 pacientes de ambos sexos en un rango etáreo de 18 a 61 años, que acudieron al triaje del servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con el fin de determinar la frecuencia del dolor muscular a la palpación en pacientes que presentan trastornos temporomandibulares (TTM). Esto se realizó para establecer si existía relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y los TTM. Se relacionó los TTM con la edad y el sexo así mismo el dolor muscular a la palpación se relacionó con dichas variables moderadoras. También se determinó la frecuencia de las interferencias oclusales y el nivel de ansiedad como factores importantes asociados al dolor muscular a la palpación.

Para tal efecto se aplicó una ficha de examen basada en el índice de Hélkimo donde también se registraron las interferencias oclusales. Para determinar el grado de ansiedad se utilizó el test de STAI.

Los resultados mostraron una alta prevalencia de pacientes con TTM (99.2%) donde se encontró al dolor muscular a la palpación cómo síntoma frecuente con 90.8%. Se halló relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y los TTM. Se encontró una alta frecuencia de pacientes que presentaban dolor muscular a la palpación con interferencias oclusales y ansiedad moderada-severa (86.6%), sin embargo no se halló relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y dichos factores asociados.

El dolor muscular tuvo una ligera preponderancia por el lado derecho, los músculos masticatorios más frecuentemente afectados fueron los maseteros (62.5%) y los temporales (50%). Dentro de los músculos cervicales más afectados fueron el esternocleidomastoideo (60.8%) y el vientre posterior del digástrico (54.1%).

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Reyes.

I. INTRODUCCION

El estudio del sistema estomatognático es tema de mayor interés para los odontólogos y médicos en los últimos años, por ser una de los sistemas más afectados por problemas funcionales y a la vez uno de los más complejos.

Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares (TTM) demuestran una etiología compleja y multifactorial. La función masticatoria puede ser afectada por algún tipo de alteración, si esta es importante puede superar la tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema. Esta respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados con los TTM (5,30).

Las alteraciones mayormente se localizan en los músculos, las ATM, el periodonto y los dientes. Si las estructuras más débiles del sistema (es decir con menor tolerancia estructural) son los músculos, el individuo experimenta por lo general dolor a la palpación y durante los movimientos mandibulares. El dolor puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas (30).

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Reyes.

II. MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO

2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES

SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores musculares y de ATM como trastornos más frecuentes, aceptando a la disarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores etiológicos. El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros factores etiológicos.

SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985, 1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El signo más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas frecuentes incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y dificultades para la función mandibular.

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Reyes.

NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico aplicando el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a 20 años; 28% no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de disfunción, 38% relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una prevalencia de 72% de pacientes que relataron alguna sintomatología de disfunción.

HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de 20 años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones morfológicas en la infancia como predisponente de disfunción craneomandibular (TTM) en la adultez. No encontraron asociación estadísticamente significativa entre varios rasgos morfológicos de maloclusión y disfunción cranomandibular. Sin embargo encontraron una ligera pero significativa relación entre dolor muscular y articular a la palpación en individuos con maloclusión clase II de división 2 de Angle.

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Reyes.

HERSTEIN y FARREL (18) en 1990 realizaron estudios sobre equilibración oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción miofascial, concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado el mismo, pero que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor la relación entre estas dos variables.

Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27) en 1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes con disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que sólo exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento mandibular anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto exhiba patrones anormales.

Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L, MATTRASSON A. y BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).

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Reyes.

independencia de sexo y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de relación céntrica diferente a la posición de máxima intercuspidación; fueron las afecciones funcionales más frecuentes asociadas con la disfunción craneomandibular (TTM).

Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA (48) en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4% de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así también halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.

En 1988 PAREDES (31) en una muestra de 80 individuos de el Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia de 86.5% de TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias significativas para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40 años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica.

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Reyes.

NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM en una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San Luis de Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.

En 1994 MOLINA (25) determinó una prevalencia de 88% de disfunción craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148 cadetes de la escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo comprendido entre 17 a 20 años.

En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de ambos sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se halló una prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes fueron: el dolor de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación 33.77%, el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo etáreo más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias significativas de disfunción entre el sexo femenino y masculino. La prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de Zung fué de 41,23%.

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según interferencias oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de TTM e interferencia en no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia significativa entre TTM y deslizamiento en céntrica.

2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS

PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida de dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis en la arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente desdentados, con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en el desarrollo del síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino presentó mayor sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen físico. Se concluye que no debe considerarse aisladamente a esta afectación estructural como responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la demostrada capacidad de adaptación de la ATM y de todo el sistema estomatológico.

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VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia de algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción dolorosa miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el aspecto psicológico de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico detallado. El 81% de los estudiantes presentaron algún grado de disfunción aunque los signos y síntomas fueron siempre mayores en mujeres, los signos clínicos más frecuentes fueron: dolor a la palpación de ATM (58%), salto final uni o bilateral (58%), dolor a la palpación muscular (49%). El 82% presentaron parafunción. A mayor índice de neuroticismo, mayor grado de disfunción. La oclusión dinámica tuvo alta incidencia en el grado de disfunción. Los individuos que presentaban alto neuroticismo y desarmonías en la oclusión funcional tenían disfunción alta.

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DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con diagnóstico de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen de la ATM, con edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio era de 1 año, la localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de intensidad en escala normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en 76% de los pacientes manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con presencia de espasmo muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y músculos cervicales 72%.

KLAUS y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la prevalencia de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron evaluados usando un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años de edad. Los síntomas fueron reportados con una baja prevalencia con incremento de la edad. Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de uno a más síntomas de TTM, pero sólo el 2% presentaron síntomas extremadamente severos. 30% reportaron dolor en la cabeza y región del cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.

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mujeres, 24 varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y 86 mujeres). Se utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y dolor muscular facial en comparación con los varones. Las mujeres con TTM mostraron incremento del riesgo para dolor músculo esquelético en varias partes del cuerpo como cuello, hombro, espalda, muñeca, mano y rodilla en comparación con mujeres de la población control. En la comparación entre varones con TTM y varones de la población control no se encontró ninguna clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo esquelético generales. Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en reportar altos resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además tuvieron más disturbios del sueño.

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GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho, hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60 pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen clínico, encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas asociadas en pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente desdentados unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva entre ciertos hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.

SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos, cuyas quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron diferentes llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores locales o sistémicos los cuales pueden aumentar el riesgo para un desencadenamiento o mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio. Esto debe ser comprendido para aplicación de un tratamiento correcto y algunas veces específico.

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orgánicas de los TTM (eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional (eje 2), ya que ambos tipos de causas interactúan, el tratamiento debe realizarse en ambas áreas.

SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja de dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM) dolorosa, 75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes fueron evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.

SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula (TTM) así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en las regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia, así como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.

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Reyes.

es parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos vivenciales. Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento debe ser más rehabilitativo que curativo.

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES

Denominación

Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la elevada frecuencia y la importancia que representan los trastornos funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).

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Eustaquio en el oído y que luego Zimmerman en 1951 desmintió esta hipótesis. La profusión de términos para referirse a la misma entidad nosológica ha sido muy amplia, hasta el término introducido por Bell y aceptado por la ADA; síndrome de trastornos temporomandibulares (5).

Según MOHL y Col (24) los desórdenes craneomandibulares(TTM) son un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular.

Los desórdenes craneomandibulares (TTM) comprenden alteraciones de la morfología o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el cráneo y la función neuromuscular asociada de manera directa o indirecta con dicha articulación (Cooper B.C 1988). A su vez estos desórdenes pueden ser destacados como intrínsecos y extrínsecos, los primeros reflejan patología en la ATM y los segundos reflejan disturbios en el sistema neuromuscular (Bell W.E. 1985). Los desórdenes craneomandibulares (TTM) extrínsecos a menudo involucran el sistema músculo esquelético craneo cervical y pueden ser considerados bajo el rubro general de disfunción músculo esquelético de cabeza y cuello (33).

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tratamiento, en realidad es importante intentar diferenciar ambas para poder hacer un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto un correcto enfoque terapéutico (4).

La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor orofacial como “trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales”. La AAOP define a los TTM como “un término genérico en el que engloba una serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas”. El TTM es un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM (5).

Epidemiología

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Según Alonso (2), las estadísticas internacionales arrojan que sólo el 17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con alteraciones entre moderadas y graves.

Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad, clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los últimos años la proporción mujeres/varones afectados a disminuido, existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre ambos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la vida (4).

Etiopatogenia

La etiopatogenia de los desórdenes craneomandibulares (TTM) incluye anormalidades estructurales, estrés que induce hiperactividad muscular y trauma por sobrecarga (3).

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La etiopatogenia de los TTM en el momento actual es considerada multifactorial, prueba de esto son las múltiples teorías emitidas que tratan de justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr resultados satisfactorios. Así teorías estiopatogénicas se reúnen a cuatro grupos, teorías Mecánicas, T. Miogénicas, T. Psicológicas y T. Multifactorial. En la actualidad cada vez son más los partidarios de un factor etiológico multi o pluricausal (4).

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Reyes.

Signos y síntomas

Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio

son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología porque no hay una etiología única que explique todos estos signos y síntomas. Hay muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además, según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para simplificar la manera en que aparecen los síntomas del TTM, se sugiere la siguiente fórmula: (30)

FUNCIÓN EL

>

TOLERANCIA => SÍNTOMAS

NORMAL SUCESO FISIOLÓGICA DEL TTM

Clásicamente se caracterizó al síndrome de disfunción

craneomaldibular (TTM) por una triada sintomatológica caracterizada por: dolor (en el área preauricular, ATM, o muscular), disfunción y ruidos articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales estáticas y dinámicas alteradas (2).

Los TTM son responsables de la mayoría de los dolores orofaciales y se ha estudiado extensamente, las disfunciones son visualmente diagnosticadas utilizando los signos y síntomas característicos. El signo más

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común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas más frecuentes incluyen dolor facial, dolor de cabeza, ruidos y dificultad para la función mandibular. Las manifestaciones principales de la disfunción pueden resumirse de las siguiente manera: dolor de los músculos masticatorios, asociados con dolor de cabeza, dolor facial, cuello y hombros, dolor de las estructuras de la ATM e irregularidades en el movimiento de la mandíbula, cansancio y rigidez de la mandíbula, sonidos en la ATM, alteración de la audición, dolor y/o sensación de ruidos en el oído, desgaste parafuncional de los dientes, tensión y dolor periodontal, resquebrajamiento del esmalte y erosiones cervicales típicos denominadas absfracción dentaria (33,46).

2.2.2 DOLOR MUSCULAR EN LOS TRASTORNOS

TEMPOROMANDIBULARES

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desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente del V por craneal (4,37).

El dolor producido mayormente por un espasmo muscular, está dado por un ciclo consistente en dolor/espasmo/dolor, es decir que ante un dolor la respuesta muscular es una contracción isométrica; es decir, el espasmo, que es debido a la acumulación del ácido láctico, el que a su vez aumenta el dolor y éste recicla el espasmo muscular. (2,37).

El aumento de la tensión muscular es la causa más común de los problemas de la ATM. El paciente puede tener distintos problemas a nivel local y sistémico pero hasta que no se produzca un aumento de su tensión psíquica como consecuencia de una hiperactividad no experimentará síntomas de dolor muscular o articular. También se puede asociar con problemas de orden emocional ante el que el organismo responde de una manera natural y constante frente al estímulo impetuoso de una vida agitada, inestable o de frustraciones (2,37).

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palpación.

Así el espasmo del masetero superficial provoca un dolor referido a nivel de los molares superiores e inferiores y también en las encías, región supraorbitaria y del globo ocular. En tanto que los fascículos profundos ocasionan dolor referido a la ATM, la zona periarticular y al oido (2,4,37). El temporal anterior da un dolor referido en la zona del arco supraorbitario, y a los incisivos superiores, el temporal medio en las zonas de los caninos, premolares superiores y región supraorbitaria y ocasionalmente hacia la ATM, y la fibras posteriores el dolor se percibe en la zona de las molares superiores y región occipital (37).

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crear un verdadero cuadro de tortícolis en un paciente, con limitaciones de los movimientos funcionales de la cabeza y de la mandíbula. En el caso del esternocleidomastoideo, las zonas donde se acentúan más los dolores referidos son: la región frontal, la supraorbitraria; el ángulo interno del ojo, el oído medio, la zona auricular posterior, la región geniana, la faringe, con dolor difuso en la mejilla y frecuentemente en la zona de molares; en el maxilar y la mandíbula. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima relación que existe entre los procesos disfuncionales del sistema estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabeza-cuello (2,4,37).

El dolor esta vinculado con estructuras anatómicas específicas del sistema nervioso central y el periférico. Cuando tales estructuras se desconectan, la sensación de dolor cesa. Pero la intensidad de la sensación dolorosa depende del nivel de conciencia, de la elaboración racional y emocional, de las experiencias de la primera infancia, y del medio cultural al que pertenece el individuo (37).

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Reyes.

el músculo afectado, siendo durante la función cuando el paciente se hace conciente al dolor (4,5).

Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado múltiples

factores implicados como los microtraumatismos localizados en los músculos, o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, siendo la hiperactividad muscular la más extendida. Aunque no hay conclusiones en relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor. Para Magdaleno y col, aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico implica la participación de diversos mecanismos neurológicos, tanto neurofisiológicos como neurobioquímicos no bien conocidos (4).

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o Co-contracción protectora. Es la primera respuesta del músculo ante la

alteración, siendo una respuesta del SNC ante una agresión y es un mecanismo de defensa normal, pero si es prolongada puede dar lugar a síntomas miálgicos. La etiología suele ser alteraciones en los estímulos sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas o por estrés, clínicamente se manifiesta con una debilidad muscular, no existiendo dolor en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura unos pocos días pero si no resuelve puede dar lugar a un trastorno miálgico como el dolor muscular local.

o Dolor muscular local. También se le denomina mialgia no inflamatoria y es

un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local del tejido muscular que producen liberación de sustancias algogénicas. La etiología es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo. Clínicamente existe dolor a la palpación que aumenta a la función, la disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular.

o Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo. Caracterizado por áreas

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palpación. Pero la manifestación clínica más frecuente son los dolores referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso autónomo.

o Mioespasmos. No es un trastorno frecuente y se trata de una contracción

tónica inducida por el SNC. Su etiología no es clara, citándose entre otros los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo. Clínicamente es fácil identificar por la disfunción que produce ocasionando cambios en la posición de la mandíbula según los músculos afectados, a la palpación los músculos se encuentran duros.

o Mialgia crónica de mediación central (miositis crónica). Este es un

trastorno que se debe predominantemente a efectos del SNC que se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales son similares a los de un trastorno inflamatorio del tejido muscular y debido a ello a veces se emplea el término miositis. Sin embargo esta anomalía no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC (inflamación neurógena) y actúa a nivel del tejido muscular.

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trate de una mialgia crónica de mediación central. Esta guarda una mayor relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de dicho dolor. Muchos trastornos dolorosos musculares son episódicos, con intervalos libres de dolor. Los episodios periódicos de dolor muscular no producen mialgia crónica de mediación central. Sin embargo un dolor constante y prolongado puede llegar a producir mialgia crónica de mediación central la cual tiene como característica clínica, producir un dolor miógeno molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de los síntomas (30).

Cuando existen factores perpetuantes y el dolor muscular se hace cíclico es posible que el paciente desarrolle un trastorno miálgico sistémico crónico como la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso músculo esquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno muscular masticatorio agudo (30).

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en general el tratamiento mucho más complejo (4).

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FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS (*)

AGUDO TIEMPO CRÓNICO

Función Normal Alteración Efectos del SNC sobre el valor muscular Resolución Co-contracción protectora Molestias musculares locales

Trastornos musculares regionales Dolor miofascial

Mialgia de mediación central

Mioespasmo Dolor miálgico _Sistémico

Fibromialgia

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2.2.3 FACTORES OCLUSALES

Históricamente el campo de los trastornos temporomandibulares (TTM)

se ha concentrado en dos aproximaciones teóricas: la teoría diente músculo (estructura función) y la teoría psicofisiológica. La primera establece que el principal factor etiológico de los TTM se basa en la discrepancia entre la oclusión de los dientes y la posición de la articulación temporomandibular. Esta falta de armonía puede provocar problemas en la capacidad del cerebro para posicionar la mandíbula. Esto establece a su vez un circuito en los ganglios del tronco cerebral-cerebelo-basales que se traduce en una tensión muscular masticatoria mientras el cerebro intenta proteger los dientes cuando la mandíbula esta en posición de intercuspidación o céntrica habitual. Esta teoría no ha sido aceptada en su totalidad (5).

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claramente los grupos de enfermedad en intervalos extremos selectivos, y sólo en casos contados. Debido a ello concluyeron que no se puede considerar que la oclusión sea el factor más importante en la etiología de los TTM. Conviene señalar que en estos estudios se han analizado las relaciones estáticas de los dientes y el patrón de contacto en diferentes movimientos excéntricos. Puede que estas relaciones estáticas sólo puedan aportar datos limitados sobre el papel de la oclusión en el TTM (30).

La mayoría de pacientes no tienen una coincidencia entre la posición de relación céntrica y la de máxima intercuspidación (95%), cuando se lleva al paciente a la posición de relación céntrica mayormente se encuentra un contacto dentario y cuando el paciente trata de juntar los dientes realiza un deslizamiento anterior, el cual puede ser sagital o lateral. El deslizamiento anterior sagital se considera normal cuando no excede a los 0.8 mm. Cuando el deslizamiento tiene un componente lateral es común encontrar condiciones patológicas en los músculos, periodonto, ATM o dientes ante la mínima presencia de tensión psíquica (32).

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musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas.

La segunda forma en que el estado oclusal puede generar TTM se da en presencia a inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser importante y debe haber una carga. Esto se puede recordar de la siguiente manera: Los problemas que llevan a los dientes a la posición de intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los dientes entran en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de masticación tienen su respuesta en las articulaciones. También es importante indicar que el bruxismo es un factor etiológico a tomar en cuenta en las TTM. Aunque las pruebas existentes parecen confirmar esta hipótesis conviene señalar también que el bruxismo es un fenómeno muy frecuente en la población general, esto quiere decir que la existencia de bruxismo no indica necesariamente que sea factor causante del TTM. El odontólogo debe investigar todos los posibles factores para determinar la causa más probable de la disfunción masticatoria (30).

2.2.4 FACTORES PSICOLÓGICOS

Ansiedad

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de la experiencia cotidiana felizmente para la mayoría, las sensaciones ocasionales de inquietud no implican el sufrimiento intenso de lo que padecen verdaderos trastornos determinados por la ansiedad. Hay tres tipos importantes: el trastorno de ansiedad generalizado; en que en una persona se siente inexplicablemente tensa e inquieta. El trastorno fóbico, en que una persona se siente irracionalmente temerosa de determinado objeto o cierta situación: y el trastorno obsesivo- compulsivo, en que ciertos pensamientos o actos repetitivos perturban a una persona (26).

“La ansiedad es un conjunto de sensaciones molestas y de tendencias a la acción que le permiten darse cuenta de que ocurren o puedan ocurrir hechos desagradables y que le avisan de que tendría que hacer algo al respecto. Así pues, la ansiedad surge cuando usted desea algo y ve que es posible que no lo obtenga, o cuando no lo desea y se da cuenta de que corre el peligro de tener que pasar por ello. Hay muchos tipos y niveles de ansiedad y algunos de ellos son muy malsanos y autodestructivos. La ansiedad sana a la que se puede definir como inquietud o precaución que ayuda a tener más de lo que quiere y menos de lo que no quiere, especialmente lo que no se desea podría herir o provocar la muerte” (12).

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ocasionar daños potenciales. La malsana toma forma de pánico, terror, horror, fobias, temblores, estallos de shock, estremecimiento y todo tipo de reacciones físicas y psicosomáticas que le alertan de alguna manera, contra posibles peligros, pero que muy a menudo no hacen más que interferir en el buen manejo de esas situaciones (10,12).

Muy a menudo, los miedos irrealistas y malsanos llevan a fuertes estados de ansiedad cuando, realmente, no hay peligro alguno o es de muy poca magnitud, la ansiedad irrealista es producto de un pensamiento incorrecto y exagerado -común entre los seres humanos- la persona se preocupa excesivamente o entra en estado de pánico. Para más complicación el pánico interfiere entonces en las acciones y provoca, ahora sí, el “desastre” que la persona preveía (12).

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instaurado en nuestro organismo. Por eso, no solo reaccionamos con precaución e inquietud ante peligros realistas, sino que también llegamos a experimentar pánico y extrema ansiedad ante peligros insignificantes e imaginarios sea como sea, casi todo el mundo es propenso a la ansiedad y al miedo tanto realista como irracional. Es frecuente que reaccionemos con precaución e inquietud ante un riesgo o peligro, pero también es bastante fácil que nos preocupemos en exceso o entremos en estado de pánico por alguna tontería. Algunos síntomas de la ansiedad son los siguientes: (12).

Síntomas respiratorios y pectorales:

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Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM Reacciones de la presión: Pulso acelerado. Palpitaciones. Desfallecimientos o desmayos. Aumentos de la presión sanguínea. Descensos de la presión sanguínea.

Síntomas intestinales:

Pérdida de apetito. Náuseas y vómitos

Molestia y dolor intestinal. Síntomas musculares:

Temblores.

Parpadeo involuntario. Tics nerviosos.

Dar vueltas de un lado a otro. Flaqueo en las piernas. Rigidez.

Posibles Fuentes de Ansiedad (12)

Socializar.

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Sucesos traumáticos.

Trastorno de estrés por traumatismo. Enfermedades físicas.

Cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI)

La construcción del STAI comenzó en 1964, con el objetivo de desarrollar una única escala que permitiera medidas objetivas de autoevaluación de la ansiedad tanto de estado como de rasgo.

Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir cambios en la concepción teórica de la ansiedad y especialmente en lo que se refiere a ansiedad rasgo; en consecuencia, se introdujeron modificaciones en el proceso de la construcción del STAI. El STAI comprende escalas separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la ansiedad como estado (E) y como rasgo (R).

Aunque originalmente fue ideado como instrumento para investigar los fenómenos de ansiedad en adultos ”normales” (sin alteraciones psiquiátricas). El STAIT ha mostrado ser útil para medir ambos conceptos tanto en escolares de estudios medios como en pacientes de diversos grupos clínicos.

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condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad.

La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad estado (36).

Estrés

El estrés es el proceso total mediante el cual se juzga y responde a los hechos, denominados estresantes, que amenazan o desafían. Los agentes estresantes pueden tener efectos positivos, porque excitan y motivan para resolver los problemas, el estado resultante producto del estrés es la ansiedad (26).

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Reyes.

Es importante resaltar que el organismo reacciona ante un factor estresante creando algunas demandas de reajuste o adaptación (la respuesta de lucha/huida), el grado de estas demandas está en relación con la intensidad del factor estresante. El estrés puede ser considerado como una energía creada en el organismo que debe ser liberada de alguna forma. Existen dos tipos de mecanismo de liberación. El primero de ellos es el externo y lo constituyen actividades como gritar, insultar y golpear o tirar objetos. El segundo mecanismo es el interno, mediante el cual el individuo libera el estrés internamente y presenta un trastorno psicofisiológico, como el síndrome del colon irritable, hipertensión, un trastorno cardíaco, asma o aumento de la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello. Siendo prevalente el aumento de la tensión muscular como mecanismo de liberación del estrés. El aumento del nivel de estrés emocional que experimenta el paciente no sólo puede aumentar la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello, sino que también puede incrementar la actividad muscular no funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes (4,30).

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de la hipófisis y glucocorticoides de la corteza suprarrenal. Para Selye el GAS tiene tres fases: Fase 1, reacción de alarma; consecuencia de la súbita activación del sistema nervioso simpático. El ritmo cardíaco se eleva, la sangre se dirige a los músculos y se percibe la debilidad del shock. Fase 2, la resistencia; la temperatura, la presión sanguínea y la respiración continúan siendo elevadas y hay un súbito aflujo de hormonas, si persiste el estrés con el tiempo puede agotar las reservas corporales. En la Fase 3, se da el agotamiento; con el cual la persona es más vulnerable o la enfermedad, o incluso, en los casos extremos, al colapso y la muerte (5,26).

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El sistema nervioso autónomo vigila y regula constantemente numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasis, una sus funciones es la regulación del flujo sanguíneo en el organismo, pero también se sabe que el sistema nervioso simpático está estrechamente relacionado con el reflejo de lucha/huida activado por factores estresantes. En consecuencia, en presencia de estrés, el flujo sanguíneo capilar en los tejidos externos se reduce y la sangre se acumula en los órganos internos más importantes. Una actividad prolongada del sistema nervioso simpático puede afectar tejidos como los músculos, pudiendo aumentar el tono muscular y por lo tanto originar dolor muscular. Se concluye que el estrés emocional interviene como alteración sistémica y cómo factor sistémico en la tolerancia fisiológica (30).

2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

2.3.1 Trastornos temporomandibulares:

Es el trastorno o desorden en la función del sistema masticatorio al que también se le conoce como disfunción. Esto comprende alteraciones de la morfología y/o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el cráneo y la función neuromuscular asociada directamente (30).

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Es el dolor de tipo que se presenta espontáneamente o a la palpación, por efecto de alguna alteración en los músculos de la masticación, los que mayormente producen repercusión en los músculos cervicales. Este dolor se caracteriza por ser mayormente crónico y periódico (30).

2.3.3 Puntos Gatillo:

Son áreas localizadas de bandas de tejido muscular duro o de sus inserciones tendinosas las cuales son hipersensibles a la palpación, estos puntos producirán un dolor referido (46).

2.3.4 Mioespasmo:

Contracción de todas las unidades motoras de un músculo, provocando el acortamiento de su longitud y su endurecimiento (30).

2.3.5 Interferencias oclusales:

Son puntos dentarios desalineados o mal restaurados que forman una pared física que impide realizar movimientos hacia la céntrica y excéntricas (2).

2.3.6 Ansiedad:

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Reyes.

inquietud, esto mayormente se desarrolla por situaciones estresantes (físicas o psicológicas). La ansiedad puede producir algunos síntomas y entre ellos le tensión muscular (12).

2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.4.1 Área Problema

En la consulta diaria el odontólogo atiende a muchos pacientes ya sea de manera particular o pública, estos pacientes acuden para encontrar una solución a sus diferentes problemas de salud bucal que pueden ser funcional, estético o ambos. Algunos de estos problemas pueden ser más complejos como son los trastornos temporomandibulares (TTM) el que puede producir dolor de los músculos masticatorios y de algunos músculos cervicales, así lo demuestran últimos estudios. Esta sintomatología desarrolla episodios dolorosos que pueden estar interfiriendo con el desempeño normal del paciente y que le impiden interactuar normalmente en su vida cotidiana.

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Reyes.

la frecuencia del dolor muscular en pacientes que acuden a la atención estomatológica.

2.4.2 Delimitación del problema

El presente trabajo de investigación pretendió identificar la presencia y las características del dolor muscular que aquejan a los pacientes que presentan trastornos temporomandibulares los cuales acuden al triaje del Servicio de Odontoestomatología, del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

2.4.3 Formulación del problema

¿Cuál será la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 a 61 años que presentan trastornos temporomandibulares, los que acuden al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

2.5 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

A nivel general:

Entre los diferentes estudios realizados sobre el tema de TTM, se ha encontrado que los signos y síntomas más comunes son; el dolor articular y el dolor muscular no habiéndose encontrado clara evidencia de cual de los dos signos y síntomas se origina primero.

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Esto servirá de ayuda a los odontólogos en el diagnóstico temprano de esta enfermedad, así el profesional tendrá que variar su plan de tratamiento convencional y tomar en cuenta a los TTM como parte de los tratamientos prioritarios y dentro de ellos el dolor muscular.

A nivel Institucional:

Los resultados obtenidos servirán como datos estadísticos de la frecuencia de visitas de pacientes con TTM y con presencia de dolor muscular al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado.

Así también servirá como base para sugerir la coordinación con otros servicios relacionados para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes que presentan dolor muscular como síntoma más frecuente en esta enfermedad.

A nivel laboral:

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Reyes.

ocupacional en el personal.

2.6 LIMITACIONES DEL PROBLEMA

• El conjunto de signos y síntomas estudiados pueden ser distorsionados por

varios elementos incluyendo la cooperación y el estado de ánimo de los pacientes y la experiencia que tiene el examinador.

• El método de entrevista personal y llenando de un cuestionario consume

tiempo y puede ser afectado por datos erróneos que proporciona el encuestado.

2.7 OBJETIVOS

2.7.1 Objetivo general

• Determinar la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 - 61 años de

edad que presentan TTM los cuales acuden al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Arzobispo Loayza.

2.7.2 Objetivos específicos

• Determinar la frecuencia del dolor muscular en la muestra estudiada y su

relación con la edad y el sexo.

• Determinar la frecuencia de los TTM en la muestra estudiada y su relación

con la edad y sexo.

• Identificar los músculos masticatorios y músculos cervicales más afectados

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Reyes.

• Determinar la frecuencia de los niveles de ansiedad en la muestra estudiada.

• Determinar la frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra

estudiada.

• Relacionar los niveles de ansiedad y las interferencias oclusales como

factores asociados al dolor muscular.

2.8 HIPÓTESIS

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2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Variable Dimensiones Indicador Escala Valor

Trastornos Temporomandibulares (Variable Independiente)

Trastornos articulares Trastornos musculares

Índice de Hélkimo Ordinal Leve

Moderado Severo Dolor muscular

Temporomandubular (Variable Dependiente)

Dolor en los músculos masticatorios y músculos

cervicales relacionados

Dolor a la palpación Nominal Presenta

No presenta

Nivel de ansiedad (Variable interviniente)

Estado aumentado de alerta

Test de ISTAI Ordinal Leve

Moderado Severo Interferencias oclusales

(variable Intervieniente)

Puntos dentarios que impiden los movimiento funcionales en céntrica y excéntrica Interferencias En céntrica En protrusión En lateralidad Nominal Presenta No presenta Sexo (Variable moderadora) Género Nominal M F Edad (Variable moderadora)

Grupo etáreo Razón 1. 18-28

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III. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1 TIPO DE ESTUDIO

El estudio es de tipo descriptivo, transversal y epidemiológico.

3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA

3.2.1 Universo

Estuvo constituido por todos los pacientes de 18 a 61 años que acudieron para una consulta al triaje triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los meses de febrero a marzo del 2004.

3.2.2 Muestra

La unidad muestral estuvo conformado por pacientes que ingresan al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.

3.2.3 Unidad de Análisis u Observación

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Reyes.

3.2.4 Tipo de muestra

Es del tipo no probabilístico de la modalidad intencional o por conveniencia.

3.2.5 Selección de la muestra Criterios de inclusión:

1. Pacientes lúcidos localizados en tiempo, espacio y persona

(LOTEP).

2. Pacientes de 18 a 61 y de ambos sexos

3. Pacientes que acepten voluntariamente formar parte del estudio.

Criterios de exclusión: (Ver nexo Nª1)

1. Pacientes con afecciones de orden sistémico como artritis reumatoide o

fibromialgia,

2. Pacientes con enfermedades o alteraciones que se mimetizan con los

TTM, dada la similitud o proximidad puede llevar a diagnósticos errados, se consideran las siguientes enfermedades: Otitis, Sinusitis, Neuralgia del trigémino, Migrañas Síndrome de Eagle, Tendinitis temporal, pericoronitis de trecera molar.

3. Pacientes que hayan tenido antecedentes de traumatismo a nivel de los

músculos del sistema masticatorio

4. Pacientes edentulos parcialesque no presentan todas las piezas

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Reyes.

3.2.6 Tamaño de la muestra

Se examinaron 120 pacientes los que son muestra significativa del universo (30%), el que estuvo conformado por 360 pacientes atendidos en el triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los meses de febrero a marzo del 2004.

3.3 MATERIALES

3.3.1 Recursos

Recursos humanos

• 120 pacientes seleccionados para el estudio

• El Investigador

• El asesor de la investigación

• El Asesor para el análisis estadístico

Recursos materiales

1. Fichas de recolección de datos:

• Índice de Hélkimo

• Test de STAI

2. Instrumental y equipo de examen:

• 10 espejos bucales

• 01 caja de baja lenguas

• 03 cajas de guantes

(60)

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• 01 caja de campos descartables

• 01 algodonero

• 02 carretes de hilo dental

• 01 estetotoscopio

• 01 litro de sablón

• 01 litro de alcohol yodado

• 01 bolsa de algodón de 1 libra

• 01 millar de papel bond de 80gr.

• 05 folders manila con faster

• 10 lapiceros

• 02 borradores

Recursos institucionales

Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

3.3.2 Financiación

Los gastos realizados en el trabajo de investigación han sido cubiertos por el propio investigador.

3.4 MÉTODOS

3.4.1 Procedimientos y técnicas