TítuloTratamiento de la onicomicosis : Revisión bibliográfica

(1)

GRADO EN PODOLOGÍA

Curso académico 2014-2015

TRABAJO DE FIN DE GRADO

Revisión bibliográfica: Tratamiento de la

onicomicosis.

Alejandra Fernández Vila

(2)

Revisión bibliográfica: Tratamiento de la onicomicosis

(3)

1. ÍNDICE

2.Resumen estructurado.………...4

3.Introducción……….………..7

4.Formulación de la pregunta de estudio………..………..8

5.Metodología……….………..9

6.Resultados……….………..13

7.Síntesis de resultados, Discusión y Conclusiones……….…21

8.Agradecimientos………..24

(4)

2. RESUMEN ESTRUCTURADO

Objetivo: Revisión bibliográfica orientada a examinar y revisar la literatura

científica existente sobre los tratamientos para la onicomicosis.

Metodología: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en la base de datos electrónica ISI Web of Knowledge, seleccionando artículos

publicados entre los años 2010 y 2015, durante los meses de marzo y

abril, aplicando ciertos criterios de inclusión y exclusión.

Resultados: Tras la búsqueda citada anteriormente, se encontraron 14 artículos que cumplían los criterios de inclusión y exclusión seleccionados

para el trabajo.

Conclusiones: Hay diferentes tratamientos para tratar la onicomicosis. Lo recomendable es comenzar con un antifúngico tópico como el eficonazol

al 10% o la terbinafina tópica. Ambos muestran buenas tasas de curación

en diversos estudios. Si este tratamiento no funciona, se combina con un

antifúngico oral como la terbinafina, que demostró ser eficaz en varios

ensayos.

A pesar de que no hay suficientes estudios que determinen el número de

sesiones necesarias, ni la eficacia y recurrencia, el láser y la terapia

(5)

2. RESUMO ESTRUCTURADO

Obxectivo: Revisión bibliográfica orientada a examinar e revisar a

literatura científica existente sobre os tratamentos para a onicomicosis.

Metodoloxía: Levouse a cabo unha busca bibliográfica na base de datos electrónica ISI Web of Knowledge, seleccionando artigos publicados entre

os anos 2010 e 2015, durante os meses de marzo e abril, aplicando

certos criterios de inclusión e exclusión.

Resultados: Tras a busca citada anteriormente, encontráronse 14 artigos que cumprían os criterios de inclusión e exclusión seleccionados para o

traballo.

Conclusións: Hai diferentes tratamentos para tratar a onicomicosis. O recomendable é comezar cun antifúnxico tópico como o eficonazol ao

10% ou a terbinafina tópica. Ambos os dous mostran boas taxas de

curación en diversos estudos. Se este tratamento non funciona,

combínase cun antifúnxico oral como a terbinafina, que demostrou ser

eficaz en varios ensaios.

A pesar de que non hai suficientes estudos que determinen o número de

sesións necesarias, nin a eficacia e recorrencia, o láser e a terapia

(6)

2. STRUCTURED SUMMARY

Objective: Literature review aimed to examine and review existing

scientific literature on treatments for onychomycosis.

Methodology: We conducted a literature search in the electronic database ISI Web of Knowledge, selecting articles published between

2010 and 2015, during the months of March and April, applying certain

criteria of inclusion and exclusion.

Results: After searching cited above, 14 articles that met the inclusion criteria and exclusion selected for the job.

Conclusions: There are different treatments for onychomycosis. It is advisable to start with a topical antifungal eficonazol as 10% or topical

terbinafine. Both show good cure rates in various studies. If this treatment

does not work, combined with an oral antifungal as terbinafine, which

proved effective in various trials.

Although there are not enough studies to determine the number of

sessions required, and efficacy and recurrence, laser and photodynamic

(7)

3. INTRODUCCIÓN

La onicomicosis es una infección causada por hongos que se produce en

las uñas1.

En la actualidad la prevalencia de personas que padecen esta

enfermedad es el 10% de la población general, pero es más común en los

adultos mayores; la prevalencia es del 20% en los mayores de 60 años y

el 50% en los mayores de 70 años. El aumento de la prevalencia en los

adultos mayores, está relacionada con la enfermedad vascular periférica,

trastornos inmunológicos, y la diabetes mellitus1-4.

Es la afección ungueal más común siendo el dermatofito Tricophyton

rubrum el más frecuente2. La uña se muestra engrosada, amarilla, con

estriaciones, quebradiza, fácilmente desprendible de su lecho y

ocasionalmente puede exhibir coloración blanca5.

La onicomicosis puede conducir al dolor, el malestar y deterioro de las

funciones táctiles. La distrofia de la uña puede interferir al caminar, al

hacer ejercicio o al calzarse. También puede ocasionar efectos

psicosociales y físicamente perjudiciales6.

El tratamiento está dirigido a la eliminación del microorganismo causal y

devolver a la uña su apariencia normal. Los antifúngicos sistémicos son el

tratamiento más efectivo, con tasas de curación de un 76% para la

terbinafina, un 63% para el itraconazol con la dosificación de pulso, un

59% de itraconazol con dosificación continua, y el 48% para el

fluconazol. La terapia tópica con ciclopirox es menos eficaz ya que tiene

una tasa de fracaso superior al 60%. El láser y las terapias fotodinámicas

necesitan de más estudios clínicos1,3,6,7,8.

A pesar del tratamiento, la tasa de recurrencia de la onicomicosis es 10%

(8)

4. FORMULACIÓN DE LA PREGUNTA DE ESTUDIO

Después de haber realizado las prácticas de podología en el Hospital

Naval de Ferrol, he observado que la onicomicosis es una de las

patologías que presentan muchos de nuestros pacientes en consulta,

sobre todo adultos mayores.

Existe una gran variedad de tratamientos antifúngicos. Se suele empezar

el tratamiento utilizando antifúngicos tópicos, si estos no son efectivos se

empieza con los orales y en algunos casos es necesaria la combinación

de ambos por presentar mucha resistencia.

En la presente revisión se pretende conocer: ¿cuáles son los tratamientos

(9)

5. METODOLOGÍA

Para poder responder a la pregunta de estudio, se realiza una búsqueda

bibliográfica donde se buscan artículos publicados correspondidos con la

pregunta formulada.

Para la búsqueda se ha utilizado la base de datos Web of Science, la cual

incluye varias bases de datos:

 La colección principal de Web of Science: Consta de literatura académica líder de todo el mundo en materia de ciencias, ciencias

sociales, artes y humanidades.

 Current Contents Connect: Consta de tablas de contenido e información bibliográfica procedente de libros y revistas

académicas líderes de todo el mundo; también incluye documentos

y sitios web relevantes evaluados.

 Derwent Innovations Index: Contiene información de patentes de valor agregado procedente del Derwent World Patent Index,

además de información de citas de patentes procedente del

Patents Citation Index.

 KCI – Korean Journal Database: proporciona acceso a artículos de revistas multidisciplinarias incluidas en KCI. KCI está administrado

por la Fundación Nacional de Investigación de Corea e incluye

información bibliográfica para la literatura académica publicada en

Corea.

 MEDLINE: es la principal base de datos de bibliografía médica de la National Library of Medicine de Estados Unidos.

 SciELO Citation Index: Contiene la literatura académica en materia de ciencias, ciencias sociales, arte y humanidades publicada en las

principales revistas de acceso abierto de América Latina, Portugal,

(10)

La búsqueda se ha realizado durante los meses de marzo y abril, bajo

diferentes términos.

Mediante los términos “onychomycosis treatment” he encontrado 10

artículos, que son:

 Shemer A., Sakka N., Baran R., et al. Clinical comparison and complete cure rates of terbinafine efficacy in affected

onychomycotic toenails. Journal of the European Academy of

Dermatology and Venerology: JEADV. 2015; 29(3): 521-526.

 Gupta A., Simpson F. New pharmacotherapy for the treatment of onychomycosis: an update. Expert Opinion on Pharmacotherapy.

2015; 16(2): 227-236.

 Rich P. Efinaconazole Topical Solution, 10%: The Benefits of Treating Onychomycosis Early. Journal of Drugs In Dermatology.

2015; 14(1): 58-62.

 Gupta A., Daigle D., Foley K. Topical Therapy for Toenail Onychomycosis: An Evidence-Based Review. American Journal of

Clinical Dermatology. 2014; 15(6): 489-502.

 Warren J. et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of onychomycosis of the toenails. Journal of the American Podiatric

Medical Association. 2014; 104: 479 -85.

 Gupta A. et al. The efficacy and safety of efinaconazole 10% solution for treatment of mild to moderate onychomycosis: a pooled

analysis of two phase 3 randomized trials. Journal of Drugs In

Dermatology. 2014; 13:815 -20.

 Ledon J. et al. Laser and light therapy for onychomycosis: a systematic review. Lasers Med Sci. 2014; 29:823 -829.

 De Sá D., Botto A., Tosti A. Oral Therapy for onychomycosis: An evidence-based review. American Journal of Clinical Dermatology.

(11)

 Ortiz A., Avram M., Wanner M. A review of lasers and light for the treatment of onychomycosis. Lasers in surgery and medicine. 2014;

46:117 -124.

 Pollak R. et al. Eficonazole topical solution, 10%: the development of a new topical treatment for toenail onychomycosis. Journal of the

American Podiatric Medical Association. 2014; 104(6): 568-573.

Mediante los términos “onychomycosis treatment amorolfine” he

encontrado 2 artículos, que son:

 Tabara K. et al. Amorolfine Vs. Ciclopirox – lacquers for the treatment of onychomycosis. Postep Derm Alergol. 2015; 32(1):

40-45.

 Elewski B.E. et al. Efficacy, safety and tolerability of topical terbinafine nail solution in patients with mild-to-moderate toenail

onychomycosis: results from three randomized studies using

double-blind vehicle-controlled and open-label active-controlled

designs. Journal of the European Academy of Dermatology and

Venereology. 2013; 27(3): 287-294.

Mediante los términos “onychomycosis treatment ciclopirox” he

encontrado 2 artículos, que son:

 Täuber A., Müller-Goymann C. Comparison of the antifungical efficacy of terbinafine hydrochloride and ciclopirox olamine

containing formulations against the dermatophyte Trichophyton

Rubrum in an infected nail plate model. Mol. Pharmaceutics. 2014;

(12)

 Artículos de los años 2010 al 2015.

 Artículos publicados tanto en español como en inglés.

 Artículos publicados en revistas científicas.

 Artículos que describan y/o demuestren la eficacia de los tratamientos para la onicomicosis.

Criterios de exclusión:

 Artículos anteriores al año 2010.

 Los artículos que estén en idiomas que no sea español o inglés.

(13)

6. RESULTADOS

Tras las diversas búsquedas bibliográficas vamos a exponer los

resultados obtenidos.

La escala empleada para la categorización de los artículos ha sido la

utilizada por la United States Preventive Services Task Force (USPSTF)9,

la cual evalúa la calidad de la evidencia de una forma más elaborada y no

solo tiene en cuenta el tipo de diseños de los estudios. Los grados de

recomendación se establecen a partir de la calidad de la evidencia y del

beneficio de la medida evaluada.

 Shemer et al10.

Estudio destinado a determinar la eficacia de la terbinafina oral en 96

pacientes, con al menos 3 uñas onicomicóticas de las cuales una tenía

que ser la primera uña del pie, y un mínimo de 18 años. Se les administró

250mg/día durante 16 semanas y se evaluó la eficacia durante 18-20

meses tras la administración del tratamiento.

Los resultados demostraron diferencias significativas en la mejoría clínica

entre la curación de la primera uña del pie en relación a las demás uñas,

además el segundo y cuarto dedo mostraron un porcentaje de curación

mayor, y el tercero un poco inferior a estos. Atribuyen la curación menor

de la primera uña a algún traumatismo sufrido sin el paciente darse

cuenta.

 Gupta et al11.

Revisión que resume el desarrollo de antifúngicos orales, antifúngicos

(14)

Los antifúngicos orales revisados han sido albaconazol y posaconazol y

ambos han dado unos resultados positivos de curación. Los tópicos han

sido eficonazol, terbinafina (formulada con una concentración de

15mg7ml), tavaborole y fotosensibilizadores. La curación completa con

eficonazol fue un 15%-17%, con terbinafina fue un 38%, para el

tavaborole fue un 6%-9% y los fotosensibilizadores dieron unos resultados

muy positivos frente a la curación. Entre la terapia con láser, los sistemas

Q-Switched son los que mejores resultados han dado.

 Rich P12.

Estudio que evalúa la eficacia del tratamiento precoz con eficonazol tópico

al 10%.

Se estudiaron pacientes entre 18-70 años con leve-moderada

onicomicosis y los resultados fueron positivos con más de un 40% de los

pacientes con una onicomicosis moderada curada. Este estudio es un

poco limitado por la evaluación de los resultados en la semana 52.

Revisión sobre los tratamientos tópicos para la onicomicosis. Los

antifúngicos estudiados durante la revisión son: amorolfina, ciclopirox,

terbinafina, eficonazol y tavaborole. También se han revisado otros

antifúngicos generales, formulaciones de urea y otros tratamientos

tópicos.

La amorolfina mostró a los 3 meses una cura micológica del 52% de los

pacientes; el ciclopirox mostró un éxito de tratamiento, siendo eficaz para

onicomicosis leve-moderada; la terbinafina mostró en la semana 52 una

curación micológica de un 16%; el eficonazol al 10% mostro una curación

micológica de un 83%-87%, resultando ser una terapia nueva y eficaz,

pudiendo tener mejores resultados con más tiempo de tratamiento, pero a

(15)

52 del tratamiento con tavaborole, se observó una curación micológica en

un 30%35%.

 Warren et al14.

Revisión de dos ensayos clínicos que evalúan la eficacia y seguridad del

eficonazol tópico al 10%, en onicomicosis leve-moderada por

dermatofitos. Se aplica el tratamiento una vez al día durante 48 semanas

y en la semana 52 se observa una cura micológica del 56%. Esto muestra

que el eficonazol es un eficaz y bien tolerado antifúngico tópico para tratar

la onicomicosis, superando al ciclopirox, que obtuvo una cura micológica

de un 34%, observado en otro análisis anterior durante esta revisión.

Estudio combinado de dos ensayos para evaluar la eficacia y la seguridad

del eficonazol tópico al 10%, para onicomicosis leve-moderada.

El eficonazol mostró una cura micológica de un 56.3%, y una tasa de

curación muy por encima del tratamiento vehículo. Sólo se observó una

curación mayor en onicomicosis leves y en mujeres, en el resto de

pacientes estudiados no hubo diferencias. Según este estudio, consideran

al eficonazol como el tratamiento tópico de elección para tratar la

onicomicosis leve-moderada.

 Ledon et al16.

Revisión sobre el láser y la fototerapia para la onicomicosis.

El láser de dióxido de carbono ha dado un aclaramiento completo de la

uña sin recurrencia en un 75% de los pacientes después de 3 años de

seguimiento, proporciona una buena penetración pero requiere mayor

tiempo que otros tipos de láser. En cuanto a la terapia de luz UV, se ha

limitado su utilización por el potencial mutagénico que posee y ser un

factor de riesgo para el desarrollo de los cánceres de piel. La terapia

(16)

irradiación de una determinada longitud de onda lo que permite una

máxima absorción de la luz. El ácido 5-aminolevulínico se considera el

mejor para tratar la onicomicosis; en dos casos de onicomicosis dio una

resolución completa tras 3 meses de tratamiento.

Los láser y los sistemas de luz son tratamientos relativamente no

invasivos, que aunque muchas veces no inciten una cura completa, si

ayudan a que la uña crezca transparente y tenga un aspecto estético.

 De Sá et al17.

Revisión de terbinafina, fluconazol e itraconazol.

La terbinafina mostró que en 3 meses de tratamiento con dosis de

250mg/día, es seguro y eficaz para tratar los dermatofitos. El tratamiento

de impulsos comparado con el diario dio resultados similares. La

terbinafina ha demostrado una curación superior a otros antifúngicos

cuando se trata de dermatofitos.

Esta revisión concluyó que el fluconazol es eficaz cuando se aplica una

vez a la semana en dosis de 150mg-450mg, durante un máximo de 9

meses, mostrando una cura en un 60%-78% pacientes.

El mejor resultado para el itraconazol fue alcanzado con 400mg al día

durante una semana al mes y durante 4 meses. También en dosis de

200mg 2 veces/día durante dos semanas al mes dio una curación de un

70%-80% y 200mg/día durante 6-12 semanas mostró un 88% de

curación.

Frente a candida, el itraconazol y otros azoles han demostrado mayor

eficacia que la terbinafina. El itraconazol junto con la terbinafina en terapia

pulsada, también mostraron ser un buen tratamiento.

(17)

Revisión sobre el láser, la terapia fotodinámica y la luz ultravioleta para el

tratamiento de la onicomicosis.

Las infecciones por dermatofitos se componen de hifas y esporas, las

cuales son más difíciles de eliminar. Si se pudiera calentar a 508ºC

durante 5 minutos, un 90% será inviable pero los daños que se causan a

nivel de la piel, como necrosis, se pueden percibir en 508ºC. Con lo cual,

con el láser existe un alto riesgo de calefacción y destrucción de tejido

normal circundante de la piel que puede provocar efectos secundarios

como ulceras, despigmentación y cicatrices, por tanto la fototermólisis es

una terapia aconsejada sin afectar a las estructuras circundantes de la

piel.

Los estudios son escasos para poder determinar la eficacia real y la tasa

de recurrencia tras la terapia, con lo cual no sabemos exactamente la

cantidad de sesiones de tratamiento que necesitamos, además de que el

efecto que se consigue puede ser más bien una inhibición del crecimiento

que la propia cura.

 Pollak et al19.

Revisión de los datos clínicos del eficonazol tópico al 10% para la

onicomicosis, comparando los datos con otros agentes tópicos.

El eficonazol ha demostrado ser más potente que otros antifúngicos como

amorolfina y ciclopirox, y posee un bajo desarrollo de resistencias. Este

antifúngico presenta una mayor penetración en la uña por su afinidad por

la queratina.

Dos estudios han mostrado en la semana 52 una tasa de curación con

eficonazol de un 55% y 53%, con ciclopirox un 29% y 36%, con

tavaborole 31% y 35%. Se considera el eficonazol como el tratamiento

tópico elegido en onicomicosis leve y moderada.

(18)

Revisión sobre las lacas, amorolfina 5% y ciclopirox 8%, para tratar la

onicomicosis.

En un estudio la amorolfina al 5% dio una curación micológica en un 60%

de los pacientes, con una aplicación diaria durante 6 meses y 3 meses de

evaluación posterior. Otro estudio con 1 aplicación y 2 a la semana

durante 6 meses y 3 meses de evaluación posterior, dio una curación en

un 46% (1 aplicación) y en un 51% (2 aplicaciones).

El ciclopirox aplicado diariamente mostró a las 48 semanas de tratamiento

una cura en un 29% de los pacientes, y en otro estudio un 36%.

Los dos antifúngicos son eficaces y seguros pero no se puede determinar

cuál es más efectivo.

 Elewski et al21.

Tres estudios aleatorios doble ciego evalúan la eficacia, seguridad y

tolerabilidad de la terbinafina tópica. Este antifúngico se ha comparado

con el vehículo y con amorolfina al 5%.

No se ha conseguido el objetivo deseado de valorar la eficacia de la

terbinafina en el estudio, pero se ha comprobado que la terbinafina logró

un mayor porcentaje de curación micológica con respecto al vehículo y a

la amorolfina 5%.

 Taüber et al22.

Estudio que compara la eficacia de la terbinafina con el ciclopirox en

películas de queratina.

Este estudio ha demostrado que los dos antifúngicos presentan la misma

eficacia frente a la onicomicosis.

(19)

Revisión sobre el ciclopirox laca de uñas, sus propiedades

farmacodinámicas, su mecanismo de acción y su resistencia entre otros.

Estudios han demostrado que tiene una excelente tolerabilidad y ausencia

de efectos adversos graves. Los resultados clínicos de esta revisión

muestran que el ciclopirox laca de uñas es eficaz para los dermatofitos,

levaduras y mohos.

Tabla I. Resultados de la Revisión Bibliográfica realizada.

Autores Tipo de artículo Nivel de evidencia

Estudio de cohortes o de casos y

(20)

Gupta et al15.

controles.

II-2 B 1044

Taüber et al22.

controles.

(21)

Subissi et al23.

Opiniones basadas en experiencias

clínicas, estudios descriptivos,

observaciones clínicas o informes

de comités de expertos.

(22)

7. SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS, CONCLUSIÓN Y DISCUSIÓN

Tras haber revisado y analizado la diferente bibliografía que existe acerca

de los tratamientos para la onicomicosis, observamos que hay una gran

cantidad de artículos acerca de los diferentes tratamientos disponibles.

La terbinafina oral10,17 ha mostrado ser una buena terapia antifúngica con

muy buenos resultados frente a dermatofitos, con tratamiento oral durante

3 meses con dosis de 250mg/día. Otras opciones de tratamiento oral con

buenos resultados son el fluconazol y el itraconazol17, siendo este último

un tratamiento recomendable cuando se trata de candida.

La terbinafina tópica también ha dado muy buenos resultados11,21,22

,aunque en la bibliografía revisada no se ha podido determinar cuál es

exactamente su eficacia comparada con otros antifúngicos, pero si se ha

demostrado que ha tenido mayor tasa de curación que los otros

antifúngicos estudiados en los distintos ensayos.

El eficonazol tópico al 10% es considerado tras diversos estudios como

una buena opción de tratamiento12,13,14,15. Este antifúngico aporta eficacia

frente a dermatofitos, levaduras y mohos, presenta una buena

tolerabilidad, no causa efectos adversos graves en el cuerpo23. Es

considerado más potente que otros antifúngicos tópicos como la

amorolfina al 5% y el ciclopirox al 8%19. Entre estos últimos, no se ha

podido determinar cuál es más eficaz, considerando los dos con igualdad

de eficacia20.

El sistema láser de dióxido de carbono ha dado buenos resultados de

curación pero necesita mucho tiempo, a diferencia de la terapia con luz

UV que debido al riesgo de provocar cáncer de piel no se recomienda su

uso. Otro tipo de terapia de luz es la terapia fotodinámica, que combina un

agente fotosensibilizante con una irradiación específica que provoca una

máxima absorción. El ácido 5-aminolevulínico es el que aporta mejores

(23)

El láser tiene el riesgo de destruir el tejido normal de la piel circundante,

con lo que se aconseja la utilización de la terapia fotodinámica porque no

afecta a los tejidos sanos circundantes. Se necesitan estudios para saber

qué cantidad de sesiones son necesarias para obtener resultados de

ambos tratamientos18.

Las hifas y esporas de las infecciones de dermatofitos son muy difíciles

de eliminar, ya que para eliminarlas completamente se necesita calentar a

unas temperaturas muy altas y durante un tiempo determinado, lo cual

provocarían daños en la piel. Por lo tanto con el láser se puede conseguir

una detención en el crecimiento de los dermatofitos (fungistático) pero no

una muerte (fungicida). No hay estudios que determinen si hay

recurrencia de onicomicosis en los pacientes estudiados, con lo que no se

puede determinar la verdadera eficacia de estos tratamientos así como el

número de sesiones.

Como tratamiento tópico el eficonazol al 10% es un tratamiento

aconsejado tanto sólo, como en combinación con un antifúngico oral. A

pesar de la falta de estudios que muestren su eficacia en comparación

con otros tratamientos, se considera de elección como tratamiento tópico.

Como segunda elección a un tratamiento tópico, tras revisar la

bibliografía, llego a la conclusión de que la terbinafina tópica tiene mejores

resultados de curación que la amorolfina al 5%. Sin embargo, si

comparamos amorolfina al 5% con ciclopirox al 8% no podremos saber

cuál es más eficaz ya que los estudios actuales no pudieron determinar

las diferencias entre ambos. El ciclopirox podría tener mejores resultados

si se consiguiera una formulación que provoque mayor penetración del

fármaco, aun así, es clínicamente eficaz.

Hay una gran variedad de terapias para tratar una onicomicosis

leve-moderada, lo recomendable es empezar por un tratamiento tópico y si

(24)

oral, la terbinafina ha demostrado ser superior que otros fármacos como

el fluconazol y el itraconazol, sobre todo frente a dermatofitos y en menor

(25)

8. AGRADECIMIENTOS

A mi tutor Daniel López López por guiarme y apoyarme en la elaboración

de este trabajo, así como facilitarme su ayuda y su atención las 24 horas

del día. Sin él, posiblemente este trabajo no fuera posible.

A mis padres por su ayuda y su animación a seguir a delante y no

rendirme.

Y por último a mis amigos de clase, por ofrecerme su ayuda a lo largo de

estos años.

(26)

Onicomicosis. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2006.p.1-35.

3. Wolff K., Jhonson R. Alteraciones de la unidad ungueal.

Dermatología clínica. 6ª ed. Madrid: Panamericana;

2010.p.1000-1027.

4. Magaña García M., Magaña Lozano M. Trastornos de las uñas.

Dermatología. 2ª ed. México: Panamericana; 2011.p.381-386.

5. Singal A., Khanna D. Onychomycosis: Diagnosis and management.

Indian J Dermatol Venereol leprol. 2011; 77(6): 659-672.

6. Pereiro M., Toribio J. Epidemiología de las onicomicosis.

Onicomicosis. 1ª ed. Madrid: Aula Médica; 2002.p.9-15.

7. Baran R., Richert B. Tratamientos. Onicomicosis. 1ª ed. Barcelona:

Masson; 2006.p.105-132.

8. Haneke E. Tratamiento tópico y quirúrgico de la onicomicosis.

Onicomicosis. 1ª ed. Madrid: Aula Médica; 2002.p.103-112.

9. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch

complete cure rates of terbinafine efficacy in affected

onychomycotic toenails. Journal of the European Academy of

Dermatology and Venerology: JEADV. 2015; 29(3): 521-526.

11. Gupta A., Simpson F. New pharmacotherapy for the treatment of

onychomycosis: an update. Expert Opinion on Pharmacotherapy.

(27)

12. Rich P. Efinaconazole Topical Solution, 10%: The Benefits of

Treating Onychomycosis Early. Journal of Drugs In Dermatology.

2015; 14(1): 58-62.

13. Gupta A., Daigle D., Foley K. Topical Therapy for Toenail

Onychomycosis: An Evidence-Based Review. American Journal of

Clinical Dermatology. 2014; 15(6): 489-502.

14. Warren J. et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of

onychomycosis of the toenails. Journal of the American Podiatric

Medical Association. 2014; 104: 479 -85.

15. Gupta A. et al. The efficacy and safety of efinaconazole 10%

solution for treatment of mild to moderate onychomycosis: a pooled

analysis of two phase 3 randomized trials. Journal of Drugs In

Dermatology. 2014; 13:815 -20.

16. Ledon J. et al. Laser and light therapy for onychomycosis: a

systematic review. Lasers Med Sci. 2014; 29:823 -829.

17. De Sá D., Botto A., Tosti A. Oral Therapy for onychomycosis: An

evidence-based review. American Journal of Clinical Dermatology.

2014; 15:17-36.

18. Ortiz A., Avram M., Wanner M. A review of lasers and light for the

treatment of onychomycosis. Lasers in surgery and medicine. 2014;

46:117 -124.

19. Pollak R. et al. Eficonazole topical solution, 10%: the development

of a new topical treatment for toenail onychomycosis. Journal of the

American Podiatric Medical Association. 2014; 104(6): 568-573.

20. Tabara K. et al. Amorolfine Vs. Ciclopirox – lacquers for the

treatment of onychomycosis. Postep Derm Alergol. 2015; 32(1):

40-45.

21. Elewski B.E. et al. Efficacy, safety and tolerability of topical

terbinafine nail solution in patients with mild-to-moderate toenail

onychomycosis: results from three randomized studies using

(28)

designs. Journal of the European Academy of Dermatology and

Venereology. 2013; 27(3): 287-294.

22. Täuber A., Müller-Goymann C. Comparison of the antifungical

efficacy of terbinafine hydrochloride and ciclopirox olamine

containing formulations against the dermatophyte Trichophyton

Rubrum in an infected nail plate model. Mol. Pharmaceutics. 2014;

11(7): 1991-1996.

23. Subissi A., et al. Ciclopirox: recent nonclinical and clinical data

relevant to its use as a topical antimycotic agent. Drugs. 2010;