EMERGENTE Y MAL CONOCIDA
Juan Carlos Martín del Olmo.
Jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital de Medina del Campo. Valladolid. España.
Correspondencia: jmartino@saludcastillayleon.es
La incontinencia fecal (IF) es una patología con importantes implicaciones médicas, sociales y económicas derivadas de la incapacidad para controlar la liberación del contenido fecal de forma continua o recurrente durante al menos un mes en una persona de más de tres años de edad (1,2). La vida de los pacientes afectos se ve condicionada por una serie de inconvenientes derivados sobre todo de la repercusión social de su problema (2).
Su verdadera prevalencia, especialmente en las décadas intermedias de la vida, es desconocida debida principalmente a que, en muchos casos, los sujetos afectos silencian su existencia (3,4).
Las distintas definiciones de IF y la variabilidad de las poblaciones estudiadas
son dificultades añadidas a la hora de establecer el verdadero alcance de esta
patología (5,6). Estudios realizados en pacientes seniles en la década de sus
setenta informaban de cifras cercanas a 40-60% (7). Más recientemente, en
encuestas anónimas realizadas en USA, entre el 2.7%-7% de los encuestados
reconocían algún grado de incontinencia, cifras similares a las recogidas por Ng (8)
en una revisión sistemática: prevalencia media del 7%, con un rango de 2-20%.
Por otra parte, los datos disponibles indican que el sexo femenino es el más afectado (9), con una relación mujer/hombre de 8:1 por encima de los 75 años de edad (7).
Los factores etiológicos son diversos: trauma obstétrico, cirugía proctológica, traumatismos pélvicos, neoplasias, envejecimiento, obesidad, diabetes mellitus, etc.
(3,6). No obstante, a día de hoy, está bien establecido que, de forma global, el trauma obstétrico constituye el factor etiológico más relevante (9).
Independientemente de las consecuencias de los cambios hormonales que se producen durante la gestación, es el trabajo del parto y sus efectos mecánicos sobre la estructura del suelo pélvico, el factor más determinante en el desarrollo evolutivo de la incontinencia anal en la mujer (3). De hecho, hay estudios que recomiendan la realización de ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico durante la gestación y en el postparto inmediato, con el objetivo de recuperar funcionalmente el suelo pélvico (10).
Los partos instrumentados y la realización de sucesivas episiotomías, son otro factor etiológico de capital importancia (3, 11). La realización de episiotomías en línea media se asocia a una mayor incidencia de incontinencia (12).
La frecuencia de lesiones esfinterianas aumenta con el antecedente de desgarros vaginales durante el expulsivo (3), alcanzando las tasas de incontinencia un 25% en los desgarros de tercer grado.
Además, estudios realizados en mujeres puérperas asintomáticas encuentran
lesiones del esfínter anal en el 30-40% de los casos (13). No obstante, estas
pacientes se harán sintomáticas en etapas posteriores de la vida, especialmente si
han desarrollado nuevas gestaciones (3). Estudios electromiográficos postparto
revelan hasta un 40% de lesiones del nervio pudendo (14), evidenciándose la
recuperación de la función nerviosa en el 40% de los casos en un periodo de dos meses.
Posteriormente, las alteraciones hormonales de la menopausia y el envejecimiento, con el consiguiente deterioro del tejido conectivo, incidirán negativamente sobre el problema (15). El hecho de que en muchos casos las pacientes afectadas estén inicialmente asintomáticas, es un factor determinante en el reconocimiento tardío de esta patología y en la demora en su tratamiento (13).
Pese a todo lo expuesto, hay que añadir una serie de circunstancias que incidirán de forma importante sobre la magnitud de este problema en un futuro próximo en nuestro medio.
Por una parte, el envejecimiento progresivo de la población con un aumento en la esperanza de vida. El deterioro físico asociado a la edad está bien establecido como factor predisponente a la IF (16). Esto es especialmente importante en los pacientes institucionalizados en centros geriátricos. En un estudio observacional realizado en Australia en 2013 sobre mujeres con edades comprendidas entre los 83-87 años, se determinó que las que residían en centros de la tercera edad presentaban una mayor incidencia de IF (17).
Otro factor a tener en cuenta es la movilidad de las personas y la emigración de grupos de población procedentes de países con tasas de natalidad altas y con sistemas de salud precarios, que probablemente generará un aumento de esta patología en nuestro entorno. Esto requerirá un esfuerzo por parte de los sistemas de salud de los países receptores, en concreto el nuestro, para diagnosticar y tratar esta patología.
Por último, y no menos importante, están las nuevas tendencias que se están
registrando frecuentemente en nuestro país respecto al manejo de la gestación y
especialmente del parto, en las que se demanda una menor intervención por parte del obstetra, y que, en muchos casos, dan lugar a periodos expulsivos prolongados, sin realización de episiotomías y con un mayor riesgo de desgarros no controlados.
Es de esperar por tanto que todos estos factores determinen un aumento de la IF en el futuro y se deberán tomar las medidas oportunas para hacer frente al problema.
A todo lo dicho hay que añadir un cierto grado de desconocimiento de esta patología y de la existencia de soluciones para la misma, tanto por parte de los pacientes como por parte de muchos profesionales sanitarios. Resulta sorprendente que, en un país con un sistema sanitario altamente desarrollado como el nuestro, todavía podemos encontrar en las consultas de nuestros centros pacientes que, al realizar la anamnesis, refieren la existencia de un problema de IF de largo tiempo de evolución, habitualmente de origen obstétrico, y del que, en su momento, alguien les dijo que no tenía solución y que sería un problema “de por vida”.
Probablemente, la primera medida para abordar este problema sea establecer sistemas de información adecuados para la población diana, de manera que sean conscientes de su problema, soliciten ayuda para el mismo y no se resignen a vivir indefinidamente con un problema que condicionará su vida de forma significativa.
En nuestro país, las unidades de coloproctología, suelo pélvico y todos aquellos cirujanos con una especial dedicación a la coloproctología, deben formarse adecuadamente en esta patología para poder ofrecer a la población soluciones adecuadas para manejar y tratar de forma eficiente un problema con una repercusión importante en la calidad de vida de los que la padecen.
Juan Carlos Martín del Olmo
Referencias bibliográficas:
1. Sentovich SM, Rivela J, Blatchford GJ, Christensen MA, Thorson AG. Patterns of male fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1995; 38:281-5.
2. Brown RH, Wadhawan H, Nelson RL. Cirugía para la incontinencia fecal en adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Issue 9. Art. No.: Cd001557.DOI:
10.1002/14651858.CD001557.
3. Doti J, Efron JE. Bowel dysfunction. En Davila G, Wexner S, Ghoniem G. (Eds). Pelvic Floor Dysfunction. A Multidisciplinary Approach. 2006. Springer. New York.
4. Varma MG, Brown JS, Creasman JM, et al. Female incontinence in females older than aged 40 years: who is at risk? Dis Colon Rectum 2066; 49:841-851.
5. Parés D, Pera M, Cartanya A, Delgado-Aros S, De Miguel M, Ortíz H, Grande L. Resultados de una encuesta nacional dirigida a especialistas sobre la evaluación clínica de pacientes con incontinencia fecal. Cir Esp 2009;86(3):154-158.
6. Bochenska K, Boller A. Fecal incontinence: epidemiology, impact and treatment. Clinics in Colon and Rectal Surgery 2016;29(3):264-270.
7. Brokhelhust JC. Management of anal incontinence. Clinics in Gastroenterology 1975; 4:479- 487.
8. Ng KS, Sivakumaran Y, Nassar N, Gladman MA. Fecal incontinence: community prevalence and associated factors- a systematic review. Dis Colon Rectum 2015;58(12):1194-1209.
9. Giebel GD, Lefering R, Troidl H, Blochl H. Prevalence of fecal incontinence: ¿what can be expected? Int J Colorectal Dis 1988; 13:73-77.
10. Lapitan M. Entrenamiento muscular del suelo pélvico para la prevención y el tratamiento de la incontinencia urinaria y fecal en mujeres durante el periodo prenatal y el puerperio.
Comentario de la BSR (última revición: 1 de Abril de 209). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: OMS.
11. Huebner M, Gramlich NK, Rothmund R, Nappi L, Abele H, Becker S. Fecal incontinence after obstetric anal sphinter injuries. Int J Gynaecol Obstet 2013; 12(1)74-77.
12. Wood J, Amos L, Rieger N. Third degree anal sphincter teras:risk factors and outcome. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1998; 38:414-417.
13. Sultan A, Kamm M, Hudson C, Thomas J, Bartram C. Anal sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993; 329:1905-1911.
14. Snooks SJ, Swash M, Setchel M, Henry MM. Injury to innervation of the pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 1984; II:546-550.
15. Brokhelhust JC. Urinary Incontinence in the community-analysis of a MORI poll. BMJ 1993;
306:832-834.
16. Macmillan AK, Merrie AEH, Marshall RJ et al. The prevalence of fecal incontinence in communitydwelling adults: A systematic review of the literature. Dis Col Rect 2004; 47:1341–
1349.
17. Halland M, Koloski NA, Jones M, et al. Prevalence correlates and impact of fecal incontinence among older women. Dis Colon Rectum 2013; 56(9): 1080-1086.
