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Artículo No. 04: Acuña, E. et al. (2015). Estudio del Proceso de Giro Cama en Urgencias:
Hospital Universitario Mayor. Semilleros, 2 (4), 43-52.
Estudio del Proceso de Giro Cama en Urgencias: Hospital Universitario Mayor Study of the Bed-Rotation Process in ER: Hospital Universitario Mayor
Eliana Acuña Cardenas1, Víctor Jaime García Urdaneta2 Nelson Sierra Forero3, Juan Camilo Farfán Solórzano4, Valeria Mendoza Cortes5
Resumen. En los diferentes estudios que se han efectuado en el Hospital Universitario Mayor MEDERI en el área de urgencias, se han detectado oportunidades de mejora algunas de las cuales ya se han implementado apoyándose en la logística hospitalaria; con ella se busca optimizar los diferentes flujos en las organizaciones, ya que, cuando alguno de ellos se dificulta, los resultados finales se deterioran. En los hospitales con frecuencia a pesar de la eficiencia en la parte asistencial, se falla en los procesos logísticos relacionados con dar de alta al paciente y esté queda en un limbo administrativo, que hace que se pierda la posibilidad de utilizar una cama durante un lapso importante, mermando la oportunidad de un mejor servicio para otros pacientes y generando un deterioro económico importante para la organización. Advisory asevera “hemos descubierto como construir una nueva ala gratis en su hospital”, afirmación que hace a partir de la mejora en los procesos para dar de alta a los pacientes, los cuales al mejorar el giro cama, no solo generan una mayor capacidad de servicio; adicionalmente tienen un efecto colateral importante, mejoran la percepción de calidad.
Palabras clave: Logística hospitalaria, giro cama, alta médica, percepción de calidad.
Abstract. In the different studies that have been conducted at the University Mayor Hospital MEDERI in the emergency area, we detected improvement opportunities some of which have already been implemented relying on healthcare logistics; with it we seeks to optimize the different flows of the organization, because when one of them becomes hard, the final results deteriorate. In hospitals often despite efficiency in healthcare hand, it fails in logistics processes related to discharge the patient who is left in an administrative limbo, which makes the possibility of using a bed lost during an important period, diminishing the chance of a better service for other patients and generating significant economic decline for the organization. Advisory says "we've discovered how to build a new free wing in the hospital," a statement made from improved processes for discharging patients, which at improving the bed rotation, not only generate greater capacity of service; additionally have an important side effect, improve the quality perception.
Key Words: Healthcare logistics, bed turn, discharged, quality perception.
1Coordinadora de logística del servicio farmacéutico del Hospital Universitario Mayor (Mederi), [email protected]
2 Docente - Investigador. [email protected]
3 Subdirector Hospitalario del Hospital Universitario Mayor (Mederi), [email protected]
4 Profesional en administración en logística y producción. [email protected]
5 Estudiante Universidad del Rosario. [email protected]
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INTRODUCCIÓN
Un problema común en muchas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud IPS es el relacionado con las altas médicas, en un importante número de ocasiones el paciente permanece ocupando una cama, aunque ya desde el punto de vista clínico pueda salir del Hospital, (Mendoza Giraldo, Navarro, Sanchez Quijano, Villegas, Asencio, &
Lissen, 2012) generando ineficiencias importantes en el sistema debido a las altas diferidas, que impiden un uso adecuado de la capacidad, generando incomodidad y quejas por parte del paciente y de sus familiares.
La crisis económica y las presiones demográficas hacen suponer un fuerte incremento en la utilización de las camas hospitalarias (Company, 2013), lo cual obliga a las instituciones prestadoras de servicios de salud a ser más eficientes en el manejo de este recurso, ya que la posibilidad de aumentar infraestructura genera costos muy altos y en ocasiones no es factible. Por otro lado el rediseño de procesos y un seguimiento a estos pueden generar disminuciones importantes en los tiempos de estadía, permitiendo mejoras en la capacidad que son visibles en el corto plazo con costos de implementación bajos y en ocasiones sin generar ningún sobrecosto. Las mejoras generadas impactan en mayores utilidades para la institución y mejoran considerablemente la percepción de los usuarios del sistema.
Antecedentes
El colapso de los hospitales, consecuencia de la crisis de la salud, ha sido el objeto principal de múltiples investigaciones que ha venido desarrollando el programa de
Administración en Logística y Producción de la Universidad del Rosario (Colombia). Estas investigaciones se han desarrollado con los objetivos de mejorar la eficiencia de los procesos, optimizar el flujo de los pacientes dentro del sistema, mejorar la percepción de los pacientes minimizando cuellos de botella (largas filas, largos tiempos de espera), entre otros.
Durante el año 2013 se desarrolló un estudio en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor (Medellín), este estaba encaminado a conocer el comportamiento de la demanda de los últimos años (2008 -2013); esta investigación permitió generar pronósticos de la demanda del servicio, con el fin de mejorar el nivel de oportunidad de prestación del mismo y prevenir colapsos futuros. En la figura 1 evidenciamos el comportamiento que tuvo el servicio de urgencias (promedio día) desde el año 2008 (fecha en la que nace la Corporación Mederi) hasta el 2013. En el periodo comprendido entre el año 2008 y el 2009 la demanda del servicio de urgencias se mantuvo relativamente constante; es a partir del 2010 cuando se presenta un crecimiento fuerte de la demanda. El crecimiento presentado en los 5 años fue de un 92,47%, sin embargo el crecimiento fue contundente desde el 2010, al ser de un 74% con respecto al 2008. (Garcia Urdaneta, Sierra Forero, Acuña Cardenas,
& Farfan Solorzano, 2014)
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Figura 1. Promedio de Usuarios Día en el área de urgencias del Hospital Universitario Mayor El crecimiento presentado en los últimos
años, fue el principal motivo por el cual se decidió realizar un pronóstico de la demanda del 2014. Este pronóstico tenía como finalidad comparar la demanda real y la asertividad de la pronosticada, para así contar con una buena herramienta que soporte la toma de decisiones oportunas para evitar el futuro colapso del sistema.
Dentro de los resultados obtenidos del pronóstico, se logró evidenciar una fuerte
“estacionalidad atípica”, ya que, a
diferencia de la estacionalidad usual percibida en una métrica mensual, este sistema presenta sus picos en algunos días de la semana (lunes y domingo). (Garcia Urdaneta, Sierra Forero, Acuña Cardenas,
& Farfan Solorzano, La Logística en los Servicios, 2014)
La figura 2 muestra el comportamiento que tuvo el 2014 (promedio día) donde, cambia la tendencia de crecimiento que se venía presentando y se presenta una reducción en la demanda.
Figura 2. Demanda de pacientes promedio día en el área de urgencias del Hospital Universitario Mayor
Esta reducción fue el resultado a la restricción de convenios con dos de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) que más pacientes aportan al Hospital
Universitario Mayor. La restricción contempla la no prestación del servicio de urgencias para personas con un Triage III y IV (clasificaciones otorgadas a
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pacientes sin urgencia vital inminente), enfatizando la atención de Triage I y II (los de mayor complejidad) en el Hospital (METROSALUD). Sin embargo, aunque la demanda total disminuyo, el número de
pacientes por Triage II aumentaron de manera significativa; mientras que los pacientes de Triage III y IV tuvieron una fuerte reducción dentro del sistema, así lo muestra la figura 3.
Figura 3. Comparativo Triage III y IV del Hospital Universitario mayor durante Aunque la demanda total del servicio de
urgencias disminuyó en el 2014, se presentó una alta congestión del sistema, razón por la cual se identificó la necesidad de realizar diferentes estudios que permitieran identificar el comportamiento de la demanda por cada uno de los Triage.
Las diferentes investigaciones permiten concluir que el incremento de pacientes
con Triage II (alta complejidad), el cual no se había previsto, ha impactado directamente en el aumento de la estancia intra-hospitalaria de pacientes, lo que obliga a la toma de medidas oportunas que permitan controlar este crecimiento y así evitar un colapso a corto plazo. La figura 4 nos muestra el crecimiento de la demanda promedio de pacientes por Triage II en el 2014.
Figura 4. Promedio de pacientes de Triage II del año 2014 en el Hospital Universitario Mayor El crecimiento promedio mensual que
presentó el Triage II a lo largo del 2014, fue de un 9% por mes; es decir que el
crecimiento que se evidenció de enero a diciembre del mismo año fue del 107,42%. Teniendo en cuenta que este
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Triage maneja un alto nivel de complejidad, se puede concluir que este aumento ha impactado directamente en el aumento de casos de hospitalización. Por el contrario los Triage III y IV, clasificaciones de menor urgencia de atención, muestran una reducción cercana al 12% y 14% respectivamente (ver figura 3). Es decir que las estrategias implementadas por las EPS (atender los Triage de menor complejidad desde consulta externa prioritaria y darle prioridad a las urgencias vitales desde los hospitales) han dado resultado y se ha disminuido el número de consultas por Triage de baja complejidad.
Del comportamiento evidenciado en la figura 3 se debe resaltar que un alto porcentaje de personas que acuden al servicio de urgencias no tienen una urgencia real, sino que tienen otros intereses totalmente diferentes, por ejemplo conseguir una incapacidad laboral. Esta conclusión se soporta en el artículo del diario El Tiempo “El 20% de pacientes de urgencias van tras una incapacidad”, el cual afirma que:
“Del 40 al 49 por ciento de los usuarios que usaron mal las urgencias, cerca de la mitad accedió a ellas para buscar una incapacidad laboral, justificar una ausencia en el trabajo por razones distintas a la enfermedad o evitar el pago de la cuota moderadora exigido en una cita prioritaria o ambulatoria”.
(Lucevín Gómez, 2013)
El cambio en el comportamiento de la demanda, percibido en las anteriores gráficas, ha generado gran preocupación dentro de las directivas del hospital, lo cual ha obligado a tomar medidas de prevención de futuros colapsos dentro del sistema. Dentro de las medidas que se deben contemplar están: aumentar la
capacidad del hospital (mayor capacidad para la hospitalización), suspender servicios con algunas EPS y aumentar la eficiencia de algunas operaciones que se están convirtiendo en cuellos de botella para la operación.
Teniendo en cuenta el impacto financiero que pueden generar las dificultades en cumplir la capacidad y suspender el servicio, se decidió atacar la baja rotación de las camas en el servicio de urgencias, utilizando herramientas logísticas que buscaban mejorar la eficiencia. El aumento en la rotación de camas permite mejorar el flujo de pacientes, lo cual aumenta la capacidad del sistema y aumenta de manera importante los ingresos que se estaría perdiendo por las camas que quedan vacías.
Planteamiento del problema
El servicio de urgencias del Hospital Universitario Mayor (Mederi) cuenta con dos salas de Hidratación (Sala A y Sala B) y con 81 camas de medicina interna (hospitalización). La prioridad que se maneja dentro del sistema es la siguiente:
El paciente que queda hospitalizado se ingresa a una de las Salas (según su complejidad), esperando que se desocupe una cama a la que se pueda ubicar.
La prioridad que se maneja en Medicina Interna para asignar una cama, es el tiempo que el paciente lleva en el sistema. Los pacientes que llevan más tiempo hospitalizados (Salas) son los que se llevan primero a Medicina Interna.
Cuando un paciente necesita un aislamiento o su enfermedad es de alta complejidad, se le da prioridad para asignarle una cama en Medicina Interna.
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Cuando Medicina Interna está muy lleno, se hace rotación interna entre las salas de Hidratación. Los pacientes que están en Sala A (sillas), pasan a Sala B (camillas).
Actualmente Medicina Interna cuenta con 81 camas (capacidad fija), mientras que las Salas de Hidratación están manejando una capacidad bastante elástica. Aunque
las salas cuentan con una capacidad fija, usualmente se trabaja por encima de la capacidad instalada. Es por lo anterior que las Salas de Hidratación es el área que más se ha visto afectada con el aumento del Triage II, ya que cada día se están recibiendo más pacientes para hospitalización. La figura 5 nos muestra el comportamiento que han tenido las salas de Hidratación en los últimos meses.
Figura 5. Porcentaje de ocupación por áreas del Hospital Universitario Mayor Como se muestra en la anterior figura,
Medicina Interna (módulos) no presenta variación en su capacidad; mientras que la Sala A ha presentado un crecimiento del 30% y la Sala B del 91%, este crecimiento, presentado en el 2015 respecto al 2014, nos muestra que en Sala B se está trabajando en un 191% por encima de la capacidad instalada. Si al crecimiento de la demanda le sumamos el porcentaje de sobreocupación que se maneja en el servicio de urgencias, vemos la necesidad de tomar medidas urgentes para aumentar el flujo interno de pacientes en el sistema.
Esta investigación tiene como finalidad mejorar el Alta Hospitalaria de los pacientes de Medicina Interna, logrando así mejorar el flujo interno de los pacientes en el servicio de urgencias y descongestionar de esa manera las Salas
de Hidratación. El concepto de Alta Hospitalaria se puede definir como el momento en que el paciente estando previamente ingresado, desocupa la cama de urgencias que tenía asignada en el centro (Moreno, 2012), para el caso de este estudio en el servicio. En el servicio de urgencias las salidas pueden ser a:
Pisos
Quirófano
Unidad de cuidados intensivos
Hospitalización en casa
Morgue
Egreso a casa
Para efectos de esta investigación, se manejó el supuesto de que los pacientes solo abandona la institución para dirigirse a su hogar, sin que sea necesario brindarle servicios de hospitalización a domicilio, esto con el fin de estandarizar el sistema.
Este proceso de altas cuenta
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aproximadamente con 10 actividades por los que debe pasar el paciente antes de hacer su egreso del sistema. Estas actividades se dividen en tres partes, las cuales se muestran a continuación:
Asistencial: paso de revista (definen salidas de pacientes), generar orden de salida (medico da salida al paciente con recomendaciones), firma de salida (según la especialidad firma la salida del paciente y este sale del sistema) y devolución de medicamento (se envía el medicamento que ya no se utilizará, por la salida del paciente).
Administrativa: facturación (generar la factura de pago) y caja (pago según la EPS)
Actividades del área de apoyo:
Asignación de cama (se toma el paciente con mayor estancia en las salas de hidratación para pasar a hospitalización), desinfección de cama, traslado de paciente a la cama asignada.
Este estudio inició, haciendo un diagnóstico previo sobre los tiempos muertos que se presentan desde que el médico da la orden de salida al paciente, hasta que el paciente físicamente abandona la institución.
7%
37%
48%
7%
1 - 3 Horas 3 - 5 Horas 5 - 7 Horas Más de 7 Horas
Porcentaje de tiempo ocioso (giro cama)
Figura 6. Porcentaje de tiempo ocioso en el proceso de Giro Cama Como se muestra en la figura 6, el 48%
de los pacientes que egresan por día, demoran en retirarse físicamente del sistema, a partir del alta médica, entre 5 y 7 horas y un 55% de los pacientes permanecen más de cinco horas en el Hospital, sin que esto genere beneficios para su salud, y distrayendo recursos que podrían utilizarse de mejor forma. Tan solo un 7% de los pacientes logra egresar en menos de 3 horas. A lo anterior debemos agregar el tiempo que se demoran las operaciones que realiza la rama de apoyo dentro del giro cama, operaciones que toman cerca de dos
horas; razón por la cual se puede decir que el 50% de las camas dura hasta 10 horas sin generar valor alguno a la operación.
Al analizar los resultados del estudio se decidió desarrollar una primera fase que se centró en mejorar los procesos que influyen en las actividades de servicio de apoyo, por ser estas, en las que inicialmente pueden desarrollarse herramientas logísticas obteniendo mejoras importante en corto plazo y con un nivel de resistencia al cambio bajo.
Teniendo en cuenta que los servicios de apoyo juegan un papel fundamental en la
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rotación y facturación de la cama, cualquier mejora que se desarrolle allí va a impactar de manera importante los resultados de la organización. La figura 7, nos muestra porcentualmente los tiempos promedio que se estaba demorando y lo
que ahora se demora una cama en estar vacía, después de aplicar los correctivos propuestos, entre las que sobresalen rediseño de instrumentos de control, seguimiento de procesos e integración de operaciones.
Figura 7. Comparativo de tiempos de cama vacía luego del correctivo en servicios de apoyo Comparando los tiempos de la operación
antes de tomar correctivos y después de aplicarlos, se puede concluir que se aumentó en un 26% el porcentaje de camas que están aptas para ser nuevamente ocupas en menos de una hora. Así también se pudo reducir en un 20% las camas que se demoraban más de 3 horas en ese proceso. Estos resultado además de mejorar el flujo de pacientes en urgencias, han mejorado las cargas laborales del personal de apoyo, teniendo en cuenta que se busca finalizar los turnos sin egresos pendientes, controlar las horas pico iniciando operaciones más temprano e integrando todos los actores que influyen dentro de este proceso.
Adicionalmente es importante mencionar el impacto económico que tiene el
Hospital, reduciendo este proceso en 1 hora o más. La figura 8 muestra el beneficio económico que se puede obtener de esta reducción.
Con la reducción de 1 hora que se obtuvo del proceso, al intervenir el área de apoyo, el hospital podría obtener en promedio un ingreso adicional de
$12’750.000 COP por año. Este beneficio se obtendría reduciendo 1 hora del giro cama, generando 10 salidas desde medina interna (promedio actual) y teniendo controlada toda la operación. En la figura anterior también se evidencia el ingreso adicional que se podría obtener, si la reducción llega a 5 Horas, objetivo que se busca cumplir después de intervenir los procesos asistenciales y administrativos.
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Figura 8. Ahorro anual estimado de acuerdo con el tiempo utilizado en el proceso de Giro Cama
CONCLUSIÓN
En los hospitales las camas son uno de los recursos que por sus características limitan la capacidad de servicio, lo que exige un manejo eficiente, no solo, desde el punto de vista médico; las actividades administrativas y de apoyo en ocasiones pueden utilizar tiempos que retrasan los procesos de alta generando ineficiencias que resultan costosas y que en ocasiones no se detectan o no se dimensionan adecuadamente.
La logística juega un papel fundamental, al ayudar a mejorar el flujo de las actividades relacionadas con el alta de los pacientes, logrando una mejor trazabilidad, detectando las actividades que son (o pueden convertirse en) cuellos de botella, liberando en lapsos más cortos recursos que generan beneficios
económicos al Hospital, con un efecto colateral importante, se mejora la percepción de calidad del paciente.
Este estudio permitió comprobar como integrando algunas operaciones se aumentó la capacidad del servicio de urgencias, sin necesidad de incurrir en inversiones importantes; mostró que todas las actividades que participan dentro de los procesos, por menores que sean son importantes, solamente trabajando sobre la rama de apoyo se logró una reducción significativa en los tiempos ociosos que se estaban presentando en el proceso de giro cama. Adicionalmente se logró mejorar el clima laboral al reconocer la importancia de cada colaborador y repartir el trabajo de forma más adecuada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS The Advisory Board Company. (2013).
Gestión de capacidad de la próxima generación.
Garcia Urdaneta, V. J., Sierra Forero, N., Acuña Cardenas, E. K., & Farfan Solorzano, J. C. (2014). Estudio de Capacidad en el Área
Mayor (Mederi) . Bogotá: Congreso Internacional de Logística Supply Chain Managment: Alianza del Pacifico un Mundo de Oportunidades.
Garcia Urdaneta, V. J., Sierra Forero, N., Acuña Cardenas, E. K., & Farfan Solorzano,
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J. C. (2014). La Logística en los Servicios.
Zona Logística, 64 - 67.
Lucevín Gómez, E. (3 de Agosto de 2013). El 20% de pacientes de urgencias van tras una incapacidad. El Tiempo, págs.
http://www.eltiempo.com/archivo/documento /CMS-12971482.
Mendoza Giraldo, D., Navarro, A., Sanchez Quijano, A., Villegas, A., Asencio, R., &
Lissen, E. (2012). Retraso del Alta Hospitalaria por Motivos No Medicos.
Madrid: Revista Clinica Española.
METROSALUD. (s.f.). Qué es el Triage en los Servicios de Urgencias.
http://www.metrosalud.gov.co/inter/joomla/in dex.php/usuarios/triage.
