Toracotomía de emergencia: una evaluación crítica de la técnica

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Artículo especial

Toracotomía de emergencia: una evaluación crítica de la técnica

Juan A. Asensio, Gloria O’Shanahan, Patrizio Petrone, David Costa, Álvaro Robin-Lersundi y Brian J. Kimbrell Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery. University of Southern California Keck School of Medicine. LAC+USC Medical Center. Los Angeles. California. USA.

Resumen

Objetivo. Análisis de la bibliografía y del estado ac- tual de la toracotomía de emergencia.

Obtención de los datos. Revisión de la bibliografía, desde las primeras experiencias en su utilización hasta los estudios más recientes en el área.

Resultados. Desde su introducción en la década de los sesenta, su uso se ha extendido de forma con- siderable y forma parte de los protocolos de reani- mación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados norteamericanos. En 42 series analizadas sobre toracotomía de emergencia se ha- llaron 7.035 procedimientos, de los cuales sobrevi- vieron 551 (7,8%). Según el mecanismo de lesión, se realizaron 4.482 toracotomías por lesiones penetran- tes, de las que sobrevivieron 500 pacientes (11,1%), y 2.193 toracotomías por lesiones contusas, de las que sobrevivieron 35 (1,6%). En las 14 series que comuni- caban el pronóstico neurológico se registraron 4.520 pacientes con 226 sobrevivientes (5%), de los que 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas. Además, de 1.165 pacientes con lesiones cardíacas penetran- tes hubo 363 (31,1%) supervivientes. Por último, de 4 series sobre población pediátrica se hallaron 142 pa- cientes, de los cuales 57 fueron por lesiones pene- trantes, con una tasa de supervivencia del 12,2%.

Conclusión. Es una técnica muy útil para el ciruja- no, que debe emplearse de forma prudente y juiciosa, y con indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada lleva asociada una elevada tasa

de mortalidad y morbilidad. A pesar de estos riesgos, es una maniobra útil y con frecuencia la última espe- ranza para muchos pacientes que llegan a los servi- cios de urgencias en condiciones extremas, y debe practicarse por cirujanos apropiadamente entrena- dos en esta técnica.

Palabras clave: Toracotomía de emergencia. Lesión to- rácica. Lesión cardíaca. Lesión pulmonar.

EMERGENCY ROOM THORACOTOMY: A CRITICAL ASSESSMENT OF THE TECHNIQUE

Objective. To analyze the literature on the current status of emergency room thoracotomy.

Data collection. Review of the literature, from the first experiences of using this technique to the most recent studies.

Results. Since its introduction in the 1960s, the use of emergency room thoracotomy has become wides- pread and it is now part of the resuscitation proto- cols in all North American trauma centers. Forty-two series were analyzed and 7,035 procedures were found, with 551 survivors (7.8%). According to the mechanism of injury, 4,482 thoracotomies were per- formed for penetrating injuries, with 500 survivors (11.1%), and 2,193 thoracotomies were performed for blunt trauma, with 35 survivors (1.6%). In the 14 se- ries that reported neurological outcome, there were 4,520 patients who underwent emergency room tho- racotomy with 226 survivors (5%), of whom 34 (15%) experienced neurological sequelae and complica- tions. Of the 1,165 patients who underwent emer- gency room thoracotomy for cardiac injuries, 363 (31.1%) survived. Four series describe emergency room thoracotomy in the pediatric population; 142 patients underwent this procedure, of which 57 were due to penetrating injuries, with a survival rate of 12.2%.

Correspondencia: Dr. J.A. Asensio.

Associate Professor of Surgery. University of Southern California Keck School of Medicine. Senior Attending Surgeon.

Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery.

LAC+USC Medical Center.

1200 North State Street, Room 10-750, Los Angeles, CA 90033-4525, USA.

Correo electrónico: asensio@hsc.usc.edu

Manuscrito recibido el 16-6-2003 y aceptado el 17-9-2003.

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Introducción

La toracotomía de emergencia (TE) constituye una téc- nica muy valiosa para el cirujano. Desde su introducción en la década de los sesenta, su uso se ha extendido de forma considerable; desde entonces forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros de politraumatizados norteamericanos y su aplicación cada vez es más frecuente en otros países.

Debido a los recientes avances que ha experimentado el sistema de asistencia médica extrahospitalaria, un significativo número de pacientes son transportados a los centros hospitalarios en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica en un intento de salvar la vida del paciente, aunque este procedimiento debe llevarse a cabo por cirujanos con experiencia en el tratamiento de lesiones cardiotorácicas penetrantes.

Asimismo, debe tenerse en cuenta el significativo coste asociado con este procedimiento y el peligro potencial que supone la exposición de todo el equipo a posibles vectores infectocontagiosos, al ser un procedimiento in- vasivo que requiere una rápida actuación.

Se considera TE, aquélla realizada inmediatamente tras la llegada del paciente al servicio de urgencias (SU) en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital. Se realiza toracotomía urgente en quirófano cuando el estado del paciente permite su traslado a este lugar.

Objetivos de la toracotomía de emergencia Son los siguientes:

1. Reanimación de pacientes agónicos con lesiones cardiotorácicas penetrantes.

2. Evacuación de sangre y/o coágulos en caso de ta- ponamiento cardíaco.

3. Control de la hemorragia de origen intratorácico.

4. Realización de masaje cardíaco interno, que puede llegar a producir hasta el 60% de la fracción de eyección normal.

5. Reparación de lesiones cardíacas.

6. Pinzamiento del hilio pulmonar para obtener el con- trol de la hemorragia procedente de los vasos pulmona- res centrales y poder prevenir o tratar la embolia pulmonar mediante la aspiración de ambos ventrículos.

7. Pinzamiento de la aorta torácica descendente.

Aspectos fisiológicos

El pinzamiento de la aorta torácica tiene efectos fisioló- gicos tanto positivos como negativos, mientras que otros aspectos aún no se conocen con exactitud. Los efectos positivos incluyen la preservación y la redistribución del volumen sanguíneo restante para perfundir las arterias caró- tidas y coronarias, la reducción de las pérdidas sanguíneas infradiafragmáticas, el aumento del trabajo ventricular izquierdo y el incremento de la contractilidad miocárdica.

Los efectos negativos incluyen la disminución de la perfusión de las vísceras abdominales, los riñones y la médula espinal, reduciendo el aporte sanguíneo de estos órganos hasta aproximadamente un 10% del normal; la inducción del metabolismo anaerobio, así como hipoxia y acidosis láctica, y un incremento importante de la poscarga impuesta al ventrículo izquierdo. Por último, permanece aún sin aclarar la incidencia y la repercusión de la le- sión de reperfusión y la duración máxima del pinzamiento aórtico sin que se produzcan mayores efectos adversos.

Indicaciones

Las indicaciones para el uso de la TE varían considera- blemente en la bibliografía y fluctúan entre unas genera- les hasta otras específicas. Esta técnica puede emplearse en diferentes situaciones, entre las que se incluyen el traumatismo torácico o toracoabdominal penetrante, lesiones cardíacas o lesiones vasculares abdominales exanguinantes. El cirujano debe tomar la decisión de realizar esta técnica basándose en el mecanismo de lesión, su localización, así como la presencia o la ausencia de actividad cardíaca.

Indicaciones aceptadas y revisión de la bibliografía acerca de sus aplicaciones

La indicación más aceptada de la TE incluye a los pacientes que han sufrido una lesión cardíaca penetrante y llegan al centro de politraumatizados después de un tiempo de traslado breve y en los que se comprueba la existencia de signos vitales.

Las lesiones cardíacas penetrantes constituyen una de las principales causas de mortalidad debido a la crecien- te violencia urbana (tabla 1). Asimismo, las progresivas mejoras en el sistema de transporte extrahospitalario han permitido que este tipo de pacientes sean admitidos con más frecuencia en los hospitales con frecuencia en inmi- nente parada cardiorrespiratoria.

En el estudio prospectivo de traumatismo cardíaco más extenso de la bibliografía, Asensio et al¹²analizaron a 105 pacientes con diagnóstico de traumatismo cardía- co penetrante. Todos los pacientes fueron reanimados según los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons¹³ y se llevó a cabo una TE en los pacientes que presentaban lesiones torácicas penetrantes, ya que éstos son el subgrupo que presenta mejores tasas de supervivencia.

En el 65% de los pacientes la lesión cardíaca fue cau- sada por armas de fuego y el 35% sufrió heridas por Conclusion. Emergency room thoracotomy is a va-

luable tool for the trauma surgeon that should be em- ployed judiciously, and with strict indications since its indiscriminate use is associated with elevated morbidity and mortality rates. Despite these risks, emergency room thoracotomy remains the last hope for many patients that arrive “in extremis”. This pro- cedure must be performed by surgeons with appro- priate training in the use of this technique.

Key words: Emergency room thoracotomy. Thoracic in- jury. Heart injury. Lung injury.

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arma blanca. Los valores medios obtenidos del Revised Trauma Score (RTS) (2,33), Injury Severity Score (ISS) (36,3), Glasgow Coma Scale (GCS) (6,6) y Cardiovascular-Respiratory Score (CVRS) (3,5) denotan una población de pacientes en una situación muy grave.

El CVRS incluye las variables relacionadas con el sistema cardiovascular del Trauma Score, como la presión arterial, la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y el llenado capilar, y oscila entre 0 y 11. La indicación principal para la realización de la toracotomía de emergencia fue la presencia de parada cardiorrespiratoria asociada a una lesión penetrante en la región precordial.

La tasa de supervivencia fue del 33%. Los pacientes a los que se realizó una TE en el SU presentaron una tasa de mortalidad del 86%, mientras que la de aquellos en los que esta técnica se llevó a cabo en el quirófano la mortalidad fue significativamente menor (26,5%). La tasa de mortalidad en pacientes con hemorragia exanguinante fue del 90% y la de aquellos en los que no se logró res- taurar un ritmo cardíaco sinusal fue del 88%.

En nuestro estudio, la presencia de taponamiento peri- cárdico no se asoció de forma significativa como un factor predictivo de mal pronóstico, ya que en los pacientes que presentaron esta lesión se encontró una tasa de mortalidad del 66% en comparación con un 71% de pacientes que no lo presentaron. Por otra parte, la necesidad de realizar el pinzamiento aórtico fue estadística- mente un factor predictivo de mal pronóstico, ya que 49 de los 55 pacientes (89%) que fueron sometidos a esta técnica fallecieron, mientras que solamente 20 de los 49 pacientes (41%) en los que no se llevó a cabo esta maniobra no sobrevivieron.

El ventrículo derecho fue la cavidad más afectada, con un total de 39 casos (37%), seguido del ventrículo izquierdo en 26 pacientes (24%), la combinación de ambos ventrículos en 10 (9%) y, finalmente, la aurícula derecha en 8 (8%). Las lesiones del ventrículo derecho conlleva- ron una mortalidad del 49% en comparación con el 77%

producido por lesiones del ventrículo izquierdo. La presencia de lesiones en múltiples cámaras es predictiva de mal pronóstico y conlleva una mortalidad del 97%.

Como conclusión cabe señalar que los parámetros fi- siológicos predictivos de pronóstico en este tipo de traumatismos son el mecanismo de lesión (arma de fuego o arma blanca), los parámetros relacionados con la toraco- tomía como son el sitio en que se llevó a cabo (SU o qui- rófano), la presencia de hemorragia exanguinante y de parada cardiorrespiratoria y, por último, los hallazgos in- traoperatorios y maniobras realizadas durante la TE, como la existencia de ritmo sinusal en el momento de la apertura del pericardio o su restauración posterior, la ob- tención de una presión arterial adecuada, el sangrado activo y la necesidad de pinzamiento aórtico. Estos factores pueden emplearse para seleccionar a los pacientes que deben formar parte de los protocolos de reanimación que incluyan técnicas agresivas. Por último, para mejorar los resultados obtenidos con la aplicación de esta técnica es fundamental la correcta organización de los servicios de cirujanos especializados en el tratamiento de pacientes politraumatizados (“cirujanos de trauma”, en termino- logía anglosajona) así como la instauración de protocolos de reanimación cardiopulmonar.

Indicaciones relativas o selectivas

En este grupo se incluyen 2 indicaciones diferentes:

1. Pacientes con lesiones torácicas penetrantes, aun- que sin afección cardíaca. En ciertas situaciones es difícil predecir a priori qué pacientes con traumatismo torácico penetrante albergan lesiones cardíacas, por lo que esta técnica puede emplearse como medio diagnóstico. En este tipo de pacientes las tasas de supervivencia son mucho más bajas.

2. Pacientes con lesiones vasculares abdominales exanguinantes, que se asocian también con una baja tasa de supervivencia.

Indicaciones infrecuentes

La TE puede llevarse a cabo, de forma extraordinaria, en pacientes con parada cardiorrespiratoria debida a traumatismos contusos. En este grupo, la tasa de super-

TABLA 1. Clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale: lesiones cardíacas¹⁴ Grado* Descripción de la lesión

I Traumatismo cardíaco contuso con alteraciones

electrocardiográficas menores (cambios inespecíficos en la onda T o en el segmento ST, ESV, EV o taquicardia sinusal persistente)

Lesión pericárdica contusa o penetrante sin lesión cardíaca subyacente, taponamiento pericárdico o herniación cardíaca

II Traumatismo cardíaco contuso con bloqueo cardíaco (bloqueo de rama derecha o izquierda, hemibloqueo anterior izquierdo o bloqueo auriculoventricular) o cambios isquémicos electrocardiográficos (depresión del segmento ST o inversión de la onda T) sin fallo cardíaco asociado

Lesión cardíaca penetrante tangencial al endocardio sin que éste se afecte, sin taponamiento cardíaco III Traumatismo cardíaco contuso con EV sostenidas

(> 5/min) o multifocales

Lesión cardíaca contusa o penetrante con rotura septal IV, IP o IT, disfunción de músculos papilares, u oclusión arterial coronaria distal sin fallo cardíaco

Laceración pericárdica contusa con herniación cardíaca Traumatismo cardíaco contuso asociado a fallo cardíaco Lesión cardíaca penetrante tangencial al endocardio sin que éste se afecte con taponamiento cardíaco asociado IV Lesión cardíaca contusa o penetrante con rotura del

septo IV, IP o IT, disfunción de músculos papilares, u oclusión arterial coronaria distal asociada a fallo cardíaco

Lesión cardíaca contusa o penetrante asociada a IAO o IM Lesión cardíaca contusa o penetrante con afección del

VD, AD o AI

V Lesión cardíaca contusa o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal

Lesión cardíaca contusa o penetrante con perforación del VI Lesión compleja con < 50% de pérdida de masa de VD,

AD o AI

VI Avulsión contusa del corazón; lesión penetrante que produce > 50% de pérdida de masa de una de las cámaras cardíacas

*Avanzar un grado en las lesiones penetrantes múltiples de una misma cámara o en lesiones que afecten a más de una cámara.

ESV: extrasístole supraventricular; EV: extrasístole ventricular; IV: intraventricular; IP: insuficiencia valvular pulmonar; IT: insuficiencia valvular tricuspídea; IAO: insuficiencia valvular aórtica; IM: insuficiencia valvular mitral; VD: ventrículo derecho; AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

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vivencia es muy baja, y el pronóstico neurológico es malo, por lo que debe limitarse estrictamente a los pacientes que llegan al SU aún con signos vitales y que posteriormente sufren una parada cardiorrespiratoria.

Aunque la TE originalmente se describió en los traumatismos torácicos penetrantes, su uso se extendió rápida- mente en el tratamiento del paciente politraumatizado grave. Posteriormente, muchos autores comenzaron a cuestionar su utilidad en el traumatismo contuso, tras analizar los pobres resultados obtenidos con la técnica en este tipo de pacientes. Se han confirmado bajas tasas de supervivencia, que en series recientes oscilan entre el 1 y el 2%⁵.

Brown et al¹⁶en 1996 analizaron 160 TE y encontraron a 11 pacientes que habían sufrido traumatismos contusos, entre los que no se halló ningún superviviente; la tasa de supervivencia, excluyendo a estos pacientes, fue del 2,7%. En consecuencia, estos autores no recomien- dan aplicar este procedimiento en este tipo de pacientes.

En un análisis posterior¹⁷, estos mismos autores llevaron a cabo un análisis de las TE en esa institución tras la aplicación de dichas recomendaciones, y encontraron una tasa similar a la previa.

Técnica

La TE debe llevarse a cabo por cirujanos entrenados en la realización de este procedimiento. Esta técnica debe hacerse de forma simultánea con una valoración inicial y la reanimación del paciente; para ello hay que adherirse estrictamente a los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons¹³. Así, se requiere la intubación endotraqueal inmediata junto con la canalización de un acceso venoso que permita la rápida infusión de sueros (tabla 2)^7-11.

La cavidad torácica se aborda por toracotomía anterolateral izquierda, o incisión de Spangaro. La toracotomía anterolateral puede, posteriormente, ampliarse hacia el esternón y extenderse a una toracotomía bilateral si las lesiones afectan también al hemitórax derecho. Es importante tener en cuenta que en esta maniobra se seccionan ambas arterias mamarias internas que deben ligarse al finalizar el procedimiento2-4,7-9,11,18-20.

La incisión se realiza comenzando en el borde lateral izquierdo de la unión esternocostal en el quinto espacio intercostal y continuando lateralmente hasta el músculo dorsal ancho. Ocasionalmente, pueden seccionarse el cuarto o el quinto cartílago intercostal izquierdo, lo que proporciona una mejor exposición. Posteriormente, se co- loca el separador de Finochietto para separar las costi- llas. Inmediatamente después de la apertura de la cavidad torácica, el cirujano debe evaluar la extensión de la hemorragia presente en el hemitórax izquierdo. A conti- nuación, se separa el pulmón medialmente, para locali- zar la aorta torácica descendente a su entrada en el ab- domen a través del hiato aórtico. La aorta debe palparse para comprobar el estado del volumen sanguíneo restante en su interior. Asimismo, puede hacerse una compre- sión manual de ésta contra los cuerpos vertebrales torá- cicos hasta poder realizar un pinzamiento definitivo.

Antes del pinzamiento de la aorta torácica descendente debe realizarse una disección, tanto instrumental como roma, de los bordes superior e inferior de ésta que permita rodearla entre los dedos pulgar e índice, y colocar una pinza de Crafoord-DeBakey. En ocasiones, puede ser difícil la diferenciación entre la aorta torácica y el esó- fago, que se encuentra situado inmediatamente superior a ésta, por lo que una sonda nasogástrica puede servir de guía para su localización⁹.

Inmediatamente después se inspecciona el pericardio y las posibles lesiones cardíacas. Se lleva a cabo una in-

TABLA 2. Algoritmo para la realización de la toracotomía de emergencia

Operador Cirujano bien entrenado en la técnica

Evaluación inicial y reanimación Intubación orotraqueal Canalización de acceso venoso Infusión rápida de fluidos

Posición Decúbito supino con elevación del brazo izquierdo

Incisión Anterolateral izquierda en el quinto espacio intercostal desde la unión esternocostal hasta el músculo dorsal ancho

Procedimiento Sección de los músculos intercostales

Apertura de la pleura

Colocación de un separador de Finochietto Realización de masaje cardíaco abierto Elevación medial del pulmón

Localización y disección de la aorta descendente Pinzamiento aórtico con pinza de Crafoord-DeBakey

Lesión cardíaca presente Apertura del pericardio longitudinalmente preservando el nervio frénico Evacuación de coágulos

Reparar la lesión cardíaca (sutura de Halsted con Prolene 2-0) Hemorragia activa del hilio pulmonar Pinzamiento del hilio pulmonar con pinzas de Crafoord-DeBakey

Laceración pulmonar Pinzamiento con pinzas de Duval

Lesión asociada de la cavidad Extensión de la incisión hacia el lado contralateral

torácica derecha Sección del esternón

Ampliación a toracotomía bilateral Sospecha de embolia aérea Aspiración de ambos ventrículos

(aire en venas coronarias)

Miscelánea Ligar las arterias mamarias internas

Administración de adrenalina sistémica o intraventricular Desfibrilación cardíaca interna con 10-50 J

Colocación de marcapasos transitorio

Traslado inmediato a quirófano tras la reanimación

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cisión vertical en el pericardio, que se extiende longitudinalmente, preservando la integridad del nervio frénico. La apertura del pericardio puede ser dificultosa, ya que puede encontrarse distendido, por lo que debe tenerse especial cuidado de no lesionar iatrogénicamente el epicardio subyacente y se recomienda sujetar el pericardio con pinzas de Allis, realizar una incisión de 1 o 2 cm y com- pletar su apertura con tijeras de Metzenbaum¹¹.

Tras la apertura del pericardio se evacua la sangre y/o coágulos que pueden existir en su interior. A continuación se lleva a cabo una cuidadosa inspección del corazón para comprobar la presencia o ausencia de lesiones. Si se iden- tifica una lesión penetrante, se debe controlar el sangrado aplicando presión digital sobre ella. Si se sospecha una embolia aérea se deben aspirar ambos ventrículos^18-20.

La compresión digital de las lesiones ventriculares penetrantes permite controlar la pérdida sanguínea mientras se procede a su sutura. Recomendamos el empleo de suturas monofilamento, como el polipropileno (Prolene^®) 2-0, y el uso de suturas de Halsted para la re- paración de este tipo de lesiones. Las laceraciones auri- culares pueden controlarse mediante la colocación de una pinza vascular, como la de Satinsky, antes de la re- paración definitiva. Si la laceración cardíaca es extensa, puede intentarse el taponamiento temporal utilizando un catéter de Foley para el control de la hemorragia mientras se lleva a cabo la cardiorrafia definitiva o se transpor- ta al paciente de forma urgente al quirófano^20-22.

En nuestra experiencia, no debe intentarse la repara- ción cardíaca con material bioprotésico, como el polite- trafluoroetileno expandido (Teflón^®) en la SU, aunque éste sí puede usarse en el quirófano si existe daño mio- cárdico extenso, como puede ocurrir en las lesiones car- díacas complejas o por arma de fuego. Asimismo, no recomendamos el empleo de las grapadoras de piel para la oclusión temporal de las laceraciones cardíacas, ya que con ellas no se consigue un control efectivo de la hemorragia, pueden extender el defecto cardíaco original y su posterior eliminación puede ser dificultosa^23,24.

El masaje cardíaco abierto después de la reparación definitiva de la lesión cardíaca es más efectivo y produce un volumen de eyección mayor. Por ello, a menudo se requiere la combinación de medidas farmacológicas y des- fibrilación directa utilizando de 10 a 50 J. En ocasiones, tras conseguir un ritmo sinusal, puede no observarse un bombeo de sangre eficaz ni detectarse pulso en la aorta descendente. En estos casos, se puede colocar un marcapasos transitorio, que podría ayudar a incrementar la fracción de eyección, aunque en nuestra experiencia esta medida es fútil en la mayoría de los casos²⁵.

La pérdida de vitalidad miocárdica se observa por una dilatación progresiva del ventrículo derecho, junto con una disminución de la contractilidad, y posteriormente este mismo proceso ocurre en el ventrículo izquierdo. En los pacientes que sobreviven a este procedimiento, el pericardio no debe suturarse, ya que su cierre puede resul- tar en una herniación cardíaca de consecuencias catas- tróficas, al crearse un compromiso cardíaco restrictivo²⁶.

Si se halla una lesión pulmonar con hemorragia activa puede ser necesario el pinzamiento del hilio pulmonar con una pinza de Crafoord-DeBakey. El objetivo de esta maniobra es detener la hemorragia y prevenir la apari-

ción de embolia aérea en la circulación sistémica. Sin embargo, esta técnica impone un importante aumento de la poscarga del ventrículo derecho.

Con frecuencia, el miocardio en situación de isquemia y acidosis tolera mal estas maniobras, y puede producir- se fibrilación ventricular y parada cardíaca, por lo que se recomienda el despinzamiento intermitente del hilio pulmonar tan pronto como sea posible, así como control si- multáneo del sangrado procedente de los vasos pulmo- nares intraparenquimatosos. Cuando se detecta una laceración pulmonar se debe intentar ocluir con una pinza de Duval. Por último, si se encuentra alguna lesión en el hemitórax contralateral, debe procederse a la sección del esternón para convertir la toracotomía anterolateral izquierda en una bilateral²⁷.

Además de todas las medidas anteriormente descritas, es importante llevar a cabo una reanimación agresiva mediante la administración de sueros calientes y adrenalina tanto por vía sistémica como intraventricular. Si el paciente se recupera de forma satisfactoria debe trasla- darse de inmediato al quirófano para proceder a la repa- ración definitiva de las lesiones⁷.

Estado actual de la toracotomía de emergencia En la bibliografía existen numerosas series en que se describe el uso de la TE, aunque existen grandes dificulta- des en la interpretación de los resultados, ya que la mayo- ría se basa en revisiones retrospectivas y de instituciones con poca experiencia en esta técnica. Aunque muchas series han tratado de seleccionar variables fisiológicas que pudieran predecir el pronóstico, no existen variables esta- dísticamente validadas. Por ello, aún quedan pendientes muchos interrogantes, entre los que destacan:

1. ¿A qué pacientes debe aplicarse este procedimiento?

2. ¿Existen variables fisiológicas prospectivamente valida- das que puedan identificar de forma segura y exacta a los pacientes que se beneficiarían del empleo de esta técnica?

3. ¿Cuáles son las verdaderas tasas de supervivencia de este procedimiento?

4. De los pacientes que sobreviven, ¿qué porcentaje presenta graves secuelas neurológicas o permanece en estado vegetativo persistente?

5. ¿Cómo puede garantizarse que los cirujanos que rea- licen esta técnica estén suficientemente cualificados?

Debido a esta falta de consenso, Asensio et al²⁸, junto con el grupo de trabajo ad hoc del Subcommitee on Outcomes del American College of Surgeons-Committee on Trauma (ACS-COT) recientemente han llevado a cabo una revisión basada en la evidencia actual con el fin de elaborar una guía para el tratamiento de la TE.

En esta revisión, los estudios referidos a esta técnica se clasificaron en 3 categorías: la clase I incluía estudios prospectivos aleatorizados controlados que son conside- rados como el “patrón oro”. En esta categoría se encontraron estudios con escaso número de pacientes y con defectos importantes en su diseño, lo que no permitió que se obtuviesen datos estadísticamente significativos.

Los estudios pertenecientes a la clase II incluían estu-

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TABLA 3. Toracotomía de emergencia²⁸

Autor Tipo de Supervivientes/total Secuelas Supervivientes/traumatismo Supervivientes/traumatismo principal Año

estudio TE neurológicas (n) penetrante contuso

Mattox 1974 R 11/106 0 8/87 3/19

McDonald 1978 R 3/28 0 3/26 0/2

Moore 1979 R 12/146 4 11/98 1/48

Baker 1980 R 32/168 2 31/108 1/60

Harnar 1981 R 5/64 0 – –

Ivatury 1981 R 8/22 1 8/22 –

Flynn 1982 R 4/33 0 4/13 0/20

Bodai 1982 R 0/38 0 – 0/38

Rohman 1983 R 24/91 0 24/91 –

Vij 1983 R 5/63 1 5/57 0/6

Cogbill 1983 R 16/400 4 15/205 1/195

Shimazu 1983 R 6/267 2 4/50 4/217

Danne 1984 R 10/89 1 10/60 0/29

Tavares 1984 R 21/37 0 21/37 –

Washington 1984 R 6/23 0 6/23 0

Washington 1985 R 8/55 0 8/55 –

Brantigan 1985 R 6/32 1 6/32

Feliciano 1986 R 28/335 1 25/280 3/53

Roberge 1986 R 7/44 0 7/44 –

Schwab 1986 R 14/51 0 14/36 0/15

Moreno 1986 R 4/69 0 4/69 –

Ordog 1987 R 6/80 1 5/64 2/16

Demetriades 1987 R 5/73 0 5/73 –

Baxter 1988 R 29/632 0 22/313 7/319

Clevenger 1988 R 3/72 0 3/41 0/31

Hoyt 1989 R 33/113 0 33/74 0/39

Mandal 1989 R 7/23 0 – 0

Esposito 1991 R 2/112 1 1/24 1/88

Ivatury 1991 R 16/163 0 16/134 0/29

Lewis 1991 R 8/45 0 8/32 0/13

Durham 1992 R 32/389 0 32/318 0/69

Lorenz 1992 R 41/424 4 37/231 3/193

Blake 1992 R 5/22 0 5/22 –

Boyd 1992 R 2/28 0 2/11 0/17

Milham 1993 R 13/290 4 13/290 –

Mazzorana 1994 R 10/273 0 10/252 0/21

Velmahos 1995 R 43/855 0 42/679 1/176

Jahangiri 1996 R 1/16 0 1/4 0/12

Brown 1996 R 4/160 0 4/149 0/11

Bleetman 1996 R 8/25 0 8/24 0/1

Branney 1998 R 41/868 7 33/483 8/385

Asensio 1998 P 6/215 0 6/167 0/48

TE: toracotomía de emergencia; P: prospectivo; R: retrospectivo.

dios cuyos datos fueron obtenidos de forma prospectiva y analizados de forma retrospectiva. Así, en esta catego- ría se incluyeron 29 estudios, ya fuesen observacionales, de cohorte, de prevalencia o de casos y controles. Por úl- timo, en la clase III se incluyeron series clínicas, bases de datos, revisiones de casos, casos clínicos y opiniones de expertos, y se encontraron 63 estudios.

El análisis posterior se subdividió en las series que aportaban datos sobre la TE, las que comunicaban los resultados sobre el pronóstico neurológico, las que analizaban exclusivamente a los pacientes con lesiones cardía- cas penetrantes y, por último, un análisis de esta técnica en la población pediátrica.

Así, se encontraron 42 series sobre la TE, con 7.035 procedimientos y 551 pacientes supervivientes, lo que resulta en una tasa de supervivencia del 7,8% (tabla 3).

Al ajustar los datos según el mecanismo de lesión, se realizaron 4.482 toracotomías por lesiones penetrantes, de las que sobrevivieron 500 pacientes (11,1%). Por último, se registraron 2.193 toracotomías realizadas en casos de traumatismos contusos, de las que sobrevivieron tan sólo 35 pacientes, lo que supone una tasa de supervivencia del 1,6%.

Por otra parte, en las 14 series que comunicaban el pronóstico neurológico de los pacientes a los que se prac- ticó esta técnica, se registraron 4.520 pacientes, con 226 pacientes supervivientes, lo que supone una tasa de supervivencia del 5%, y de ellos 34 (15%) presentaban secuelas neurológicas. Al analizar la TE en pacientes con le- sión cardíaca penetrante, se encontraron 363 pacientes supervivientes entre un total de 1.165, con una tasa de supervivencia del 31,1% (tabla 4). Por último, sólo se encontraron 4 series en que se analizaban los resultados de la TE en la población pediátrica, con 142 pacientes, 57 de los cuales fueron víctimas de traumatismos penetrantes, con una tasa de supervivencia del 12,2% (tabla 5).

Tras el análisis de estos datos, los autores se han ela- borado las siguientes recomendaciones:

– La indicación más aceptada implica la realización de una TE en los pacientes que han sufrido una lesión car- díaca penetrante y que llegan al centro hospitalario des- pués de un tiempo de traslado breve y en los que existen aún signos de vitalidad.

– La TE puede llevarse a cabo en pacientes con lesiones torácicas penetrantes, sin afección cardíaca. En cier- tas situaciones es difícil predecir a priori qué pacientes

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con traumatismo penetrante torácico padecen afección cardíaca o no, por lo que esta técnica puede emplearse como medio de diagnóstico. En este tipo de pacientes las tasas de supervivencia son mucho más bajas.

– En los pacientes con lesiones vasculares abdominales exanguinantes, este procedimiento debe acompañar- se de la reparación definitiva de las lesiones abdominales, aunque se asocia con unas tasas de supervivencia muy bajas, por lo que se recomienda una selección de pacientes muy estricta.

– La TE puede llevarse a cabo de forma extraordinaria en los pacientes con parada cardiorrespiratoria secunda- ria a un traumatismo contuso, ya que en este tipo de pacientes la tasa de supervivencia es muy baja y conlleva un mal pronóstico neurológico, por lo que debe limitarse estrictamente a los pacientes que llegan al SU aún con signos vitales y sufren una parada cardiorrespiratoria presenciada¹⁵.

– Para la población pediátrica se aplican las recomendaciones anteriores.

TABLA 4. Toracotomía de emergencia en lesiones cardíacas²⁸

Autor principal Año Tipo de estudio Supervivientes/total Supervivientes/lesión penetrante

Boyd 1965 R 0/0 17/25

Beall 1966 R 3/16 42/197

Sauer 1967 R 12/0 12/13

Sugg 1968 R 0/0 63/459

Yao 1968 R 0/0 61/80

Steichen 1971 R 7/21 35/58

Beall 1971 R 29/52 42/66

Borja 1971 R 0/0 24/145

Carraquilla 1972 R 8/30 20/245

Beall 1972 R 0/0 67/269

Bolanowski 1973 R 0/0 33/44

Trinkle 1974 R 0/0 38/45

Mattox 1974 R 25/37 31/62

Harvey 1975 R 0/0 22/28

Symbas 1976 R 0/0 50/98

Beach 1976 R 0/4 26/34

Asfaw 1977 R 0/0 277/323

Sherman 1978 R 32/41 37/92

Trinkle 1978 R 0/0 89/100

Evans 1979 R 0/4 29/46

Breaux 1979 R 39/44 78/197

Mandal 1979 R /38 26/55

Gervin 1982 R 4/21 4/21

Demetriades 1983 R 2/16 40/125

Demetriades 1984 R 1/11 /45

Tavares 1984 R 21/37 64

Feliciano 1984 R 5/15 3/2

Mattox 1985 R 50/119 204

Demetrades 1986 R 1/18 70

Moreno 1986 R 4/69 100

Ivatury 1987 R 28/91 –

Jebara 1989 R 4/17 –

Attar 1991 R 21/55 –

Knott-Craig 1992 R 5/13 –

Buchman 1992 R 1/2 23

Benyan 1992 R 1/13 –

Macho 1993 R 12/24 –

Mitchell 1993 R 7/47 –

Kaplan 1993 R 2/23

Henderson 1994 R 6/122 215

Coimbra 1995 R 0/20

Arreola-Risa 1995 R 11/40

Karmy-Jones 1997 R 3/6 16

Rhee 1998 R 15/58 41/96

Asensio 1998 P 6/37 6/37

Asensio 1998 P 10/71 10/71

En los casos de traumatismo contuso no se encontraron supervivientes. P: prospectivo; R: retrospectivo.

TABLA 5. Toracotomía de emergencia en niños²⁸

Autor Tipo de Supervivientes/traumatismo Supervivientes/traumatismo

principal Año estudio Supervivientes/total penetrante contuso

Beaver 1987 R 0/17 0/2 0/15

Powell 1988 R 5/19 4/11 1/8

Rothenberg 1989 R 3/83 2/36 1/47

Sheikh 1993 R 1/23 1/8 0/15

R: retrospectivo.

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Asensio et al⁸llevaron a cabo el único estudio prospectivo existente en la bibliografía sobre la TE con el objetivo de analizar la utilización liberal de esta técnica. En este estudio se incluyó durante 2 años a todos los pacientes que habían sufrido una parada cardiorrespiratoria pos- traumática y se realizó una revisión exhaustiva de las variables fisiológicas en el lugar del traumatismo, durante el transporte y en la admisión en el SU, incluyendo el CVRS, así como el mecanismo y la localización anatómi- ca de la lesión, y la recuperación de la presión arterial tras las maniobras de reanimación.

Se incluyó a 215 pacientes, de los cuales 48 (22%) su- frieron un traumatismo contuso y 167 (78%) uno penetrante. De estos últimos, 146 pacientes (87%) presentaron heridas por arma de fuego y 21 (13%), por arma blanca. El ISS medio fue de 42; el RTS medio, de 0,6, y el CVRS medio, de 1. La duración media de las maniobras de reanimación fue de 12 min. En el SU fallecieron 162 pacientes (75%), y 53 (25%) sobrevivieron durante 1 h tras la realización de la TE. La supervivencia global en esta serie fue del 3%, y dentro del grupo de traumatismo penetrante la supervivencia fue del 10%.

Así, se compararon 3 grupos de pacientes: a) pacien- tes fallecidos en el SU durante la realización de la TE con los pacientes que fallecieron 1 h después, y se encontró que todos los parámetros fisiológicos eran factores pre- dictivos de forma estadísticamente significativa; b) pa- cientes que sobrevivieron 1 h tras la TE frente a los supervivientes de todo el grupo, y no se encontró ningún parámetro fisiológico predictivo, mientras que sí lo fueron la duración de la reanimación cardiopulmonar, el mecanismo de lesión penetrante y la existencia de hemorragia exanguinante, mientras que el CVRS mostraba tendencia hacia la significación estadística, y c) pacientes fallecidos frente a los que sobrevivieron; la restauración de la pre- sión arterial fue un claro factor predictivo.

Como conclusiones de este estudio se puede afirmar que los parámetros fisiológicos y el CVRS son factores predictivos y, basándose en esto, el 75% de los pacientes podrían excluirse de forma segura, lo que supondría un ahorro de aproximadamente medio millón de dólares. La TE debe ser limitada a los pacientes que sufran lesiones cardíacas penetrantes y, de forma excepcional, a aqué- llos que presenten lesiones vasculares periféricas penetrantes. Por último, según estos datos, no debería realizarse una TE en los casos de traumatismo contuso.

En conclusión, la toracotomía de emergencia continúa siendo una herramienta muy útil para el cirujano, pero debe emplearse de forma prudente y juiciosa, y en indicaciones muy estrictas, ya que su uso de forma indiscriminada lleva asociado una elevada tasa de mortalidad y morbilidad, sobre todo en forma de graves secuelas neu- rológicas. A pesar de estos riesgos, es una maniobra útil y con frecuencia la última esperanza para muchos pacientes que llegan a los SU en condiciones extremas.

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