PROTOCOLO DE ATENCIÓN A LOS PACIENTES DE LA CONFESIÓN
RELIGIOSA TESTIGOS DE JEHOVÁ
Código:C.E.A. O2
Elaborado por: CE Fecha: Noviembre 2012
Revisado por: CE Fecha: Mayo 2013
Aprobado por:
ÍNDICE
1.- INTRODUCCION 2.- OBJETIVOS.
3.- EVALUACIÓN
4.-CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES.
5.- RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN.
6.- ANEXO
7.- BIBLIOGRAFÍA
1.- INTRODUCCION.
La elaboración del presente documento responde a una necesidad percibida por los profesionales en la atención sanitaria a los pacientes de la confesión religiosa de los Testigos de Jehová de que se ponderen de forma prudente y responsable diferentes valores éticos y jurídicos.
El propósito del Comité de Ética Asistencial Norte de Almería es el de informar a los profesionales sanitarios sobre los valores del paciente Testigo de Jehová así como el de unificar unas pautas orientativas de actuación en los supuestos asistenciales en los que los pacientes rechacen el empleo de hemoderivados por motivos religiosos.
Empleo de Hemoderivados y los Testigos de Jehová.
Los Testigos cristianos de Jehová son una comunidad cristiana seguidores de los originarios grupos de estudiosos de la Biblia que Charles Taze Russell, estudioso e intérprete de la Biblia fundó en 1874 en Pennsylvania (EE:UU.).
Los Testigos de Jehová basan sus creencias en una interpretación particular de la Biblia, tanto del Nuevo como del Antiguo Testamento. Se consideran los últimos representantes de una larga serie de “testigos” de la fe en Dios (Jehová). La interpretación de diversos pasajes de la Biblia, según la cual “introducir sangre en el cuerpo por la boca o las venas viola las leyes divinas”, es el origen del rechazo a la transfusión sanguínea, autotransfusión y uso de hemoderivados. Los Testigos de Jehová concluyen que existe una prohibición divina expresa de consumir sangre.
En España, la Sociedad de los Testigos cristianos de Jehová es una confesión religiosa inscrita en el Registro de Entidades Religiosas de la Dirección General de Asuntos Religiosos del Ministerio de Justicia. Tiene, por tanto, personalidad jurídica y plena autonomía, pudiendo actuar libremente dentro de la legalidad vigente.
En la atención sanitaria los testigos de Jehová no ponen ninguna reserva a la medicina
convencional. La única objeción es la referente a las transfusiones sanguíneas que
rechazan de forma activa. Así cualquier tipo de sangre que haya sido separada del cuerpo
durante un cierto tiempo debe ser desechada y no debe almacenarse, incluyendo la
recolección autóloga preoperatorio, aceptando la sangre o hemoderivados que sigan
formando parte, de alguna manera, del sistema sanguíneo sin salir de un circuito cerrado.
A partir de junio del 2004 se deja libertad a cada creyente para aceptar o no los tratamientos con fracciones de cualquiera de los componentes sanguíneos primarios.
Entre estos se incluyen los sustitutos sanguíneos con hemoglobina, albúmina, globulina, factores de coagulación, interferón, interleukinas o factores plaquetarios.
INACEPTABLE Leucocitos, concentrados de hematíes o plaquetas, plama
Sangre total (homóloga o autóloga con desconexión del flujo sanguíneo corporal)
POSIBLEMENTE ACEPTADO
(depende de cada persona)
Factores de coagulación, inmunoglobulinas, albúmina, interferón, interleukinas, hemoglobina, sustitutos sanguíneos con hemoglobinas, derivados plaquetarios.
GENERALMENTE ACEPTADO
Cristaloides, coloides, hierro, fármacos, by pass cardiopulmonar sin cebado de sangre, recuperados de sangre, eritropoyetina, sustitutos sanguíneos sintéticos.
Información Porcentual de Transfusiones realizadas en los años 2010-2012 en el Hospital “La Inmaculada”, adscrito al Área de Gestión Sanitaria Norte de Almería
En este apartado se facilita información relativa a los porcentajes de transfusiones realizadas en los últimos en los procedimientos que a continuación se detallan:
Procedimientos Todos Año Altas Brutas
Nº de Transfun- didos
% Transfundidos
2010 167 9 5,39
2011 185 6 3,24
CESAREA Y
EXTRACCION DE FETO 2012 184 6 3,26
2010 93 2 2,15
2011 45 5 11,11
DILATACION Y
LEGRADO UTERINO 2012 42 4 9,52
2010 216 22 10,19
2011 273 60 21,98
INCISIÓN, EXCISIÓN Y ANASTOMOSIS DE
INTESTINO 2012 353 74 20,96
2010 27 2 7,41
2011 19
OPERACIONES SOBRE ANO 2012 20
2010 154
OPERACIONES SOBRE EL
APÉNDICE 2011 123 1 0,81
2012 128 1 0,78
2010 21 3 14,29
2011 14 1 7,14
OPERACIONES SOBRE
ESÓFAGO 2012 11 2 18,18
2010 57 6 10,53
2011 70 9 12,86
OPERACIONES SOBRE
OVARIO 2012 84 4 4,76
2010 15 1 6,67
2011 13 1 7,69
OPERACIONES SOBRE RECTO,
RECTOSIGMA Y TEJIDO
PERIRRECTAL 2012 17 1 5,88
2010 44 4 9,09
2011 48 2 4,17
OPERACIONES SOBRE
TROMPA DE FALOPIO 2012 64 4 6,25
2010 265 3 1,13
2011 278 5 1,8
OPERACIONES SOBRE
VEJIGA URINARIA 2012 259 2 0,77
2010 83 2 2,41
2011 84 3 3,57
OPERACIONES SOBRE
VESÍCULA Y TRACTO BILIAR 2012 80 1 1,25
2010 136 1 0,74
2011 112
OSTEOSINTESIS DE FEMUR 2012 116 1 0,86
2010 35 3 8,57
2011 74 5 6,76
OTRA INCISION Y
EXCISION DE UTERO 2012 39 1 2,56
2010 200 42 21
2011 87 20 22,99
OTRAS OPERACIONES
SOBRE EL ESTÓMAGO 2012 37 11 29,73
2010 22 1 4,55
2011 21 4 19,05
OTRAS OPERACIONES
SOBRE INTESTINO 2012 17 2 11,76
2010 4
PROSTATECTOMIA
RETROPUBICA 2011 1
2011 3
PROSTATECTOMIA
TRANSURETRAL 2012 1
2010 52
2011 42
REPARACION
DE HERNIA 2012 42
2010 49
RESCATE DE CADERA
2011 35
2012 52
RESCATE DE RODILLA 2010 1
2010 5911 92 1,56
2011 6172 95 1,54
RESTO 2012 5787 119 2,06
2010 73
2011 62
SUSTITUCION
TOTAL DE CADERA 2012 58
2010 126
2011 124
SUSTITUCION
TOTAL DE RODILLA 2012 115
2.- OBJETIVOS General:
- Mejorar la calidad asistencial en la atención a los pacientes Testigos de Jehová en los procedimientos que requieran la administración de sangre y hemoderivados.
Específicos:
- Desarrollar una guía en la que se recojan unas recomendaciones de actuación para los profesionales sanitarios que actúen en los procedimientos que requieran administración de sangre y hemoderivados en pacientes Testigos de Jehová.
- Implantación de una guía de recomendaciones de actuación de los profesionales en los procedimientos que requieran administración de sangre y hemoderivados en pacientes testigos de Jehová.
3.- EVALUACIÓN Indicadores:
1. Valoración de la difusión entre los profesionales
2. valoración del nº de conflictos en la atención de los pacientes puestos de
manifiestos a través de reclamaciones y quejas
Indicador 1
1. Objetivo: Valoración de la difusión entre los profesionales 2. Tipo de Indicador: Cuantitativo.
3. Enunciado:
- Porcentaje de UGC de Atención primaria donde se realiza las sesiones informativas del procedimiento, debiendo ser al menos en el 50% del total de unidades.
- Sesión Informativa en le Hospital La Inmaculada en el año 2013.
4. Fuente:
- Informe de los Directores de las UGC de Atención Primaria.
- Informe de la Unidad de Formación.
5. Resultado: Evaluación de los objetivos del procedimiento.
Indicador 2
1. Objetivo: valoración del nº de conflictos en la atención de los pacientes puestos de manifiestos a través de reclamaciones y quejas.
2. Tipo de Indicador: Cuantitativo.
3. Enunciado: Nº de reclamaciones/sugerencias/escritos que manifiestan conflictos con el procedimiento.
4. Fuente: Informe de la Subdirección de Atención al Ciudadano.
5. Resultado: Evaluación de los objetivos del procedimiento.
4.-CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES
La toma de decisiones sobre la salud y la enfermedad es una toma de decisiones compartida entre profesionales y pacientes. Esto es lo que llamamos consentimiento informado, que es el modelo de relación éticamente vigente en la actualidad, y que también es el marco en el que debe analizarse la cuestión del rechazo de las transfusiones por los pacientes Testigos de Jehová.
La correcta fundamentación ética del modelo de relación clínica del consentimiento informado se logra articulando los cuatro principios clásicos de la bioética: no- maleficencia, justicia, autonomía y beneficencia
.
Principio de No-Maleficencia: debe evitarse realizar daño físico, psíquico o moral a las personas. Para ello debe evitarse realizarles intervenciones diagnósticas o terapéuticas incorrectas o contraindicadas desde el punto de vista científico- técnico y clínico, inseguras o sin evidencia suficiente, y proteger su integridad física y su intimidad.
Principio de Justicia: debe procurarse un reparto equitativo de los beneficios y las
cargas, facilitando un acceso no discriminatorio, adecuado y suficiente de las
personas a los recursos disponibles, y un uso eficiente de los mismos.
Principio de Autonomía: debe respetarse que las personas gestionen su propia vida y tomen decisiones respecto a su salud y su enfermedad.
Principio de Beneficencia: debe promocionarse el bienestar de las personas, procurando que realicen su propio proyecto de vida y felicidad en la medida de lo posible.
Los Testigos de Jehová, como toda persona, tienen el derecho a que se les solicite el consentimiento informado para realizarles cualquier intervención, y a negarse al tratamiento propuesto
,tal y como aparece en diferentes normativas estatales, destacar la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica , determina que cualquier intervención en el ámbito de la salud requiere que la persona afectada haya dado su consentimiento libremente, tras haber recibido la necesaria información, con la excepción de la existencia de riesgo para la salud pública, o cuando en una situación de riesgo inmediato no se pudiera obtener el consentimiento del paciente ni de sus familiares o allegados.
De forma más específica esta Ley establece en su artículo 2.3 y 2.4 lo siguiente:
2. 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
2. 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
Y en el apartado 5 del artículo 8, consigna el derecho a revocar el consentimiento:
8. 5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
En Andalucía las “voluntades vitales anticipadas” se regulan mediante dos normas jurídicas, la Ley 5/2003 de Declaración de Voluntad Vital Anticipada, y el Decreto 238/2004 que regula el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía .
Si el paciente que se encuentra en un determinado momento en situación de incapacidad
— por ejemplo, en shock hipovolémico, o anestesiado o sedado— ha expresado claramente en su Voluntad Vital Anticipada un deseo respecto a un determinado tratamiento, por ejemplo, el rechazo de la trasfusión sanguínea, entonces hay que tener muy en cuenta lo que dice el artículo 7 de la citada Ley 5/2003 de Voluntades anticipadas:
“Dicha declaración prevalecerá sobre la opinión y las indicaciones que puedan ser
realizadas por los familiares, allegados o, en su caso, el representante designado por el autor de la declaración y por los profesionales que participen en su atención sanitaria”.
Lo cual quiere decir que tiene un carácter jurídico vinculante respecto a todos los participantes en la toma de decisiones. Por tanto, la obligación del médico y de los familiares de respetar la Voluntad Vital Anticipada del paciente no se circunscribe exclusivamente al periodo de consciencia de éste, sino que la obligación se mantiene incluso en el supuesto de la pérdida de la misma.
5.- RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN 5.1. Actuación General.
- Mantener un diálogo con el paciente que rechaza el tratamiento haciéndole ver que en algunas ocasiones no hay alternativa a la administración de hemoderivados si se quiere evitar la muerte o severas discapacidades, tratándole siempre con la mayor consideración de acuerdo con su libertad religiosa.
- Informar objetivamente al sujeto de las consecuencias negativas para su salud, e incluso para su vida, que puedan derivar de su negativa al tratamiento, así como de los beneficios de aceptarlo.
- El diálogo debe hacerse a solas con el paciente. El médico responsable debe asegurarse que el consentimiento o rechazo es prestado de forma libre y voluntaria.
- En esa relación clínica fluida asegurar al paciente que su decisión se respetará, sea cual sea, debiendo el médico guardar la confidencialidad debida.
- Evaluación del grado de competencia y capacidad del paciente: El rechazo del tratamiento, cuando se considera imprescindible el uso de sangre o hemoderivados, exige el mayor nivel de capacidad decisoria, por lo que la evaluación de ésta es absolutamente necesaria. Por ello habrá que verificar el grado de competencia adecuado y plena conciencia de la decisión que va a tomar el paciente, y que ésta es coherente con su vida y sus valores. La evaluación deberá realizarla el médico responsable.
- Tanto del consentimiento como del rechazo, se dejará constancia en el documento de consentimiento informado correspondiente con la actuación asistencial, acudiendo para ello al catálogo de formularios de consentimientos informados disponibles en el Servicio Andaluz de Salud. Se dejará constancia en la Historia Clínica de las acciones, conversaciones y compromisos a que se llegue con el paciente.
5.2. Actuaciones concretas.
En la práctica clínica se pueden establecer unas actuaciones orientativas en tres situaciones diferenciadas, con la premisa de la individualidad de cada caso: Paciente adulto competente, paciente adulto no competente o incapaz y paciente menor de edad.
PACIENTE ADULTO COMPETENTE O CAPAZ
- En la mayoría de las intervencioes quirúrgicas, la probabilidad de tener que transfundir es mínima, por lo que razonablemente el problema no se presentará.
En las intervenciones programadas en las que no se hace reserva de sangre, es mas fácil pactar con el paciente el compromiso de no uso de hemoderivados. En los casos en los que se sea probable que se presente la necesidad de transfundir, se aconseja formalizar el consentimiento informado sin empleo de hemoderivados.
Si surgiera la necesidad de transfusión deberá respetarse siempre la decisión acordada entre el médico y el paciente, no usando hemoderivados.
- En situaciones urgentes se debe actuar también de acuerdo con la voluntad del paciente, respetando la decisión adoptada y firmando, si es posible el consentimiento informado. Dado que una situación de urgencia dificulta una valoración adecuada de la capacidad del paciente, sería de gran ayuda la existencia de un Documento de Instrucciones Previas o Voluntades Vitales Anticipadas en relación con el rechazo al empleo de hemoderivados.
PACIENTE ADULTO NO COMPETENTE O INCAPAZ
La incapacidad de las personas no supone la merma de sus derechos, sino que aquélla solo afecta a la posibilidad de tomar algunas decisiones.
- La primera actuación ante un paciente de estas características, será la de consultar si existe o no un Documento de Voluntades Vitales Anticipadas(VVA) en el cual puede venir establecido el rechazo del paciente al uso de hemoderivados, acudiendo para ello al Registro de VVA. En segundo lugar se deberá consultar la Historia Clínica, y por último preguntar a las personas vinculadas al enfermo por razones familiares o de hecho, sobre si existe algún documento de este tipo. Si se confirma la existencia de una decisión de rechazo al uso de sangre y hemoderivados, realizada con anterioridad y recogida documentalmente, estimada que cumple con los requisitos de legalidad, se respetará la Voluntad Vital, informando de ello a los familiares.
- En los supuestos en los que el adulto ha sido declarado incapaz legal, existirá un
representante legal designado al efecto. Si el representante legal opta por el
rechazo a la transfusión sin que haya respaldo documental del propio paciente se
recomienda actuar en función de los criterios médicos para el manejo de
hemoderivados, transfundiendo en su caso. Se recomienda en esta situación emitir un comunicado al juzgado (documento anexo 1), dejando siempre constancia de los hechos en la Historia Clínica.
- En los supuestos de incapacidad de hecho determinada por el propio médico responsable, la decisión de sustitución la asumen los familiares o personas vinculadas de hecho al paciente, debiendo actuarse como en el supuesto anterior, en el caso de rechazo de transfusión y sin la existencia de documento previo que establezca un rechazo del propio paciente.
- Si la situación es urgente y no se conoce manifestación previa documentada sobre el rechazo a los hemoderivados, ante un paciente incapaz en riesgo inmediato para su integridad física se procederá a transfundir según criterios médicos.
PACIENTE MENOR DE EDAD
- Menor emancipado o con 16 años de edad cumplidos: los pacientes pueden rechazar la transfusión y no cabe prestar el consentimiento por representación.
Dada la gravedad de la situación es imprescindible valorar la capacidad del paciente y además los padres tienen que ser informados debiendo escucharse su opinión. Se formalizará el consentimiento informado, y se dejará constancia por escrito en la Historia Clínica.
- Menor entre 12 y 16 años de edad: Como norma general se le concede la capacidad de opinar y la posibilidad de ser oído pero dada la importancia de rechazar un tratamiento hay que demostrar la competencia del menor. Si no se puede probar la competencia hay que trasfundir.
- Ante pacientes de menos de 16 años cuando sean los padres o tutores los que rechacen el uso de hemoderivados por razones religiosas, al igual que si existiese discrepancia entre los mismos padres o tutores, se debe trasfundir, siempre que sea un tratamiento imprescindible y el único que permita salvar la vida del menor.
Esto es válido tanto para situaciones urgentes como no urgentes, procediendo a comunicar el caso al juzgado y reflejando todo ello en la Historia Clínica.
5.3. Objeción de conciencia:
No existe en nuestro ordenamiento jurídico una regulación unitaria general del derecho a
la objeción de conciencia. En materia sanitaria fue introducida como posibilidad por la
Sentencia del Tribunal Constitucional 53/1985 de 11 de abril, que se pronunció sobre la
despenalización del aborto. Parece incuestionable que el derecho a la objeción de
conciencia, como todos los derechos, es un derecho limitado. Está limitado, por ejemplo,
por los derechos de los demás al ejercicio de sus libertades públicas y sus derechos
fundamentales o por la salvaguardia del orden público. Entre los derechos que pueden limitar la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios se encuentran los derechos reconocidos a los pacientes, como son el derecho a recibir asistencia sanitaria y, simultáneamente, su derecho a rechazar determinados tratamientos.
En coherencia con esto, el artículo 18.2 de la Ley 2/2010 de Andalucía establece el siguiente marco general:
“Art. 18.2. Todos los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes tienen la obligación de respetar los valores, creencias y preferencias de los mismos en la toma de decisiones clínicas, en los términos previstos en la presente Ley, en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, en la Ley 5/2003, de 9 de octubre, y en sus respectivas normas de desarrollo, debiendo abstenerse de imponer criterios de actuación basados en sus propias creencias y convicciones personales, morales, religiosas o filosóficas”.
Esto quiere decir que un profesional no puede utilizar de forma general la afirmación “si usted no acepta esto yo no le intervengo, porque no estoy de acuerdo con los motivos de su rechazo”. Ello constituye en realidad una forma de imposición de tratamiento, contraria a la ética y a la ley.
Por tanto las convicciones morales personales no pueden entorpecer de forma general el
cumplimiento de las obligaciones éticas actuales de los profesionales que, además, están
amparadas jurídicamente por el artículo 5 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de
ordenación de las profesiones sanitarias.
ANEXO
FORMULARIO A CUMPLIMENTAR EN LOS CASOS QUE SE PRECISA CONTACTAR CON EL JUEZ.
Dr/Dra _____________________________________________ médico responsable del o la paciente D/ª____________________________________________________ de ________________años de edad, se encuentra ingresado en el Hospital _________________________________ de __________________, con un diagnóstico de ____________________________________________, ante el Juzgado comparezco y digo:
Que dicho paciente requiere, a juicio del equipo médico que le atiende, un tratamiento consistente en _____________________________________________________lo que implica la posible necesidad y/o conveniencia de que se le tenga que realizar una transfusión de sangre o de sus derivados, a lo que se niegan, tanto el paciente como sus padres, familiares y/o allegados, que han solicitado el alta voluntaria.
La negativa a la práctica de la mencionada transfusión conlleva necesariamente/probablemente, a juicio del firmante o del equipo médico que atiende al paciente, riesgo vital.
- Como quiera que la intervención es urgente y el paciente es menor de edad/incapaz, o - Como quiera que, según la normativa vigente, no es posible proceder a la intervención sin el previo y preceptivo consentimiento del paciente o de sus familiares o allegados, es por lo que al Juzgado.
SUPLICO
- Tenga por notificados los hechos a los que se refiere este escrito a todos los efectos.
- Se sirva dar al equipo médico de este hospital, que atiende a D/Dª_________________
___________________________ a la mayor urgencia posible, la autorización en su caso, para:
• Negar el alta voluntaria solicitada, por los padres/familiares/allegados.
• Llevar a cabo la intervención de dicho paciente a que se refiere este escrito, sin el consentimiento de sus padres/familiares y allegados, y practicarle la o las transfusiones sanguíneas que el equipo médico de este centro considere conveniente.
En _______________a_______ de___________ de______________.
Fdo. Dr/Dra______________________________________________
7.- BIBLIOGRAFIA.
•
Protocolo de atención a los pacientes de la confesión religiosa “Testigos de Jehová”.
Protocolo Hospital de Antequera.
•
Recomendaciones para elaboración de protocolos de atención sanitaria a personas que rechazan la terapia con sangre o hemoderivados. Consejería de Salud de Andalucía.
•
Recomendaciones para el empleo de hemoderivados en pacientes Testigos de Jehová.
Comisión de Bioética de Castilla y León.
•
Protocolo de asistencia sanitaria a pacientes que rechazan tratamiento con hemoderivados por motivos religiosos(Testigos de Jehová). Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla y Área.
•
Guía de atención a los pacientes que rechazan la trasfusión. Hospital regional Universitario Carlos Haya de Málaga.
•
Protocolo: Tratamiento de los pacientes Testigos de Jehová que precisen transfusión de sangre o hemoderivados. Complejo Hospitalario de Palencia.
•
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y Documentación Clínica.
•
Ley 5/2003, de 9 de octubre, de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía.
•
Decreto 238, de 18 de mayo de 2004, por el que se regula el Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía.
•
Orden de la Consejería de Salud de 8 de julio de 2009, por la que se dictan instrucciones a los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en relación al procedimiento de Consentimiento Informado (B.O.J.A. nº 152, de 6 de agosto).
•