Epidemiología de la demanda asistencial urgente por insuficiencia cardiaca congestiva

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Original

Correspondencia: Dr. Manuel García Péliz.

Servicio de Urgencias. Hospital San Agustín. Avilés. Asturias. e-mail: Med017311@saludalia.com

Fecha de recepción: 3-12-2002 Fecha de aceptación: 5-5-2003

RESUMEN

O

bjetivo: Estudio de la demanda urgente y su proceso asistencial por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en un hospital de área de salud de nivel II.

Método: Diseño epidemiológico observacional de corte trans-versal sobre 242 pacientes mayores de 14 años con criterios de ICC, que demandaron asistencia por urgencias del 1 de ju-nio al 20 de septiembre de 2000.

Resultados: La edad media fue de 77,9 años (δ=11,2). Había 113 (46,5%) hombres y 129 (53,1%) mujeres y sus edades medias (75,6 y 80 años, respectivamente) diferían significativamente (p<0,05). Demandan asistencia urgente un promedio de dos veces al año y uno de cada dos termina siendo ingresado. Los episodios se repi-ten en promedio cada 75 días. Sólo uno de cada tres fueron arepi-tendi- atendi-dos antes por su médico de atención primaria y sólo el 5% reingre-san antes de las 72 horas tras el alta. Los principales factores de riesgo son la hipertensión, cardiopatía isquémica, diabetes, EPOC y obesidad (más diabetes en mujeres y más EPOC en hombres). El esquema terapéutico de la ICC sigue basándose en el diuré-tico de asa, el inhibidor de la enzima conversiva de angiotensi-na y la digoxiangiotensi-na. La práctica clínica aangiotensi-nalizada muestra poco uso de espironolactona (valvulopatía), IECAs (hipertensión y miocardiopatía) y β-bloqueantes (hipertensión).

Conclusiones: El paciente tipo es un hombre o mujer de edad avanzada que acude a urgencias por iniciativa propia, siendo su primer ingreso. Sólo la mitad saben que tienen ICC. El varón pre-senta un mayor deterioro clínico en relación a su disfunción sis-tólica a diferencia de la mujer en la que descompensación se de-be a una arritmia cardiaca por fibrilación auricular con función sistólica conservada. El esquema terapeútico sigue siendo el clá-sico.

ABSTRACT

Epidemiology of the demand for acute health care

due to congestive heart failure

O

bjetives: Study of the acute healh care demand and its care process due to Congestive Heart Failure (CHF) in a district hospital.

Methods: Cross sectional epidemiological study of 242 adult pa-tients classified as CHF from June, 1, to september of 2000. Results: Patients were 77.9 years old on average (δ=11.2). 113 (46.5%) were men and 129 (53.1%) woman. They average years (75.6 ans 80 years old, respectively) were statisticaly significatives (p<0.05). The pa-tients goes to the hospital an average of twice per year and one of two finishes being hospitalized. Episodes repeat in average every 75 days. Only one of three patients has been seen before by their general practi-tionner and only 5% return to the hospital before 72 hours after the dis-charge. Main factors of risk for CHF are hypertension, diabetes, chronic airway obstruction and obesity (more diabetes in women and more chronic airway obstruction in men). Therapeutic scheme for CHF conti-nues being based on the use of a diuretic drugs, conversive enzime in-hibitors and digoxin. The clinical practice analyzed shows restrictions to the use of espironolactone (valve dysfunction), conversive enzime in-hibitor (hypertension and cardiomyopathy) and beta-blockers (hyperten-sion) that, suitably indicated, would have to extend their range use. Conclusions: The standard patient is a mature man or woman going to the hospital emergency department by own initiative, being this its first admitance. Only half of the patients are previously knows as CHF patients. Man presents greater clinical deterioration of their systolic disfunción unlike woman in whom descompensación is due to an cardiac arrhythmia by atrial fibrillation with conserved systolic function. Therapeutic scheme continues being the classic one.

Epidemiología de la demanda asistencial urgente

por insuficiencia cardíaca congestiva

M. García Péliza, E. Suárez González-Fierroa, D. Macías Roblesa, P. Arcos Gonzálezb, G. García Casaresc,

J. M. Fernández Carreirad, A. Carvajal De Arribae

a

SERVICIO DEURGENCIAS. HOSPITALSA NAGUSTÍN.b

UNIDAD DEINVESTIGACIÓN ENEMERGENCIA YDESASTRES(UIED), DEPARTA M E N T O

DEMEDICINA, UNIVERSIDAD DEOVIEDO.cSERVICIO DECARDIOLOGÍA. HOSPITALSA NAGUSTÍN.dUNIDAD DEINVESTIGACIÓN. HOSPITAL SA NAGUSTÍN. AVILÉS, ASTURIAS.e

RESIDENTE DEMEDICINAFAMILIAR YCOMUNITARIA.

Palabras clave:Insuficiencia cardiaca congestiva crónica. Factores predisponentes y de descompensación. Factores determinantes de ingreso hospitalario. Actitudes terapéuticas.

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I N T R O D U C C I Ó N

La insuficiencia cardiaca congestiva crónica (ICC) ha ex-presado un dramático incremento como morbilidad prevalente en la última década de la vida; en su génesis participan el en-vejecimiento de la población y la mejora en la supervivencia de otras enfermedades cardiovasculares. Además, su alta mor-talidad, pronóstico sombrío y deterioro de calidad de vida ori-gina un alto coste personal y socioeconómico.

Paradójicamente, la prevalencia global del proceso no es bien conocida en España, aunque se ha estimado en otros paí-ses entre el 0,5% y el 2% en el grupo de población de 25 a 75 años1,2y entre el 5% y 10% en los mayores de 70 años3. En el

Principado de Asturias, en 1995, se estimaba en el 5% de la población mayor de 40 años4.

La incidencia se duplica cada década a partir de los 50 años, alcazando el 8,2 por mil en el grupo de edad de 65 a 74 años5. La enfermedad aún tiene una letalidad del 50% en las

formas graves el primer año y el 30%-40% a los cuatro años en las formas leves y moderadas6. Su pronóstico se ha

modifi-cado muy poco en los últimos 40 años a pesar de los avances farmacológicos y quirúrgicos7,8de manera que en España

re-presenta el 11% de causas de muerte inmediata de todos los certificados de defunción9.

El aumento de ICC está relacionado con el envejecimien-to poblacional, el aumenenvejecimien-to de la hipertensión arterial y la car-diopatía isquémica10, así como con un mejor tratamiento de

otras cardiopatías que antes producían mortalidad precoz10y

ahora se manifiestan como ICC a medio y largo plazo. Por ello, no hay una disminución en su mortalidad11,12ni en las

re-percusiones económicas, sociales y personales13,14y la ICC es

el primer motivo de ingreso hospitalario en adultos15-17con un

coste clínico directo del 1 al 2% del coste sanitario total se-gún países17,18. Los actuales tratamientos de ICC sólo

consi-guen enlentecer la progresión de la enfermedad19,20y muestran

un aún deficiente control de síntomas y reducida calidad de vida21-24.

Este trabajo se planteó estudiar la epidemiología de la de-manda asistencial urgente por ICC con una base poblacional de área de salud, así como su proceso asistencial para identifi-car oportunidades de modificación o mejora.

M É T O D O S

Se ha hecho un estudio observacional descriptivo de corte transversal cuya población objeto de estudio eran las personas mayores de 14 años que demandaron asistencia médica urgen-te por patología cardíaca en el Servicio de Urgencias del

Hos-pital San Agustín (hosHos-pital del Área de Salud III de Asturias con 160.000 habitantes) y que fueron diagnosticados de ICC según los criterios de la Clasificación Internacional de Enfer-medades y Causas de Defunción de la OMS (CIE-OMS-9ª re-visión, 428.0, 428.1, 428.9) durante el periodo comprendido entre el 1 de junio y el 20 de septiembre de 2000.

Para identificar los casos de ICC se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes atendidos en el Servicio de Ur-gencias y al alta de hospitalización en cualquier servicio que durante el periodo de estudio cumplieran los siguientes crite-rios de inclusión: 1) Diagnóstico específico principal de ICC recogido como tal en su informe de alta, según los criterios mencionados y; 2) Con la estrategia de optimizar este recurso de selección de casos y aumentar la sensibilidad del estudio se estimó conveniente incorporar códigos de determinadas pa-tologías, que en estudios previos se demuestran estar asocia-das a la ICC25(distintas manifestaciones de cardiopatía

isqué-mica, arritmia cardiaca por fibrilación auricular, patología pulmonar...) que recogieran aquellos pacientes con ICC como segundo diagnóstico, pero cuyo etiquetaje clínico principal no era ICC. Del total de historias revisadas, 242 pacientes cum-plían los criterios establecidos para el diagnóstico de ICC (198 del primer grupo y 46 del segundo) constituyendo final-mente la muestra estudiada. Los criterios de exclusión fueron aquellas situaciones clínicas con criterios para ICC que cursa-ran con hipervolemia o hipovolemia aguda.

Se diseñó un protocolo de recogida de datos incluyendo las variables clínicas más relevantes para el estudio de los pa-cientes en urgencias con un cuadro clínico de ICC siguiendo las recomendaciones de las Guías de Diagnóstico y Trata-miento de Insuficiencia Cardiaca26, 27, así como otros estudios

descriptivos sobre población hospitalaria con insuficiencia cardiaca28, 29. Los datos fueron recogidos a partir de la historia

clínica del paciente (informe de alta del episodio actual e in-formes previos de alta o ingreso hospitalario durante el último año que constase diagnóstico de ICC; electrocardiograma, ra-diografía de tórax e informe de ecocarra-diografía, si lo hubiere) por dos médicos entrenados previamente en el protocolo esta-blecido y posteriormente introducidas a una base de datos in-formatizada que se analizó con los paquetes EpiInfo y SPSS. Se hicieron estimaciones con intervalos del 95% confianza y se usaron y compararon los parámetros estadísticos habituales.

R E S U LTA D O S

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establecidos para ICC tenían una edad media de 77,9 años (δ=11,2). De estos, 113 (46,5%) eran hombres y 129 (53,1%) mujeres y sus edades medias (75,6 y 80 años, respectivamen-te) diferían significativamente (p<0,05). De los 242, 156 pa-cientes (64%) habían acudido a urgencias por iniciativa pro-pia, sin informe ni derivación de otro médico; 80 (33%) procedían de su médico de atención primaria. No se objetiva-ron diferencias por género en la modalidad de llegada. El 92% de los pacientes vivía o dependía de algún familiar, un 5% vivía solo y el 3% estaban en una residencia o institu-ción.

Los 242 pacientes presentaron un total de 461 episodios de ICC durante el último año con un promedio de 1,9 (rango de 0 a 9) episodios por paciente, sin diferencias por género. En el 46,4% de los casos ésta era su primera demanda asis-tencial urgente por ICC, un 51% han precisado al menos una vez en el periodo del último año un ingreso hospitalario y el 31% de ellos reingresaron en ese periodo. De los 461 episo-dios de ICC, 272 precisaron ingreso, es decir, un promedio anual de 1,12 (rango 0 a 6) episodios ingresados por paciente, sin diferencias de género.

El tiempo medio transcurrido desde el último ingreso fue de 74,5 días (rango de 0 a 400). El porcentaje de reingresos antes de las 72 horas desde la última alta era del 5% y el pro-medio global de duración del ingreso fue de 7,03 días (δ=4.5), sin diferencias por género en ninguno de los tres indicadores.

Antececentes de riesgo

La Tabla 1 muestra la distribución de los antecedentes personales de riesgo según género. La EPOC, el tabaco y el cor pulmonale eran significativamente más frecuentes en hom-bres y la diabetes en mujeres. También hubo diferencias signi-ficativas en las edades medias de grupos (Tabla 2), de forma que esos factores de riesgo se daban a edades medias más jó-venes.

En conjunto, fue posible conocer, por sus antecedentes personales o el diagnóstico al alta de la historia clínica (Ta-bla 3), la patología cardíaca previa de 182 pacientes (72,8% del total). La más frecuente fue la cardiopatía isquémica (75 pacientes, 30,5%) presentándose como angor en 40 pacien-tes (16%) y como infarto de miocardio en 18 pacienpacien-tes (7,2%).

La Tabla 4 muestra la distribución de factores de riesgo conjuntos. El 50,5% de los pacientes, aparte de la edad, presentaban sólo un factor de riesgo. El factor de riesgo ais-lado más frecuente era la HTA en 69 pacientes (23%), se-guido en 15 pacientes (6,2%) de la cardiopatía isquémica y

la valvulopatía con idénticas frecuencias. Un 36,2% presen-taban dos factores de riesgo asociados: HTA con cardiopatía isquémica, HTA con valvulopatía, HTA con miocardiopatía, cardiopatía isquémica con valvulopatía, cardiopatía isqué-mica con miocardiopatía y valvulopatía con miocardiopatía. El 11,4% de los pacientes presentaban asociación de tres factores de riesgo: HTA, miocardiopatía con cardiopatía is-quémica; HTA, miocardiopatía con valvulopatía; miocardio-patía, valvulopatía con cardiopatía isquémica. Finalmente, el 2% de la muestra presentaron los cuatro factores de for-ma conjunta.

Factores precipitantes

Los factores prevalentes en la precipitación del episodio de ICC eran la arritmia cardíaca (34,2%), las infecciones (21,9%), la cardiopatía isquémica (12,9%), la hipertensión ar-terial (11,7%) y la anemia (8,1%).

La insuficiencia cardíaca era conocida en el 53,6% de los pacientes sin diferencias significativas por género. Tampoco se objetivó diferencia en cuanto a la presentación de factores precipitantes respecto a si la insuficiencia cardiaca era previa-mente conocida o no.

Perfil clínico

Al ingreso en urgencias la mayoría de los pacientes (108, 44,8%) mostraban disnea y edemas asociados. La disnea co-mo síntoma (grado III) único aparecía en 48 (19%) pacientes y la disnea grado IV en 37 (15,4%), es decir, en el 78% de los casos es la disnea el síntoma cardinal. El síncope y el dolor

TABLA 1. Distribución de los antecedentes

de riesgo según género

Hombres Mujeres Total p

n (%) n (%) n (%)

Hipertensión 61 (25) 70 (28) 131 (54,3) NS

Diabetes 21 (8,7) 38 (15,7) 59 (24,3) <0,05

EPOC 47 (19) 19 (7,9) 66 (27) <0,01

Obesidad 15 (6,2) 13 (5,4) 28 (11,9) NS

Etilismo 7 (2,9) 0 (0) 7 (2,9) <0,05

Tabaquismo 37 (15,3) 6 (2,5) 43 (17,8) <0,01

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torácico aparecían menos frecuentemente (12,5% y 4,1%, respectivamente).

La Tabla 5 muestra que el promedio de frecuencia cardia-ca registrada al ingreso era de 90 lpm, sin diferencias entre la toma manual y la electrocardiógrafica. El promedio para la saturación de O2por pulsioximetría era de 89%. Las mujeres ingresaban con promedios de TAS significativamente (p=0,008) más altos que los hombres (150 frente a 138 mmHg, respectivamente), a diferencia de las medias de TAD en que no había diferencias. Esto concuerda con una mejor función sistólica de la mujer que el varón al ingreso en aque-llas que se les practicó ecocardiografía. Esta diferencia en el valor promedio de la TAS se mantiene, por grupos de edad, a partir de los 40 años (Tabla 6).

El hallazgo radiológico más frecuente era la cardiomegalia (83 pacientes, 35,6%), seguida del edema agudo de pulmón

(36 pacientes, 15,5%). La mitad de los pacientes cumplían el criterio mayor radiológico (edema y cardiomegalia) de insufi-ciencia cardiaca. No se objetivaron diferencias por género.

Se hizo ECG al 98,2% de los enfermos, encontrando fi-brilación auricular en 127 pacientes (55%), significativamente más frecuente (p<0,001) en mujeres (34,2%) que hombres (20%). Sólo el 24% de los pacientes tenían un ritmo sinusal.

La ecografía previa o durante el ingreso constaba en 51 pacientes (21,4%) encontrándose más frecuentemente en 12 pacientes (4,8%) miocardiopatía dilatada. En 12 (4,8%) pa-cientes el ecocardiograma fue normal.

El valor promedio global de la fracción de eyección en la ecografía era de 59% (δ=22), siendo significativamente (p<0,05) mayor en mujeres (71%) que en hombres (53%), co-mo se muestra en la Figura 1. Si se consideran dos subgrupos de pacientes, con fracción de eyección menor al 45% (pacien-tes con disfunción sistólica) y mayor de 45%, los hombres no sólo tienen un valor promedio de fracción de eyección signifi-cativamente menor (p<0,01) que la mujer, sino que la mayoría presentan fracción de eyección menor del 45%. El 12,3% de los pacientes tenía un diagnóstico ecográfico de disfunción diastólica.

La Tabla 7 presenta el tratamiento farmacológico de los TABLA 2. Media de edad según sus

antecedentes personales

Edad Total

x δ n (%) p

Hipertensos 76,50 (10,5) 132 (54,3)

No hipertensos 79,56 (11,8) 110 (55,7) 0,034

EPOC 74,98 (10,46) 36 (27)

No EPOC 78,99 (11,34) 206 (73) 0,015

Obesidad 70,33 (11,75) 28 (11,9)

No obesidad 78,89 (10,81) 216 (88,1) 0,001

Etilismo 56,86 (9,75) 7 (2,9)

No etilismo 78,5 (10,66) 235 (97,1) 0,001

Fumador 74,32 (13,03) 46 (20,6)

No fumador 78,83 (10,55) 192 (79,4) 0,027

TABLA 4. Prevalencia de asociación de

factores predisponentes

Factores de riesgo * n %

1 Factor aislado 88 50,5

2 Factores asociados 63 36,2

3 Factores asociados 20 11,4

4 Factores asociados 3 1,72

Total 174 100

*Hipertensión arterial, Cardiopatía isquémica, Valvulopatía, Miocardiopatía

TABLA 3. Factores predisponentes

Hombres Mujeres Total p

n (%) n (%) n (%)

Cardiopatía isquémica 42 (16,8) 33 (13,2) 75 (30,5) NS

Valvulopatía 23 (9,2) 31 (12,4) 54 (21,6) <0,01

Miocardiopatía 26 (10,4) 5 (2) 31 (12,4) <0,05

Cardiopatía hipertensiva 4 (1,6) 2 (0,8) 9 (2,4) NS

ICC previamente 60 (25,1) 66 (27,6) 126 (53,7) NS conocida

TABLA 5. Constantes clínicas recogidas

al ingreso en urgencias

n µ (δ) Rango

Frecuencia cardíaca digital 228 90,8 (30,4) 0-180

Frecuencia cardíaca en ECG 227 93,0 (31,8) 0-198

TAD en mm Hg 224 78,6 (20,3) 37-160

TAS en mm Hg 225 144,7 (33,4) 70-240

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pacientes al ingreso y al alta. Al ingreso en urgencias el 68% pacientes recibían tratamiento con diuréticos de asa y prácti-camente ninguno con tiazidas. Una significativa mayoría (p<0,01) de estos pacientes tratados con diuréticos tenían el antecedente de cardiopatía isquémica o valvulopatía (p<0,05). Al alta, el 86% de los pacientes recibían tratamiento con diu-rético de asa. Un 23% hacían monoterapia con diudiu-rético de asa, si se excluyen antiagregantes, anticoagulación y nitritos.

Un 12% de los pacientes hacían tratamiento con espirono-lactona estando significativamente asociado (X2= 5.78,

p<0,01) únicamente al grupo con antecedentes de valvulopa-tía. Al alta, el valor promedio de este tratamiento no se había modificado respecto al ingreso.

Con relación a los tratamientos con inhibidores de la enzi-ma conversora de la angiotensina (IECA), la proporción de tratados al alta frente al ingreso se modificó

significativamen-te (p<0,003) aumentando los tratamientos del 25% al 40%, especialmente en cardiología. El 70% de este grupo de trata-miento eran hipertensos. Un 12,4% de los pacientes estaban diagnosticados de miocardiopatía de los que el 75% hacían tratamiento con IECA.

No se modificó significativamente la proporción de pa-cientes tratados al alta con nitritos, siendo la mayoría pacien-tes con cardiopatía isquémica. Tampoco se modificaron las proporciones de tratados con β-bloqueantes y anticoagulantes. El trastorno electrocardiográfico más frecuentemente aso-ciado al tratamiento anticoagulante es la arritmia cardíaca por fibrilación auricular, no existiendo diferencias en cuanto a gé-nero respecto al uso de tratamiento anticoagulante en la mujer con fibrilación auricular (22,4%) frente al varón con fibrila-ción auricular (18,4%). De los pacientes con miocardiopatía, un 51% recibían tratamiento anticoagulante (el 41% de los tratamientos anticoagulantes eran en pacientes con miocardio-patía, especialmente la dilatada). El 20,2% de pacientes tienen valvulopatía, se trata con anticoagulates al 36,7%, la mayoría con estenosis mitral o doble lesión valvular.

La indicación más frecuente, en el 95% de tratamientos con amiodarona, se realiza por fibrilación auricular. El 78,5% de los tratamientos son en pacientes conocidos de ingresos previos y en el 25% de los pacientes anticoagulados se asocia tratamiento con amiodarona. Tampoco se modificó significati-vamente la proporción de pacientes tratados al alta con calcio-antagonistas de los que el 79% eran pacientes hipertensos y el 84,2% tenían antecedente de cardiopatía isquémica.

Hubo diferencias significativas (p<0,001) entre ingreso y alta en la proporción de pacientes en tratamiento antiagregan-te. Aquellos que tienen pautado tratamiento anticogulante no reciben en ningún caso tratamiento antiagregante asociado. TABLA 6. Valores promedio de TAS y TA D

según edad

Edad n TAS µ (δ) TAD µ (δ)

40 - 59 16 154,0 (34,5) 94,0 (23,4)

60 - 79 102 144,6 (33,6) 78,2 (21,7)

80 - 100 106 143,62 (33,2) 76,8 (17,4)

Total 224 144,83 (33,4) 78,7 (20,3)

TABLA 7. Modificaciones de tratamiento

al ingreso y al alta

FÁRMACO INGRESO ALTA X2 p

N (%) N (%)

DIURÉTICO DE ASA 167 (68) 211 (86) 40,48 0,00

ESPIRONOLACTONA 30 (12) 37 (15) 0,92 NS

IECA 79 (32) 101 (41,6) 4,58 0,003

NITRITOS 66 (27) 78 (32) 1,49 0,22 βBLOQUEANTE 12 (4,9) 15 (6,2) 0,38 NS ANTICOAGULANTE 39 (16) 51 (21) 2,03 NS

CALCIO-ANTAGONISTA 19 (7,8) 23 (9,5) 0,42 NS

ARA II 5 (2,1) 6 (2,5) 0,09 NS

DIGOXINA 80 (32,9) 110 (45,3) 8,24 0,004

AMLODIPINO 19 (7,8) 19 (7,8) 0 NS

AMIODARONA 23 (9,5) 31 (12,8) 1,3 NS

ANTIAGREGANTE 53 (21,5) 83 (34,2) 9,22 0,021

19 41

N =

SEXO VARÓN MUJER

V

A

L

O

R D

E

F

R

A

CCIÓN

D

E

E

Y

E

CCIÓN

%

120

100

80

60

40

20

0

(6)

Un 6,6% de los pacientes fallecieron durante el periodo de ingreso con una media de edad de 79,2 años (δ=10,6) frente a 77,7 (δ=11,2) de los supervivientes, sin diferencias por género. Un 14,8% son dados de alta para domicilio después de la valo-ración en urgencias; un 4,8% se ingresan en UCI. La mayoría (52%) continúan su estancia hospitalaria en planta de Medici-na InterMedici-na y el 28,4% en planta de hospitalización de Cardio-logía.

DISCUSIÓN

El paciente tipo con ICC en nuestra área de salud es un hombre o mujer con una edad media de 75 y 80 años, res-pectivamente, que acude a urgencias del hospital por ini-ciativa propia, siendo éste su primer ingreso. La edad avan-zada es el principal factor de riesgo al igual que ocurre en otros estudios3,30, con un relativo predominio femenino,

siendo 5 años más joven el varón acorde a otros trabajos30,31.

Presentan dos episodios, que precisen asistencia urgente, al año y por uno de ellos termina siendo ingresado; distintos estu-dios cifran este dato entre una y dos hospitalizaciones al año32. En

el 54% de los pacientes es el primer ingreso y puede llegar al 70%15.

La mayoría ingresan desde urgencias, donde acuden por iniciativa propia, y también conviven o dependen de algún fa-miliar en analogía al estudio SEMI-IC30. En este aspecto es

importante recordar la labor de una educación sanitaria ade-cuada.

Respecto a los antecedentes personales de factores de riesgo el más frecuente fue la HTA y en segundo lugar la car-diopatía isquémica. En el estudio de Framingham la HTA pre-cede a la cardiopatía isquémica. En un 24% de los pacientes la diabetes, especialmente en mujeres, es el factor predomi-nante en analogía a otros estudios33. En un 27% de los

pacien-tes, la EPOC con predominio en el varón en coincidencia con el estudio SEMI-IC30. La aparición de un episodio de ICC se

adelanta en promedio veintidós años cuando el paciente tiene etilismo como factor de riesgo asociado, ocho cuando el pa-ciente tiene obesidad, cuatro si tiene EPOC o es fumador y tres si tiene hipertensión.

Respecto a los factores más frecuentes que precipitan la aparición de un nuevo episodio de descompensación de ICC la primera causa registrada (32%) fue la fibrilación auricular y en segundo lugar (23%) la infección respiratoria, sin diferen-cias por sexo. En distintos estudios y dependiendo de la gra-vedad de la ICC la fibrilación auricular está presente como factor desencadenante del episodio entre el 15% de los

pa-cientes con ICC y hasta en el 50% de las ICC graves34. En

otros estudios el mal seguimiento terapéutico y el abandono higiénico dietético son el primer desencadenante, que en este estudio se identificó como la sexta causa.

El diagnóstico fue a partir de criterios clínicos (clínica y radiología). La disnea es el síntoma cardinal por el que los pacientes demandan asistencia. Respecto a la capacidad fun-cional, la mayoría están en clase III-IV de la NYHA. El valor promedio de la tensión arterial sistólica al ingreso es más elevado en las mujeres, sin diferencias por grupos de edad. Esto refleja que la mujer a su ingreso tiene una mejor fun-ción sistólica. Al ingreso por urgencias prácticamente a todo paciente que acude por ICC se le practica un ECG y una ra-diografía de tórax. El 55% de los ECG mostraban arritmia por fibrilación auricular, con predominio significativo en la mujer. Igual que en otros estudios publicados de ámbito su-reuropeo en que la frecuencia de fibrilación auricular es muy próxima a la de nuestro estudio (40-45%), también predomi-na en la mujer, de mayor edad y con función sistólica conser-vada35, 36.

Al 22% de los pacientes se les había practicado en algún momento, bien anterior o en el actual ingreso, un ecocardio-grama. El valor promedio de la fracción de eyección determi-nado por ecocardiograma fue del 53% en el varón y del 71% para la mujer, lo que indica en los hombres una menor capaci-dad al ejercicio, mayor gravecapaci-dad y peor pronóstico. Otros estu-dios publicados de ámbito sureuropeo datan la realización de un ecocardiograma en torno al 25% de los pacientes hospitali-zados por ICC35,37y por tanto no muy diferente de nuestro

estu-dio.

El esquema terapéutico de la ICC sigue basándose en tres fármacos: el diurético de asa, el IECA y la digoxina. Las prin-cipales modificaciones realizadas en el tratamiento al alta afectaron a esos mismos fármacos, además del antiagregante. La práctica clínica analizada muestra restricciones al uso de espironolactona (valvulopatía), IECA (hipertensión y miocar-diopatía) y β-bloqueantes (hipertensión) que, adecuadamente indicados, deberían ampliar su espectro de uso. Existe régi-men de monoterapia con diurético de asa en uno de cada cua-tro pacientes. La asociación farmacológica más común (38,4%) es un diurético de asa y un IECA. La prescripción de la terapia del IECA fue más frecuente por parte del cardiólo-go38.

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BIBLIOGRAFÍA

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