DICTAMEN Nº 33 / 2010

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DICTAMEN Nº 33 / 2010

Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la

Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por diversos centros dependientes del Servicio Aragonés de Salud.

ANTECEDENTES

Primero.- Por escrito de fecha 15 de febrero de 2010 (con registro de entrada en la extinta

Comisión Jurídica Asesora el día 17 del mismo mes), la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno aragonés solicita Dictamen en relación a un procedimiento de responsabilidad patrimonial instado por “X” derivada de la deficiente asistencia sanitaria que dice le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud.

Segundo.- El procedimiento se inicia con escrito de fecha 19 de septiembre de 2008

(registrado de entrada en el Registro de entrada del Servicio Aragonés de Salud en el mismo día) en virtud del cual el Sr. “X”, actuando exclusivamente en su propio nombre y derecho –esto tiene trascendencia como luego ser verá- presentó reclamación dirigida al Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón, solicitando indemnización por el anormal funcionamiento de la Administración, por defecto en la atención sanitaria que le fue prestada por el Servicio Telefónico de Urgencias del Centro de Salud de María de Huerva (Zaragoza), sin cuantificar en ese momento su importe, y aduciendo, de forma extensa, como fundamentos fácticos y jurídicos los que a continuación se van a sintetizar:

i) Indica que el 22 de septiembre se empezó a encontrar mal, con malestar general dolores musculares y fiebre elevada, continuando en ese estado todo el día; al día siguiente tiene fiebre muy alta y después de tomarse un medicamento prescrito para los dolores de cabeza, la temperatura baja a los 35 grados, por lo que deciden llamar al Servicio de Urgencias del Centro de Salud de

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María de Huerva, sobre las 12h de la mañana; en dicho Servicio la persona que les atiende les contesta que la afección del paciente estaría causada por un virus, y ante la petición de la esposa del ahora reclamante de que algún médico se desplazara a su domicilio, el personal del Servicio de Urgencias se negó, alegando que sólo hacían esas visitas ante casos graves y personas de edad avanzada.

ii) Manifiesta que durante la tarde del domingo el paciente sufre otros dos episodios de fiebre alta, escalofríos, y sangre en orina, por lo que a las 18.48 h llamó de nuevo al Servicio de Urgencias precitado, exponiendo detalladamente los síntomas que padecía y solicitando la prestación de atención médica en su domicilio, a lo que los servicios de urgencia se niegan, limitándose a añadir a la medicación prescrita que estaba tomando el paciente “nerobufren”.

iii) Señala que en la mañana del lunes, sobre las 8.44h, llamó al Centro de Salud de María de Huerva para concertar cita, señalándole las 12.30h para consulta; sin embargo, tras sufrir una nueva crisis de fiebre alta y la subsiguiente hipotermia, siendo imposible desplazarse hasta el Centro de Salud, efectuó una nueva llamada a las 11.30h para avisar que no acudiría a la cita concertada, solicitando de nuevo asistencia domiciliaria, accediendo a tal asistencia por el enfado que demostró el paciente tras recibir una nueva negativa inicial.

Así, sobre las 14h se personó en el domicilio del paciente un facultativo, que escuchó las explicaciones dadas por el paciente, pero sin auscultarle ni efectuar ningún otro reconocimiento físico, ratificando el diagnóstico telefónico –era un “virus”- por lo que le volvió a recetar paracetamol y le sustituyó el neobufren por zinnat 500.

iv) Relata el reclamante que a las 18.11h y tras otro episodio e hipotermia seguido de fiebre muy alta –41,8ºC- y encontrándose delirando, con rigidez generalizada y alteraciones en la musculatura facial, la esposa del paciente volvió a telefonear al Servicio de Urgencias, el cual, tras otra inicial negativa, accedió a visitarlo acudiendo a su domicilio, y ante el estado precomatoso en el que se encontraba el paciente, decidieron llamar a una ambulancia para trasladarlo al Hospital Lozano Blesa inconsciente.

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El paciente fue diagnosticado de sepsis generalizada de origen indeterminado, siendo ingresado en la UVI con diagnóstico grave, permaneciendo en dicha Unidad hasta el 1 de octubre de 2007, día en el que fue trasladado a planta hasta que el día 10 de ese mes recibió el alta médica.

iv) Afirma finalmente que los daños físicos y síquicos que ha sufrido su esposa y él son consecuencia de la defectuosa atención al paciente en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Maria de Huerva, considerando que hay título de imputación de responsabilidad a la Administración.

El reclamante acompañaba a su escrito inicial diversa documentación, copia en buena parte de su historial médico.

Tercero.- En el expediente remitido se encuentran varios documentos cuyo contenido se va a resumir en estos antecedentes.

i) Obra la historia clínica de la paciente, como no puede ser de otra forma.

ii) Consta también en el expediente informe del Dr. … que atendió telefónicamente al paciente en el Servicio de Urgencias del Centro de Salud de María de Huerva, quien indica que “en relación con este paciente se recibieron varias llamadas al C.S. de María de Huerva, entre el 22 y el 23 de septiembre, por un proceso febril sin referir otra sintomatología. Se le indicó la pauta a seguir para el control de la fiebre y se le indicó que acudiera al Centro de Salud para valoración en el caso de no mejorar, dado que no presentaba otra sintomatología. En ningún momento fue solicitada la asistencia a domicilio por parte del paciente o de sus familiares. El día 24-09-07 fue visitado en su domicilio por el Dr. … al cual le refirió el propio paciente que se encontraba mejor porque ya no tenía fiebre, diagnosticándole de probable ITU porque el paciente le comentó que en ese momento, tenía hematuria.”

También obra informe del Dr. …, que atendió al paciente en su domicilio el 23 de septiembre de 2007, que indica que:

“1°.- Que me ratifico en los datos que constan en su Historia Clínica relativos a la asistencia en domicilio y que fueron remitidos en su momento al Area-III.

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2°.- Que dicho paciente, el mismo día, solicitó consulta a primera hora para ser visitado según agenda y que mas tarde cambiaría por Visita Domiciliaria.

3°.- Que concluida la visita en su domicilio, el mismo paciente me acompañó al aseo manteniendo en todo momento un perfecto nivel de conciencia y una conversación fluida y un trato afable.

4°.- Que valorando los síntomas y signos que presentaba el paciente en "ese momento", no eran suficientes para diagnosticar un posible Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica ( SRIS), como primer eslabón o estadio de un Cuadro Séptico, atendiendo a los criterios- elaborados en 1.991 por el American College de Chest Physicians y la Society of Critica" Care Medicine y revisados en 2.001 y 2.004.

5°.- Que mi actuación no influyó negativamente en la evolución de 3U proceso y que es acorde con los datos derivados de la exploración que en su domicilio se practicó.”

iii) También figura el informe emitido por un inspector médico, a instancias del instructor del procedimiento, en el que se describen los hechos acaecidos y se efectúan las conclusiones que se indican a continuación:

“4.-JUICIO CRITICO: De los hechos relatados por el reclamante y los escritos presentados por los facultativos se deduce una discrepancia relativa a la asistencia recibida por el paciente en su domicilio y que es en realidad el motivo de esta reclamación ya que la asistencia en el medio hospitalario no ha suscitado ninguna queja por parte del paciente por lo que nos vamos a centrar en enjuiciar la atención que el reclamante recibió por parte del Centro de Salud.

Están documentadas según la factura telefónica las llamadas que el paciente o su esposa realizaron al Centro de Salud el domingo 23 y el lunes 24 de Septiembre para solicitar asistencia. El Dr. … indica en su informe que entre el 22 y 23 de Septiembre se recibieron varias llamadas del reclamante y en ninguna de ellas solicitó atención domiciliaria, actuando según la pauta habitual recomendando antitérmicos ante lo que era un cuadro febril y recomendándole que

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acudiera al Centro de Salud, pero la reiteración de las llamadas (6 en 24 horas) debió alertar de que el cuadro podría o ser más grave o al menos que así lo percibía el paciente y su esposa.

Del informe del Dr. … tras la visita domiciliaria podemos deducir que los síntomas que presentaba el paciente "en ese momento" no eran suficientes para diagnosticar un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica como primer eslabón de un cuadro séptico. La evolución posterior del cuadro que presentó el reclamante era imprevisible en el momento de la visita facultativa, e incluso el propio paciente había programado una visita en el centro de salud, lo que confirma que su estado no era lo suficientemente alarmante como para tomar otras medidas, que sí fueron adoptadas cuando acude el facultativo y enfermero al día siguiente al domicilio tras ser anulada la consulta. Aunque podemos aceptar que hubo una cierta renuencia por parte de los facultativos del Centro de Salud para acudir al domicilio del reclamante ,lo cierto es que acudió el Dr. … sin que en ese momento se pudiera colegir de los signos y síntomas del proceso que se estaba en los pródromos de un cuadro séptico, y la siguiente visita al domicilio se realiza poco después y en ese momento sí se detectan y se actúa en consecuencia ordenando el traslado al Hospital. Por todo ello entendemos que la actuación de los facultativos del Centro de Salud no ha influido en la evolución del proceso del reclamante, que siguió un desarrollo atípico y ni en la UCI ni en el Servicio de Medicina Interna en el Hospital se determinó el origen del cuadro séptico.

5.-CONCLUSIONES: No existe por tanto relación de causalidad entre la evolución negativa del proceso y la actuación de los facultativos del centro de salud , ya que la sintomatología que presentó el paciente hasta que fue visitado por el Dr.….. no permitía deducir que existiese un cuadro séptico, que incluso con todos los medios diagnósticos de que dispone un Hospital no ha podido determinarse la focalidad por lo que la actuación del médico de atención primaria no podía ser otra que actuar contra la sintomatología febril, prescribir un antibiótico de forma preventiva y esperar la evolución, que desgraciadamente fue negativa y que se detectó y por ello se derivó a un centro hospitalario con carácter de urgencia”.

Cuarto.- Consta en el expediente que en fecha 22 de julio de 2009, la Sala de lo Contencioso Administrativo del TSJ de Aragón, mediante comunicación fechada el día 9 de julio, requirió al órgano instructor para que remitiera el expediente administrativo seguido como consecuencia de la

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reclamación del Sr. “X”, pues el mismo había interpuesto recurso contencioso administrativo ante la inactividad de la Administración en el dictado de la correspondiente resolución al expediente del que dimana este Dictamen. Consta que tal requerimiento fue atendido debidamente.

Por comunicación de 11 de enero de 2010 de la Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo se confirió al reclamante el trámite de audiencia para que en el plazo de diez días pudiera consultar el expediente, formular alegaciones y proponer y practicar cuantas pruebas considerara oportunas.

En este trámite ha comparecido el interesada, con escrito suscito por su representante, que ratifica su escrito inicial solicitando se de por incorporado al expediente administrativo diversa documentación del recurso contencioso administrativo que, con el número 235-09 A se está siguiendo ante la Sección Primera de la Sala de lo Contencioso Administrativo del TSJ de Aragón, entre la que figura la demanda interpuesta en dicho recurso, en la que se cuantifica la reclamación en el importe de 607.187,45 euros, correspondiendo el importe de 546.502,52 euros por daños sufridos por el reclamante (desglosados por el período de incapacidad , secuelas, menores ingresos por la incapacidad permanente absoluta para todo trabajo que padece el recurrente) y 8.100 euros de daños sufridos por su esposa, por los menores ingresos que percibe al haber tenido que solicitar una reducción de jornada por los problemas sicológicos que padece; y también acompaña un informe pericial que concluye:

“En conclusión, tras diversas asistencias dependientes del Salud No se consideró la visita domiciliaria, lo cual implica que no se han aportado los medios materiales y humanos disponibles parta llegar a un conecto diagnóstico y pronóstico de la patología....

Ello ha determinado un error (diagnóstico), una falta de estratificación del riesgo y un error / retraso (en el tratamiento), lo que ha conllevado a un periodo en el que el proceso con el paciente más deteriorado. Ello implica una pérdida de oportunidad de una terapia que hubiese conllevado una posibilidad de mejorar el cuadro, la evolución. Explicado de una manera "coloquial" (dado el componente y terminología técnico-médica) pero basado en "los argumentos" (expuestos en este mismo informe), creo que se podría "aclarar" la incorrecta

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praxis con la siguiente "narración cronobiológica del proceso", en un paciente con Episodios de pielonefritis previa (y síntomas existentes).

Hay "signos" y "síntomas" específicos de una mala evolución del proceso que requieren actuaciones médico-asistenciales urgentes, y estructuradas que no se realizaron, dando lugar a un "diagnóstico insuficiente", y a un "error de tratamiento" con una "evolución muy negativa" del proceso y que se debía "al menos intentado" haber evitado”.

Quinto.- La propuesta de resolución que acompaña al expediente remitido por la Consejera

de Salud y Consumo es desestimatoria de la reclamación, por entender que no ha habido infracción de la lex artis ad hoc en la asistencia sanitaria prestada al reclamante.

CONSIDERACIONES JURIDICAS -I-

En primer lugar, hemos de indicar que en fecha 8 de abril de 2009 se ha publicado en el Boletín Oficial de Aragón la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, en cuya Disposición Transitoria Primera, bajo la rúbrica de “Constitución del Consejo Consultivo” se señala que “El Presidente y los miembros del Consejo Consultivo deberán ser nombrados y tomar posesión de su cargo en el plazo de tres meses a partir de la entrada en vigor de la presente Ley, momento en el que se entenderá constituido el Consejo Consultivo, y la Comisión Jurídica Asesora dejará de ejercer sus funciones”.

Ya se ha constituido el Consejo Consultivo de Aragón, por lo que de acuerdo con el articulo 15 apartado 10, corresponde a este Órgano Consultivo la competencia para conocer sobre las reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros, como es el caso.

Finalmente, y de conformidad con el artículo 20.1 de la Ley 1/2009, corresponde a esta Comisión del Consejo Consultivo de Aragón la competencia para la emisión de este Dictamen.

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-II-

El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con los daños sufridos por el fallecimiento del esposo de la hoy reclamante por la deficiente asistencia sanitaria prestada, a su juicio, en el servicio de urgencias del centro de salud de María de Huerva.

Sabemos, en general, que los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).

-III-

Lo que se ha hecho en el final de la anterior consideración jurídica es un recuerdo a los principios de la responsabilidad administrativa que, con origen en el art. 106 de la Constitución, serían los que, en su caso, deberíamos apreciar aquí a los efectos de concluir en la existencia, o no, de responsabilidad de la Administración.

Siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de la buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.

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A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y esta Comisión (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forma reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la “lex artis”, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la “lex artis”, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho apercibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por el resultado (Vid. Sentencia del T.S. de 10 de febrero de 2001).

Por otro lado, y como ya ha tenido ocasión de recordar esta Comisión Jurídica Asesora, en reiterados dictámenes, respecto al requisito de la relación causal, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido perfilando este requisito, afirmando que: "El concepto de relación causal, a los efectos de poder apreciar la responsabilidad patrimonial de las Administraciones Públicas, se resiste a ser definido apriorísticamente, con carácter general, puesto que cualquier acaecimiento lesivo se presenta normalmente no ya como el efecto de una sola causa, sino más bien como el resultado de un complejo de hechos y condiciones que pueden ser autónomos entre sí o dependientes unos de otros, dotados sin duda, en su individualidad, en mayor o menor medida, de un cierto poder causal, reduciéndose el problema a fijar entonces qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final y la doctrina administrativa tratando de definir qué sea relación causal a los efectos de apreciar la existencia, o no, de responsabilidad para las Administraciones Pública, se inclina por la tesis de la causalidad adecuada que consiste en determinar si la concurrencia del daño era de esperar en la esfera del curso normal de los acontecimientos, o si, por el contrario, queda fuera de este posible cálculo, de

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tal forma que sólo en el primer caso si el resultado se corresponde con la actuación que lo originó, es adecuado a ésta, se encuentra en relación causal con ella y sirve como fundamento del deber de indemnizar. Esta causa adecuada o causa eficiente exige un presupuesto, una "conditio sine qua non", esto es, un acto o un hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del primero. Ahora bien, esta condición por sí sola no basta para definir la causalidad adecuada sino que es necesario, además, que resulte normalmente idónea para determinar aquel evento, o resultado, tomando en consideración todas las circunstancias del caso;

esto es, que exista una adecuación objetiva entre acto y evento, lo que se ha llamado la verosimilitud del nexo y sólo cuando sea así, dicha condición alcanza la categoría de causa adecuada, causa eficiente o causa próxima y verdadera del daño, quedando así excluidos tanto los actos indiferentes como los inadecuados o inidóneos y los absolutamente extraordinarios. Así lo hemos afirmado en nuestra reciente Sentencia de 28 de octubre de 1998": (sentencia de 28 de noviembre de 1998).

En el presente caso resulta de difícil dictaminar, precisamente, sobre si cabe imputar responsabilidad a la Administración sanitaria por una indebida dilación o retraso en el diagnóstico y adopción del tratamiento paliativo o reparador de su cuadro de sepsis generalizada, ya que hay discrepancia entre lo que afirma el reclamante y lo que los médicos que le atendieron manifiestan en sendos informes que obran en el expediente administrativo.

A este respecto, y como señala el Consejo de Estado en su Dictamen de 4 de diciembre de 2003 (expediente 2255/2003) “no es extraña al ámbito de la prestación sanitaria asistencial ni ha sido desconocida por la jurisprudencia la responsabilidad en casos de desatención o no aportación de los medios adecuados, de retraso en el diagnóstico o tratamiento, o la idea de que ha de ponderarse en este campo la posible pérdida de tratamientos, de oportunidades de curación o de mejora en el pronóstico vital, por importar precisamente la procura de los medios adecuados y no la garantía del resultado (por ejemplo, Sentencias del Tribunal Supremo de 10 de octubre de 1998, 20 de febrero de 1999 y 8 de septiembre de 1998; Sentencias de la Audiencia Provincial de Barcelona de 6 de marzo y 23 de diciembre de 2002; Sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía de 22 de abril de 2002 y 17 de julio de 2000; y Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de 23 de octubre de 1999)”.

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Planteada así la cuestión, esto es, dado que el ámbito de la presente reclamación se residencia en el único aspecto de si la asistencia sanitaria prestada por el servicio de urgencias del Centro de Salud de María de Huerva, supuso una pérdida de oportunidad para el ahora reclamante, por haberse producido un retraso significativo en el diagnóstico del padecimiento que sufría, efectuando una valoración conjunta de cuantos antecedentes obran en el expediente, en particular atendiendo a los informes médicos y, singularmente, el de la Inspección médica, y sin perjuicio de la prueba que se practique en el recurso contencioso administrativo que se está tramitando por estos mismos hechos, podemos concluir que en el expediente administrativo que se nos ha remitido no hay una prueba concluyente, a nuestro juicio, de la hipotética pérdida de oportunidad, esto es, del hipotético retraso en el diagnóstico del padecimiento sufrido por el paciente, ya que:

- En primer lugar, hay una evidente y notoria contradicción entre las versiones de los hechos que dan el paciente y los dos médicos del servicio de urgencias que lo atendieron, por cuanto el primero refiere que desde el primer momento requirió la atención domiciliaria mientras que el facultativo que lo atendió telefónicamente lo niega. Por tanto, y atendiendo a la prueba obrante en el expediente e, insistimos, sin perjuicio de lo que se pueda probar en sede judicial, este primer extremo alegado por el reclamante no queda suficientemente probado en el expediente remitido.

- En segundo lugar, también hay discrepancia en cuanto al estado de salud del paciente, pues éste indica que se encontraba con episodios de alta fiebre y de hipotermia y con otra sintomatología, mientras que los facultativos que lo atendieron tan sólo refieren, en la atención telefónica, episodios de fiebre para lo que se le recetó un antitérmico, y tras la visita domiciliaria que efectúan tras dos días de evolución febril, indicaron que no había sintomatología que anunciara un cuadro de sepsis.

Por tanto, no hay prueba suficiente en el expediente administrativo que permita tener por probada la versión del reclamante, por lo que no es posible apreciar en este momento y procedimiento administrativo una infracción de la lex artis ad hoc en la actuación del servicio de urgencias del centro de salud de María de Huerva que hubiera podido ser calificada de retraso

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indebido de diagnóstico causante de una perdida de oportunidad en el tratamiento que recibió el paciente.

En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón, formula el siguiente DICTAMEN:

Que de conformidad con la propuesta del Departamento de Salud y Consumo, y con los términos de este Dictamen, procede desestimar la solicitud de indemnización derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Centro de Salud de María de Huerva, formulada por “X”

En Zaragoza, a uno de junio de dos mil diez.

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