UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
ESCUELA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN CIENCIAS
MENCIÓN: SALUD COLECTIVA
TESIS
Factores de riesgo asociados al brote epidémico de Dengue en el
Centro Poblado Menor El Salitre - Cajamarca 2017.
Para optar el Grado Académico de
MAESTRO EN CIENCIAS
Presentada por:
ENRIQUE SANTIAGO CHILÓN HUAMÁN
Asesora:
Dra. SARA ELIZABETH PALACIOS SÁNCHEZ
Cajamarca - Perú
COPYRIGHT © 2018 by
ENRIQUE SANTIAGO CHILÓN HUAMÁN
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
ESCUELA DE POSGRADO
MAESTRÍA EN CIENCIAS
MENCIÓN: SALUD COLECTIVA
TESIS APROBADA:
Factores de riesgo asociados al brote epidémico de Dengue en el
Centro Poblado Menor El Salitre - Cajamarca 2017.
Para optar el Grado Académico de
MAESTRO EN CIENCIAS
Presentado por:
ENRIQUE SANTIAGO CHILÓN HUAMÁN
Comité Científico
Dra. Sara E. Palacios Sánchez Dra. Nélida Medina Hoyos Asesora Miembro de Jurado Evaluador
Dr. Carlos Rosales Loredo Dr. Marco Rivera Jacinto Miembro de Jurado Evaluador Miembro de Jurado Evaluador
Cajamarca, Perú
DICATORIA
A mi Dios, por darme la vida Proporcionarme tantas bendiciones.
Al regalo más preciado, mis queridos Padres: Santiago y Teotila A mí querida esposa Ysabel, a mis hijos Ronald, Katherine, Giovana y Dámaris
Razón de mi feliz existencia.
Y a mis amig@s por el apoyo incondicional que me brindaron en la culminación
AGRADECIMIENTO
Manifestar mi profundo agradecimiento a mis Maestros, a Pilar y Lalo,
por el apoyo considerable en cada momento en la realización de la
Presente Tesis.
A nuestra primer casa Superior de estudios Universidad
Nacional de Cajamarca, por todo lo aprendido y vivido durante
Todos estos años.
Agradecer a mi asesora Dra. Sara Elizabeth Palacios Sánchez,
Al personal de la DIRESA Cajamarca, C.S. Chilete,
P.S. Satélite El Salitre y P.S. Llallán quienes participaron
ÍNDICE GENERAL
1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN ... 4
1.3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO ... 6
1.3.1 Objetivo general ... 6
1.3.2 Objetivos específicos ... 6
CAPÍTULO II ... 7
MARCOTEÓRICO ... 7
2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ... 7
2.2. Bases conceptuales ... 19
2.3. Bases Legales ... 42
2.4. Operacionalización de variables (Anexo 11). ... 43
CAPÍTULO III ... 44
DISEÑOMETODOLÓGICO ... 44
3.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN ... 44
3.2. ÁMBITO DE ESTUDIO ... 45
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA DE ESTUDIO ... 45
3.4. UNIDAD DE ANÁLISIS... 46
3.5. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ... 46
3.6. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ... 47
3.7. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS ... 48
LISTA DE TABLAS
Tablas Página
Tabla 1. Casos y controles en el brote epidémico de dengue según sexo, Centro Poblado Menor El
Salitre, Cajamarca 2017 ... 50
Tabla 2. Casos y controles en el brote epidémico de dengue según grupo etáreo, Centro Poblado
Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 53
Tabla 3 Casos y controles en el brote epidémico de dengue, según grado de instrucción, Centro
Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 56
Tabla 4 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según ocupación, Centro Poblado
Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 59
Tabla 5 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según sector de residencia, Centro
Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 61
Tabla 6 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según dirección de residencia, Centro
Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 63
Tabla 7 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según manifestaciones clínicas, Centro
Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 65
Tabla 8 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según antecedentes de viaje fuera de la
localidad, Centro Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017... 68
Tabla 9 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según presencia... 70
Tabla 10 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según abastecimiento de agua, Centro
Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 72
Tabla 11. Casos y controles en el brote epidémico de dengue según presencia de recipientes de
recolección de agua de consumo, Centro Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 74
Tabla 12 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según protección ... 76
Tabla 13 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según lavado de recipientes de
Tabla 14 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según recojo diario de residuos comunes, Centro Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 81
Tabla 15 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según presencia de micro vertederos
en un radio de 100 metros de la vivienda, Centro Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 83
Tabla 16 Casos y controles en el brote epidémico de dengue según Conocimiento de la familia
auto focal, Centro Poblado Menor El Salitre, Cajamarca 2017. ... 85
Tabla 17. Casos y controles en el brote epidémico de dengue según prevención de la protección a
LISTA DE ABREVIACIONES
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
SE: Semana Epidemiológica
VRAEM: Valle de los ríos Apurímac, Ene y Mantaro
T.I.A: Tasa de incidencia acumulada
DEN: Virus del dengue,
DEN 1, 2, 3 y 4: Serotipos inmunológicos del dengue
DSSA: Dengue sin signos de alarma
DCSA: dengue con signos de alarma
DG: Dengue grave
SNC: Sistema nervioso central
AAHH: Asentamiento humano
(IIA): Índice de infestación aédica
Ae. aegypti: Aedes aegypti
ETV: Enfermedades transmitidas por vectores
UCI: Unidad de cuidados intensivos
ARN: Ácido Ribonucleico
(M): Membrana (E): Emboltura Kd: Kilo Dalton
Nm: Nanómetro, para Newton metro (Nm), la unidad de momento (física)
Kb: kilobyte
ELISA Ig M.: Tes Inmuno ensayo enzimático para la determinación cualitativa de los
anticuerpos IgM contra dengue-virus en suero o plasma humanos.
ELISA IgG.: Test para determinar anticuerpos IgG frente a virus dengue en suero humano.
96 tests
PCR: Técnica para hacer muchas copias de una determinada región de ADN in vitro (en un
tubo de ensayo.
SIVIGILA: Sistema de Vigilancia y Control temprano de dengue en Salud Pública.
C.P.M: Centro Poblado Menor
INS – MINSA: Instituto nacional de Salud – Ministerio de Salud.
DIRESA: Dirección Regional de Salud
DISA: Dirección de Salud
RESUMEN
Se efectuó un estudio epidemiológico analítico de casos y controles cuyo objetivo fue identificar los factores de riesgo asociados al brote epidémico de dengue presentados entre la SE 49, del 2016 hasta la SE 05 año 2017, en el Centro Poblado Menor El Salitre - Cajamarca 2017, ubicada a una altitud de 837 msnm, con una temperatura que oscila entre 14 a 31 °C. La muestra estuvo constituido por 201 personas, 67 casos y 134 controles. Determinándose que existe marcada asociación causal entre las variables estudiadas; donde el 87.0% de los participantes no cuentan un abastecimiento frecuente de agua; y un conocimiento de la familia auto focal inadecuado (OR=26) y (OR=17), respectivamente. Se encontraron el 90.0% de focos de riesgo (OR=15), el 82.0% de casos viven en presencia de un micro vertedero (OR=13), el 87.0% de los casos de dengue cuentan con recipientes de recolección de agua (OR=11), El 81.0 % de éstos recipientes se encuentra desprotegidos (OR=10), el 60% de los participantes cuentan con irregular recojo de residuos sólidos (OR=9); entre otros factores de riesgo se encontraron: insuficiente medidas de protección personal, malas prácticas del lavado de recipientes de agua con un (OR=7) y (OR=3) respectivamente; así mismo el 89.0 % refirieron haber viajado fuera de su localidad. Factores de riesgo asociados al brote epidémico, la cual nos orienta a implementar medidas de prevención y control del dengue en la Región Cajamarca.
ABSTRACT
An analytical epidemiological study of cases and controls was carried out whose objective was to
identify the risk factors associated with the epidemic outbreak of dengue presented during EW 49,
year 2016 to EW 05 year 2017, at the El Poblado Menor Center - Cajamarca 2017, located at an
altitude of 837 masl, with a temperature that ranges between 14 to 31 ° C.
The study universe consisted of 201 people, 67 cases and 134 controls. Determining that there is a
marked causal association between the variables studied; where 87.0% of the participants do not have
a frequent water supply; and inadequate knowledge of the autofocal family (OR = 26) and (OR =
17), sequentially. 90.0% of risk foci were found (OR = 15), 82.0% of cases live in the presence of a
micro-dump (OR = 13), 87.0% of dengue cases have water collection containers (OR = 11), 81.0%
of these containers are unprotected (OR = 10), 60% of the participants have irregular collection of
solid waste (OR = 9); among other risk factors were: insufficient personal protection measures, bad
practices of washing water containers with a (OR = 7) and (OR = 3) respectively; likewise, 89.0%
reported having traveled outside their locality. Risk factors associated with the epidemic outbreak,
which guides us to implement measures to prevent and control dengue in the Cajamarca Region.
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad viral que, a nivel mundial, está considerada como la de mayor importancia médica; es transmitida por mosquitos del género Aedes (Aedes
aegypti o el Aedes albopictus), que se crían en el agua acumulada en recipientes y
objetos en desuso. El dengue es causado por cuatro serotipos del virus del dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 o DEN-4), estrechamente relacionados con los serotipos del género Flavivirus, de la familia Flaviviridae (1).
Recientemente se ha informado de la probable existencia de un quinto serotipo viral (2), sin embargo aún no se tiene mayor información científica disponible. Este serotipo se mantendría en el ciclo selvático a diferencia de los otros cuatro serotipos que siguen el ciclo humano. Su implicancia en la salud pública, así como el uso de vacunas aún es controversial y está en discusión, se necesitan más estudios epidemiológicos y ecológicos para detectar cepas de dengue selváticos adicionales(2).
El dengue se considera como una enfermedad clínica desde hace más de dos siglos y del conocimiento acumulado en el transcurso de los últimos años, esta arbovirosis continúa siendo hoy uno de los principales problemas de salud mundial y constituye uno de los mayores retos de la salud pública en el milenio actual (1).
Actualmente se sabe que la dinámica del dengue está influenciada por el comportamiento humano, debido a que se ha podido demostrar que la estructura espacial como social de la población humana impactan en la evolución de la epidemia. Se ha probado que las características geográficas de los barrios o pueblos; la conservación del ambiente peri domiciliario; las separaciones a lo largo de las líneas de interacción social; el nivel socio económico o la segregación social, influencian fuertemente la dinámica de la enfermedad (4).
El dengue considerado como enfermedad viral aguda endemo-epidémica, cuya importancia radica en las altas tasas de morbilidad, mortalidad e impacto económico. Se estima que en el mundo existen alrededor de 2.5 a 3 billones de personas en riesgo, con 50 a 100 millones de casos de dengue y 250 000 a 500 000 casos de formas severas cada año. Los países andinos, que incluyen Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela, proporcionan alrededor de 20% de los casos notificados en América. En el Perú, a partir del reingreso del vector Aedes aegypti en el año 1984 en la Región de Loreto y Ucayali, el dengue sigue dispersándose a nuevas zonas (5).
Esta enfermedad tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas, que van desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afección de órganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas. Clínicamente se definen tres tipos de dengue: Dengue sin Señales de Alarma, Dengue con Señales de Alarma y Dengue Grave (6).
condiciones son más favorables para la multiplicación del vector principal, Aedes
aegypti (6).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han establecido cuatro elementos básicos necesarios para controlar el dengue (7), como: La voluntad política de los gobiernos; La coordinación intersectorial; La participación activa de la comunidad y el fortalecimiento de las leyes sanitarias nacionales
Para el caso del Perú, el 2017, se notificaron 58,777 casos de dengue; según la clasificación clínica: 51,537 (87.7 %), casos de dengue sin signos de alarma; 7,047 (12.0%), casos con signos de alarma y 193 (0,3 %), casos forma grave. En este mismo año, se confirmó que 18 de los 24 departamentos del país, se encuentran transmisión de dengue, siendo los más afectados las provincias que se encuentran ubicadas en la Macro norte y Macro oriente del País (8).
El Perú es considerado como país con actividad permanente de dengue, sin embargo, se evidencia que la enfermedad va dispersándose de oriente al norte del país llegando incluso a la capital (Lima), donde la población más afectada es aquella con escasos recursos, donde hay hacinamiento, bajo nivel educativo y estrés social; siendo estos factores de riesgo para la dispersión del vector (10).
potable, lo que obliga a la población a almacenar agua en recipientes por horas, días y semanas. Esto es aprovechado por el Aedes aegypti para desarrollar su ciclo biológico. Para el año 2018, en el país han disminuido los casos de dengue, probablemente porque las condiciones climáticas no han sido las más favorables para el incremento del Aedes
aegypti, por la disminución de lluvias durante las estaciones del presente año.
En la región Cajamarca, en el año 2017 se registró 411 casos de dengue con una Tasa de Incidencia Acumulada de: 26.74 x 100000 hab. (9). Mientras que para el presente año se ha registrado disminución notable de casos de dengue, 02 casos (TIA 0.13 x 100 000 hab.) notificados por la provincia de Jaén, (distritos de Jaén y Bellavista) (9).
Teniendo en cuenta la multifactorialidad del dengue y las características socioeconómicas y epidemiológicas del distrito de Chilete, provincia de Contumazá en la Región, es necesario dilucidar qué factores tienen mayor peso en la presencia del dengue en esta zona, que permita intervenir oportunamente y prevenir la dispersión de esta enfermedad, que como ya se sabe es de alto riesgo.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados al brote epidémico de dengue en el Centro Poblado Menor El Salitre, del distrito de Chilete, Cajamarca?
1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
dengue, sustentada en la coordinación sectorial e involucramiento activo de la población afectada (7).
En el norte de la Región Cajamarca desde 1996 se viene presentado brotes epidémicos de dengue, ámbito de las provincias de Jaén y San Ignacio; en el 2013 se registran los primeros casos en la provincia de Cutervo y en abril del 2016 ingresa a la provincia de Contumazá, distritos de Chilete y Tantarica (11).
El Centro Poblado Menor El Salitre, está ubicado en el distrito de Tantarica el mismo que se encuentra en expansión y con deficiencia del servicio básico de agua potable durante las 24 horas de día, incrementándose el riesgo de proliferación del vector del dengue, por la variedad de recipientes utilizados para almacenar agua de consumo, donde no se toman en consideración las medidas preventivas necesarias para evitar que el agua, se convierta en criaderos potenciales de reproducción del vector transmisor del dengue, siendo esta un riesgo latente para la presentación de nuevos brotes epidémicos, por la súper población del vector por las condiciones encontradas (Anexo 1).
Según las estadísticas del año 2017, el Centro Poblado Menor El Salitre, distrito de Tantarica, provincia de Contumazá, registra por primera vez casos de dengue, problema que sigue dispersándose a otras localidades, distritos y provincias, hecho que justifica la investigación que permitió identificar algunos de los factores de riesgo más relevantes, de este problema, que se presentó durante la SE.49 - 2016, SE. 05 – 2017 (12).
la zona, lo que a su vez van a servir para diseñar y desarrollar programas que permitan controlar esta enfermedad, mediante la vigilancia la prevención y control.
1.3 OBJETIVOS DEL ESTUDIO
1.3.1 Objetivo general
Identificar los factores de riesgo asociados con el brote epidémico de dengue en el Centro Poblado Menor El Salitre - Cajamarca 2017.
1.3.2 Objetivos específicos
Caracterizar los casos y controles según variables sociodemográficas; así como las manifestaciones clínicas según sector y dirección de residencia. Comparar casos y controles en relación a los factores de riesgo asociados
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
2.1.1 ANTECEDENTES INTERNACIONALES
La Organización Panamericana de la Salud (13), En su artículo Programa regional Salud de los pueblos indígenas de las Américas, Panamá 2008, indica que el control de criaderos como es el drenaje de charcos alrededor de la vivienda y la limpieza de la comunidad, son consideradas como medidas de prevención; sin embargo a pesar de que el 81,3% de la población está de acuerdo con esta actividad, no es promovido como una de las medidas protección, por falta de actitudes, buenas prácticas y concientización de la población.
Maltes (14), realizó un estudio sobre “Percepción de riesgo para contraer dengue”, con una muestra de la población de Barrio Blanca Segovia de 30 personas para lo cual se utilizó la entrevista. Los resultados fueron, el 73.3% de la muestra tienen servicio de agua potable en sus casas, siendo muy importante resaltar que el 26.6% no cuenta con este servicio y el 56.7% no cuentan con servicios de alcantarillado, siendo un factor importante al observar las condiciones inadecuadas para evacuar los desechos, convirtiéndose en focos de riesgo de dengue para la población.
Castañeda et al. (15), en su artículo Factores de riesgo asociados a la proliferación del Aedes
aegipty en el Consejo Popular - Los Maceos, señala que el dengue es una enfermedad viral
Tiene diversas formas de expresión clínica y un reconocido espectro de manifestaciones clínicas, yendo desde procesos asintomáticos hasta cuadros severos. Tanto el dengue con señales de alarma como el grave son causados por uno de cuatro serotipos de virus muy relacionados pero antigénicamente distintos (DEN-1 a DEN-4) del género Flavivirus. En el continente americano, ha aumentado la incidencia de dengue por el rápido crecimiento de la población, la urbanización no planificada, el inadecuado suministro de agua, las dificultades en la recolección de residuos sólidos, con el consecuente incremento del mosquito vector;. Así mismo, las migraciones y el incremento en los viajes facilitan la diseminación de los serotipos virales. Se evidenció en una comunidad de Bucaramanga Colombia, conocedora de factores de riesgo y consciente de su responsabilidad para el control del vector. Proponiéndose promover la participación comunitaria en función del ecosistema como herramienta para controlar el mosquito y la transmisión del dengue.
En su trabajo García et al. (17), realizó la investigación epidemiológica sobre Factores de riesgo en la epidemia de dengue en Querétaro. Los objetivos específicos fueron caracterizar a los pacientes según variables sociodemográficas, identificar el cuadro clínico entre los casos confirmados, precisar los focos de Aedes Aegypti en la población estudiada. Se concluyó que la población no cuenta con una buena difusión sobre cómo prevenir la enfermedad por parte de los establecimientos de salud, las medidas de higiene son inadecuadas, por lo que la enfermedad tiende a prevalecer en este lugar.
Ríos et al. (18), publica que el dengue es la enfermedad viral más importante a nivel global transmitida por artrópodos. Se estima que cada año más de 50 millones de individuos a nivel mundial son infectados por el virus y de ellos 500 mil son hospitalizados con la variante hemorrágica principalmente en países de economías emergentes como el sudeste asiático (18).Sin embargo los fenómenos del calentamiento global, adaptación del vector transmisor a la altura y mutaciones inherentes al propio virus hacen que esta enfermedad viral ya no sea considerada propia de climas tropicales lo que conlleva a la emergencia cada año de brotes epidémicos de comportamiento estacional no solamente en países de sudeste Asiático o África, también en la región de las Américas.
Sur, se concluyó que el dengue tiene origen en la siguiente ecuación: Mosquito + virus + hospedador = dengue.
Esto es posible cuando existen las condiciones ambientales propicias para el desarrollo del mosquito y cuando las acciones de prevención son deficientes o insuficientes.
Niaves (20), realizó la investigación Evaluación de riesgo ambiental para la liberación de poblaciones Aedes aegypti genéticamente modificados portadores de un sistema fsRIDL en el contexto del sureste señala que existen regiones en particular en el Este, Suroeste y Sureste del país que son de particular interés pues en el 2013 se aislaron los cuatro serotipos del DENV en Yucatán, Campeche, Chiapas, Tabasco y Veracruz; tres serotipos en Quintana Roo, Oaxaca y Guerrero y dos en Hidalgo (DGAInDre, 2013). Aunque se posee la información de los ciclos en los cuales los serotipos de dengue han sucedido, aun no se cuenta con un modelo de transmisión o virulencia para este virus en el mundo en nuestro país, lo cual hace sumamente complicado el crear predicciones sobre la dinámica de esta patología en zonas hiperendémicas.
Camacho et al. (21), en la publicación afirma que la mortalidad por dengue en la región de las Américas varía de acuerdo a cada país. Costa Rica registra 2,1% de las muertes y República Dominicana el 50,8% de las defunciones de todo el período. Estas diferencias porcentuales ameritan una investigación. Sin embargo, el acceso oportuno a los servicios de salud y el diagnóstico y manejo temprano de los casos y sus complicaciones, deben ser los objetivos primordiales para lograr reducción en la mortalidad.
identificado la circulación del DENV-3. Los serotipos que han circulado con mayor frecuencia son DENV-1 y DENV-2, seguido por DENV-3 y finalmente el DENV-4.
El dengue es un problema de Salud Pública a nivel mundial que representa un alto impacto económico y social para los sistemas de salud. En Centro América y República Dominicana se reporta una alta morbi-mortalidad.
La vacuna exhibe 66,6% de eficacia global, 80,8% de reducción de hospitalización y 93,2% de dengue grave. Esta es una herramienta más que contribuirá a alcanzar las metas de la OMS: reducir la mortalidad en un 50% y la morbilidad en un 25% para el 2020.
Organización Mundial de la Salud (7) afirma que el agente causal del dengue, los virus dengue (DENV), se han expandido geográficamente a lo largo de dos décadas, en este momento afectan a más de 100 países. En el trópico y subtropical cerca de 2,5 billones de personas se encuentran en riesgo de contraer la infección, lo que corresponde a alrededor del 40% de la población mundial. Los cuatro serotipos de dengue (1, 2, DENV-3, DENV-4) son transmitidos por el mosquito Aedes aegypti y Aedes albopictus.
La fiebre del dengue y sus condiciones asociadas, como lo es el dengue hemorrágico, están emergiendo globalmente, como la arbovirosis más importante tratada hoy en la población humana. Según datos de la OMS, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año, de las cuales 96 millones se manifiestan clínicamente. En el trópico y países subtropicales hay al menos 100 millones de personas infectadas al año. Asimismo, en las últimas décadas ha aumentado la incidencia de dengue en el mundo, escalando de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015.
el dengue es una de las enfermedades más importantes transmitidas por mosquitos y su incidencia ha aumentado a un ritmo alarmante en los últimos años, al punto que se ha convertido en un verdadero problema de salud pública. Actualmente no existe ni vacuna, ni un medicamento o tratamiento adecuado para el control del dengue. Con dichos antecedentes, es necesario priorizar en la búsqueda de nuevas alternativas o estrategias de control y prevención del dengue con miras a disminuir no sólo la carga económica de los países endémicos, sino también a mejorar la calidad de vida de los pacientes. En este sentido, se presenta una breve reflexión sobre algunos aspectos relacionados con la búsqueda de nuevas alternativas en Colombia, enfocadas en el uso de los micro ARNs, que podrían constituir una nueva estrategia con un gran potencial terapéutico, dado que tendrían e l potencial de contrarrestar algunas infecciones virales crónicas.
Organización Mundial de la Salud (24), en la publicación técnica y científica Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en la Región de las Américas; 2018.
La Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y control del dengue en la Región de las Américas (EGI-dengue) es la actualización del modelo metodológico de trabajo que los países de la Región han venido aplicando y fortaleciendo en los últimos 10 años. Su carácter integrado y multidisciplinario ha mostrado ser de mucha utilidad en la gestión en los países para prevenir y organizar la respuesta nacional ante situaciones de brotes, epidemias y en períodos interepidémicos (24).
2.1.2 ANTECEDENTES NACIONALES
recipientes pequeños usados con fines distintos a las actividades cotidianas es ejecutada frecuentemente en los hogares, pero por motivaciones distintas a la prevención del dengue. La participación de la población de Lima en campañas de recojo de inservibles es baja. De cada cinco hogares más de tres presentan inservibles en la vivienda, lo que nos dice que la eliminación por iniciativa propia tampoco es muy difundida. Los pobladores consideran que acumular inservibles crea condiciones para la aparición de roedores, cucarachas y zancudos incluida en algunos casos, el vector del dengue. Sin embargo, la proporción de informantes que identifica la eliminación como actividad de prevención del dengue, es baja.
Cabezas et al. (2), en el estudio dengue en el Perú: Aportes para su diagnóstico y control. Concluye que el dengue es la arbovirosis más importante en salud pública; reingresó al Perú en 1990 y se encuentra presente en la Amazonía y costa norte, incluyendo, recientemente a Lima. En este artículo se abordan aspectos sobre la historia, fisiopatología, entomología, vigilancia y control, enfatizando en los aportes del Instituto Nacional de Salud (INS), para el control del dengue en el Perú, entidad que ha cumplido un papel importante en el esfuerzo por controlar al dengue, a través de investigaciones e incorporando progresivamente en la Red Nacional de Laboratorios, técnicas de diagnóstico desde el ELISA para la detección de anticuerpos, el aislamiento viral y últimamente el RT-PCR y la gen tipificación, así también en el área entomológica, para la verificación de la presencia del Aedes aegypti, su susceptibilidad a los insecticidas y nuevas técnicas para este propósito.
conclusiones: Se considera importante la disponibilidad de red de agua en las viviendas, sin embargo existía escasez de agua por la interrupción del servicio, que originaba falta de disponibilidad de agua diaria, lo que redundaba en que un alto porcentaje de viviendas almacenaba agua en reservorios. Una buena proporción de viviendas mostraba presencia de recipientes y llantas (25,9%), que podría servir como zonas de reproducción.
Flores et al. (26), en el trabajo de investigación Inminente transmisión, diseminación y aumento de la morbimortalidad del dengue en la región de Tumbes. Concluye que en la Macro - Región Norte y Nor Oriente las más afectadas; en la región norte, el departamento de Tumbes presenta zonas más vulnerables como las fronteras Sur y Norte (Canoas de Punta Sal, La Cruz, Tumbes, Zarumilla y Aguas Verdes), constituyendo la enfermedad Metaxénica de mayor importancia para ésa región, por el riesgo de diseminación de la transmisión y de muerte que representa.
Castillo et al. (5), en la investigación características clínicas y epidemiológicas del brote de dengue del centro poblado Alto Trujillo, distrito el porvenir, provincia de Trujillo, departamento la libertad 2013, señala que el Centro poblado Alto Trujillo tiene condiciones favorables para la reproducción del vector transmisor y por ende para la presentación de brotes de dengue, ya que tiene limitados servicios de saneamiento y abastecimiento de agua durante las 24 horas del día, que obliga a los moradores a almacenar agua en depósitos “recipientes”, los que se convierten en potenciales criaderos del vector del dengue y que pone en riesgo la salud de las familias.
y es la causa de la fiebre del dengue y la fiebre hemorrágica del dengue. Este virus se transmite al humano por medio de mosquitos A. aegypti infectados. También se puede transmitir, en el mismo vector, por el mecanismo vertical o transovárica a sus progenies. También se concluye que no existe ni se reporta la presencia de la transmisión transovárica del virus del dengue en muestras de mosquitos machos de A. aegypti a través de PCR en tiempo real.
Cabezas et al. (2), en la investigación dengue en el Perú: a un cuarto de siglo de su reemergencia; concluyen que en áreas lluviosas, como son las localidades de la Amazonía, una medida preventiva eficaz es la eliminación de inservibles que se convierten en reservorios del agua de lluvia y se comportan como criaderos, complementado también con el uso de abate en recipientes que son de uso humano, pues también tienen la necesidad de almacenar agua en zonas donde no hay opción de agua por tuberías. El uso de insecticidas para eliminar mosquitos adultos solo está justificado cuando se está frente a epidemias, para un control inmediato de la transmisión. Es evidente que si se actúa previamente, eliminando criaderos y al vector en su estadio larvario se evitará la presencia del vector adulto.
control vectorial; la promoción de espacios permanentes y colaborativos de planificación estratégica y toma de decisiones; e impulsar la investigación orientadas a la acción (2).
Roque (28), en la investigación Factores de riesgo sociales y ambientales asociados a la infección por dengue en los hogares del sector 6 de Río seco Trujillo – 2015, los resultados que hallaron respecto a la variable factores de riesgo sociales: el nivel de conocimiento 43.67 % tiene un nivel bajo, el 39.44 % realiza practicas preventivas, en cuanto a las variables ambientales: el 54.93% no protege sus recipientes, el 69.01 % no elimina satisfactoriamente los residuos sólidos, al realizar la comparación con el número de casos de dengue (50.7 %). En conclusión, después de realizar la comprobación de hipótesis mediante el Chi cuadrado se determina que existe relación entre las variables mencionadas.
Márquez et al. (29), en la investigación Factores de riesgo de la infección por dengue se concluye que para controlar y erradicar el dengue es necesario promover cambios en el comportamiento individual, comunitario e institucional, debido a que el riesgo de propagación está relacionado con el ambiente residencial y con la existencia de criaderos del vector, la limpieza es muy importante depende de cada familia considerando que el hábitat del mosquito está dentro y alrededor del domicilio es necesario eliminar los criaderos.
Los huevos del Aedes aegypti permanecen adheridos a la pared de los recipientes de agua, pudiendo resistir hasta por más de un año esperando tener contacto con el agua para luego eclosionar, luego pasar de estadio larvario a vector adulto. La fácil dispersión y gran capacidad de supervivencia del Aedes aegypti, puede infestar rápidamente a otras localidades distritos provincias y departamentos adyacentes, sino se interviene en forma inmediata.
conocimiento sobre medidas preventivas, para evitar el incremento de criaderos del vector, como depósitos de agua sin tapa (por falta de suministro de agua) y la demora del recojo de desechos sólidos (acumulación de basura) los de mayor prevalencia.
Núñez (30), con la investigación Conocimientos y actitudes frente a la enfermedad del dengue en madres de familia que asisten al Centro de Salud La Tinguiña, Junio de 2017. Los resultados demuestran que existe relación significativa entre los conocimientos y las actitudes frente a la enfermedad del dengue en madres de familia que asisten al Centro de Salud La Tinguiña, Junio de 2017; se ha logrado determina que existe relación estadísticamente significativa entre estas variables, con un coeficiente de correlación de Pearson de r=0,750. De allí que se pueda decir en general que el conocimientos sobre la enfermedad del dengue se relaciona de manera directa con las actitudes frente a la enfermedad del dengue.
2.1.3 ANTECEDENTES LOCALES
Cabellos (31), en la investigación Características Clínicas y Epidemiológicas del dengue En El Hospital de Jaén, Enero-Junio 2012. Señala que los casos confirmados en el Hospital en mención, fueron analizados y se determinó la presencia de los 4 serotipos de dengue, los infectados fueron de sexo mujer. Los casos fueron dengue Clásico y Hemorrágico, de los cuales fallecieron 3 (0.09 %).
2.2. Bases conceptuales
2.2.1. Carga mundial del dengue
En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. El número real de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos casos están mal clasificados. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue, de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente (cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En otro estudio sobre la prevalencia del dengue se estima que 3,900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de infección por los virus del dengue (7).
2.2.2. Factores socioculturales del dengue
Los factores socioculturales, son un modo de vida de un pueblo. Una sociedad está compuesta de gentes, el modo en que se comportan es su cultura. Es solo desde un punto de vista didáctico que se pueden considerar aisladamente los factores sociales y culturales en el fenómeno salud-enfermedad. Los factores sociales y culturales actúan no solamente en forma independiente sino que se interrelacionan con los físicos y biológicos para formar el panorama total en que se desarrolla el fenómeno epidemiológico de las enfermedades: aparición, difusión, mantenimiento y prolongación de los problemas. Hemos dicho que esta interrelación es tan íntima y variada que en determinados casos no se podrá prescindir de ninguno de esos factores, mientras que en otros casos, serán unos y otros los que intervengan directamente. En general hay condiciones culturales y sociales que influyen sobre el nivel de Salud de las colectividades. Al analizar la multiplicidad de causas que intervienen en la aparición del desequilibrio de la relación salud-enfermedad, siempre encontramos que estas derivan de imperfecciones de la organización social humana (33).
Lo sociocultural supone una íntima unión y relación entre lo social y lo cultural. Los condicionantes socioculturales se encuentran determinados por el entorno donde vivimos, desde la familia y la comunidad o sociedad. Además estos influyen directamente en la persona, físicamente y psicológicamente (33).
sociedad o la vida en sociedad sería el resultado de las interacciones y relaciones que se establecen entre esas personas (33).
La cultura, por su parte, la podemos definir como el conjunto de valores, criterios, aspiraciones, sueños, y modelos, hábitos y costumbres, formas de expresarse y comunicarse, de relacionarse que tienen las personas de una comunidad o un territorio. También como la manera en que un pueblo entiende su realidad y se relaciona con su medio. Los factores socioculturales condicionan las posibilidades de desarrollo o de aprendizaje de una persona, entre ellos podemos considerar los medios económicos con los cuales disponen, para salir adelante mejorando la calidad de vida dentro de su comunidad (33).
2.2.3. Factores sanitarios del dengue
Los condicionantes sanitarios tienen que ver mucho con los hábitos y estilos de vida que tiene cada uno de los individuos dentro de una sociedad. El contar con los servicios de saneamiento básicos ayuda a brindar una calidad de vida mejor a los individuos, y el no contar con esos servicios sanitarios generara la presentación de diversas enfermedades, como el dengue en zonas de riesgo de transmisión que cuentan con condiciones ambientales favorables para la reproducción y dispersión del vector transmisor del dengue
Aedes aegypti, a ello se suma ciertas características y condiciones como:
Densidad de población de moderada a alta.
• Patrones de asentamiento como urbanización no planificada y densidad de asentamiento elevada.
• Características de las viviendas inadecuadas, desagües obstruidos por los desechos. • Abastecimiento de agua discontinua, agua almacenada en recipientes inadecuados y
• Recolección de desechos sólidos inadecuados, recipientes pequeños en desuso, neumáticos desechados, chatarra etc.
• Falta de mantenimiento a solares yermos y micro vertederos.
Además el estado socioeconómico como la pobreza e inequidades, desempleo, incultura, bajo nivel educacional, política neoliberal y privatización de los servicios de salud, falta de una vacuna eficiente y accesible y periodos inactivos en la casa durante el día por casa cerrada intervienen también en la transmisión de la enfermedad, afectando a poblaciones en países en vías de desarrollo (10).
2.2.4. Factores ambientales
Dentro de los problemas ambientales, que más se analizan en la actualidad se encuentra presente la contaminación en sus diversas fases, esto es un aspecto de los que más le compete a la sociedad la cuál es el resultado del desarrollo científico y tecnológico, sin tener en cuenta las afectaciones que se produce en el contexto social. La exposición a los entornos ambientales no debe suponer un riesgo para la seguridad y la salud de la población. Asimismo, y en la medida de lo posible, las condiciones ambientales de los lugares donde se desenvuelve el ser humano no deben constituir una fuente de preocupación para ellos (10).
La OMS define el manejo ambiental para el control de vectores como la planificación, organización, implementación y monitoreo de actividades para la modificación y manipulación de factores ambientales o su interacción con el hombre con miras a prevenir o minimizar la propagación de vectores y reducir el contacto entre patógenos, vectores y el ser humano. El control puede implicar una de las siguientes dos opciones (o ambas): la modificación ambiental (cambios permanentes de infraestructura que requieren altas inversiones de capital) y la manipulación ambiental (acciones recurrentes para lograr condiciones temporales desfavorables para la reproducción de vectores).
Las actividades actuales del programa Agua, Saneamiento y Salud de la OMS incluye el desarrollo de una metodología para estimar la fracción de la carga de las enfermedades transmitidas por vectores que se pueden atribuir a componentes del desarrollo de los recursos hídricos; también abarca la promoción de buenas prácticas para el manejo del agua y otros enfoques de manejo ambiental (35).
2.2.5. Dengue
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2..22..55..11..HHiissttoorriiaa
El término "dengue" se originó en América entre 1827 y 1828, a raíz de una epidemia en el Caribe que cursaba con fiebre, artralgias y exantema. Los esclavos provenientes de África identificaron a esta entidad patológica como dinga o dyenga que significa ataque repentino (calambre o estremecimiento) provocado por un "espíritu malo" (7).
Sin embargo el reporte más antiguo de esta enfermedad, data de la Enciclopedia China de Síntomas de las enfermedades y remedios, publicada por primera vez durante la Dinastía Chin (265-420 D.C). Esta enfermedad fue llamada por los chinos como "agua venenosa" y ellos pensaban que de algún modo estaba conectada con insectos voladores asociados al agua (37).
Las primeras epidemias de dengue reportados ocurrieron en 1779 -1780 en Asia, África y América del Norte, la aparición casi simultánea de brotes en tres continentes indica que estos virus y su mosquito vector han tenido una distribución en todo el mundo en los trópicos durante más de 200 años. Durante la mayor parte de este tiempo, el dengue se considera una enfermedad benigna, no mortal de los visitantes de los trópicos. En general, hubo intervalos largos (10-40 años) entre las grandes epidemias, principalmente debido a que los virus y el mosquito vector sólo podían ser transportados entre los centros de población por los barcos de vela (37).
El origen del término dengue viene de la frase de la lengua swahili "Ka- dinga pepo", que describe esa enfermedad como provocada por un fantasma; la palabra swahili "dinga", del castellano "dengue", trata de describir las molestias del paciente por las artralgias (38,39)
El primer informe de dengue aparece en una enciclopedia médica china de la Dinastía Jin (265-420) en la que se asocia el vuelo de insectos con “agua venenosa”; Benjamín Rush describe el dengue como "fiebre rompe huesos” en 1978. Según una relación histórica incluida en el sitio de la Organización Panamericana de la Salud sobre la presencia del dengue en las Américas esta enfermedad podría haberse manifestado, por primera vez, en 1635, en Martinica y Guadalupe; las primeras epidemias se produjeron casi simultáneamente en Asia, África y América del Norte, en 1781. La enfermedad fue identificada y nombrada como tal en 1779 (37).
Otra denominación de dengue, no relacionada con la medicina y de principios de los años 60 del siglo XX, pertenece al famoso músico y compositor cubano Dámaso Pérez Prado, uno de los padres del mambo, que creó un ritmo que sigue esa línea, con raíces de la guaracha - son y elementos de la música de los pueblos del Congo y Angola, al que identificó como "dengue"; el baile lo realizaban como una tembladera. En la santería cubana existe el vocablo dengue, bebida elaborada a base de maíz seco, azúcar y unas gotas de miel de abejas que se ofrece a las deidades antes de dar inicio al rito; a este brebaje se le llama también ñanguerí (40).
especie del nuevo mundo, es el principal vector de los virus del dengue que se adaptó a los humanos (41). La trata de esclavos que tuvo lugar durante los siglos XVII, XVIII y XIX contribuyó a la diseminación del mosquito en todo el mundo, fundamentalmente en las Américas, donde se adaptó al ambiente urbano; el virus del dengue, así transportado, tanto en los esclavos como en su vector, se asentó del otro lado del Atlántico. Durante los siglos XVIII y XIX fueron informadas pandemias de dengue en períodos de 20 a 30 años, principalmente en el Caribe y en el sur de los Estados Unidos; durante la primera mitad del siglo XX las epidemias se produjeron en intervalos más cortos y, a partir de los años 60, el dengue sustituyó a la fiebre amarilla como problema de salud en la región (41,42).
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2..22..55..22..DDeeffiinniicciióónn
El dengue es una enfermedad viral aguda, en demo-epidémica, transmitida por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye actualmente la arbovirosis más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico (6).
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2..22..55..33..AAggeennttee
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por métodos de biología molecular y aislamiento viral, se pueden distinguir cuatro serotipos; la infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infección por ese serotipo, que solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. El período de incubación gira alrededor de los 7 días (6).
por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 están asociados al mayor número de formas graves y fallecidos (6).
El virus está constituido por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que Constan de proteínas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cápside (c), así como de un genoma de ácido ribonucleico (ARN), además tiene otras proteínas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5 (6).
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2..22..55..44..PPeerrííooddooPPaattooggéénniiccoo
En el organismo, el virus infecta a los monocitos, liberando una sustancia capilar toxica, produciendo hemorragias y petequias en todos los vasos.
Cuando un paciente es infestado con el virus del dengue, este desarrollará una inmunidad contra el serotipo específico del virus. Esto significa que si el paciente vuelve a contraer el mismo serotipo, no habrá manifestación de dengue. Sin embrago si se produce una segunda infestación con cualquier otro serotipo de virus, la reacción inmunológica será severa, produciéndose el dengue hemorrágico que se agrava puede complicarse en el shock hipovolémico. El dengue primero golpea, y la segunda vez mata (6).
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2..22..55..55..RReesseerrvvoorriioo
El reservorio de la enfermedad son seres humanos enfermos. Existe también un ciclo mono - mosquito en algunas zonas selváticas del Sudeste Asiático y en África Occidental, pero a diferencia del caso de la Fiebre Amarilla, que no constituye una fuente importante de infecciones humanas. Los huéspedes más importantes del virus del dengue son los seres humanos y los mosquitos Aedes.
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2..22..55..66..DDiiaaggnnóóssttiiccooDDiiffeerreenncciiaall
Al hacer el diagnóstico, se debe tener presente que algunas molestias pueden confundirse con las de otras enfermedades como por ejemplo malaria, rubéola, sarampión, fiebre tifoidea, meningitis y la gripe o influenza. En el dengue no hay rinorrea (secreción de moco por la nariz) ni congestión nasal (43).
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2..22..55..77..DDiiaaggnnóóssttiiccooddeeLLaabboorraattoorriioo
El diagnóstico definitivo de infección por dengue, se hace en el laboratorio y depende de la detección de anticuerpos específicos en el suero del paciente, de la detección del antígeno viral o el RNA viral en el suero o tejido o el aislamiento viral. Una muestra sanguínea en la fase aguda debe tomarse, tan pronto sea posible luego del inicio de la enfermedad febril. Una muestra sanguínea en la fase de convalecencia, idealmente debe ser tomada de 2-3 semanas después (43).
2.2.5.7.1. Diagnóstico Serológico
Puede hacerse por: prueba de inmunocaptura enzimática de la inmunoglobulina – M (MAC-ELISA) e inmunoglobulina indirecta G (ELISA). inhibición-hemaglutinación (IH), fijación de complemento (FC), neutralización (NT) y detección de antígeno de proteína no estructural del dengue (NS1 ELISA).
2.2.5.7. 2. Aislamiento Viral
2.2.5.7. 3. Identificación Viral
El método de elección para la notificación del virus del dengue es IFA; anticuerpos monoclonales ser específicos, producidos en cultivos tisulares o líquido ascítico de ratones e IgG conjugada fluoresceína-isotiocianato (44).
2.2.5.7. 4. RT-PCR (Reacción de cadena de polimerasa-transcriptasa reversa) Es un método rápido, sensible, simple y reproducible con los adecuados controles. Es usado para detectar el RNA viral en muestras clínicas de humanos, tejido de autopsia y mosquitos. Tiene una sensibilidad similar al aislamiento viral con la ventaja de que problemas en el manipuleo, almacenaje y la presencia de anticuerpos no influyen en su resultado. Sin embargo, debe enfatizarse que la PCR no sustituye el aislamiento viral (43).
2.2.5.7. 5. Inmunohistoquímica
Con los métodos de inmunohistoquímica, es posible detectar el antígeno viral en una gran variedad de tejidos. Estos métodos involucran la conjugación enzimática con fosfatasas y peroxidasas en conjunto con anticuerpos mono y policlonales (44).
2.2.5.7. 6. Pruebas rápidas
Las características clínicas del dengue son a menudo poco específicas y por lo tanto requieren la confirmación del laboratorio (43).
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2..22..55..88..MMooddooddeeTTrraannssmmiissiióónn
A partir del momento en que el mosquito transmite el virus, éste pasa por un proceso de incubación que tarda aproximadamente 15 días, durante los cuales el paciente no presenta ningún tipo de signo o síntoma (35).
No se transmite directamente de una persona a otra. Los enfermos suelen infectar a los mosquitos desde el día anterior hasta el final del período febril que es, en promedio, de unos cinco días. El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 días después de alimentarse con sangre, y así continua durante toda su vida Las manifestaciones del dengue varían desde el proceso asintomático, a la fiebre indiferenciada o el dengue no grave llamado también “fiebre rompe huesos” y al dengue hemorrágico (10).
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2..22..55..99..TTiippoossddeeDDeenngguueeyyssuussmmaanniiffeessttaacciioonneessccllíínniiccaass
Según la nueva clasificación del dengue sugerido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), basada en la consideración del dengue como una sola enfermedad con un variado espectro clínico, se clasifica los casos según la presentación de los signos y síntomas de los pacientes, observándose dos categorías de formas clínicas: dengue grave y dengue no grave (5).
Categoría dengue no grave, se subdivide en dos grupos: un grupo sin signos de alarma
y otro con signos de alarma.
Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con transmisión de dengue y presenta fiebre habitualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos, 2. Exantema, 3. Cefalea / dolor retro orbitario, 4. Mialgia / artralgia 5. Petequias o prueba del torniquete (+), 6. Leucopenia. También puede considerarse caso todo niño proveniente o residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente entre 2 a 7 días y sin foco aparente (7).
Dengue con signos de alarma - DCSA: Todo caso de dengue que cerca de y
preferentemente a la caída de la fiebre presenta uno o más de los siguientes signos: El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito (5).
Categoría dengue grave – DG: donde incluyen al dengue hemorrágico y al shock por
dengue; formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: (i) choque por extravasación del plasma, acumulación de líquido con dificultad respiratoria, o ambas; (ii) sangrado profuso que sea considerado clínicamente importante por los médicos tratantes, o (iii) compromiso grave de órganos. Hígado: AST o ALT ≥ 1000; SNC: alteración de la conciencia, y que incluye el corazón y otros órganos (6).
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2..22..55..1100..TTrraattaammiieennttooddeeCCaassoossddeeDDeenngguuee
graves de dengue hemorrágico o de shock hipovolémico necesitan tratamiento en un hospital (7).
Para aliviar el dolor y la fiebre, los pacientes sospechosos deben tomar paracetamol (acetaminofén) en lugar del ácido Acetilsalicílico (aspirina) ya que los efectos anticoagulantes de ésta pudieran agravar la tendencia a sangrar asociada con algunas infecciones del dengue. Se recomienda además, descanso, ingerir líquidos y buscar atención médica.
En la actualidad se están realizando progresos para crear una vacuna, que actúe contra los cuatro serotipos (7).
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2..22..55..1111..CCiiccllooBBiioollóóggiiccooddeellVVeeccttoorr
El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con
tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y fase aérea o adulto (2).
La fase acuática dura aproximadamente siete días, con rangos entre tres y doce dependiendo de la temperatura. El periodo de larvas comprende cuatro etapas evolutivas. El tiempo aproximado para pasar de una etapa a otra, es de aproximadamente 48 horas. El estado de pupa corresponde a la última etapa de maduración de la fase acuática. De ahí emerge (del agua), el mosquito adulto que corresponde a la fase aérea (2).
La sobrevivencia de los mosquitos depende de la capacidad para alimentarse, reproducirse, protegerse y dispersarse. Generalmente el apareamiento se realiza cuando la hembra busca alimentarse; se ha observado que el ruido que emite al volar es un mecanismo por el cual el macho es atraído así como con otras substancias que liberan los mosquitos. Una vez copulada e inseminada la hembra, el esperma que lleva es suficiente para fecundar todos los huevecillos que produce durante su existencia, no aceptando otra inseminación adicional
Las hembras de estos vectores son hematófagas, es decir se alimentan principalmente de sangre y es en ese momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se alimentan de néctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente están cercanos a las fuentes de alimentación de las hembras para realizar el apareamiento. Están predominantemente asociados al hábitat humano (2).
El horario de actividad de picadura de los mosquitos es en horas de baja intensidad de la luz solar; en general, se inicia al amanecer (6:00 a 8:00 hrs.) o antes del anochecer (17:00 a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos periodos de mayor actividad, durante el alba más que por las noches. Sin embargo, la alimentación puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar a cualquier hora del día (2).
El Aedes aegypti en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días,
en la sangre le son indispensables para la maduración de los huevecillos. La variación de temperatura y humedad, así como la latitud pueden hacer variar estos rangos del ciclo de vida de las cepas de mosquitos (2).
Estas condicionantes también influyen en su reposo, suele encontrarse cerca de las habitaciones humanas o en el peri domicilio, posado en lugares oscuros y protegidos, cortinas, bajo de los muebles, en áreas con vegetación abundante (macetas, jardines interiores).
Durante la época de lluvias, las densidades se incrementan como consecuencia de la disponibilidad de un número mayor de criaderos, además otro problema que propicia la reproducción de este vector es el almacenamiento de agua, sea por circunstancias culturales, por deficiencias en la red del suministro de agua o porque se carece de éste, favoreciendo el incremento de las densidades de mosquitos Aedes y el desarrollo de epidemias de dengue, aun cuando el factor de la lluvia no esté presente (2).
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2..22..55..1122..CCaarraacctteerrííssttiiccaassddeellVVeeccttoorr
El mosquito conocido como Aedes aegypti (Linneus 1762) es el causante de transmitir varias enfermedades siendo la principal el dengue, entre otras. El vector es un artrópodo que transfiere un agente de una fuente de infección a un huésped susceptible (10)..
El Aedes aegypti, es vector de diferentes arbovirus causantes de enfermedades tropicales,
El Aedes aegypti, como todos los mosquitos, tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con tres formas evolutivas diferentes: (huevo, larva y pupa) y fase aérea o de adulto o imago. Las hembras de estos vectores son hematófagas, es decir chupan sangre y es en ese momento cuando transmiten los virus causantes de la enfermedad. Los machos se alimentan de néctares de plantas que se encuentran a su alrededor; frecuentemente están cercanos a las fuentes de alimentación de las hembras para realizar el apareamiento. Están predominantemente asociados al hábitat humano (10).
Las hembras, después de ingerir sangre humana deposita sus huevos en el lado interno de cualquier recipiente que contenga agua limpia, los cuales son capaces de resistir desecación por varios meses, pudiendo resistir hasta un año y eclosionar rápidamente cuando el envase se llena nuevamente de agua. Nunca utiliza aguas negras, coloca entre 150 a 400 huevos en diversos recipientes de agua; éstos huevos pueden ser vistos a simple vista, pues forman un anillo junto a las paredes internas de recipientes, a la altura del nivel del agua. Cada huevito se abre y sale una larva que dura en el agua siete días hasta que se transforma en adulto y puede salir del agua y volar para picar la gente (45).
Entre los criaderos favoritos están: barriles, chapas, frascos, ollas, baldes, tanques, cisternas, botellas, latas, canales, estanques, bloques de cemento, hojas de plantas, huecos de árboles, envases de plástico, etc.
El Aedes aegypti prefiere alimentarse de humanos en lugar de otros animales, la
longevidad varía alrededor de unos 40 días (45).
a 19:00 hrs.). Las curvas de actividad alimenticia muestran que hay dos periodos de mayor actividad, más durante el alba que por las noches. Sin embargo, la alimentación puede estar condicionada a la posibilidad de obtener sangre de los habitantes de las casas, pudiendo modificar su actividad y picar aún en horas de la noche y en el día (10).
Sigue a las personas en sus desplazamientos. Se posa en el interior de las viviendas (dormitorios, baños y cocinas). En el exterior, elige los lugares frescos y con sombra, cercanos a viviendas en donde las personas desarrollan sus actividades (45).
El periodo de vida del mosquito adulto en condiciones naturales sobrevive un promedio de entre 15 y 30 días, su ciclo para poner huevecillos es de aproximadamente cada tres días (10).
A una temperatura inferior a 4°C o superior a los 40°C generalmente no sobreviven.
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2..22..55..1133..PPrreevveenncciióónn
La adopción de medidas encaminadas a impedir la presencia y reproducción del
zancudo.
• Identificar los depósitos que pueden ser “criaderos” del zancudo, Como: cilindros, bidones, tanques, botellas y floreros, así como objetos inservibles como latas, botellas plásticas, llantas en desuso, entre otros porque con la acumulación del agua la hembra del zancudo podrá depositar los huevos y reproducirse.
• Lavar los depósitos de agua cada tres días de manera enérgica con agua, cepillando las paredes para eliminar los huevos del zancudo.
• En las áreas infestadas es decir con presencia de zancudos, facilitar el ingreso e inspección de la vivienda por el representante de Salud, así como mantener las bolsitas de abate y/o Piriproxifen, que el personal de salud ha colocado en los depósitos para evitar que el zancudo llegue a estadio adulto.
• Los recipiente vacíos guardarlos limpios, secos boca abajo y bajo techo.
• Eliminar o destruir todo recipiente inservible que contenga agua y/o pueda ser depósito de agua aunque el volumen sea mínimo (17).
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2..22..55..1144..AAssppeeccttoossEEppiiddeemmiioollóóggiiccooss
El patrón epidemiológico de la enfermedad ha evolucionado en las Américas de una manera similar a lo que ocurrió en Asia hace varias décadas. Una expansión de la distribución y aumento de infestaciones de Aedes aegypti ocurrieron durante y después de la segunda guerra mundial en Asia de la misma manera que en las Américas, después del fracaso de la iniciativa de erradicación del Aedes aegypti
dificultan su control con el objetivo de disminuir la morbilidad y mortalidad por el dengue y dengue grave.
En este contexto es necesario el abordaje integral del dengue, a través de la integración y gestión intersectorial en intersectorial; la vinculación de las universidades con la sociedad hacia la búsqueda de soluciones a la problemática; con la toma de decisiones oportunas que realizan los gestores del sistema de salud.
2.2.6. Definición operacional de términos
Factores de Riesgo: Riesgo es un concepto empleado para medir la probabilidad de
la futura ocurrencia de un resultado negativo, como la infección por dengue o un brote de dengue (6).
Factores Intrínsecos: Huésped que influyen sobre la exposición, la susceptibilidad
o la respuesta a los agentes. La susceptibilidad del ser humano depende de distintos factores intrínseco: edad, sexo, grado de inmunidad, factores genéticos, estado nutricional y enfermedades no transmisibles como la diabetes (6).
Factores Extrínsecos: factores biológicos tales como la presencia de los mosquitos
portadores del virus del dengue (6).
Características Biológicas: presencia del mosquito Aedes aegypti en el interior o exterior de las viviendas de la comunidad (34).
Características Sociales: saneamiento ambiental de la comunidad y de las
Epidemia: Se considera epidemia al aumento sostenido en la notificación de casos de un evento durante semanas o periodos epidemiológicos (37).
Brote: Es el incremento significativamente elevado de casos en relación a los valores esperados. La simple agregación de casos de una enfermedad en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mínimo y máximo del período de incubación o de latencia, podrá ser considerada, asimismo, indicativa (46).
El brote de dengue es una infección vírica transmitida por la picadura de las hembras infectadas de mosquitos del género Aedes. La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en una zona hasta entonces libre de ella (36).
Casos Sospechoso: Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución
que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengue. Los casos sospechosos de dengue no son notificados al sistema regular de vigilancia epidemiológica. Esta definición de caso, solamente tiene fines operativos para la investigación a nivel local en situaciones de brote o epidemia, en donde se deberá buscar criterios de caso probable (36).
Caso Probable: Todo caso sospechoso que no tiene ninguna señal de alarma y que
presenta por lo menos dos de las siguientes manifestaciones (36): • Artralgias
• Mialgias • Cefalea
• Dolor ocular o retro-ocular • Dolor lumbar
Caso probable de dengue con señal(es) de alarma: Todo caso sospechoso o probable de dengue (sin señales de alarma) que presenta una o más de las siguientes señales de alarma (6):
• Dolor abdominal intenso y continúo. • Dolor torácico o disnea
• Derrame seroso al examen clínico a • Vómitos persistentes
• Disminución brusca de temperatura o hipotermia
• Disminución de la diuresis (disminución del volumen urinario) • Decaimiento excesivo o lipotimia
• Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud o irritabilidad o Convulsión)
• Hepatomegalia o ictericia
• Disminución de plaquetas o incremento de hematocrito
• Ascitis, derrame pleural o derrame pericárdico según evaluación clínica
Caso probable de dengue grave: Todo caso sospechoso de dengue o todo caso probable de dengue con o sin señal(es) de alarma y que además, presenta por lo menos uno de los siguientes hallazgos:
• Signo o signos de choque hipovolémico
• Derrame seroso por estudio de imágenes • Sangrado grave, según criterio Clínico • Escala de Glasgow < 13 (36).
Caso Confirmado por Laboratorio
similares. Evidencia de infección viral aguda: por aislamiento, detección de RNA por PCR o detección de antígeno circulante en sangre por ELISA o de antígeno depositado en hígado por técnicas inmunohistoquímicas, como inmunoperoxidasa, en caso de viscerotomia (36).
Caso Confirmado por Nexo Epidemiológico: El nexo epidemiológico consiste en
confirmar los casos probables a partir de casos confirmados por laboratorio utilizando la asociación de persona, tiempo y espacio, con la información serológica del departamento, distrito o municipio. Se utiliza el nexo epidemiológico para confirmar todos los casos probables que residan en un perímetro de 200 metros (dos cuadras aproximadamente) de otro caso confirmado por laboratorio en los 21 días (3 semanas) anteriores o posteriores al diagnóstico por laboratorio (36).
Caso Compatible: Todo caso probable que fallece con diagnóstico clínico de dengue sin muestra adecuada de sangre (Ig M) o sin viscerotomía, el nivel nacional lo considerará caso compatible de muerte por dengue y representa una falla del sistema de vigilancia epidemiológica (36).
Actividades de Vigilancia: En una epidemia de dengue, las autoridades de salud pública deben reforzar la prevención, garantizar el reconocimiento temprano de la situación y el tratamiento apropiado de los pacientes y obtener datos confiables y útiles para la toma de decisiones (36).
