IAGNÓSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD

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ÍNDICE ÍNDICE ÍNDICE ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 1. INTRODUCCIÓN

1.1 Concepto de fibromialgia 1.2 Epidemiología

1.3 Importancia del problema

2. 2.

2. 2. DDDIAGNÓDIAGNÓIAGNÓIAGNÓSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDADSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDADSTICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD STICO. CLASIFICACIÓN. VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD

2.1 2.1

2.1 2.1 Criterios de cCriterios de cCriterios de clasificaciónCriterios de clasificaciónlasificaciónlasificación 2.1.1 Historia de dolor

2.1.2 Puntos dolorosos sensibles a la palpación digital 2.1.3 Síntomas asociados

2 2 2

2.2.2.2.2 Evaluación del pacienteEvaluación del pacienteEvaluación del pacienteEvaluación del paciente con fibromialgia con fibromialgia con fibromialgia con fibromialgia 22

22.2.1.2.1.2.1 Valoración médica.2.1Valoración médicaValoración médica Valoración médica 2.2.1.1 Historia clínica 2.2.1.2 Exploración física

2.2.1.3 Pruebas complementarias 2.2.1.4 Diagnostico diferencia 2

2 2

2.2.2.2.2.2.2 Valoración ocupacional.2.2Valoración ocupacionalValoración ocupacional Valoración ocupacional 22

22.2.3.2.3.2.3 Valoración del impacto de la fibromialgia.2.3Valoración del impacto de la fibromialgiaValoración del impacto de la fibromialgia Valoración del impacto de la fibromialgia

3. ACTUACIÓN POR NIVE 3. ACTUACIÓN POR NIVE 3. ACTUACIÓN POR NIVE

3. ACTUACIÓN POR NIVELES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, LES ASISTENCIALES. CRITERIOS DE DERIVACIÓN, INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO

INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO INTERCONSULTAS Y SEGUIMIENTO

3.1 3.1 3.1

3.1 Atención PAtención PAtención PAtención Primariarimariarimariarimaria

3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia 3.1.2 Papel del profesional de enfermería

3.1.3 Papel del trabajador social 3.2 3.2

3.2 3.2 Atención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. CentAtención Hospitalaria. Centros Ambulatorios de Eros Ambulatorios de Eros Ambulatorios de Especialidades (CAE)ros Ambulatorios de Especialidades (CAE)specialidades (CAE)specialidades (CAE) 3.2.1 Derivación al reumatólogo

3.2.2 Derivación al psiquiatra-psicólogo (Unidad de Salud Mental) 3.2.3 Derivación al rehabilitador

3.2.4 Derivación a la unidad del dolor 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con 3.3 Algoritmo del manejo del paciente con

3.3 Algoritmo del manejo del paciente con fibromialgiafibromialgiafibromialgiafibromialgia

3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales 3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales 3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales 3.4 Vías de derivación y coordinación entre niveles asistenciales

4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

4.1 Objetivos.

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4.2. Intervenciones educativas.

4.3 Intervenciones de actividad física, ejercicio y deporte.

4.4 Intervenciones con agentes físicos.

4.5 Intervenciones farmacológicas.

4.6 Intervenciones psicológicas....

4.7 Intervenciones sociales....

4.8 Intervenciones laborales.

4.9 Intervenciones medicinas complementarias y alternativas.

5. VALOR 5. VALOR 5. VALOR

5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIAACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA

6 6 6

6. ESTRATEGIA. ESTRATEGIA. ESTRATEGIA. ESTRATEGIASSS DE ABORDAJES DE ABORDAJE DE ABORDAJE DE ABORDAJE

ANEXOS ANEXOS ANEXOS ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA BIBLIOGRAFÍA

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1 1

1 1. . . . INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN

1.1 CONCEPTO DE FIBROMIALGIA

La fibromialgia (FM) es un síndrome de etiología desconocida que se caracteriza por dolor músculo esquelético crónico y generalizado, una reducción del umbral del dolor y múltiples puntos sensibles de localización característica. El dolor no puede ser explicado por la presencia de trastornos degenerativos o inflamatorios. Además del dolor, los pacientes suelen presentar otros síntomas, como fatiga intensa, alteraciones del sueño y del afecto, trastornos cognitivos, parestesias en extremidades, rigidez articular, cefaleas y sensación de tumefacción en manos.

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia: 2,4% de la población general mayor de 20 años, según el estudio EPISER.

Por sexos: varones 0,2%, mujeres 4,2% (relación mujer / varón de 21:1).

Por edad: Aparece en todos los grupos etáreos, con una prevalencia máxima entre los 40 y los 49 años (4,9%), es relativamente infrecuente en personas que superan los 80 años.

La prevalencia de la FM difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%.

Ocupa el 15% de las consultas de reumatología y del 5 al 10% de las consultas de atención primaria.

1.3 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA

Afecta a las esferas biológicas, psicológicas, sociales y laborales del paciente. En relación con el impacto que ocasiona la FM en el ámbito familiar, no se disponen de estudios suficientes que informen de la magnitud del problema. Al ser más frecuente en las décadas de edad productiva sus repercusiones a nivel laboral son considerables, por tanto es un problema importante de salud por su prevalencia, morbilidad, alto índice de frecuentación y elevado consumo de recursos sanitarios

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2.

2.

2.

2. DIAGNÓ DIAGNÓ DIAGNÓ DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN, STICO, CLASIFICACIÓN, STICO, CLASIFICACIÓN, VALORACIÓN DEL STICO, CLASIFICACIÓN, VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL ESTADO DE GRAVEDAD

ESTADO DE GRAVEDAD ESTADO DE GRAVEDAD ESTADO DE GRAVEDAD

2.1 2.1

2.1 2.1 CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

Para el diagnóstico habitualmente se utilizan los CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN del Colegio Americano de Reumatología (Wolfe, 1990)

2.1.1 2.1.1 2.1.1

2.1.1 Historia de dHistoria de dHistoria de dHistoria de dolor generalizado, dolor generalizado, dolor generalizado, dolor generalizado, de más de tres meses de duracióne más de tres meses de duracióne más de tres meses de duracióne más de tres meses de duración

El dolor es considerado generalizado cuando: hay dolor en el lado derecho e izquierdo del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura. Además debe haber dolor en esqueleto axial (columna cervical, o región anterior del tórax, o columna dorsal, o parte inferior de la espalda). En esta definición el dolor de hombro y nalga se considera dentro de dolor del lado derecho o izquierdo del cuerpo. El dolor en parte baja de la espalda se considera como dolor del segmento inferior.

2.1.2 2.1.2 2.1.2

2.1.2 Dolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sDolor en 11 de 18 puntos sensibles a la palpación digitalensibles a la palpación digitalensibles a la palpación digital ensibles a la palpación digital

Dolor a la palpación digital, que debe estar presente en al menos 11 de los 18 puntos sensibles siguientes:

• Occipital: Bilateral. En las inserciones del músculo suboccipital.

• Cervical inferior: Bilateral. En las porciones anteriores de los espacios interapofisarios transversos de C5- C7.

• Trapecio: Bilateral. En la mitad del borde superior.

• Supraespinoso: Bilateral. En su origen, encima de la espina de la escápula cercano al borde medial.

• Segunda costilla: Bilateral. En la 2ª unión costo-condral justamente lateral en relación a las uniones de las superficies localizadas por encima.

• Epicóndilo lateral: Bilateral, 2 cm distal a los epicóndilos.

• Glúteo: Bilateral. En el cuadrante supero-externo de nalga, en el pliegue anterior del músculo.

• Trocánter mayor: Bilateral, posterior a la prominencia trocanterea.

• Rodilla: Bilateral. En la bolsa adiposa medial próxima a la línea articular.

La palpación digital debería llevarse a cabo con una fuerza aproximada de 4 Kgs. (corresponde al inicio de palidez del lecho ungueal del explorador). Para que el punto sensible pueda ser considerado positivo, el paciente tiene que indicar aquella palpación que es dolorosa. Sensible no debe ser considerada dolorosa.

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El paciente con FIBROMIALGIA debe cumplir ambos criterios. El dolor generalizado debe estar presente por lo menos 3 meses. La presencia de una segunda enfermedad clínica no excluye el diagnóstico de FIBROMIALGIA.

La combinación de ambos criterios ofrece una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81,1%.

Recientemente se han propuesto unos nuevos criterios preliminares del Colegio Americano de Reumatología pendiente de validación. (Wolfe et al., 2010). (Anexo I)

2.1.3 2.1.3 2.1.3

2.1.3 SíSíSíSíntomas asociadosntomas asociadosntomas asociadosntomas asociados

 Cansancio, sueño no reparador, sensibilidad general debida a un bajo umbral para los estímulo nociceptivos.

 Síntomas funcionales: síndrome del colon irritable, palpitaciones, vejiga irritable, lipotimia, inestabilidad, tos irritativa, dismenorreas, dispareunia, e intolerancia farmacológica múltiple.

 Síntomas neurológicos (adormecimiento de los dedos, pinchazos, tensión muscular y cefalea tensional).

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 Alteraciones mentales (ansiedad y depresión, es rara la depresión severa).

 Problemas cognitivos (incapacidad para concentrarse, dificultad para aprender).

 Sensación subjetiva de edema.

 Hiperlaxitud (presente el 30-50% de los pacientes).

 Tendencia a ruborizarse (eritema fugax) limitado a la parte superior del cuerpo.

Son síntomas que varían con cambios de tiempo, con el nivel de ansiedad y la tensión psíquica.

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2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 2.2 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA

2.2.1 VALORACIÓN MÉDICA 2.2.1

2.2.1 2.2.1

2.2.1.1.1.1.1 Historia ClínicaHistoria ClínicaHistoria ClínicaHistoria Clínica

Antecedentes Familiares Antecedentes Personales

Historia del Dolor

• Dolor actual

• Localización y características (Reseñar en gráfico)

• Escala Visual Analógica (EVA Dolor 1-10 cm)

Valoración psicopatológica: detectar presencia de comorbilidad psiquiátrica especialmente depresión y trastornos de somatización.

Otros Síntomas

• Fatiga (EVA Fatiga 1-10 cm)

• Patrón de Sueño. (Inicio, Mantenimiento, Despertar, Horas)

• Síntomas Cognitivos

• Síntomas Intestinales

2.2.

2.2.

2.2.

2.2.1.1.1.1.222 Exploración Física2 Exploración Física Exploración Física Exploración Física

Exploración general por aparatos orientada por la historia. Frecuencia cardiaca (FC) y Tensión arterial (TA basal)

Valoración musculoesquelética.

Valoración del Dolor: Número de puntos sensibles e intensidad media del dolor de todos los puntos (leve, moderado, intenso). Destacar puntos de mayor dolor.

2.2.

2.2.

2.2.

2.2.1.1.1.1.333 Pruebas Complementarias3 Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias Pruebas Complementarias

No hay ningún test de laboratorio espe No hay ningún test de laboratorio espe No hay ningún test de laboratorio espe

No hay ningún test de laboratorio específico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgiacífico para el síndrome de fibromialgia. Sin embargo, es importante excluir otros procesos que se le pueden parecer.

Tests de laboratorio básicos:

Tests de laboratorio básicos:

Tests de laboratorio básicos:

Tests de laboratorio básicos: hemograma, VSG, bioquímica sanguínea (creatinina, glucosa, GOT, GPT, G-GT, fosfatasa alcalina), enzimas musculares (CPK), PCR, TSH.

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Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.

Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.

Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.

Otros estudios de laboratorio según se derive de la historia y exploración clínica.

No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de No es necesario solicitar estudios radiológicos ni otras pruebas si no hay sospecha de enfermedad osteomuscular.

enfermedad osteomuscular.

enfermedad osteomuscular.

enfermedad osteomuscular.

2.2.

2.2.

2.2.

2.2.1.1.1.1.4 Diagnósticos clínicos di4 Diagnósticos clínicos di4 Diagnósticos clínicos diferenciales4 Diagnósticos clínicos diferencialesferencialesferenciales

Enfermedades reumáticas Polimiositis y dermatomiositis Polimialgia reumática

Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoide

Síndrome de Sjögren Enfermedades musculares

Miopatías inflamatorias

Miopatías de causa metabólica Enfermedades endocrinometabólicas

Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Osteomalacia

Enfermedades infecciosas Enfermedad de Lyme

Síndrome postviral (Epstein-Barr, VIH) Enfermedades neurológicas

Enfermedad de Parkinson Miastenia gravis

Síndromes miasteniformes Enfermedades neoplásicas

Enfermedad metastásica/paraneoplásica Enfermedades psiquiátricas

Síndrome depresivo Trastorno por somatización Trastornos de personalidad Efectos secundarios de fármacos:

Estatinas, Esteroides, Cimetidina, Fibratos, Drogas de Consumo.

Síndrome de fatiga crónica Síndrome miofascial

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2.2.2 VALORACIÓN OCUPACIONAL

Historia Laboral, actividad profesional actual, relación con entorno laboral y nivel de satisfacción.

2.2.3 VALORACIÓN DEL IMPACTO DE LA FIBROMIALGIA

El Fibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (SFibromyalgia Impact Questionnaire (S----FIQ)FIQ)FIQ)FIQ) es una herramienta específica para medir el impacto de la FM en la capacidad funcional y en la calidad de vida de las personas que lo presentan. Evalúa el impacto en la capacidad física, la posibilidad de realizar el trabajo habitual y, en el caso de realizar una actividad laboral remunerada, el grado en el que la FM ha afectado esta actividad así como ítems subjetivos muy relacionados con el cuadro de FM (dolor, fatiga, sensación de cansancio y rigidez) y con el estado emocional (ansiedad y depresión). (Anexo II)

Para una valoración más amplia puede utilizarse el Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la Índice Combinado de Afectación de la Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)

Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF) Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF)

Fibromialgia (“Combined Index of Severity of Fibromyalgia” = ICAF). La prueba evalúa los aspectos emocionales (ansiedad y depresión, y sus repercusiones en los aspectos sociales), la capacidad funcional del paciente, la fatiga, la calidad del sueño, el dolor y la forma en que se las arregla el paciente con la enfermedad (afrontamiento). (Anexo III)

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3. 3.

3. 3. ACTUACIÓ ACTUACIÓ ACTUACIÓ ACTUACIÓN N N N POR POR POR POR NIVELES NIVELES NIVELES NIVELES ASISTENCIALES. ASISTENCIALES. ASISTENCIALES. ASISTENCIALES.

CRITERIOS DE DERIVACI CRITERIOS DE DERIVACI CRITERIOS DE DERIVACI

CRITERIOS DE DERIVACIÓ Ó Ó ÓN, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y N, INTERCONSULTA Y SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO

3.1 ATENCIÓN PRIMARIA 3.1 ATENCIÓN PRIMARIA 3.1 ATENCIÓN PRIMARIA 3.1 ATENCIÓN PRIMARIA

3.1.1 Papel del profesional de medicina 3.1.1 Papel del profesional de medicina 3.1.1 Papel del profesional de medicina

3.1.1 Papel del profesional de medicina de familia de familia de familia de familia

El médico de familia es el responsable de la gestión de todo el proceso de atención del paciente con fibromialgia, que engloba desde el diagnóstico precoz hasta el seguimiento longitudinal del paciente en las diferentes fases evolutivas de su enfermedad.

- Valoración inicial del paciente y diagnóstico de fibromialgia.

- Explicar la naturaleza del proceso y posible evolución.

- Seguimiento y control de la evolución del paciente.

- Seguimiento y control de las comorbilidades que presente el paciente.

- Explicar y establecer los objetivos del tratamiento conjuntamente con el paciente.

- Prescribir los tratamientos a su alcance (no farmacológico, farmacológico, psicológico).

- Remitir a especialista referente (reumatólogo, rehabilitador, salud mental, Unidad del Dolor) en los casos necesarios.

- Coordinar la atención integral al paciente con los diversos profesionales que intervengan.

- Dar la baja laboral si es necesario, coordinarse con el Servicio de Salud Laboral y Servicio de Prevención – Vigilancia de la Salud de la empresa del paciente para favorecer la reincorporación al puesto de trabajo.

- Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias.

3.1.2 Papel 3.1.2 Papel 3.1.2 Papel

3.1.2 Papel del profesional dedel profesional dedel profesional dedel profesional de enfermerenfermerenfermerenfermerííííaaaa

- Detección precoz de síntomas y signos relacionados con la fibromialgia.

- Derivar al enfermo/a al médico de familia para su diagnóstico.

- Valorar y planificar los cuidados de enfermería pertinentes.

- Educación sanitaria del paciente.

- Aplicación, control y seguimiento de los tratamientos (adherencia, efectos secundarios).

- Seguimiento de comorbilidades que presente el paciente.

- Atención familiar, valoración del impacto e intervenciones necesarias.

3.1.3 Papel 3.1.3 Papel 3.1.3 Papel

3.1.3 Papel del profesional dedel profesional dedel profesional dedel profesional de trabajo trabajo trabajo trabajo social social social social

El papel del trabajador/a social con respecto a la atención individual debe ir dirigido a:

- Identificar sus necesidades.

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- Analizar y valorar su situación personal.

- Informar y orientar sobre diversos aspectos que ayuden a la mejora de su calidad de vida (actividades culturales, de ocio, deportivas, etc.)

- Informar sobre la existencia de diferentes asociaciones de FM.

- Facilitar recursos y trámites (laborales, sociales, jurídicos, etc.).

- Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el profesional de enfermería hayan establecido como pauta.

En cuanto a la atención a las familias, el papel del trabajador/a social debe dirigirse a:

- Ofrecer apoyo a sus necesidades.

- Facilitar el diálogo intrafamiliar.

- Proporcionar información y orientación sobre los diferentes aspectos que puedan facilitar la relación y convivencia con personas afectadas por estas enfermedades.

- Apoyar aquellos aspectos de educación sanitaria que el médico de familia y el profesional de enfermería hayan establecido como pauta.

3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA 3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA

3.2 ATENCIÓN HOSPITALARIA ....CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE CENTROS AMBULATORIOS DE EEESPECIALIDADES ESPECIALIDADES SPECIALIDADES SPECIALIDADES ((((CAECAECAEsCAEsss))))

3.2.1 Derivación al reumatólogo 3.2.1 Derivación al reumatólogo 3.2.1 Derivación al reumatólogo 3.2.1 Derivación al reumatólogo

En caso de dudas diagnósticas, mal control de síntomas por resistencia o intolerancia a fármacos, proceso reumatológico concomitante subsidiario de derivación

3.2.2 Derivación al psiquiatra 3.2.2 Derivación al psiquiatra 3.2.2 Derivación al psiquiatra

3.2.2 Derivación al psiquiatra –––– psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental) psicólogo (Unidad de Salud Mental)

Presencia de comorbilidad psicopatológica no controlada o de difícil control en Atención Primaria.

3.2.3 Derivación al rehabilitador 3.2.3 Derivación al rehabilitador 3.2.3 Derivación al rehabilitador 3.2.3 Derivación al rehabilitador

Pacientes diagnosticado de fibromialgia con en grado moderado o severo susceptible de beneficiarse de terapia física dirigida.

3.2.4 3.2.4 3.2.4

3.2.4 Derivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del DolorDerivación a la Unidad del Dolor

Pacientes diagnosticados de FM, que presenten una patología concomitante a la FM subsidiaria de beneficiarse de alguna técnica específica de la Unidad del Dolor.

En situaciones especiales en que el médico de atención primaria precise orientación en el manejo de la medicación en determinados pacientes: polimedicados con analgésicos opioides mayores,toxicomanías.

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3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA 3.3 ALGORITMO DEL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBROMIALGIA

ALGORITMO DIAGNOSTICO ANTE LA SOSPECHA DE FIBROMIALGIA

.

SI SI

SISI NONO NONO

¿Tiene dolor a la presión en, al menos, 11 de los 18 puntos sensibles descritos en las áreas sensibles para esta enfermedad?

Buscar otras causas del dolor.

SI SISI

SI NO

Diagnóstico de FM. Cuadro atípico de FM (criterios incompletos). Buscar otras causas del dolor.

Se realizan pruebas complementarias (en función del cuadro clínico).

Normalidad en todos

los parámetros Alteraciones en las pruebas

complementarias.

FM sin patologías asociadas FM sin patologías asociadasFM sin patologías asociadas

FM sin patologías asociadas.... Patologías que coexisten con FMPatologías que coexisten con FM.... Patologías que coexisten con FMPatologías que coexisten con FM

Pacientes con dolor crónico generalizado, sin signos inflamatorios, acompañado con frecuencia de astenia fatigabilidad, trastornos del sueño, alteraciones del estado del ánimo.

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VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE

VÍAS DE DERIVACIÓN Y COORDINACIÓN ENTRE NI NI NI NIVELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES VELES ASISTENCIALES

Paciente con síntomas y signos de fibromialgia

SI NO

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento por médico de familia y enfermero/a en Atención Primaria.

Buscar otras posibilidades diagnósticas y remitir a especialista referente si fuera necesario (duda diagnóstica/completar estudios)

Reumatólogo Diagnóstico definitivo de

fibromialgia

Valoración social

Valoración laboral

Valoración salud mental Necesario completar

valoración

Trabajador/a Social

Unidad se Salud Laboral

Unidad de Salud Mental

Servicio de Prevención – Vigilancia de la Salud Laboral

Necesita tratamiento rehabilitador

Unidad del Dolor

Rehabilitación Mala evolución o

mal control

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4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS 4. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

4.1. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVOS

Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, mantener o restablecer el equilibrio emocional, mejorar la calidad del sueño, la capacidad física, la astenia y los problemas asociados. Por ello se requiere un abordaje multidisciplinar, coordinado y escalonado adaptado a cada paciente en el que estarán involucrados diferentes profesionales. En todo caso, el objetivo último es que el paciente realice una vida familiar, social y laboral lo más normal posible a pesar de que no se controlen totalmente sus síntomas.

4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS 4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS 4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS 4.2. INTERVENCIONES EDUCATIVAS

Desde el principio informar al enfermo sobre las características del síndrome, desdramatizando la evolución, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboración con las terapias mediante la confianza en una probable mejoría. Se debe proporcionar información adecuada para que el paciente y su familia puedan ponderar bien la situación, conocer la realidad de la terapia y los progresos científicos para evitar tratamientos poco eficaces y fraudulentos.

Los enfermos deben conocer que las condiciones físicas y psicológicas determinarán las limitaciones y que estas dependen, en parte, de su capacidad de control sobre el estado emocional y la sintomatología dolorosa. También deben tener conocimiento de las líneas de trabajo de los terapeutas, de la importancia del cumplimiento de los tratamientos y de su propia disciplina con el programa terapéutico. Se deberá asimismo aconsejar al entorno familiar del paciente la rectificación o modificación de hábitos cotidianos que pudieran afectar al paciente con FM, incluyendo las sobrecargas físicas o psicológicas o los factores que promueven la desesperanza y la conducta de enfermo, así como, establecer un equilibrio saludable entre la provisión de ayuda suficiente y de calidad.

4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE 4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE 4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE 4.3. INTERVENCIONES DE ACTIVIDAD FÍSICA, EJERCICIO Y DEPORTE

El ejercicio aeróbico mejora el funcionamiento físico, el umbral de dolor a la presión en los puntos dolorosos, el bienestar general y la precepción de dolor, mejora la depresión y la ansiedad. Se recomienda que para evitar el empeoramiento de los síntomas comenzar con ejercicios de baja intensidad aumentando gradualmente y en los pacientes con FM moderada – severa se recomienda ejercicio físico supervisado por un terapeuta.

4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS 4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS 4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS 4.4. INTERVENCIONES CON AGENTES FÍSICOS

Ningún agente físico ha demostrado evidencia científica suficiente que avale su uso.

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4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA 4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA 4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICA 4.5. INTERVENCIONES FARMACOLÓGICASSSS

El empleo de fármacos en pacientes afectos de FM, está dirigido a la mejora de aspectos parciales de la misma, pero no a curarla.

No existe un tratamiento unánime y el enfoque debe ser

interdisciplinario, haciendo hincapié en la combinación de

tratamiento farmacológico y no farmacológico. (Tabla 1)

Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia Tabla 1. Fármacos utilizables en fibromialgia

* Tanto la duloxetina como la pregabalina pueden utilizarse en el caso de síntomas de depresión y de ansiedad prominente en pacientes con fibromialgia y sólo si se está familiarizado/a con su uso. Es aconsejable su uso con cautela, advirtiendo al paciente acerca de los efectos secundarios y los riesgos de su uso. No es aconsejable su uso como fármacos de primera línea, siendo preferible el uso de ISRS, en el caso de sintomatología afectiva significativa, tanto de índole depresivo como ansioso.

** No comercializado en España

FF

FFÁÁÁÁRMACORMACORMACORMACOSSSS

NIVELES DE NIVELES DE NIVELES DE NIVELES DE RECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN RECOMENDACIÓN

DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS RECOMENDADA RECOMENDADARECOMENDADA RECOMENDADA

BENEFICIO BENEFICIOBENEFICIO BENEFICIO ADT:

ADT:

ADT:ADT:

- Amitriptilina

A 25-50 mg/ noche

Dolor, sueño, fatiga, puntos dolorosos, estado global.

ISRS:

ISRS:

ISRS:

ISRS:

- Fluoxetina - Citalopram - Fluoxetina +

Amitriptilina

C C B

20-60 mg/día 10-30 mg/día (mayor efecto)

Depresión, dolor, sueño, fatiga.

IRSN:

IRSN:

IRSN:

IRSN:

- Duloxetina****

- Milnacipram** ** ** **

A A

60-120 mg/día 10-30 mg/día

Dolor, calidad de vida, estado global.

Analgésicos:

Analgésicos:

Analgésicos:

Analgésicos:

- Tramadol - Tramadol +

Paracetamol

B B

100-400mg/día (mejor tolerado)

Dolor, calidad de vida.

Relajante muscular:

Relajante muscular:

Relajante muscular:

Relajante muscular:

- Ciclobenzaprina

A 10-30 mg/noche Dolor, sueño.

Anticonvulsivantes:

Anticonvulsivantes:

Anticonvulsivantes:

Anticonvulsivantes:

- Gabapentina - Pregabalina****

B A

1200-2400 mg/día 150-450 mg/día

Dolor, sueño.

Dolor, sueño, fatiga, estado global.

Benzodiacepinas:

Benzodiacepinas:

Benzodiacepinas:

Benzodiacepinas: No evidencia disponible.

Antiinflamatorios:

Antiinflamatorios:

Antiinflamatorios:

Antiinflamatorios: No evidencia disponible.

Opioides mayores Opioides mayores Opioides mayores

Opioides mayores No evidencia disponible.

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4.6. INTERVENCIONES PSIC 4.6. INTERVENCIONES PSIC 4.6. INTERVENCIONES PSIC

4.6. INTERVENCIONES PSICOLÓGICASOLÓGICASOLÓGICAS OLÓGICAS

La terapia cognitiva conductual mejora el dolor, las alteraciones del sueño, la fatiga, el humor y la función física.

La combinación de terapia cognitiva conductual y/o educación con ejercicio, disminuye de forma significativa la severidad del dolor y mejora la auto-eficacia del paciente y la distancia caminada en test de la marcha.

4.7. INTERVENCIONES SOCIALES 4.7. INTERVENCIONES SOCIALES 4.7. INTERVENCIONES SOCIALES 4.7. INTERVENCIONES SOCIALES

En función del diagnóstico social previo en cada caso concreto, se plantea un plan de intervención activando los recursos para solucionar la problemática social.

La técnica más utilizada en las intervenciones sociales en el ámbito socio sanitario es la entrevista, tanto a paciente como a familiares y al personal sanitario.

En ella se valorará la evolución de la enfermedad y se determinará el posible diagnóstico social del paciente, teniendo en cuenta:

− Dificultades en el ámbito laboral.

− Dificultades de integración social.

− Dificultades relacionadas con la salud.

− Dificultades de autonomía personal.

− Situación de la vivienda.

− Situaciones familiares de convivencia.

− Situación socioeconómica.

4.8. INTERVENCIONES LABORALES 4.8. INTERVENCIONES LABORALES 4.8. INTERVENCIONES LABORALES 4.8. INTERVENCIONES LABORALES

Valoración de un paciente con fibromialgia para su trabajo habitual:

1. Fomentar los beneficios del trabajo para mejorar la calidad de vida del paciente fibromiálgico.

2. En fases de exacerbación tener en cuenta la ocupación del trabajador/a y tareas que realiza en su puesto laboral para poder valorar si su patología le incapacita o no.

3. Si se concluye que el paciente precisa una baja laboral, (Incapacidad Temporal = IT) ésta debe ser autolimitada, con la única finalidad de que el reposo prescrito permita recuperar el estado de salud y su reincorporación laboral.

4. En los procesos de fibromialgia crónica con unas limitaciones laborales objetivas, se debe fomentar la comunicación entre el médico de Atención Primaria y el Servicio de

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Prevención que su empresa tenga asignado, con el objetivo de valoración de un posible cambio del puesto de trabajo y una reincorporación laboral eficaz.

5. En los procesos en que todo lo anterior no sea posible, ponerse en contacto con la Unidad de Salud Laboral (USL), dependiente de la Secretaría General del Servicio Canario de la Salud, para coordinar actuaciones.

4.9.

4.9.

4.9.

4.9. INTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCIONESINTERVENCIONES, , , MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS, MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVASMEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS MEDICINAS COMPLEMENTARIAS Y ALTERNATIVAS

La acupuntura ha sido eficaz en algunos estudios en el tratamiento del dolor sobre todo la electro acupuntura, no obstante la acupuntura no puede ser recomendado para la gestión de la FM. Según algunos estudios la hipnoterapia y la meditación basada en la relajación dan resultados positivos en la mejora de la calidad de vida.

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5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA 5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD DE LA FIBROMIALGIA EN ATENCI

FIBROMIALGIA EN ATENCI FIBROMIALGIA EN ATENCI

FIBROMIALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA ÓN PRIMARIA ÓN PRIMARIA ÓN PRIMARIA

CONTINÚA EN IT CONTINÚA EN IT CONTINÚA EN IT CONTINÚA EN IT

- Parte trimestral con limitaciones funcionales.

- Valoración por USL ALTAALTAALTA

ALTA

3 meses NECESIDAD IT NECESIDAD ITNECESIDAD IT NECESIDAD IT

EN FASE EXACERBACIÓN EN FASE EXACERBACIÓN EN FASE EXACERBACIÓN EN FASE EXACERBACIÓN::::

- Valorar IT en 15-20 días.

- Adaptación puesto de trabajo ACTIVIDADES PREVENTIVAS:

EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA EN ATENCIÓN PRIMARIA VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD VALORACIÓN DISCAPACIDAD

FIBROMIAGIA FIBROMIAGIA FIBROMIAGIA FIBROMIAGIA 1. Mejorar vida laboral.

2. Valorar con el Servicio de Prevención la adaptación al puesto de trabajo.

VALORACIÓN DE INCAPACIDA POR:

1. CLÍNICA:

- Dolor crónico - Rigidez matinal - Cansancio

- Puntos miálgicos (> 12 puntos) - Cuadro ansioso-depresivo 2. OCUPACIÓN

VALORACIÓN DISCAPACIDAD F VALORACIÓN DISCAPACIDAD F VALORACIÓN DISCAPACIDAD F

VALORACIÓN DISCAPACIDAD FIBROMIAGIAIBROMIAGIAIBROMIAGIAIBROMIAGIA

Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de Equipo de Valoración de

Incapacidad Incapacidad Incapacidad Incapacidad

EVI EVI EVI EVI ALTA

ALTAALTA ALTA CONTINÚA IT

CONTINÚA IT CONTINÚA IT CONTINÚA IT

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6. ESTRATEGIA 6. ESTRATEGIA 6. ESTRATEGIA

6. ESTRATEGIAS S S DE ABORDAJ S DE ABORDAJ DE ABORDAJE DE ABORDAJ E E E

Para el tratamiento se propone una secuencia escalonada o estrategia terapéutica basada en el grado de afectación. (Tabla 2)

El grado de afectación se puede clasificar en:

• Afectación leve: puntuaciones en las escalas de valoración inferiores al 50% y sin interferencia o mínima interferencia con las actividades de la vida diaria.

• Afectación moderada: puntuaciones entre 50 y 75% e interferencia moderada con las actividades de la vida diaria.

• Afectación severa: puntuaciones superiores al 75% y marcada interferencia con las actividades de la vida diaria (imposibilidad para realizar un trabajo o función).

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Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.

Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.

Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.

Tabla 2. Estrategias terapéuticas según el grado de afectación.

Estrategias Estrategias Estrategias Estrategias terapéuticas terapéuticas terapéuticas terapéuticas

según el según el según el según el grado de grado de grado de grado de afectación afectación afectación afectación

Grado de Grado de Grado de Grado de afectación afectación afectación afectación

Estrategia Estrategia Estrategia

Estrategias ss s terapéutica terapéutica terapéutica terapéuticas ss s

Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico I I I I

Afectación leve (mínima interferencia con las actividades de la vida diaria)

• Educación.

• Ejercicio físico no supervisado.

• Higiene del sueño.

• Tratamiento farmacológico:

— Amitriptilina 10-50 mg/día o Ciclobenzaprina 10-30 mg/día.

— En caso de dolor de origen osteoarticular:

Paracetamol 1 g/8 horas o Ibuprofeno 400 - 600 mg/8 horas (por tiempo limitado)

Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico

II II II II

Afectación moderada (moderada interferencia con las actividades de la vida diaria)

• Programa educacional.

• Intervención familiar.

• Ejercicio físico supervisado.

• Tratamiento farmacológico:

Para control del dolo r:

— Amitriptilina 10-75 mg/día. Si no responde, se asocia con Fluoxetina 10-20 mgr./día.

— En caso de no haber control del dolor: Tramadol 50- 400 mg/día.

— En caso de agudización del dolor de origen

osteoarticular: Paracetamol 1 g/8 horas y/o Ibuprofeno 400-600 mg/8 horas (por tiempo limitado).

- Si refractario al tratamiento puede ensayarse (no incluido en ficha técnica actualmente): Duloxetina 30–

120 mg/día, Gabapentina 300–2400 mg/día, Pregabalina 75-450 mgr /día.

Para trastornos del sueño : Ciclobenzaprina 10-30 mg/día, Hidroxicina 25 mg o Zolpidem 10 mg/día o Zoplicona 7,5 mg/día.

Para trastornos depresivos o de ansiedad : Fluoxetina o Paroxetina 20 mg/día. Si la ansiedad no se controla:

Alprazolam 0,75-1,5 mg/día.

Nivel Nivel Nivel Nivel terapéutico terapéutico terapéutico terapéutico

III III III III

Afectación severa (interferenci a con las actividades de la vida diaria)

• Programa de tratamiento multidisciplinar:

Farmacológico + Rehabilitador + Psicológico +

Educacional y social.

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