Form. CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación OMB 0938-1051 (Aprobado 03/2014)
Notificación anual de cambios para 2016
Usted está actualmente inscrito como miembro de AlphaCare Renew (HMO). El próximo año habrá algunos cambios en los beneficios y los costos del plan. Este folleto le informará acerca de los cambios.
Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en su cobertura de Medicare para el próximo año.
Recursos adicionales
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor, comuníquese con nuestro número de Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) El horario es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los Servicios para miembros también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.
Esta información está disponible, gratuitamente, en otros idiomas. Llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente al 1(855)-652-5742. Los usuarios de TTY deben llamar al: 711. (Las llamadas a estos números son gratuitas). Horario de atención:domingo-sábado, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
También podemos brindarle información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita
Acerca de AlphaCare Renew
AlphaCare of New York, Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en AlphaCare of New York Inc. depende de la renovación del contrato.
Cuando este folleto dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a AlphaCare of New York, Inc. Los términos “plan” o “nuestro plan,” se refieren a AlphaCare Renew.
H9122__SPANOCEOCMAPDD090115
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y medicamentos de Medicare durante el período de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que va a satisfacer sus necesidades el año que viene.
Cosas importantes que debe hacer:
Verificar la evolución de los beneficios y los costos para ver si le afectan a usted.
¿Los cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante revisar los cambios en los beneficios y costos para asegurarse de que le servirán para el año que viene.
Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.
Verifique los cambios a la cobertura de medicamentos recetados para ver si le afectan a usted. ¿Se cubrirán sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? Es importante que revise los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el año que viene. Consulte la Sección 2.6 para obtener información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.
Verifique si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red de servicios el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Qué pasa con los hospitales y otros proveedores que utiliza? Busque información sobre nuestro Directorio de Proveedores en la Sección 2.3.
Piense en sus costos generales para atención médica. ¿Cuánto va a gastar de
desembolso directo por los servicios y medicamentos que utiliza regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?
Piense si está satisfecho con nuestro plan.
Si decide permanecer en AlphaCare Renew:
Si quiere quedarse con nosotros el año que viene, es fácil; no necesita hacer nada.
Si usted decide cambiar de planes:
Si considera que otra cobertura puede satisfacer mejor sus necesidades, puede cambiarse de plan entre el 15 de octubre y 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva
cobertura comenzará el 1 de enero de 2016. Mira en la sección 4.2 para aprender más acerca de sus opciones.
Resumen de los costos importantes para 2016
El siguiente cuadro compara los costos del 2015 con los costos para 2016 de AlphaCare Renew en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de esta Notificación anual de cambios y que revise la Evidencia de Cobertura adjunta para saber si otros cambios de beneficios o costos lo afectarán.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual del plan*
* Su prima puede ser superior o inferior a este importe. (Consulte la sección 2.1 para más detalles).
$0 $0
Montos máximos de desembolso directo
Esto es lo máximo que usted pagará de desembolso directo para sus servicios cubiertos de la Parte A la Parte B.
(Vea la Sección 2.2 para más detalles).
$3,400 $6,700
Visitas al consultorio del médico Visitas de atención primaria: $5 de copago por visita
Visitas al especialista:
$20 de copago por visita
Visitas de atención primaria: $0 de copago por visita
Visitas al especialista: $20 de copago por visita.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Estadía en el hospital para
pacientes hospitalizados Incluye la hospitalización aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados, hospitales con atención de largo plazo y otros tipos de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den de alta es el último día de hospitalización.
Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de copago por día Días 8 a 90: $0 de copago por día
Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de copago por día
Días 8 a 90: $0 de copago por día
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D (Vea la Sección 2.6 para más detalles).
Deducible: $0
Copagos durante la etapa de cobertura inicial:
Nivel 1 de
medicamentos: $0 de copago
Nivel 2 de
medicamentos: $15 de copago
Nivel 3 de
medicamentos: $40 de copago
Nivel 4 de
medicamentos: $95 de copago
Nivel 5 de
medicamentos: 33%
de coaseguro
Deducible: $0
Copagos durante la etapa de cobertura inicial:
Nivel 1 de
medicamentos: $0 de copago
Nivel 2 de
medicamentos: $20 de copago
Nivel 3 de
medicamentos: $40 de copago
Nivel 4 de
medicamentos: $95 de copago
Nivel 5 de
medicamentos: 33%
de coaseguro
Notificación anual de cambios para 2016
Índice
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año...1
Resumen de los costos importantes para 2016...2
SECCIÓN 1 A menos que usted elija otro Plan, usted estará inscrito automáticamente en AlphaCare Renew en 2016...5
SECCIÓN 2 Cambios de beneficios y costos para el próximo año...5
Sección 2.1 Cambios en la prima mensual ... 5
Sección 2.2 Cambios a los montos máximos de desembolso directo ... 5
Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores... 6
Sección 2.4 Cambios a la red de farmacias... 7
Sección 2.5 Cambios en beneficios y costos de servicios médicos ... 7
Sección 2.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D ... 9
SECCIÓN 3 Otros cambios...13
SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir...13
Sección 4.1 Si desea permanecer en AlphaCare Renew ... 13
Sección 4.2 Si desea cambiar de plan ... 13
SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de plan ...14
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ...15
SECCIÓN 7 Programas que lo ayudarán a pagar los medicamentos recetados ...15
SECCIÓN 8 ¿Preguntas?...16
Sección 8.1 Cómo obtener ayuda de AlphaCare Renew... 16
Sección 8.2 Cómo obtener ayuda de Medicare... 17
SECCIÓN 1 A menos que usted elija otro Plan, usted estará inscrito automáticamente en AlphaCare Renew en 2016
Si usted no cambia su cobertura de Medicare antes del 7 de diciembre de 2015, lo inscribiremos automáticamente en AlphaCare Renew. Esto significa que a partir del 1 de enero de 2016 usted obtendrá su cobertura de salud y medicamentos con receta a través de AlphaCare Renew. Si desea, puede cambiar a un plan de salud Medicare diferente. También puede cambiar a Medicare Original. Si desea cambiar, debe hacerlo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
La información contenida en este documento le informa las diferencias entre los beneficios actuales enAlphaCare Renew y los beneficios que tendrá el 1 de enero de 2016 como miembro de AlphaCare Renew.
SECCIÓN 2 Cambios de beneficios y costos para el próximo año Sección 2.1 Cambios en la prima mensual
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Prima mensual
(Debe continuar también con el pago de la prima Parte B de Medicare.)
$0 $0
Su prima mensual del plan será más si debe pagar una multa por inscripción tardía.
Si usted tiene un ingreso mayor, debe pagar directamente al gobierno una cantidad adicional cada mes por su cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Su prima mensual será menor si usted recibe “Ayuda Adicional” para sus costos de medicamentos recetados.
Sección 2.2 Cambios a los montos máximos de gastos de su bolsillo
Para protegerlo, Medicare obliga a todos los planes de salud a limitar cuánto paga usted de
“desembolso directo” durante el año. Este límite se denomina gastos máximos de desembolso
por.” Una vez que llegue a los montos máximos de gastos de su bolsillo, generalmente no pagará nada por servicios cubiertos por el resto del año.
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Montos máximos de desembolso directo
Sus costos por los servicios médicos cubiertos (como los copagos) cuentan para su desembolso máximo. Sus costos de
medicamentos recetados no cuentan para su desembolso máximo.
$3,400 $6,700
Una vez que usted ha pagado
$6,700 de desembolso por los servicios cubiertos, no tendrá que pagar por sus servicios cubiertos por el resto del año calendario.
Sección 2.3 Cambios en la red de proveedores
Hay cambios a nuestra red de proveedores para el próximo año.En el sobre junto con este folleto incluimos una copia de nuestro Directorio de Proveedores. En nuestro sitio web en www.alphacare.com se encuentra una versión actualizada del Directorio de Proveedores. También puede llamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos un Directorio de Proveedores.
Sírvase consultar el Directorio de Proveedores de 2016 para saber si sus proveedores (proveedor de atención médica primaria, especialistas, hospitales, etc.) forman parte de nuestra red de servicios.
Es importante que sepa que durante el año podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan. Existe un número de motivos por los que su proveedor podría dejar el plan, pero si su médico o Especialista deja el usted tiene ciertos derechos que usted y protecciones que se resumen a continuación:
A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.
Siempre que sea posible, le daremos aviso con al menos 30 días de anticipación de que su proveedor se retira de nuestro plan para que usted tenga tiempo de seleccionar otro.
Nosotros lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.
Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesario que usted está recibiendo.
Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para
reemplazar a su proveedor anterior o que su atención médica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.
Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros para que le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.
Sección 2.4 Cambios a la red de farmacias
Las cantidades que usted paga por sus medicamentos recetados pueden depender de la farmacia que utilice. Los planes de medicamentos de Medicare tienen una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas médicas están cubiertas solo si se surten en una de las farmacias de nuestra red de servicios
Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Incluimos una copia de nuestro directorio de farmacias en la envoltura con este folleto. En nuestro sitio web en
www.alphacare.comse encuentra una versión actualizada del Directorio de Farmacias. También puede llamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos un directorio de farmacias. Por favor revise el Directorio de Farmacias de 2016 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicios.
Sección 2.5 Cambios en beneficios y costos de servicios médicos
Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos para el año que viene. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de Cobertura 2016.Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Servicios para pacientes internados
(cuidados intensivos) Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de copago por día Día 8+: $0 de copago por día
Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de copago por día Día 8+: $0 de copago por día
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Servicio para pacientes internados
(servicios psiquiátricos) Sin límite de días Días 1 a 7: $150 de copago por día Día 8+: $0 de copago por día
Sin límite de días Días 1 a 7: $195 de copago por día Día 8+: $0 de copago por día
Hospitalización parcial $0 de copago $20 de copago
Atención de Emergencia $65 de copago
Exento si el paciente ingresa al hospital dentro de las siguientes 24 horas.
$75 de copago
Exento si el paciente ingresa al hospital dentro de las siguientes 24 horas.
Atención de urgencia $5 de copago
Exento si el paciente ingresa al hospital dentro de las siguientes 24 horas.
$0 de copago
Atención de enfermería
especializada Nuestro plan cubre hasta
100 días
Días 1 a 20: $25 de copago por día Días 21 a 100: $125 de copago por día
Nuestro plan cubre hasta 100 días
Días 1 a 20: $0 de copago por día
Días 21 a 100: $160 de copago por día Visitas a médico de atención
primaria: Usted paga un copago de
$5 por visita Usted paga un copago de
$0 por visita
Costo 2015 (este año) 2016 (próximo año) Visitas de podología Usted paga $20 de copago
por visita por servicios de podología cubiertos por Medicare
Usted paga $20 de copago por visita por servicios de podología rutinaria (hasta 1 visita cada tres meses)
Usted paga $0 de copago por visita por servicios de podología cubiertos por Medicare
Usted paga $0 de copago por visita por servicios de podología rutinaria (hasta 1 visita cada tres meses)
Visitas dentales Usted paga $0 de copago
por visita por servicios dentales cubiertos por Medicare
Usted paga $20 de copago por visita por servicios dentales cubiertos por Medicare
Acupuntura La acupuntura NO está
cubierta. Usted paga $0 de copago
por visita (hasta 12 visitas por año)
Sección 2.6 Cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D
Cambios en nuestra Lista de Medicamentos
Nuestra lista de medicamentos cubiertos se llama Formulario o “Lista de Medicamentos”. Una copia de nuestra Lista de Medicamentos está en este sobre. La Lista de Medicamentos incluida en este sobre comprende varios de los medicamentos que cubriremos el próximo año, pero no todos. Si no ve su medicamento en esta lista, aún podría estar cubierto. Usted puede obtener la lista completa de medicamentos si llama a Servicios para miembros (consulte la contraportada) o si visita nuestro sitio web (www.alphacare.com)
Hemos hecho cambios a nuestra Lista de Medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que cubrimos y cambios a las restricciones que se aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos se cubrirán el año próximo y para ver si habrá alguna restricción.
Si usted está afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, puede:
Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Recomendamos a los actuales miembros que soliciten una excepción antes del próximo año.
o Para averiguar cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué hacer en caso de tener un problema o reclamo [decisiones de cobertura, apelaciones, reclamos]) o llame a Servicios para miembros.
Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) para encontrar un medicamento diferente que esté cubierto. Usted puede llamar a Servicios para miembros para solicitar una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica.
En algunas situaciones, durante los primeros 90 días de la cobertura anual del plan, estamos obligados a cubrir por única vez un suministro temporal que no figura en el listado. (Para obtener más información acerca de cuándo usted puede obtener un suministro temporal y cómo puede solicitar uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de Cobertura.)) Durante el tiempo en que usted esté recibiendo un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o bien pedirle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual.
Si usted recibe una excepción que vence en 2016 seguirá siendo válida.
Cambios en los costos de medicamentos recetados
Nota: Si está en un programa que lo ayuda a pagar sus medicamentos (“Ayuda Adicional”), la información sobre los costos de medicamentos recetados de la Parte D puede no aplicarse a usted. Le enviamos un volante por separado, llamado “Cláusula de la Evidencia de Cobertura para Personas que reciben Ayuda Adicional para pagar los medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de Subsidio para Bajos Ingresos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de del costo de sus medicamentos. Si usted recibe “Ayuda Adicional” y no ha recibido este documento antes del 30/09/2014, llame a Servicios para miembros y solicite la “Cláusula LIS”.
Los números de teléfono de Servicios para miembros están en la Sección 8.1 de este folleto.
Hay cuatro “etapas de pago de medicamentos”. El importe que usted paga por un medicamento de la Parte D depende de la etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. (Para obtener más información acerca de las etapas, puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura.)
La siguiente información muestra los cambios para el próximo año a las dos primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los miembros no llegan las otras dos etapas: la Etapa de vacío de cobertura o la Etapa de cobertura catastrófica. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte el Capítulo 6, las secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta.)
Cambios en la etapa de deducible
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año)
Etapa 1: Etapa de deducible anual Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Debido a que no tenemos deducible, esta etapa de pago no se aplica a usted.
Cambios en sus gastos compartidos en la etapa de cobertura inicial
Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, lea el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos de costos de desembolso directo que usted puede pagar por medicamentos cubiertos en su Evidencia de cobertura.
Etapa 2015 (este año) 2016 (próximo año) Etapa 2: Etapa de cobertura
inicial
Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.
Los costos de esta fila son para el suministro de un mes (30 días) cuando la receta se surta en una farmacia de la red que ofrezca costo compartido estándar. Para obtener información acerca de los costos: por suministros por un plazo prolongado, o por
medicamentos recetados pedidos por correo, por favor consulte el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura.
Hemos cambiado el nivel de algunos de los medicamentos en nuestra Lista de Medicamentos.
Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de Medicamentos.
El costo para un suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:
Genéricos preferidos Usted paga $0 por receta médica
Genéricos no preferidos Usted paga $15 por receta médica Marcas preferidas Usted paga $40 por receta médica Marcas no preferidas Usted paga $95 por receta médica Nivel de especialidad Usted paga el 33% del costo total
______________
Una vez que los costos totales de sus
medicamentos hayan alcanzado los $2,960, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de vacío de cobertura).
Umbral de desembolso directo por medicamentos de la Parte D, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de cobertura Catastrófica).
El costo para un suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:
Genéricos preferidos Usted paga $0 por receta médica
Genéricos no preferidos Usted paga $20 por receta médica Marcas preferidas Usted paga $40 por receta médica Marcas no preferidas Usted paga $95 por receta médica Nivel de especialidad Usted paga el 33% del costo total
______________
Una vez que los costos totales de sus
medicamentos hayan alcanzado los $3,310, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de vacío de cobertura).
Cambios en la Etapas de vacío de cobertura y de cobertura catastrófica
Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos (la Etapa de vacío de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica) son para las personas con costos de medicamentos altos. La mayoría de los miembros no llegan a la Etapa de vacío de cobertura o de Cobertura catastrófica. Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte en el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.
SECCIÓN 3 Otros Cambios
2015 (este año) 2016 (próximo año) Cambio de Administrador de
Beneficios de Farmacia (PBM) Para el año de contrato 2016, AlphaCare of New York, Inc.
incorporó un nuevo Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM) que administrará la porción de Farmacia de sus beneficios bajo AlphaCare Renew.
El PBM para 2015 PBM es MedImpact.
Encontrará su
información de contacto en el Capítulo 2 de su Evidencia de cobertura de 2015
Su PBM para 2016 será Magellan Rx.
Encontrará su
información de contacto en el Capítulo 2 de su Evidencia de cobertura de 2016.
SECCIÓN 4 Decidir qué plan elegir
Sección 4.1 Si desea permanecer en AlphaCare Renew
Para permanecer en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente ni se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como miembro de nuestro plan para el año 2016.
Sección 4.2 Si desea cambiar de plan
Esperamos que continúe como miembro el próximo año, pero si desea cambiar para 2016 siga estos pasos:
Paso 1: Conocer y comparar sus opciones
Usted puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente
O-- Puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá decidir si unirse a un plan de medicamentos de Medicare o si comprar una póliza suplementaria de Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes de Medicare, lea Medicare y usted 2016, llame a su Programa de asistencia de seguro médico estatal (ver la Sección 6), o llame a Medicare (ver la Sección 8.2).
Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visitehttp://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans.” Aquí, usted puede encontrar la información sobre los costos, la cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare.
Paso 2: Cambiar su cobertura
Para cambiar a un plan de salud de Medicare diferente, inscríbase en el nuevo plan.
Automáticamente su afiliación a AlphaCare Renew se dará de baja.
Para cambiar a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados,
inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados. Automáticamente su afiliación a AlphaCare Renew se dará de baja.
Para cambiar a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, debe:
o Enviarnos una solicitud escrita para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios para miembros si necesita obtener más información sobre la manera de hacerlo (los números de teléfono se encuentran en la Sección 8.1 de este folleto).
o – o – puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana, y solicitar que se cancele su inscripción.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 5 Fecha límite para el cambio de plan
Si usted desea cambiarse a otro plan o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1 de enero de 2016.
¿Hay otras oportunidades para hacer un cambio durante el año?
En ciertas ocasiones, también se permiten los cambios en otros momentos del año. Por ejemplo, a las personas con Medicaid, a quienes reciben “Ayuda Adicional” para pagar por sus medicamentos y a aquellos que se mueven fuera del área de servicio, se les permite realizar un cambio en otros momentos del año. Si desea más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.
Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2016 y no está conforme con la elección del plan, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2016. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de Cobertura.
SECCIÓN 6 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare
El Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En el estado de Nueva York, el SHIP se denomina Programa de Información, Asesoramiento y Asistencia en Seguros de Salud (Health Insurance Information Counseling and Assistance Program, HIICAP).
El HIICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguro ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros de salud a las personas de la comunidad que tienen Medicare.
Los asesores del HIICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender sus opciones de planes de Medicare y responder sus preguntas acerca de cambiar de planes. Usted puede llamar a HIICAP al800-701-0501. Puede conocer más acerca de HIICAP en su sitio web http://www.aging.ny.gov.
SECCIÓN 7 Programas que lo ayudarán a pagar los medicamentos recetados
Usted puede calificar para recibir ayuda para el pago de medicamentos con receta médica. A continuación detallamos los diferentes tipos de ayuda:
“Ayuda Adicional” de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir “Ayuda Adicional” para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si usted califica, Medicare pagaría hasta 75% o más de los costos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta médica, deducibles anuales y coaseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán un vacío de cobertura o multa por inscripción tardía. Muchas personas podrían calificar y no lo saben. Para saber si usted califica, llame al:
o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); O
o Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes);
Ayuda de su programa de asistencia farmacéutica del estado. El estado de Nueva York tiene un programa llamado Cobertura de Seguro Farmacéutico para personas de la Tercera Edad (Elderly Pharmaceutical Insurance Coverage, EPIC) que ayuda a las personas a pagar los medicamentos recetados basado en su necesidad financiera, edad o condición médica.
Para conocer más sobre el programa, revise su Programa de asistencia de seguro médico estatal (el nombre y números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 6 de este folleto).
Asistencia en recetas de gastos compartidos para personas con VIH/SIDA. El Programa de asistencia de medicamentos contra el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a garantizar que las personas elegibles que conviven con el VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH esenciales para salvar vidas.
Las personas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del Estado y condición de VIH, bajos ingresos según lo definido por el Estado y
condición de no asegurados o con seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayuda de costo compartido a través del Programa ADAP de Nueva York. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, por favor llame al 1-800-542-2437.
SECCIÓN 8 ¿Preguntas?
Sección 8.1 Cómo obtener ayuda de AlphaCare Renew
¿Preguntas? Estamos para ayudarlo. Sírvase llamar a Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 Solo TTY, llamar al 7-1-1. Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Las llamadas a estos números son gratuitas.
Lea su Evidencia de cobertura 2016 (contiene información sobre los beneficios y costos para el año próximo)
Esta Notificación anual de cambios le ofrece un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el 2016. Para obtener más detalles, por favor busque AlphaCare Renew en la Evidencia de Cobertura 2016. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de sus beneficios del plan. Explica sus derechos y las normas que debe cumplir para obtener los cuidados médicos que están cubiertos y sus medicamentos con receta médica. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.
Visite nuestro sitio web
También puede visitar nuestro sitio web enwww.alphacare.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de Proveedores) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de Medicamentos/Formulario).
Sección 8.2 Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio web de Medicare
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre los costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud de Medicare. Encontrará información sobre los planes disponibles en su área al usar el Buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para acceder a la información acerca de los planes, vaya ahttp://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans”).
Lea Medicare y usted 2016
Puede leer el Manual Medicare y usted 2016. Este manual se envía por correo a las personas que tienen Medicare todos los años en otoño. Este incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare.
Si no tiene una copia de este folleto, lo puede encontrar en el sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
ALPHACARE 855-652-5742 alphacare.com
2016
Evidencia
De Cobertura
AlphaCare Renew (HMO)
H9122__SPANOCEOCMAPDD090115
1 de enero – 31 de diciembre de 2016
Evidencia de cobertura:
Sus servicios y beneficios para la salud de Medicare, y la cobertura de medicamentos con receta como miembro de AlphaCare Renew (HMO)
Este folleto le brinda los detalles de su atención médica de Medicare y de la cobertura de medicamentos recetados entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016. Le explica cómo obtener cobertura para los servicios de atención médica y medicamentos recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.Este plan, AlphaCare Renew, es ofrecido por AlphaCare of New York, Inc. Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro” se refiere a AlphaCare of New York, Inc. Los términos “plan” o “nuestro plan,” se refieren a AlphaCare Renew.
AlphaCare of New York Inc. es un plan HMO con un contrato de Medicare. La inscripción en AlphaCare of New York Inc. depende de la renovación del contrato.
Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por favor comuníquese con nuestro número de Servicios para miembros al 1(855)-652-5742 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los Servicios para miembros también ofrecen servicios gratuitos de interpretación para personas que no hablan inglés.
Esta información está disponible, gratuitamente, en otros idiomas. Llame a nuestro
Departamento de Atención al Cliente al 855-652-5742. Los usuarios de TTY deben llamar al:
711. (Las llamadas a estos números son gratuitas). Horario de Atención: Domingo – Sábado, 8 AM – 8 PM.
También podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande o en otros formatos alternativos si lo necesita.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017.
H9122__SPANOCEOCMAPDD090115
Evidencia de cobertura 2016 Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es solo su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.
Capítulo 1. Introducción como miembro ... 6 Explica lo que significa estar en un plan de salud de Medicare y cómo
utilizar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de miembro del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado.
Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes ...19 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (AlphaCare Renew) y con otras organizaciones, incluidas Medicare, el Programa de Asistencia para Seguros de Salud Estatal (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), la Organización de mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro de salud estatal para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board).
Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos ...39 Explica las cosas importantes que debe saber acerca de cómo obtener su
atención médica como miembro de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (qué está cubierto y qué paga
usted)...55 Le proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están
cubiertos y no cubiertos para usted como miembro de nuestro plan. Explica la cantidad que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.
Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ...91 Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte D. Le indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan para saber qué medicamentos están cubiertos. Le indica qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de
restricciones que aplican para su cobertura para ciertos medicamentos.
Explica dónde surtir sus recetas. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.
Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la
Parte D ...116 Le informa acerca de las tres fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de cobertura inicial, Etapa de vacío de cobertura, Etapa de cobertura catastrófica) y cómo estas etapas afectan lo que paga por sus medicamentos.
Explica los cinco niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted debe pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios o medicamentos cubiertos ...140 Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos.
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades ...149 Explica los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.
Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)...162 Le indica paso a paso lo que debe hacer si tiene problemas o preocupaciones como miembro de nuestro plan.
Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, si usted experimenta problemas para obtener la atención médica o los medicamentos recetados que cree que están cubiertos por nuestro plan.
Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas o restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y solicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria y ciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto.
Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, los tiempos de espera, el servicio al cliente y otras inquietudes.
Capítulo 10. Finalizar su membresía del plan ...222 Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a finalizar su membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ...231 Incluye notificaciones sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de términos importantes...234 Explica los términos clave usados en este folleto
CAPÍTULO 1
Introducción como miembro
Capítulo 1. Introducción como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ...7 Sección 1.1 Usted está afiliado a AlphaCare Renew, que es un HMO de Medicare... 7 Sección 1.22 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de Cobertura? ... 7 Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ... 7 SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?...8 Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad ... 8 Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?... 8 Sección 2.3. A continuación se detalla el área de servicio del plan AlphaCare Renew ... 8 SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ...9
Sección 3.1 Su tarjeta de miembro de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos recetados cubiertos... 9 Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores en la
red del plan ... 10 Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red de
servicios... 10 Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) ... 11 Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”):
Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos
recetados de la Parte D ... 11 SECCIÓN 4 Su prima mensual de AlphaCare Renew...12 Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ... 12 Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras
que usted puede pagar su multa... 13 Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? ... 14 SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan...15 Sección 5.1 Cómo hacer para garantizar que tengamos información exacta sobre usted. 15 SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de
salud...16 Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida ... 16 SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?...16 Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?... 16
SECCIÓN 1 Introducción
Sección 1.1 Usted está afiliado a AlphaCare Renew, que es un HMO de Medicare
Usted tiene cobertura de Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicinas recetadas de Medicare a través de nuestro plan, AlphaCare Renew.
Existen distintos tipos de planes de salud de Medicare. AlphaCare Renew es un Plan Medicare Advantage HMO (HMO significa organización para la organización de mantenimiento de la salud) aprobado por Medicare y administrado por una compañía privada.
Sección 1.22 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto de Evidencia de Cobertura le indica cómo obtener su atención médica y sus medicamentos recetados cubiertos de Medicare a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como miembro del plan.
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos y a los medicamentos recetados que tiene a su disposición como afiliado de AlphaCare Renew.
Es importante que usted conozca cuáles son las reglas del plan y qué servicios están disponibles para usted. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de Cobertura.
Si está confundido o tiene inquietudes, o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con el Servicios para miembros de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto).
Sección 1.3 Información legal sobre la Evidencia de cobertura Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de cobertura es parte de nuestro contrato con usted acerca de cómo AlphaCare Renew cubre sus necesidades médicas. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) y cualquier notificación que le enviemos acerca de los cambios en su cobertura o las condiciones que pueden afectar su cobertura. Estas notificaciones, en ocasiones, se denominan “cláusulas” o “enmiendas”.
El contrato es válido durante los meses que esté inscrito en AlphaCare Renew entre el 1 de enero del 2016 y 31 de diciembre del 2016.
Cada año calendario, Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y los beneficios de AlphaCare Renew después del
31 de diciembre de 2016. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan, u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2016.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año.
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar a AlphaCare Renew todos los años. Usted puede continuar recibiendo cobertura de Medicare como miembro de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y Medicare renueve su aprobación del plan.
SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser miembro del plan?
Sección 2.1 Requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para ser miembro de nuestro plan, siempre que:
Usted tiene tanto la Parte A como la Parte B de Medicare (la Sección 2.2 le indica acerca de la Parte A y la Parte B de Medicare)
-- y -- vive en nuestra área de cobertura geográfica (la Sección 2.3 a continuación describe nuestra área de servicio)
-- y -- no tiene Enfermedad Renal en Etapa Terminal (End-Stage Renal Disease, ESRD), con ciertas excepciones, como si desarrolla ESRD cuando ya es miembro de un plan que ofrecemos o si ya era miembro de un plan diferente que caducó.
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez para Medicare, recibió información acerca de qué servicios están cubiertos por la Parte A de Medicare y la Parte B de Medicare. Recuerde:
La Parte A de Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionados por hospitales (para pacientes internados, centros de enfermería especializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).
La Parte B de Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (como servicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos (como
equipamiento médico duradero y suministros).
Sección 2.3. A continuación se detalla el área de servicio del plan AlphaCare Renew
Si bien Medicare es un programa federal, AlphaCare Renew sólo está disponible para las personas que viven en nuestra área de servicio. Para continuar siendo miembro de nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de Nueva York: Bronx, Kings, Nueva York, Queens
Si planea mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con el Servicios para miembros (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal.
Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?
Sección 3.1 Su tarjeta de miembro de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos recetados cubiertos Mientras sea miembro de nuestro plan, debe utilizar su tarjeta de miembro de nuestro plan cada vez que reciba cualquier servicio médico que esté cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de miembro, para que la conozca:
Mientras sea miembro de nuestro plan usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de un centro de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.
El motivo por el cual esto resulta tan importante es el siguiente: Si usted recibe cuidados médicos que están cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de nuestra tarjeta de miembro de AlphaCare Renew mientras es miembro del plan, tal vez deba pagar usted mismo el costo completo.
En caso de daño, pérdida o robo de la tarjeta de identificación del plan, llame a Servicios para miembros de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía para todos los proveedores en la red del plan
El Directorio de Proveedores enumera nuestros proveedores de la red y proveedores de equipo médico duradero.
¿Qué significa “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago total. Hemos coordinado con estos proveedores para que brinden los servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe estar informado sobre los proveedores que forman parte de nuestra red?
Es importante estar informado sobre qué proveedores forman parte de nuestra red dado que, con ciertas excepciones, mientras usted es miembro de nuestro plan, debe usar los proveedores de la red para recibir su atención y cuidados médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, los servicios de necesidad urgente cuando la red no esté disponible (generalmente, cuando usted se encuentre fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en los que AlphaCare Renew autorice el uso de proveedores que no pertenecen a la red. Consulte el Capítulo 3 (Uso de la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica acerca de la cobertura en caso de emergencia, fuera de la red y fuera del área.
Si usted no tiene la copia del Directorio de Proveedores, puede solicitar una copia a Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios para miembros. También puede consultar el Directorio de Proveedoresen www.alphacare.com, o descargarlo de este sitio web. Tanto los Servicios para miembros como el sitio web pueden ofrecerle la información más reciente sobre los cambios relacionados con los proveedores de la red.
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía para las farmacias de nuestra red de servicios
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Las farmacias de la red son todas las farmacias que han acordado surtir medicamentos cubiertos para los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe estar informado sobre las farmacias de la red?
Puede usar el Directorio de Farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Hay cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año. Incluimos una copia de nuestro directorio de farmacias en la envoltura con este folleto. En nuestro sitio web enwww.alphacare.com se encuentra una versión actualizada del Directorio de Farmacias. También puede llamar a Servicios para miembros para obtener información actualizada de proveedores o para solicitar que le enviemos un directorio de farmacias. Por favor revise el Directorio de Farmacias de 2015 para ver qué farmacias están en nuestra red de servicios.
Sección 3.4 La lista de medicamentos cubiertos del plan (Formulario) El plan tiene una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). La denominamos “Lista de Medicamentos”, para abreviar. Le indica cuáles medicamentos recetados de Parte D están cubiertos por la Parte D de beneficios que se incluye en AlphaCare Renew. Los medicamentos en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos.
La lista debe cumplir con los requisitos que establece Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos de AlphaCare Renew.
La Lista de Medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.
Le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. La Lista de Medicamentos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que se utilizan comúnmente por nuestros miembros. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio web o comunicarse con Servicios para
miembros para averiguar si está cubierto. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.alphacare.com)o llamar a Servicios para miembros (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto).
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos hechos por sus medicamentos recetados de la Parte D
Cuando use sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, le enviaremos un informe resumido que lo ayudará a comprender los pagos realizados por sus medicamentos recetados de la Parte D y hacer un seguimiento de dichos pagos. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).
La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que ha gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de
Beneficios de la Parte D y sobre cómo puede ayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.
También, si lo solicita, puede obtener un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D.
Para obtener una copia, por favor comuníquese con Servicios para miembros (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 4 Su prima mensual de AlphaCare Renew
Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?Usted no paga por separado una prima mensual del plan para AlphaCare Renew. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare (a menos que Medicaid u otro tercero paguen su prima de la Parte B por usted).
En algunos casos, la prima de su plan podría costar más
En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el monto incluido anteriormente en la Sección 4.1. Esta situación se describe a continuación.
Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se
inscribieron en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasaron a ser elegibles por primera vez o porque transcurrieron 63 días consecutivos o más sin que tuvieran una cobertura de medicamentos recetados “acreditable”. (“Acreditable” significa que se espera que la cobertura pague, en promedio y como mínimo, tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta médica de Medicare). Para estos miembros, se agrega la multa por inscripción tardía a la prima mensual del plan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa por inscripción tardía.
o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, la cantidad de su multa depende del tiempo que esperó antes de inscribirse en la cobertura de medicamentos o la cantidad de meses en los que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a ser elegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.
o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele su inscripción en el plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas mensuales de Medicare
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Como se explica en la Sección 2 anteriormente, para poder ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare. Por esa razón, algunos miembros del plan (aquellos que no son elegibles para la Parte A sin prima) pagan una prima para la Parte A de Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima para la Parte B de Medicare.
Debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare para continuar siendo miembro del plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como montos de ajuste mensual relacionados con ingresos, también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son superiores a $85,000 por una persona (o personas casadas que presentan su declaración por separado) o superiores a $170,000 para parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) por la cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar la cantidad adicional y no la paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará una carta informándole cuál será el monto adicional.
Si desea obtener más información acerca de las primas de la Parte D en base al ingreso, consulte el Capítulo 6, Sección 11, de este folleto. También puede visitar el sitio web http://www.medicare.gov o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2016 brinda información sobre las primas de Medicare en la sección denominada “Costos de Medicare para 2016”. Esto le explica cómo las primas de la Parte B y Parte D de Medicare son diferentes para las personas con ingresos diferentes. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de Medicare y Usted cada año en otoño. Las personas nuevas en Medicare lo reciben en el término de un mes después del ingreso. También puede descargar una copia de Medicare y Usted 2016 del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2 Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay varias maneras que usted puede pagar su multa
Si paga una multa por inscripción tardía de la Parte D, hay tres maneras en que usted puede pagar su multa. Ustedpuede enviar un cheque a AlphaCare, dejar un cheque en persona o hacer que la multa por inscripción tardíase descuente de su cheque mensual del Seguro Social.
Si decide cambiar la manera en que paga su multa por afiliación tardía, la entrada en vigencia de su nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses. Mientras procesamos su pedido de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos puntualmente su multa mensual por afiliación tardía.
Opción 1: Usted puede pagar con cheque
Durante el primer mes de su inscripción recibirá una carta con el monto de su multa por inscripción tardía. Usted tiene la opción de pagar su multa por inscripción tardía de forma mensual o pagarla por adelantado con la anticipación que desee. AlphaCare no le enviará un recordatorio mensual de pago por su multa por inscripción tardía. Si tiene alguna duda acerca de sus pagos, sírvase comunicarse con Servicios para miembros (Los números de teléfono se
encuentran en la contraportada de este folleto.) Por favor envíe por correo o deje los cheques pagaderos a AlphaCare of New York a la orden de:
AlphaCare of New York 335 Adam’s Street Suite 2600
Brooklyn, NY 11201
Opción 2:Puede deducir su multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social
Puede deducir su multa por inscripción tardía de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta manera, comuníquese con Servicios para miembros. Estaremos encantados de ayudarlo a configurar esta opción. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).
Qué debe hacer si tiene problemas para pagar la multa de inscripción tardía El pago de su multa por inscripción tardía debe realizarse en nuestras oficinas antes del último día del mes calendario.
Si tiene problemas para pagar su multa por inscripción tardía de forma puntual, comuníquese con Servicio para miembros para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar la multa. (Los números de teléfono de Servicios para miembros están impresos en la contraportada de este folleto).
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?
No. No tenemos autorización para iniciar el cobro de una prima mensual del plan durante el año.
Sin embargo, en algunos casos, usted podría necesitar empezar a pagar o dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (La multa por inscripción tardía podría corresponder si usted tuvo un período de 63 días consecutivos o más sin cobertura “acreditable” de medicamentos con receta.) Esto podría suceder si pasa a ser elegible para el programa de “Ayuda Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa “Ayuda Adicional” durante el año:
Si actualmente paga la multa por inscripción tardía y se vuelve elegible para “Ayuda adicional” durante el año, usted debería poder dejar de pagar su multa.
Si alguna vez le pierde “Ayuda adicional”, usted debe mantener su cobertura de la Parte D, o podría estar sujeto a una multa por inscripción tardía.
Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda Adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.
SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de miembro del plan
Sección 5.1 Cómo hacer para garantizar que tengamos información exactasobre usted
Su registro de miembro contiene información de su formulario de inscripción, que incluye su número de teléfono y dirección. Muestra la cobertura específica de su plan, incluyendo su médico de atención primaria.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red usan su registro de miembro para saber qué servicios y medicamentos incluye su cobertura y los montos de costo compartido para usted. Entonces, es muy importante que nos ayude a mantener actualizada su información.
Infórmenos acerca de estos cambios:
Cambios en su nombre, su dirección o su número de teléfono.
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga (como su empleador, el empleador de su cónyuge, una Compensación para el Empleado por accidentes laborales [Worker’s Comp.] o Medicaid).
Si tiene un seguro de responsabilidad civil, por ejemplo, por un accidente automovilístico.
Si le han internado en un centro de cuidados médicos no especializados.
Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuera de la red
Si la persona designada responsable (como un cuidador) cambia
Si está participando en un estudio de investigación clínica.
Si cualquiera de estos datos cambia, sírvase llamar a Servicios para miembros para informarnos sobre los cambios (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).
También es importante comunicarse con el Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.
Podremos comunicarnos con usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico que tenga
Medicare requiere que recopilemos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que tenga. Esto se debe a que debemos coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios de nuestro plan. (Para obtener más información acerca de cómo funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 en este capítulo).
Una vez por año nos comunicaremos con usted acerca de cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos que conozcamos. Le pediremos que verifique que usted está cubierto por este seguro o si debemos actualizar nuestros registros. Si está correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta o si usted tiene otra cobertura que no está listada, sírvase llamar a Servicios para miembros (los números telefónicos se encuentran en la contraportada de este folleto).
SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información personal de salud
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida
Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal, según lo que requieren estas leyes.
Para obtener más información acerca de cómo protegemos su información de salud personal, consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando tiene otro seguro (como un plan de salud de grupo de su empleador), hay normas establecidas por Medicare que deciden si nuestro plan u otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se denomina el “pagador principal” y paga hasta los límites de su cobertura. El que paga segundo, que se denomina el “pagador secundario”, paga únicamente si hay costos no cubiertos por la cobertura principal. Es posible que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.
Estas normas se aplican para un plan de salud de grupo de empleador o de sindicato:
Si tiene cobertura para jubilados, Medicare paga primero.
Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador, y de si tiene Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD):
o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o un miembro de su familia está todavía trabajando, el plan de salud grupal paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados.
