Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática

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Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG, Bronfort G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2006, Número 4

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2

ANTECEDENTES...2

OBJETIVOS...3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5

CALIDAD METODOLÓGICA...6

RESULTADOS...6

DISCUSIÓN...9

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...10

AGRADECIMIENTOS...11

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...11

FUENTES DE FINANCIACIÓN...11

REFERENCIAS...11

TABLAS...13

Characteristics of included studies...13

Characteristics of excluded studies...28

Table 01 Methodological quality assessment criteria (van Tulder 2003)...28

Table 02 Clinical Relevance...29

Table 03 MEDLINE Search Stragety...30

CARÁTULA...30

RESUMEN DEL METANÁLISIS...31

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...35

01 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento...35

01 Intensidad del dolor...35

02 Función ...36

03 Ausencia al trabajo...36

04 Discapacidad...37

07 Efecto general percibido...37

02 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus fisioterapia...38

02 Global...38

03 Dolor lumbar con/sin irradiación, fisioterapia con tracción versus fisioterapia sin tracción...38

01 Mejoría general...38

02 Dolor ...39

03 Función ...39

04 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus ejercicio...40

01 Dolor ...40

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02 Global...40

05 Dolor lumbar con/sin irradiación, dos tipos de tracción...41

01 Autotracción versus tracción mecánica...41

02 Tracción estática versus intermitente...41

06 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento interferencial...42

01 Función ...42

02 Dolor ...42

07 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción versus tratamiento inefectivo (SWD subtérmico; reposo en cama y analgésicos)...43

08 Dolor lumbar con/sin radiación, tracción subacuática versus masaje subacuático...43

01 Dolor ...43

09 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus balneoterapia...44

01 Dolor ...44

10 Dolor lumbar con/sin irradiación, tracción subacuática versus ningún tratamiento...44

01 Dolor ...44

11 Dolor lumbar con radiación, tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento...45

01 Dolor ...45

04 RTW...46

05 Mejoría del dolor lumbar después del tratamiento...46

06 Mejoría de los dolores de la pierna después del tratamiento...46

07 Número de pacientes sin dolor...47

12 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus fisioterapia...47

13 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus ejercicio...48

02 Dolor ...48

03 RTW...49

04 Función ...49

15 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus manipulación...49

02 Dolor ...50

03 RTW...50

16 Dolor lumbar con irradiación, tracción versus corsé, infrarrojo...50

02 Dolor ...51

03 RTW...51

04 Dolor ...51

17 Dolor lumbar con irradiación, autotracción versus tracción manual...52

01 Dolor ...52

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Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG, Bronfort G

Esta revisión debería citarse como:

Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SEI, de Vet HCW, van der Heijden GJMG, Bronfort G. Tracción para el dolor lumbar con o sin ciática (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Fecha de la modificación significativa más reciente: 03 de agosto de 2005

R E S U M E N Antecedentes

Se usan diversos tipos de tracción para el tratamiento del dolor lumbar, a menudo combinados con otros tratamientos.

Objetivos

Determinar la efectividad de la tracción lumbar para el tratamiento del dolor lumbar.

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda en la Cochrane Library 2004, Número 4, en MEDLINE, EMBASE y CINAHL hasta noviembre de 2004, en las referencias de las revisiones pertinentes, y en los archivos personales de los autores.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaron cualquier tipo de tracción para el tratamiento del dolor lumbar no específico con o sin ciática, agudo (menos de 4 semanas de duración), subagudo (4 a 12 semanas) o crónico (más de 12 semanas).

Recopilación y análisis de datos

La selección de los estudios, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos fue realizada de forma independiente por grupos de dos revisores. Como los estudios disponibles no proporcionaron datos suficientes para realizar un análisis estadístico agrupado, se realizó un análisis cualitativo.

Resultados principales

Se incluyeron en la revisión 24 ECA, con 2 177 pacientes (1 016 recibieron tracción). Cinco ensayos fueron considerados como de alta calidad.

Hay pruebas sólidas de que no existe diferencia alguna significativa en los resultados a corto o a largo plazo entre la tracción intermitente o continua y el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos en los pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática.

Hay pruebas moderadas de que

• la autotracción es más efectiva

• y de que otras formas de tracción no son más efectivas

que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento en los pacientes con dolor lumbar y ciática de duración mixta.

Hay pruebas limitadas de que

• no hay diferencia significativa en las medidas de resultado entre un programa estándar de fisioterapia con tracción continua y el mismo programa sin tracción, en grupos de pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática

• y de que la autotracción por sí misma es más efectiva que un programa de fisioterapia, que incluye tracción Tru-Trac en pacientes con dolor lumbar y ciática de duración mixta.

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Hay pruebas contradictorias sobre la efectividad a corto plazo de la tracción continua o intermitente comparada con placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos, para la atención de los pacientes con dolor lumbar crónico o dolor lumbar con ciática de duración mixta.

Conclusiones de los autores

Las pruebas indican que la tracción probablemente no sea efectiva.

La tracción, continua o intermitente, no fue más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo que el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos en los pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática.

Aunque los ensayos que estudiaron pacientes con ciática tuvieron limitaciones metodológicas y resultados inconsistentes, hubo pruebas moderadas de que la autotracción fue más efectiva que la tracción mecánica para la mejoría general en esta población.

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R E S U M E N E N T É R M I N O S S E N C I L L O S Las pruebas indican que la tracción probablemente no sea efectiva.

Para los pacientes con dolor lumbar de cualquier duración, con o sin ciática, continua o intermitente, la tracción sola, por sí misma no fue más efectiva que el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos, para mejorar el dolor, la función o el absentismo laboral.

En los estudios que examinaron sólo pacientes con ciática, las pruebas sobre si la tracción continua o intermitente fue más efectiva que el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos para mejorar el dolor y la función fueron inconsistentes. Hubo pruebas moderadas de que la autotracción fue más efectiva que la tracción mecánica para la mejoría general en la misma población.

Esta revisión incluyó 24 ECA y 2 177 pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico, con o sin ciática. La tracción se comparó con placebo, tratamiento simulado, con ningún tratamiento o con otros tratamientos. Se examinaron diferentes tipos de tracción, solos o como parte de un programa múltiple de tratamiento.

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A N T E C E D E N T E S

El dolor lumbar es un problema de salud importante en la población de los países industrializados occidentales y es una importante causa de gastos médicos, absentismo y discapacidad (van Tulder 1995). Aunque el dolor lumbar generalmente es una enfermedad autolimitante y benigna, que tiende a mejorar espontáneamente con el tiempo, existe una gran variedad de intervenciones terapéuticas disponibles para el tratamiento del mismo (van Tulder 1997b). La ciática puede ser debida a irritación o compresión de las raíces nerviosas de la región inferior de la columna vertebral. Más frecuentemente, la ciática es causada cuando la raíz nerviosa L5 o S1 de la región inferior de la columna vertebral se irrita por una hernia discal. La enfermedad degenerativa del disco puede irritar la raíz nerviosa y causar ciática; también puede hacerlo la compresión mecánica del nervio ciático, como la espondilolistesis, la estenosis espinal, o la artritis de la columna. Para esta revisión, se definió la ciática como un dolor irradiado hacia la parte inferior de la (s) pierna (s) en el trayecto del nervio ciático (que está relacionado generalmente con la presión mecánica y/o la inflamación de raíces nerviosas en la región lumbosacra) (Bigos 1994).

Uno de los tratamientos del dolor lumbar y la ciática es la tracción, que es utilizada con relativa frecuencia en

Norteamérica (p.ej. hasta 30% de los pacientes con dolor lumbar agudo y ciática en Ontario, Canadá) (Li 2001) y en menor grado en el Reino Unido, Irlanda y los Países Bajos (Harte 2005). La tracción a menudo es administrada en combinación con otras modalidades de tratamiento. (Harte 2005). Las técnicas de tracción más frecuentemente usadas son la tracción mecánica o motorizada (en la que la tracción la ejerce una polea motorizada), la tracción manual (en la que la tracción la ejerce el terapeuta, usando su peso corporal para alterar la fuerza y dirección de la tracción) y la autotracción (en la que el paciente controla las fuerzas de tracción al agarrar y tirar barras en la cabeza de la mesa de tracción). Hay también formas de uso menos frecuente, como la subacuática (en la que el paciente es fijado perpendicularmente en un tanque profundo, una barra se coloca bajo los brazos y se aplica tracción), la tracción gravitacional (p.ej. tracción de reposo en cama, en la que la persona se fija a una mesa o cama inclinada y la fuerza se ejerce por sus propias extremidades inferiores) y más recientemente, una forma en la cual la tecnología de computación (VAX-D) participa en la aplicación de la tensión en ciclos continuos.

La tracción lumbar emplea un arnés (con cintas de velcro) que se coloca alrededor de la parrilla costal inferior y alrededor de la cresta ilíaca. La duración y el nivel de la fuerza ejercida a través de este arnés pueden ser aplicadas de forma continua o

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intermitente. Sólo en la tracción motorizada se puede estandarizar la fuerza de tracción. Con las otras técnicas, el peso corporal total y la fuerza del paciente o del terapeuta determinan la fuerza que se ejerce. En la aplicación de la fuerza de tracción deben ser consideradas las fuerzas contrarias como la tensión muscular lumbar, la tensión de la piel en la región lumbar y la presión abdominal, que dependen de la constitución física del paciente. Si el paciente está echado en la mesa de tracción, la fricción del cuerpo con la mesa o la cama proporciona la principal fuerza contraria durante la tracción.

No está claro el mecanismo exacto por el cual la tracción puede ser efectiva. Se ha sugerido que el estiramiento de la columna vertebral, que reduce la lordosis y aumenta el espacio intervertebral, inhibe los impulsos nociceptivos, mejora la movilidad, reduce el estrés mecánico, el espasmo muscular o la compresión de las raíces nerviosas espinales (debida a osteofitos), libera la luxación de un disco o de la cápsula de la articulación zigoapofisial y las adherencias alrededor de la articulación zigoapofisial y del anillo fibroso. Hasta el presente, los mecanismos propuestos no han sido apoyados por suficiente información empírica.

Un fundamento más reciente, adaptado a la investigación neurofisiológica disponible, sugiere que la estimulación de los receptores propioceptivos de los ligamentos vertebrales y de los músculos monosegmentales puede modificar y detener lo que se conceptualiza como una "disfunción". La disfunción es un trastorno relativamente generalizado que incluye los centros cerebrales superiores, así como las estructuras periféricas del control postural. La disfunción incluye el automantenimiento de los patrones de reflejo neuromuscular que provocan el dolor.

Con relación a los beneficios de la tracción, este plantemiento incluye el impacto ("shocking") de los centros superiores disfuncionales, por medio de la retransmisión central de la información propioceptiva "no fisiológica", y por lo tanto el

"reajuste" de la disfunción (Blomberg 2005). Hasta el presente, los mecanismos propuestos no han sido apoyados por suficiente información empírica.

Poco se conoce sobre los efectos adversos de la tracción. Sólo se cuenta con unos pocos informes de casos que sugieren que hay algún peligro de daño nervioso por la tracción pesada, es decir, con fuerzas de tracción lumbar que exceden el 50% del total del peso corporal. Otros riesgos de la tracción lumbar descritos son las limitaciones respiratorias debidas al arnés de tracción o el aumento de la presión arterial durante la tracción en posición invertida.

Existe cierto debate sobre el efecto de la tracción con fuerzas pequeñas. Beurskens (Beurskens 1997) plantea que se requiere una cierta cantidad de fuerza para lograr la separación de las vértebras y ensanchar el espacio intervertebral, y que las fuerzas inferiores al 20% del peso corporal constituyen una tracción placebo (tratamiento simulado o de dosis baja). Otros (Harte 2003; Krause 2000) plantea que todavía puede esperarse que estas fuerzas puedan producir resultados positivos, ya que aun

las fuerzas de tracción bajas pueden producir separación intervertebral, al aplanar la lordosis lumbar y relajar los músculos espinales.

Anteriormente se realizó una revisión sistemática de la efectividad de la tracción para el dolor de la espalda y el cuello (van der Heijden 95a), con una búsqueda bibliográfica que concluyó en las publicaciones de 1992. La razón de la presente revisión es actualizar esa revisión, ya que se han publicado varios estudios nuevos.

O B J E T I VO S

El objetivo de esta revisión sistemática fue determinar la efectividad de la tracción en pacientes con dolor lumbar con o sin ciática.

C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N

Tipos de estudios

Solamente se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA).

Se excluyeron los ensayos clínicos controlados no aleatorios, por ejemplo los estudios controlados del tipo antes y después (before and after studies). No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Tipos de participantes

Se incluyeron ECA con los siguientes tipos de sujetos: hombres o mujeres de 18 años o más, tratados por dolor lumbar, con o sin ciática, en la fase aguda, subaguda o crónica. Se excluyeron los estudios con pacientes que presentaban dolor lumbar específico debido a tumor, metástasis, fractura, inflamación, osteoporosis, y artritis reumatoide.

Tipos de intervención

Se incluyeron los ECA que usaron cualquier tipo de tracción, como la mecánica, la manual (tracción inespecífica o segmentaria), la autotracción, la tracción subacuática, la tracción en reposo en cama, la tracción continua y la intermitente. Se permitió el tratamiento adicional, siempre que la tracción fuera el contraste principal entre los grupos de intervención. Se incluyeron estudios con cualquier tipo de grupo control, es decir, los que usaron placebo, tratamiento simulado, ningún tratamiento u otros tratamientos.

Tipos de medidas de resultado

Las cuatro medidas de resultado primarias consideradas como los más importantes fueron el dolor (medido por ejemplo con la Visual Analog Scale) (VAS) (escala analógica visual) o con la Numerical Rating Scale (NRS) (escala de rangos numéricos), una medida global (por ejemplo, mejoría global, proporción de pacientes recuperados, mejoría subjetiva de los síntomas), el estado funcional específico al dolor lumbar (medido por ejemplo por el Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ)

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(cuestionario de discapacidad de Roland y Morris) o el Oswestry Disability Questionnaire (ODQ) (cuestionario de discapacidad de Oswestry), y el retorno al trabajo (medido, por ejemplo, por el estado al volver al trabajo o por los días perdidos de trabajar).

Se consideraron también los efectos secundarios informados.

E S T R AT E G I A D E BÚ S QU E DA PA R A L A I D E N T I F I C AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Se usaron los resultados de la búsqueda bibliográfica que se había realizado en la revisión sistemática anterior y se incluyeron estudios hasta 1992 (van der Heijden 95a), la actualidad mediante:

A) cribaje (screening) de la Cochrane Library 2004, Número 4;

B) una búsqueda electrónica en MEDLINE, EMBASE y las bases de datos de CINAHL desde 1992 a junio de 2002;

C) una búsqueda realizada por el grupo de publicación de la British Medical Journal, que incluye la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y, ocasionalmente, otras bases de datos electrónicas (www.clinicalevidence.com/ceweb/acerca de/put_together.jsp; realizada en julio de 2005) hasta noviembre de 2004.

También se utilizaron los siguientes métodos:

D) el cribaje (screening) de las referencias bibliográficas de las revisiones pertinentes y de los ECA identificados;

E) contacto con el coordinador del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group) en mayo de 2004;

F) el cribaje (screening) de las referencias en archivos personales de los autores de la revisión.

M É TO D O S D E L A R E V I S I Ó N

Los métodos usados en esta revisión siguieron las guías actualizadas del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de la Columna) (Cochrane Back Review Group) (van Tulder 2003).

Study Selection

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para ser incluidos en la revisión sistemática a partir del título, el resumen y las palabras clave. También los mismos dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios de selección a los estudios que fueron recuperados en la búsqueda bibliográfica. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos sobre la selección e inclusión de los ECA. Se podía consultar a un tercer revisor en caso de que persistiera el desacuerdo, aunque esto no fue necesario.

Evaluación de la calidad metodológica

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ECA. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor para resolver los desacuerdos persistentes. La evaluación de la calidad no fue cegada con respecto a los autores, la

institución y la revista, porque los autores de la revisión son expertos en el campo de la investigación del dolor lumbar y están familiarizados con la bibliografía.

Una versión modificada de la lista de criterios de la revisión sistemática anterior (van der Heijden 95a) se usó para evaluar la calidad metodológica de los ECA. Comparada con la lista de criterios original, se incluyeron sólo los ítems que reflejaban la validez interna de los ECA y se asignó igual peso a todos.

Los 11 criterios de validez y su operacionalización se presentan en Tabla 01. Cada ítem se calificó como positivo, negativo o incierto.

Se realizó una prueba piloto de la evaluación de la calidad en dos ECA del tema del dolor lumbar. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos, y se contaba con un tercer revisor para consultas si persistía el desacuerdo. Si el artículo no contenía la información requerida para la calificación de un ítem específico, éste se calificó como "poco claro". No se estableció contacto con los autores para solicitar información adicional, porque la mitad de los ensayos habían sido publicados hace más de 15 años.

Extracción de los datos

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos mediante un formulario estandarizado que consideraba la población estudiada (tipo y duración del dolor lumbar), las intervenciones (tipo, intensidad y frecuencia de las intervenciones índice y de referencias) y las medidas de resultado primarias. Se utilizó un método de consenso para resolver los desacuerdos y se consultó a un tercer revisor para resolver los desacuerdos persistentes. La extracción de los datos no fue cegada por las razones anteriormente mencionadas.

Análisis

Se había planificado realizar un análisis cuantitativo, pero la mayoría de los estudios no proporcionó datos suficientes que permitieran realizar un análisis estadístico agrupado - p.ej., algunos ensayos informaron la media de las puntuaciones pero no la desviación estándar, otros informaron la mediana y el rango intercuartiles; algunos ensayos informaron sólo las medias de las puntuaciones obtenidas después de la intervención y otros las medias con relación al cambio; algunos no informaron datos numéricos en absoluto. Por consiguiente, se realizó un análisis cualitativo (niveles de evidencia). En este análisis, se usó un sistema de clasificación de los niveles de las pruebas para resumir los resultados de los estudios en términos de la solidez de las pruebas científicas. El sistema de calificación consiste en cinco niveles de pruebas científicas basadas en la calidad y en las medidas de resultado de los estudios:

1) Sólida - hallazgos consistentes en múltiples ECA de alta calidad

2) Moderada - hallazgos consistentes en múltiples ECA de baja calidad o en uno de alta calidad

3) Limitada - pruebas provenientes de sólo un ECA de baja calidad

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4) Contradictoria - hallazgos inconsistentes provenientes de múltiples ECA

5) Sin pruebas - ningún ECA.

Se definieron los estudios de alta calidad como aquellos ECA que cumplieron 6 o más de los 11 criterios de validez. Se realizó un análisis de sensibilidad en el que se consideró 5 como el punto de corte. Se realizó un segundo análisis de sensibilidad, en el que la mitad de los ítems que habían sido calificados como

"poco claro" en cada ensayo se incluyeron como "positivo".

Las comparaciones predefinidas fueron:

a) diferentes tipos de intervención (tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento; tracción versus otros tratamientos);

b) diferentes patrones de síntomas en los sujetos (pacientes con dolor lumbar y ciática; poblaciones mixtas de pacientes con dolor lumbar, con o sin ciática);

c) diferentes tipos de tracción (autotracción versus tracción mecánica; autotracción versus tracción manual).

Como la mayoría de los estudios incluía una combinación de pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, estos grupos no se separaron en los análisis, a diferencia de algunos estudios que incluyeron sólo pacientes con dolor lumbar crónico.

Se categorizaron los estudios en los que se incluyeron pacientes

"con ciática", si más de dos tercios de los pacientes se describieron como portadores de ciática (esto puede o no incluir aquellos con síntomas de tipo radicular) o si hubo un análisis particular de las medidas de resultado de los pacientes con ciática.

El análisis de la importancia clínica de cada estudio también fue realizado de forma independiente por dos autores de la revisión. Sin el uso de un umbral predefinido arbitrario, los estudios se analizaron en base a sí: los pacientes se describieron con suficientes detalles que permitieran a los profesionales decidir si eran comparables a los de sus consultorios; las intervenciones y los ámbitos del tratamiento estaban lo suficientemente bien descritos para que los profesionales pudieran proporcionar el mismo tratamiento a sus pacientes; se midieron e informaron las medidas de resultado clínicamente importantes; el tamaño del efecto fue clínicamente importante;

los beneficios del tratamiento eran más importantes que los posibles daños.

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

No está disponible el número total de estudios recuperados por todos los métodos de búsqueda utilizados. En esta revisión, se incluyen 24 estudios con 2 177 pacientes. Dos de estos estudios se informaron en una publicación (Weber 1984); en 3 de los estudios (Beurskens 1997; van der Heijden 95a; Mathews 1988) hubo más de una publicación pertinente.

Presencia de ciática

De los estudios, 17 incluían una población relativamente homogénea de pacientes con dolor lumbar y ciática (Bihaug 1978; Coxhead 1981; Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974;

Ljunggren 1984; Ljunggren 1992; Mathews 1975; Mathews 1988; Pal 1986; Reust 1988; Sherry 2001; Sweetman 1993;

Walker 1982; Weber 1973; 2 ensayos en Weber 1984). Los restantes 7 estudios incluyeron mayormente una combinación de pacientes con y sin ciática (Beurskens 1997; Borman 2003;

Konrad 1992; Letchuman 1993; Tesio 1993; Heijden 1995b;

Werners 1999). No hubo estudios que incluyeran exclusivamente pacientes que no tenían ciática.

Duración del dolor lumbar

Siete estudios (Borman 2003; Heijden 1995b; Ljunggren 1984;

Sherry 2001; Tesio 1993; dos en Weber 1984) incluyó exclusivamente o principalmente pacientes con dolor lumbar crónico de más de 12 semanas de duración; en un estudio (Konrad 1992) todos los pacientes estaban en el rango subagudo (4 a 12 semanas); en 12 estudios (Beurskens 1997; Bihaug 1978;

Coxhead 1981; Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974;

Ljunggren 1992; Mathews 1975; Mathews 1988; Pal 1986;

Sweetman 1993; Walker 1982), la duración era una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico; en 5 estudios, no se especificó la duración (Letchuman 1993; Reust 1988; Weber 1973; y 2 en Weber 1984).

Comparaciones

Doce estudios compararon la tracción con la tracción simulada (Beurskens 1997; Heijden 1995b; Letchuman 1993; Pal 1986;

Mathews 1975; Reust 1988; Walker 1982; Weber 1973; Weber 1984), con algún tipo de placebo (tratamiento simulado de diatermia de onda corta, Sweetman 1993; tratamiento simulado de onda corta Lind 1974); o ningún tratamiento (Konrad 1992).

Doce estudios compararon la tracción con otros tratamientos (Bihaug 1978; Coxhead 1981; Konrad 1992; Larsson 1980;

Lidström 1970; Lind 1974; Ljunggren 1992; Mathews 1988;

Sherry 2001; Sweetman 1993; Werners 1999; Weber 1984).

En uno de ellos (Lind 1974), se comparó la autotracción con la fisioterapia, en la que la tracción Tru-Trac fue uno de los tratamientos incluidos. Cuatro estudios (Letchuman 1993;

Ljunggren 1984; Reust 1988; Tesio 1993) comparó diferentes tipos de tracción (p.ej. autotracción versus tracción manual o tracción pasiva, tracción continua versus intermitente). Un estudio (Borman 2003) comparó un programa estándar de fisioterapia (que no incluía tracción) con el mismo tratamiento con tracción. Un estudio (Konrad 1992) comparó diferentes tipos de tratamiento bajo el agua, entre los que la tracción subacuática era uno de ellos.

Duración del seguimiento

Ocho estudios (Larsson 1980; Ljunggren 1984; Ljunggren 1992;

Pal 1986; Sweetman 1993; Weber 1973; dos en Weber 1984) informó de seguimiento a corto plazo (1 semana). En 13 estudios se informó el seguimiento durante 3 a 5 semanas (Beurskens 1997; Bihaug 1978; Coxhead 1981; Heijden 1995bKonrad 1992; Lidström 1970; Lind 1974; Ljunggren 1984; Mathews 1975; Mathews 1988; Pal 1986, Reust 1988; Sherry 2001). En

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9 estudios se informó el seguimiento durante 9 a 16 semanas (Beurskens 1997; Bihaug 1978; Borman 2003; Coxhead 1981;

Heijden 1995b; Larsson 1980; Ljunggren 1984; Tesio 1993;

Werners 1999). Cuatro estudios tuvieron un seguimiento de 6 meses (Beurskens 1997; Mathews 1988) o de un año (Mathews 1988; Konrad 1992). Un estudio (Walker 1982) no informó el momento en el que se midieron las medidas de resultado.

C A L I DA D M E TO D O L Ó G I C A Ver: Tabla de estudios incluidos.

La tabla de los estudios incluidos muestra los resultados finales de la evaluación de calidad. Después de alcanzar un consenso, 75 (28%) de las 264 evaluaciones de calidad (24 estudios, 11 criterios) recibieron una calificación de "incierto". Los criterios metodológicos que con mayor frecuencia se calificaron como

"poco claros" fueron el ítem 2 (asignación al tratamiento), el 1 (asignación al azar) y el 3 (semejanza de las características iniciales).

En general, la calidad metodológica de los ECA incluidos en la revisión fue baja. Sólo 5 estudios (Beurskens 1997; Bihaug 1978; Heijden 1995b; Walker 1982; Werners 1999) tuvieron puntuaciones de 6 o más y se consideraron de alta calidad; y a 6 estudios adicionales (Borman 2003; Lind 1974; Ljunggren 1984; Reust 1988; Sweetman 1993; Weber 1973) se les asignó una puntuación de 5.

Aparentemente, las fallas metodológicas más prevalentes fueron el ítem 2 (ocultamiento de la asignación a los tratamientos), en los que el criterio se cumplió claramente en sólo 3 estudios (Beurskens 1997; Heijden 1995b; Werners 1999), y en el ítem 6 (cegamiento de los profesionales del tratamiento), que no se cumplió en ningún ensayo. Es de señalar que en la mayoría de los casos no es posible realizar el cegamiento de los profesionales que administraron la tracción. En la mitad de los ensayos, al menos 4 de los criterios metodológicos tuvieron calificación de positivo; éstos fueron los ítems 4 (evaluador del resultado cegado), 7 (sin co-intervenciones o con co-intervenciones equitativas), 8 (cumplimiento del tratamiento aceptable en todos los grupos) y 9 (tasa de retiros aceptable durante el período de intervención).

R E S U LTA D O S

Las comparaciones pertinentes en las que los datos estaban disponibles fueron las siguientes.

1. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento

1a. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento en los pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, con o sin ciática

Dos ECA de alta calidad (Beurskens 1997; Heijden 1995b) que incluían la tracción continua, no encontraron diferencias

estadísticamente significativas en las mediciones del dolor, la función, la ausencia al trabajo, la discapacidad o la mejoría general, con una duración del seguimiento que variaba de 1 a 2 semanas a 6 meses. La duración del dolor lumbar en los pacientes fue la siguiente: crónica (al menos 3 meses) en Heijden 1995b; subaguda y crónica (al menos 6 semanas) en Beurskens 1997.

Hay pruebas sólidas (2 ECA de alta calidad, 176 personas) de que la tracción continua no es más efectiva para el dolor, la función, la mejoría general o el absentismo laboral que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento, en el tratamiento de un grupo de pacientes con dolor lumbar con una combinación de síntomas (es decir, aquellos con o sin ciática) y de duración de los síntomas.

1b. Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento para los pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con ciática

Se identificaron 10 ensayos, sólo uno de los cuales era de alta calidad (Larsson 1980; Lidström 1970; Lind 1974; Mathews 1975; Pal 1986; Reust 1988; Sweetman 1993; Walker 1982;

Weber 1973; Weber 1984). Cuatro ensayos incluían la tracción continua (Mathews 1975; Pal 1986; Reust 1988; Sweetman 1993); tres emplearon tracción intermitente (Lidström 1970;

Weber 1973; Weber 1984); dos (Larsson 1980; Lind 1974) empleó autotracción

En los 8 ensayos que incluían la tracción continua e intermitente, no hubo diferencias estadísticamente significativas de los resultados del dolor, o de una medida global de bienestar durante el seguimiento, que varió entre 1 y 5 semanas, o en la ausencia al trabajo, medida al año o a los 2 años. Ni Weber 1973 ni Reust 1988 encontraron diferencias significativas entre los tratamientos de tracción con diferentes niveles de fuerza.

Hubo resultados positivos en dos ensayos de baja calidad (Larsson 1980; Lind 1974). Larsson 1980 comparó la autotracción más el corsé con el tratamiento sólo con el corsé y concluyó que la autotracción produjo un mejor alivio del dolor a corto plazo (es decir de 1 a 3 semanas), pero no hubo diferencia significativa a los 3 meses. Lind 1974 comparó la autotracción con el tratamiento simulado con onda corta, administrado junto con reposo en cama y analgésicos, en un grupo de pacientes en los que la mayoría (12/15) con autotracción y todos los que recibieron el tratamiento simulado con onda corta presentaban ciática. La duración media del dolor lumbar en los grupos con tratamiento simulado con onda corta y con autotracción fue 44 y 57 días respectivamente. Este ensayo informó resultados extraordinariamente positivos a favor del grupo con autotracción en todas las medidas de resultado (dolor, cambio en la distancia media irradiada, elevación de la pierna en ángulo recto, regresión de los déficit neurológicos, autoevaluación por los pacientes, recuperación según todas las medidas).

Hay pruebas moderadas (2 ECA, 112 personas) de que la autotracción es más efectiva en el dolor, la mejoría general o

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el absentismo al trabajo que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento para el tratamiento del dolor lumbar en los pacientes con ciática.

Hay pruebas moderadas (8 ECA, 783 personas) de que otras formas de tracción no son más efectivas sobre el dolor, la mejoría general o el absentismo laboral que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento para el tratamiento del dolor lumbar en los pacientes con ciática.

2. Tracción versus otros tratamientos

2a. Tracción versus otros tratamientos para pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con o sin ciática

Un estudio de alta calidad (Werners 1999) comparó la tracción intermitente con el tratamiento interferencial en una población con dolor lumbar crónico. Este ensayo no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al dolor y la función 3 meses después del tratamiento.

Hay pruebas moderadas (un ECA de alta calidad, 147 personas) de que la tracción no es más efectiva que los otros tratamientos (cuando se examinaron 3 meses después del tratamiento) en los pacientes con dolor lumbar de duración mixta, en una población que incluyó pacientes con y sin ciática.

2b. Tracción versus otros tratamientos para pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con ciática

Seis ECA compararon la tracción con otros tratamientos en pacientes con dolor lumbar y ciática (Bihaug 1978; Coxhead 1981; Lidström 1970; Mathews 1988; Sweetman 1993; Weber 1984). Todos menos Bihaug 1978 tuvieron puntuaciones de evaluación de la calidad de 4 o menos y se consideraron de mala calidad. La duración de los síntomas fue muy variable o no fue definida claramente (duración media 9,7 semanas, rango 3 a 52 semanas en Bihaug 1978; 14 semanas (DE 16,1 semanas) en Coxhead 1981; al menos 1 mes, con aproximadamente el 50% con una duración mayor que un año en Lidström 1970;

mayor de una semana en Sweetman 1993).

Un ensayo (Coxhead 1981) comparó la tracción mecánica intermitente con la manipulación de la columna vertebral y un corsé. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones del dolor, el bienestar general o en el retorno al trabajo a las 3 y 5 semanas, o en el bienestar general a las 12 a 16 semanas. Un ensayo (Mathews 1988) comparó la tracción mecánica con el tratamiento con lámpara infrarroja, y no encontró diferencias estadísticamente significativas de las puntuaciones de dolor después de 2 semanas y 1 año. Un ensayo (Lidström 1970) comparó la tracción intermitente más ejercicios de fortalecimiento e instrucción en posición de Fowler con la fisioterapia convencional (bolsas calientes, masaje, movilización y ejercicios de fortalecimiento), y encontró que el grupo que recibió la tracción tuvo un desempeño significativamente mejor en la medición del bienestar general después de 3 a 5 semanas de tratamiento que

el grupo con fisioterapia (donde se observó que varios pacientes empeoraron notoriamente). Sin embargo, los resultados de los pacientes con tracción no fueron mejores que los del grupo control, que en este estudio sólo recibieron bolsas calientes.

Un estudio (Sweetman 1993) comparó la tracción continua con ejercicio y diatermia con onda corta, en una población con cronicidad mixta. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al dolor y la medida general en 1 y 2 semanas. Este estudio postuló diferencias de los resultados entre los pacientes con diferentes patrones diagnósticos, y planteó como conclusión que se requieren estudios más amplios para llegar a conclusiones definitivas en este sentido.

Un estudio (Coxhead 1981) comparó la tracción con "un catálogo de ejercicios, que abarcaba todos los rangos de movimiento y grupos musculares". No se mostraron diferencias estadísticamente significativas en las mediciones del dolor a las 3 y 5, o 12 a 16 semanas. Un estudio (Weber 1984) comparó la tracción manual con el ejercicio isométrico. No se mostraron diferencias estadísticamente significativas en una medida de la mejoría general.

Un estudio (Bihaug 1978) comparó la autotracción (con el uso de una combinación del método de Lind (Lind 1974) y el método de Myrin (Myrin 1972))con los ejercicios isométricos de los músculos de la pared abdominal y pelviana. Los autores presentaron resultados positivos de la mejoría general en una escala de 4 puntos al final del tratamiento, pero no al mes o a los 3 meses después del tratamiento.

Hay pruebas contradictorias (6 ECA, 931 personas) sobre si la tracción es más efectiva que otros tratamientos para el tratamiento de pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con ciática.

2c. Tracción versus otros tratamientos para los pacientes con dolor lumbar crónico y ciática

Tres ECA compararon la tracción con otros tratamientos en pacientes con dolor lumbar crónico y ciática (Ljunggren 1992;

Sherry 2001; Weber 1984). En los estudios de Ljunggren y Weber, la comparación fue con el ejercicio isométrico. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en una medida del bienestar general a la semana y a las 2 semanas (Ljunggren 1992; Weber 1984). En el ensayo de Sherry, los resultados sobre la mejoría del dolor y de la discapacidad fueron positivos en favor de la tracción comparada con un grupo de ENET, en el cual, en promedio, los pacientes empeoraron tanto en el dolor como en la discapacidad.

Hay pruebas moderadas (2 ECA, 144 personas) de que la tracción no es más efectiva que el ejercicio isométrico para el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico y ciática.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 40 personas) de que la tracción es más efectiva que el ENET para el tratamiento de los pacientes con dolor lumbar crónico y ciática.

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3. Diferentes tipos de tracción

3a. Comparación de diferentes tipos de tracción en pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con o sin ciática

Un ECA (Letchuman 1993) comparó la tracción estática y la tracción intermitente en este grupo con dolor lumbar con y sin ciática, y llegó a la conclusión de que no había diferencias estadísticamente significativas en el alivio del dolor entre ambos grupos. Un ECA (Reust 1988) comparó la tracción mecánica continua ligera (15 kg) con la de fuerza normal (50 kg) en pacientes con dolor lumbar y ciática (no se especificó la duración del dolor). No hubo diferencias significativas en el alivio del dolor entre los dos grupos.

Hay pruebas limitadas (2 ECA, 66 personas) de que no hay diferencia significativa en la efectividad de la tracción estática e intermitente o la de fuerza normal versus la de fuerza ligera en pacientes con dolor lumbar con y sin ciática.

3b. Comparación de diferentes tipos de tracción en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin ciática

Un ECA de diseño cruzado (cross-over) (Tesio 1993) comparó la autotracción con la tracción mecánica en un grupo mixto de pacientes, algunos con ciática y en su mayoría en la fase crónica.

Los resultados de una medición de la mejoría general de los pacientes del grupo con autotracción fueron significativamente mejores que los del grupo con tracción mecánica después del tratamiento. Los resultados de las mediciones del dolor y de la función se informaron sólo en los pacientes que respondieron al tratamiento. La conclusión de los autores del estudio con respecto a la autotracción fue positiva.

Hay pruebas moderadas (un ECA, 44 personas) de que la autotracción es más efectiva que la tracción mecánica en la mejoría general, pero no en el dolor y la función, en los pacientes con dolor lumbar crónico con o sin ciática.

3c. Comparación de diferentes tipos de tracción para los pacientes con dolor lumbar crónico y ciática

Un ECA (Ljunggren 1984) identificado incluyó esta comparación. Ljunggren comparó la autotracción con la tracción manual y llegó a la conclusión de que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los resultados de los dos grupos. Se observa, sin embargo, que los grupos no eran comparables al inicio.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 49 personas) de que no hay diferencia significativa en la efectividad entre la autotracción y la tracción manual en pacientes con ciática en la fase crónica.

4. Otras comparaciones

Un estudio (Konrad 1992) comparó la tracción subacuática con otros dos tratamientos realizados bajo el agua (masaje subacuático y balneoterapia, que incluye inmersión en agua mineral tibia) con un grupo de control que no recibió ningún tratamiento, en un grupo mixto de pacientes con o sin ciática.

Las diferencias intragrupo fueron estadísticamente significativas para la tracción subacuática, la balneoterapia y los grupos con

masaje subacuático, pero no para el grupo control, en las medidas del dolor y del consumo de analgésicos. Los autores llegaron a la conclusión de que no hubo diferencias significativas entre los tres grupos de tratamiento, pero que después de un año, el consumo de analgésicos fue significativamente inferior en los grupos con tratamiento que en el grupo control. Sin embargo, no se pueden plantear conclusiones válidas a partir de los resultados de este estudio, ya que no hubo informes de las comparaciones entre los grupos y el nombre de los diferentes grupos es inconsistente en el informe.

Un estudio (Lind 1974) comparó la autotracción con la fisioterapia (que incluyó la tracción Tru-Trac y un conjunto de otros tratamientos) en un grupo donde la mayoría de los pacientes tenían ciática. La duración media fue de 57 días en el grupo con tracción y 39 días en el grupo con fisioterapia.

Este estudio informa resultados extraordinariamente positivos en todas las medidas de resultado medidas, pero no siempre presenta los análisis estadísticos.

Un ECA (Borman 2003) comparó un programa estándar de fisioterapia que incluía la tracción continua con el mismo programa sin tracción, en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin ciática. Este estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al dolor, la función, la recuperación o la satisfacción general. No se observaron diferencias significativas en las medidas de resultado en los pacientes con y sin ciática.

Hay pruebas limitadas (un RTC, 45 personas) de que la autotracción es más efectiva en el dolor y la mejoría general, comparada con la fisioterapia que incluía la tracción Tru-Trac, en el tratamiento del dolor lumbar en pacientes con ciática.

Hay pruebas limitadas (un ECA, 42 personas) de que no hay diferencias significativas en la efectividad entre la fisioterapia estándar incluida la tracción continua y el mismo programa sin tracción, en un grupo mixto de pacientes con o sin ciática en la fase crónica del dolor lumbar.

Efectos adversos

De los 24 estudios, dos (Konrad 1992; Walker 1982) informaron que no hubo efectos adversos; 6 estudios informaron algunos efectos adversos, p.ej., mayor dolor en un 31% del grupo de tracción estática y en un 15% del grupo de tracción intermitente (Letchuman 1993); deterioro temporal en 4/24 del grupo con tracción (y en 4/26 del grupo con ejercicio) (Ljunggren 1992);

intervención quirúrgica posterior en 7/83 en el grupo con tracción lumbar versus ninguno en el grupo control (Mathews 1988); empeoramiento de los signos neurológicos en 5/18 del grupo con tracción, 4/20 del grupo con tracción ligera y 4/20 del grupo placebo (Reust 1988); empeoramiento de los síntomas en 5/43 del grupo con tracción y 1/43 de los con tratamiento simulado (Weber 1973). Borman 2003 informó que un 25%

del grupo que recibió tracción como parte de la fisioterapia estándar (y 37% del grupo con fisioterapia sin tracción) se sintió

"probablemente o definitivamente peor" en el seguimiento a

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los 3 meses. Los 16 estudios restantes no mencionaron los efectos adversos.

Importancia clínica

Con excepción de 4 estudios, en el resto (Letchuman 1993;

Reust 1988; Weber 1973; Weber 1984), los pacientes fueron descritos con suficientes detalles para permitir a los profesionales decidir si eran equivalentes a los que ven en sus propios consultorios. Además en todos, menos en 2 estudios, las intervenciones y ámbitos del tratamiento fueron descritos lo suficientemente bien para permitir suministrar el mismo tratamiento (Coxhead 1981; Konrad 1992). En todos los estudios se informó al menos una medida de resultado clínicamente importante (dolor, estado funcional, estado con relación al trabajo o la mejoría general). El tamaño del efecto informado se consideró clínicamente importante en sólo 2 estudios (Lind 1974; Sherry 2001). En todos los estudios, menos en el de Lind, se consideró que la relación de los beneficios versus los daños potenciales era negativa.

Análisis de sensibilidad

El primer análisis de sensibilidad realizado cambió el punto de corte para definir los "estudios de alta calidad" de 6 criterios cumplidos a 5. En la comparación B - Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento en el grupo de pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico con ciática - lo anterior cambió la conclusión (de que la tracción continua o intermitente no es más efectiva en el alivio del dolor, la mejoría general o el absentismo laboral que el placebo, el tratamiento simulado o que ningún tratamiento para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar con ciática) de pruebas moderadas a pruebas sólidas. En la Comparación 4 - Otras comparaciones - lo anterior cambió una de las conclusiones (que la autotracción es más efectiva en el alivio del dolor y la mejoría general, comparado con la fisioterapia que incluyó la tracción Tru-Trac, para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar con ciática) de pruebas limitadas a moderadas.

Se realizó un análisis de sensibilidad adicional, en el cual la mitad de los ítems de calidad metodológica que habían sido calificados como "incierto" en cada ensayo recibieron una puntuación positiva. Este análisis aumentó el nivel de las pruebas en las mismas dos comparaciones (de pruebas moderadas a sólidas en la comparación B - Tracción versus placebo, tratamiento simulado o ningún tratamiento en pacientes con una combinación de dolor lumbar agudo, subagudo o crónico con ciática; y de pruebas limitadas a moderadas en la Comparación 4 - la conclusión de que la autotracción es más efectiva para el alivio del dolor y la mejoría general, en comparación con la fisioterapia que incluyó la tracción Tru-Trac, para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar y ciática. El nivel de las pruebas en las otras comparaciones no cambió.

D I S C U S I Ó N

Efectividad de la tracción

En la revisión se usó un análisis cualitativo porque muchos estudios no proporcionaron datos suficientes para el agrupamiento estadístico. Se han publicado varios ensayos nuevos desde la revisión anterior (van der Heijden 95a) se realizó, pero los resultados no se han modificado de manera significativa. El resultado principal es que las pruebas indican que la tracción no es más efectiva que el placebo, el tratamiento simulado, ningún tratamiento, o que otros tratamientos en los pacientes con dolor lumbar.

Se ha argumentado (Sherry 2001; Krause 2000) que los pacientes con dolor lumbar y ciática son los que tienen mayor probabilidad de beneficiarse con la tracción. En esta revisión hay resultados contradictorios sobre la efectividad de la tracción comparada con placebo, ningún tratamiento u otros tratamientos, en los pacientes con ciática. Aunque la mayoría de los 16 estudios que incluyen pacientes con ciática no mostraron diferencias estadísticamente significativas, 3 estudios iniciales de baja calidad que incluyeron la autotracción (Lind 1974, Bihaug 1978; Larsson 1980), informaron, cada uno, resultados positivos. Lind 1974 estudió 45 pacientes, (40 con ciática) e informó resultados positivos extraordinariamente coherentes que favorecen la autotracción, en comparación con el tratamiento simulado con onda corta y con la fisioterapia que incluía la tracción Tru-Tac. El estudio de Bihaug (Bihaug 1978) incluyó 42 pacientes y comparó la autotracción con los ejercicios isométricos de los músculos de la pared abdominal y pelviana. (Bihaug 1978) incluyó 42 pacientes y comparó la autotracción con los ejercicios isométricos de los músculos de la pared abdominal y pelviana. Larsson 1980 informó resultados positivos de la primera a la tercera semana, pero sin diferencias significativas 3 meses más tarde. Más recientemente, Sherry 2001 informaron resultados positivos después del tratamiento, en los pacientes con tracción VAX-D y un grupo de comparación de pacientes con ENET; el último grupo, como promedio, se deterioró en el curso del tratamiento. Se informaron los resultados a más largo plazo sólo en el grupo con tracción. Los revisores observaron problemas metodológicos que podrían causar resultados sesgados en la mayoría de estos estudios; éstos incluían el tamaño de las poblaciones de estudio;

la adecuación de los métodos estadísticos, la elección de las medidas de resultado. En un ensayo, un potencial conflicto de intereses es también un problema (Sherry 2001). Para tener pruebas más definitivas con respecto a la autotracción y al VAX-D, se requeriría replicar los estudios con un número suficiente de pacientes y con el empleo de métodos que limitaran la posibilidad de sesgo.

Se carece de pruebas sólidas, coherentes, sobre el uso de la tracción, debido a la ausencia de estudios de alta calidad, la heterogeneidad de las poblaciones de estudio y la falta de poder de los estudios. Algunos estudios incluyeron pacientes hospitalizados con hernia discal demostrada, hallazgos

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neurológicos y ciática, mientras que otros estudios incluían pacientes reclutados en la atención primaria o trabajadores reclutados por medio de los periódicos internos de la empresa.

Además, muchos de los 24 estudios tendrían tamaños de muestra demasiado pequeños para detectar una diferencia clínicamente significativa.

En lo que se refiere a la tracción como única intervención para el tratamiento del dolor lumbar, hay escasos datos en la bibliografía (es decir, ningún estudio de alta calidad) que apoye la existencia de posibles efectos positivos obtenidos por alguna de las modalidades de tracción incluidas en esta revisión.

Ningún estudio evaluó la función de las modalidades de tracción como uno de los ítems de programas de tratamiento multimodales, amplios y pragmáticos. Sin embargo, un ECA sí evaluó la función de la tracción junto con otros tratamientos;

la tracción se incorporó a un programa estándar de fisioterapia que incluía bolsas calientes, ultrasonido y ejercicio activo (Borman 2003). La incorporación de la tracción no se asoció con resultados significativamente mejores, lo que es compatible con el resultado general de esta revisión, es decir, con la ausencia de efectos positivos. No obstante, persiste el hecho de que son escasos los estudios de alta calidad en esta área, y muchos de ellos tienen escaso poder estadístico, o que no distinguen a los pacientes con diferente duración del dolor, con o sin síntomas radiculares. La bibliografía no permite plantear conclusiones firmemente negativas, es decir que la tracción, en sentido general, no es un tratamiento efectivo para los pacientes con dolor lumbar.

Dos artículos recientes (Krause 2000; Harte 2003) han promovido la cuestión del nivel de la fuerza física aplicada en el tratamiento, y argumentan que una fuerza aun de bajo nivel puede ser efectiva. Beurskens 1997 sostiene que la tracción a niveles inferiores a un 25% del peso corporal con el uso de una mesa seccionada puede ser considerado como tratamiento de tracción simulada (o de baja dosis) y el grupo de tracción de tratamiento simulado en su ensayo recibió tratamiento con una fuerza del 10% al 20% del peso corporal. En los otros ensayos que clasificaron sus grupos control como " tratamiento con tracción simulada" la fuerza aplicada era diversa, p.ej. inferior al 25% del peso corporal en Heijden 1995b; 10 lb. (4.5 kg) en Letchuman 1993, 1.8 kg en Pal 1986, 5 kg en Reust 1988, y un máximo de 20 lb. (9 kg) en Mathews 1975. No se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre la tracción y el tratamiento con tracción simulada en ninguno de estos ensayos.

Calidad metodológica de los ensayos

Aunque 3 estudios recientes de alta calidad han aumentado nuestro nivel de certidumbre sobre la carencia de eficacia del tratamiento con tracción para el dolor lumbar, la mayoría de los estudios disponibles tienen problemas metodológicos, y la posibilidad de tener resultados sesgados. De ahí que los estudios con más fallas metodológicas tienen mayor probabilidad de tener resultados positivos comparados con los estudios de alta calidad con sólo pocas fallas (Moher 1998).

Sólo 4 de los 11 criterios incluidos en la evaluación de la calidad fueron satisfechos por más de la mitad de los ensayos; éstos eran: evitar las co-intervenciones, niveles aceptables de pérdidas durante la intervención, el cumplimiento y el cegamiento del evaluador del resultado. Los ítem que con mayor frecuencia se calificaron como negativos fueron el cegamiento del profesional que administraba el tratamiento y del paciente, y el análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis). El cegamiento del profesional que administraba el tratamiento es prácticamente imposible, dada la naturaleza de la intervención.

La alta proporción de puntuaciones negativas del cegamiento de los pacientes (n = 12) refleja el número pequeño de ensayos en que se usó el tratamiento simulado o la tracción simulada.

Doce de los 23 ensayos no incluyeron un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), 8 estudios lo realizaron y en 1 se calificó como "poco claro".

En muchos casos (29% del total) se consideró como poco claro si el ensayo cumplía con los criterios de calidad metodológica individuales. El método de asignación al azar fue el criterio más frecuentemente calificado como poco claro (n = 15), la asignación del tratamiento por una persona independiente (n = 20), y la semejanza de los grupos al inicio del estudio (n = 13).

Como muchos de los ensayos se realizaron en los años 70 y 80 no se intentó establecer contacto para solicitar aclaraciones a los autores. Se hizo notar que los informes de los dos ensayos más recientes fueron relativamente exhaustivos, y que tuvieron sólo un ítem marcado como "poco claro" en cada caso. Tanto la declaración CONSORT como esta revisión aportan información que puede ser utilizada durante el diseño de los ensayos. Por consiguiente, hay optimismo de que los ensayos futuros de la tracción para el dolor lumbar, si los hubiera, se realizarán y se informarán de una manera adecuada.

C O N C L U S I O N E S D E L O S AU TO R E S Implicaciones para la práctica

Las pruebas indican que la tracción probablemente no sea efectiva.

Los estudios disponibles revelaron sistemáticamente que la tracción, continua o intermitente, no fue efectiva como tratamiento único para los pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo o crónico, con o sin ciática. En los ensayos que estudiaron pacientes con ciática, los resultados fueron inconsistentes y la mayoría de los estudios tuvieron problemas metodológicos.

Implicaciones para la investigación

Cualquier investigación futura sobre el uso de la tracción para los pacientes con dolor lumbar debe distinguir entre los patrones de síntomas y su duración, y se debe realizar según las más altas normas metodológicas para evitar el sesgo potencial. Esa investigación aclararía la situación del uso de la autotracción.

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AG R A D E C I M I E N TO S

Se reconoce y agradece Dr. L. Bouter por su contribución a la revisión anterior. (van der Heijden 95a), de la que ésta es una actualización.

P OT E N C I A L C O N F L I C TO D E I N T E R É S

Dos coautores (GJMG van der Heijden, HCW de Vet) fueron también autores de dos estudios incluidos. No participaron en la evaluación de la calidad ni en el proceso de extracción de datos de estos estudios.

F U E N T E S D E F I N A N C I AC I Ó N Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no está disponible

Recursos internos

• Institute for Work & Health CANADA

• Institute for Research in Extramural Medicine, VU University Medical Center, Amsterdam NETHERLANDS

• Department of Public Health and Caring Sciences, Family Medicine, Uppsala Science Park SWEDEN

• Northwestern Health Sciences University, Wolff-Harris Center for Clinical Studies USA

• Julius Centre for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht NETHERLANDS

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R E F E R E N C I A S

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Beurskens 1997 {published data only}

Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ, Lindeman E, Regtop W, van der Heijden GJ, et al. Efficacy of traction for non-specific low back pain: a randomised clinical trial. Lancet 1995;346:1596-600.

Beurskens AJ, de Vet HC, Köke PT, Regtop W, van der Heijden GJ, Lindeman E, et al. Efficacy of Traction for Nonspecific Low Back Pain:

12-Week and 6-Month Results of a Randomized Clinical Trial. Spine 1997;22(23):2756-62.

*Beurskens AJ, van der Heijden GJ, de Vet HCW, Koke AJ, Lindeman E, Regtop W, et al. The efficacy of traction for lumbar back pain: design of a randomized clinical trial. J of Manipulative and Physiological Therapeutics 1995;18:141-7.

Bihaug 1978 {published data only}

Bihaug O. Fysioterapeuten 1978;45:377-9.

Borman 2003 {published data only}

*Borman P, Keskin D, Bodur H. The efficacy of lumbar traction in the management of patients with low back pain. Rheumatol Int 2003;23:82-6.

Coxhead 1981 {published data only}

Coxhead CE, Inskip H, Meade TW, North WR, Troup JD. Multicentre trial of physiotherapy in the management of sciatic symptoms. Lancet 1981;1(8229):1065-8.

Konrad 1992 {published data only}

Konrad K, Tatrai T, Hunka A, Vereckei E, Korondi I. Controlled trial of balneotherapy in treatment of low back pain. Annals of the Rheumatic Diseases 1992;51:820-2.

Larsson 1980 {published data only}

Larsson U, Choler U, Lidström A, Lind G, Nachemson A, Nilsson B, et al.

Auto-traction for treatment of lumbago-sciatica: A multicentre controlled investigation. Acta orthop. scand 1980;51:791-8.

Letchuman 1993 {published data only}

Letchuman R, Deusinger RH. Comparison of sacrospinalis myoelectric activity and pain levels in patients undergoing static and intermittent lumbar traction. Spine 1993;18(10):1361-5.

Lidström 1970 {published data only}

Lidström A, Zachrisson M. Physical therapy on low back pain and sciatica.

Scand J Rehabil Med 1970;2:37-42.

Lind 1974 {published and unpublished data}

*Lind GAM. Auto-traction, treatment of low back pain and sciatica. An electromyographic, radiographic and clinical study (thesis). Linköping, Sweden: University of Linköping, 1974.

Ljunggren 1984 {published data only}

Ljunggren AE, Weber H, Larsen S. Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed lumber intervertebral discs. Scand J Rehab Med 1984;16:117-24.

Ljunggren 1992 {published data only}

Ljunggren AE, Walker L, Weber H, Amundsen T. Manual traction versus isometric exercises in patients with herniated intervertebral lumbar discs.

Physiotherapy Theory and Practice 1992;8:207-13.

Mathews 1975 {published data only}

Mathews JA, Hickling J. Lumbar traction: A double-blind controlled study for sciatica. Rheumatology and Rehabilitation 1975;14(4):222-5.

Mathews 1988 {published data only}

Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, Grimes SM, Morkel MJ, Mathews W, et al. Back pain and sciatica: Controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. British Journal of Rheumatology 1987;26(6):416-23.

*Mathews W, Morkel M, Mathews J. Manipulation and traction for lumbago and sciatica: physiotherapeutic techniques used in two controlled trials.

Physiotherapy Practice 1988;4:201-6.

Pal 1986 {published data only}

Pal B, Mangion P, Hossain MA, Diffey BL. A controlled trial of continuous lumbar traction in the treatment of back pain and sciatica. British Journal or Rheumatology 1986;25(2):181-3.

Reust 1988 {published data only}

Reust P, Chantraine A, Vischer TL. Schweiz. med. Wschr 1988;118(8):271-4.

Sherry 2001 {published data only}

Sherry E, Kitchener P, Smart R. A prospective randomized controlled study of VAX=D and TENS for the treatment of chronic low back pain.

Neurological Research 2001;23:780-4.

(15)

Sweetman 1993 {published data only}

Sweetman BJ, Heinrich I, Anderson JAD. A randomized controlled trial of exercises, short wave diathermy, and traction for low back pain, with evidence of diagnosis-related response to treatment. Journal of Orthopaedic Rheumatology 1993;6:159-66.

Tesio 1993 {published data only}

Tesio L, Merlo A. Autotraction versus passive traction: An open controlled study in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:871-6.

van der Heijden 1995 {published data only}

van der Heijden GJMG, Beurskens AJHM, Dirx MJM, Bouter LM, Lindeman E. Efficacy of Lumbar Traction: A Randomised Clinical Trial.

Physiotherapy 1995;81(1):29-35.

Walker 1982 {published data only}

Walker L, Svenkerud T, Weber H. Fysioterapeuten 1982;49:161-3,177.

Weber 1973 {published data only}

Weber H. Traction therapy in sciatica due to disc prolapse. J. Oslo City Hosp 1973;23:167-76.

Weber 1984 {published data only}

Weber H, Ljunggren AE, Walker L. Traction therapy in patients with herniated lumbar intervertebral discs. J. Oslo City Hosp 1984;34:61-70.

Werners 1999 {published data only}

Werners R, Pynsent PB, Bulstrode CJK. Randomized trial comparing interferential therapy with motorized lumbar traction and massage in the management of low back pain in a primary care setting. Spine 1999;24(15):1579-84.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Hansen 1993

Hansen FR, Bendix T, Skov P, Jensen CV, Kristensen JH, Krohn L, et al.

Intensive, dynamic back-muscle exercises, conventional physiotherapy, or placebo-control treatment of low-back pain: A randomized, observer-blind trial. Spine 1993;18(1):98-107.

Moret 1998

Moret NC, Van der Stap M, Hagmeijer R, Molenaar A, Loes BW. Design and feasibility of a randomized clinical trial to evaluate the effect of vertical traction in patients with a lumber radicular syndrome. Manual Therapy 1998;3:203-11.

van der Heijden 1991

van der Heijden GJMG, Bouter LM, Terpstra-Lindeman E, Essers AHM, Waltjè EMH, Köke AJA, et al. Ned. T. Fysiotherapie 1991;101(2):37-41.

Referencias adicionales Bigos 1994

Bigos S, Bowyer O, Braen G. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guideline No. 14. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S, 1994.

Blomberg 2005

Blomberg S. A new pragmatic management strategy for low-back pain - An integrated multimodal programme. In: Hutson M, Ellis R, editor(s).

Textbook of Musculoskeletal Medicine. Corby, UK: Oxford University Press, 2005 (in press).

BMJ 2004

Clinical Evidence: The international source of the best available evidence for effective heatlh care. BMJ 2004.

Deyo 1998

Deyo RA, Battie M, Beurskens AJHM, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low back pain research: A proposal for standardized use. Spine 1998;23(18):2003-13.

Harte 2003

Harte AA, Baxter GD, Gracey JH. The Efficacy of Traction for Back Pain:

A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1542-53.

Harte 2005

Harte AA, Gracey JH, Baxter GD. Current Use of Lumbar Traction in the Management of Low Back Pain: Results of a Survey of Physiotherapists in the United Kingdom. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1164-9.

Krause 2000

Krause M, Refshauge KM, Dessen M, Boland R. Lumbar spine traction:

evaluation of effects and recommended application for treatment. Manual Therapy 2000;5(2):72-81.

Li 2001

Li LC, Bombardier C. Physical Therapy Management of Low Back Pain:

An Exploratory Survey of Therapist Approaches. Physical Therapy April 2001;81(4):1018-28.

Moher 1998

Moher D, Jones A, Cook DJ, Jadad AR, Moher M, Tugwell P, et al. Does quality of reports of randomised trials affect estimates of intervention efficacy reported in meta-analyses?. The Lancet 1998;352:609-12.

Myrin 1972

Myrin SO. Take care of your back [Var rädd om ryggen]. Täby, Sweden:

Bokförlaget Robert Larsson, 1977.

Philadelphia Panel

Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation Interventions for Low Back Pain. Physical Therapy 2001;81(10):1641-74.

Robinson 2002

Robinson KA, Dickersin K. Development of a highly sensitive search strategy for the retrieval of reports of controlled trials using PubMed.

International Journal of Epidemiology 2002;31:150-3.

Saunders 1998

Saunders HD. The Controversy over Traction for Neck and Low Back Pain.

Physiotherapy 1998;84:285-8.

van Tulder 1995

Tulder MW van, Koes BW, Bouter LM. A cost-of-illness study of back pain in the Netherlands. Pain 1995;62:233-40.

van Tulder 1997a

van Tulder MW, Assendelft WJJ, Koes BW, Bouter LM, and the Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine 1997;22:2323-30.

van Tulder 1997b

Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of non-specific low back pain: a systematic review of the most common therapeutic interventions for acute and chronic low back pain. Spine 1997;22:2128-56.

van Tulder 2003

van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, and the Editorial Board of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003;28(12):1290-9.

Referencias de otras versiones de esta revisión van der Heijden 95a

van der Heijden GJMG, Beurskens AJHM, Koes BW, Assendelft WJJ, de Vet HCW, Bouter LM. The efficacy of traction for back and neck pain: A systematic, blinded review of randomized clinical trials methods. Physical Therapy 1995;75(2):18-29.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio